2016-2017-FicheRenseignementsLiaison

ENFANT :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
ADMINISTRATIFS
Année scolaire 2016/2017
04.90.90.22.50
[email protected]
École REGAIN
04.90.95.04.27
À remplir par la famille et à ramener
complété en mairie au plus tard
le 26 août 2016
Nom :
Prénom :
Sexe : F
Classe :
G
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Ces renseignements sont importants,
toute modificaon en cours d’année devra être signalée en Mairie.
PARENTS OU RESPONSABLE LEGAUX
Père
Nom
Prénom
Profession
Adresse
Mère
En cas de divorce des parents joindre au dossier le jugement de divorce
Téléphone domicile
Téléphone portable
Téléphone travail
E-mail
N.b : Ces renseignements sont obligatoires. En cas de divorce ou de séparaon, l’école se doit d’envoyer à chacun des
parents les résultats scolaires de l’enfant ainsi que le matériel de vote à l’élecon des parents d’élèves.
AUTORISATION POUR RENTRER SEUL
Nous soussignés Monsieur et Madame ………………………………………………………………………………
autorisons notre (nos) enfant(s) (nom, prénom, âge) …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
à quier la garderie ou les TAP
seul
en compagnie d’une personne habilitée
PERSONNES HABILITEES
À l’école comme à la garderie, les enfants ne peuvent être confiés qu’aux personnes ayant reçu
l’autorisaon des parents ou du responsable légal.
Nous vous demandons de bien vouloir nous indiquer le nom de ces personnes, leur lien avec
l’enfant et si possible un numéro de téléphone.
En dehors de ces autorisaons permanentes, seule une autorisaon écrite de votre part permera
à une autre personne de récupérer l’enfant.
Dans tous les cas, les personnes autorisées devront présenter une pièce d’
Nom des personnes autorisées
Lien avec
l’enfant
Téléphone
identé.
Autorisée à venir
chercher l’enfant
(1)
À prévenir en cas
d’accident
(1)
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
(1) Entourez la réponse de votre choix
ASSURANCE
Nous joignons l’aestaon d’assurance responsabilité civile extrascolaire
Nom de l’assureur
Numéro du contrat
Opons choisies
Scolaire
Extrascolaire
DROIT À L’IMAGE
Nous autorisons la mairie ou l’école à prendre en photo notre (nos) enfant(s) dans un but non
commercial. Ces photos pourront être publiées sur le bullen municipal, la presse locale, notre site
internet….
OUI
NON
REGLEMENTS
Nous déclarons avoir pris connaissance des règlements suivants et nous nous engageons à les
respecter.
Canne
Garderies municipales
(*) cocher les cases après lecture des règlements
Verquières le …………………………………………
Signature des parents :
Acvités périscolaires (TAP)
ENFANT :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX
Année scolaire 2016/2017
Nom :
Prénom :
Sexe : F
G
À remplir par la famille et à ramener
École REGAIN
complété en mairie au plus tard
le 26 août 2016
Classe :
Date de naissance :
Lieu :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services d’urgence vers l’hôpital le
’hôpital
qu’accompagner de sa famille.
mieux adapté. La famille est immédiatement avere par nos soins. Un élève mineur ne peut sorr de l
Protocole de prise en charge
médicale (PAI):
Oui
Asthme
Maladies Chroniques :
Convulsions
Diabète
Observaons
:
Non
Observaons
:
Autre :
Date du dernier rappel :
Vaccins obligatoires :
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
BCG
Coqueluche
Vaccins recommandés :
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Hépate B
Autre
Alimentaire
Allergies : (si nécessaire, fournir les
Respiratoire
jusficafs des préconisaons médicales)
Autres :
Remarques parculières :
Dates :
PRECAUTIONS A PRENDRE POUR CERTAINES ACTIVITES PHYSIQUES
Votre enfant peut-il praquer
Observaons
des acvités sporves
En cas de contre-indicaon fournir un cerficat médical
Précauons à prendre le cas
Port de lunees
Observaons
échéant, lors de la praque
Lenlles de contact
sporve.
Oui
:
Non
?
:
Autres :
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………………
responsable légal de l’enfant……………………………………………………………………………………………….
déclare exacts les renseignements portés sur cee fiche et autorise le responsable à prendre, le cas
échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.
Verquières le ………………………………………
Signature des parents :