Demande de licence BADMINTON ADULTE – Saison 2016

Demande de licence BADMINTON ADULTE – Saison 2016-2017
Bad’ À Chaz’ 5 rue Pierre de Coubertin 69380 CHAZAY D’AZERGUES – www.badachaz.org
Informations personnelles :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Photo
Mail :
Téléphone portable :
Date de naissance :
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Catégorie (classement actuel) :
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Numéro de licence :
Cotisation :
Licence loisir : 105€
Licence compétition : 140€
Club :
T-shirt
OUI
NON
J’accepte que ma photo apparaisse sur le site Web du club (seul et/ou en groupe)
OUI
NON
Je souhaite une facture de mon inscription
Je confirme avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter
Date :
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Signature
Partie réservée à Bad À Chaz’
Fiche
renseignement
Certificat
médical
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prise licence
Facture