AMIC Talus - Geistlich Pharma AG

Talus
Chondrogenèse Autologue Induite par Matrice
Lésions cartilagineuses du talus
Les lésions cartilagineuses du talus sont des atteintes focales du cartilage articulaire, pouvant également endommager la
plaque sous-chondrale et l’os sous-chondral sous-jacent [1]. Ces lésions ostéochondrales sont principalement dues à une
sollicitation intensive des articulations, à des microtraumatismes récurrents liés à une instabilité chronique, ou encore à
une désaxation de l’arrière-pied [2-5]. Les douleurs provoquées par des sollicitations répétées au-dessus de l’articulation
tibiotarsienne limitent fortement la vie professionnelle et les loisirs des patients. Le traitement dépend de l’ampleur et du
stade de la lésion, ainsi que l’âge du patient [6-8].
La technique
par microfractures en traitement de p
première intention est uniquement
recommandée pour des lésions dont
q p
q
la taille est inférieure à 1,5 cm2 [6, 9, 10]. AMIC® est une solution chirurgicale qui cconvient aux lésions chondrales (stades III
à IV selon la classification d’Outerbridge) ou ostéochondrales symptomatiques (s
(stades III à V selon la classification de
Berndt & Harty) plus importantes [11, 12].
Localisation fréquente des lésions ostéochondrales [4]
58 % lésions postéro-médiales
58 %
42 %
42
% lésions antéro-latérales
AMIC ® – Chondrogenèse Autologue Induite par Matrice
La chondrogenèse autologue induite par matrice, ou AMIC®, est une méthode chirurgicale biologique innovante
mise au point par Geistlich Surgery, pour le traitement des lésions chondrales et ostéochondrales. Dans le cadre d’une
procédure unique en une seule étape, l’AMIC combine la technique avérée par microfractures, en traitement de
première intention, à l’application de Chondro-Gide®, une matrice en collagène porcin de type I/III.
Le principe fonctionnel de la technique par microfractures s’appuie sur la libération de cellules progénitrices
mésenchymateuses multipotentes, de cytokines et de facteurs de croissance de l’os sous-chondral. Le caillot
fibrineux résultant de l’hémorragie est recouvert et ainsi stabilisé par la matrice Chondro-Gide® et de la colle de
fibrine. Chondro-Gide® constitue une charpente adaptée [13] qui stimule la différenciation chondrogène des cellules
souches mésenchymateuses. Associée à la colle de fibrine, elle stimule les chondrocytes pour un meilleur dépôt des
protéoglycanes [14].
Dans les cas de lésions ostéochondrales, une reconstruction osseuse est nécessaire après extraction de l’os sclérosé,
afin de recréer de l’os vital et une articulation résistante. Appliquée au niveau du genou ou du talus, la méthode
AMIC® affiche des résultats cliniques comparables à ceux de la greffe de chondrocytes autologues et aide l’organisme
à synthétiser des tissus cartilagineux de régénération.
Avantages de la technique AMIC ®
> Technique chirurcigale mini-invasive en une seule étape pour le traitement des lésions
chondrales et ostéochondrales dépassant 1 cm2
> Traitement de première intention avéré basé sur la technique par microfractures
> Protection naturelle du caillot fibrineux grâce à la structure bicouche exclusive de
Chondro-Gide®
> Diminution marquée de la gêne, même après la reprise des activités sportives
> Résultats cliniques prometteurs
> Technique chirurgicale simple et rentable
Avantages de la matrice Chondro-Gide®
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>
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>
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>
>
>
Numéro un des matrices de collagène naturel pour la régénération cartilagineuse
Matrice bicouche exclusive qui protège et stabilise le caillot fibrineux
Excellente capacité de comblement des lésions
Très bonne stabilité de forme
Prévient l’hémorragie intra-articulaire
Favorise la migration et la fixation des cellules progénitrices
Chondro-Gide® agit sur la chondrogenèse des cellules progénitrices
Simplicité de manipulation
Prêt à l’emploi, peut être appliqué immédiatement
Chondro-Gide® – Matrice collagène bicouche
Spécifications de Chondro-Gide®
Le collagène est la principale protéine structurelle du tissu conjonctif et il constitue un composant essentiel du
cartilage articulaire. Chondro-Gide® est composé de collagène de type I et III. Il est fabriqué selon un procédé breveté
qui offre une matrice bicouche unique (Fig. 1) présentant une face compacte et une face poreuse.
La couche compacte (Fig. 2) se compose d’une surface lisse, occlusive pour les cellules, prévenant la diffusion des
cellules souches mésenchymateuses dans l’interligne articulaire et les protégeant contre les sollicitations mécaniques.
La couche poreuse (Fig. 3) de la matrice se compose de fibres de collagène lâches qui favorisent l’invasion et la fixation
cellulaires. L’agencement des fibres permet une forte résistance à la traction et au déchirement. Chondro-Gide®
peut être maintenue en position par colle ou sutures.
Chondro-Gide® est fabriquée à base de collagène porcin qui se résorbe naturellement. Les collagénases, gélatinases
et protéinases clivent le collagène en oligopeptides puis en acides aminés simples.
Sécurité et qualité
Le procédé exclusif de fabrication de Chondro-Gide® implique différentes étapes jusqu’à l’obtention de l’agencement
bicouche unique. Des procédés standardisés en salle blanche, ainsi que des contrôles rigoureux en cours de fabrication
et en fin de production garantissent un produit biologique naturel de haute qualité. Des tests poussés de sécurité liés
à la biocompatibilité réalisés selon les normes internationales en vigueur ont démontré que tous les éléments susceptibles d’induire une réponse indésirable locale ou systémique sont éliminés au cours du procédé de fabrication.
Le potentiel immunogène de la matrice est minime.
Chondro-Gide® est un produit certifié CE conçu pour couvrir les lésions du cartilage articulaire traitées soit par greffe
chondrocytaire autologue (ACI), soit par des techniques de stimulation de la moelle osseuse (AMIC®).
Fig. 1 : Structure bicouche exclusive de
Chondro-Gide® (100x)
Fig. 2 : Surface compacte, occlusive pour les
cellules (MEB 1500x)
Fig. 3 : Surface poreuse, adhésive pour les
cellules (MEB 1500x)
Technique chirurgicale sur talus AMIC ®
La technique chirurgicale illustrée ci-dessous concerne une lésion ostéochondrale du talus postéro-médial.
Cas clinique du Professeur Victor Valderrabano, hôpital universitaire de Bâle, Suisse.
Indication
> Lésions chondrales et ostéochondrales
> Lésions focales traumatiques
> Cartilage environnant intact
> Lésion > 1,0 cm2
> Patients âgés de 18 à 55 ans
> Lésions ostéochondrales associées à une reconstruction osseuse
> Correction de pathologies associées : désaxation et instabilité ligamentaire
> Procédure de première intention et de révision
Remarque : il est important de corriger les pathologies associées, telles qu’une instabilité articulaire ou une
désaxation osseuse, ainsi que la reconstruction osseuse et chondrale.
Critères d’exclusion
> Arthropathies métaboliques
> Lésions en miroir
> Lésions majeures non reconstructibles
> Désaxations non corrigibles
> Troubles systémiques inflammatoires chroniques
> Obésité (IMC > 30)
Imagerie diagnostique
La radiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) jouent un rôle essentiel dans la recherche de diagnostic.
Une SPECT/CT peut parfois être réalisée.
Radiographie
Une radiographie standard en
position debout est réalisée en deux
plans afin d’évaluer les déformations du squelette.
Remarque : selon la projection, la
lésion ostéochondrale est souvent
non visible sur les radiographies
non contrastées.
Articulation tibiotarsienne gauche avec valgus et avant-pied en légère abduction et subluxation
astragalo-scaphoïdienne nette. Condition corrigée au moyen d’une ostéotomie d’allongement du
calcanéum.
IRM
L’IRM permet de faire apparaître la
lésion chondrale ou ostéochondrale
et de diagnostiquer des pathologies
associées des tissus mous.
Remarque : l’ampleur de la lésion
peut être surestimée lors de l’IRM
en cas d’œdème osseux associé.
Séquence T2 en plan sagittal avec accumulation
importante et contusions osseuses au niveau de
la lésion ostéochondrale.
La séquence T1 en plan coronal vient confirmer
l’instabilité des ligaments médial et latéral. Une
reconstruction des ligaments médial et latéral
a été réalisée afin de corriger l’instabilité en
rotation.
SPECT/CT
La SPECT/CT n’est pas systématique. Elle permet d’évaluer la taille
de la lésion osseuse de manière plus
précise que l’IRM. En outre, il est
possible de vérifier l’activité
scintigraphique et la bonne position
anatomique.
Lésion ostéochondrale du talus postéro-médial et ampleur de la lésion osseuse.
Traitement chirurgical
Position
L’AMIC® est généralement effectuée
sous anesthésie générale ou
rachianesthésie en décubitus dorsal
avec un garrot au niveau de la
cuisse, la jambe étant couverte et
librement mobile. La jambe est
suspendue pour l’arthroscopie
diagnostique.
Arthroscopie
L’arthroscopie diagnostique de
départ est réalisée afin d’évaluer
l’instabilité ligamentaire et de
localiser puis déterminer la taille
des lésions ostéochondrales.
Remarque : on conseille l’utilisation
d’un arthroscope standard de
diamètre 2,7 mm avec lentille à 30°
et d’une solution électrolytique
isotonique comme médium.
Lésion chondrale postéro-médiale révélée par une approche antéro-centrale standard.
Approche
L’approche antéro-médiale ou
antéro-latérale est choisie, selon
l’emplacement de la lésion.
Remarque : on recommande une
ostéotomie oblique de la malléole
médiale pour optimiser l’accès aux
lésions postéro-médiales.
Débridement de la lésion
ostéochondrale
Le cartilage abîmé et l’os sclérosé
instables, situés sous la lésion
chondrale, sont retirés au moyen
d’un scalpel et de curettes. Les
kystes osseux sont curetés et le
contenu mucoïde fibreux totalement éliminé. Les bords du cartilage
sain doivent être stables et droits.
Arthrotomie antéro-médiale avec ostéotomie de la malléole médiale.
Cartilage endommagé et instable.
Curetage de l’os sclérosé.
Microfractures réalisées avec une alène tranchante.
Os sous-chondral perforé.
Microfractures
La région sclérosée à la base de la
lésion est perforée au moyen d’une
alène tranchante, de la périphérie
de la lésion vers son centre, tous les
2 à 4 mm. Le tissu résiduel est retiré
avec soin et le saignement suffisant
de l’os sous-chondral est vérifié.
Remarque : il est également
possible de pratiquer un orifice
antérograde dans la région
sclérosée, avec refroisissement
adapté.
Reconstruction osseuse
La lésion osseuse est reconstruite
avec de l’os autologue de la crête
iliaque jusqu’à la lamelle osseuse
sous-chondrale.
Remarque : alternativement, il est
possible d’utiliser Orthoss® comme
substitut osseux naturel.
Préparation de Chondro-Gide®
Une empreinte précise de la lésion
est prise à l’aide du gabarit en
aluminium stérile. En raison de
la précision nécessaire dans
l’articulation tibiotarsienne, il est
recommandé de découper la
matrice après l’avoir humidifiée.
En effet, elle augmente sa taille
d’environ 10 à 15 % une fois
humectée.
Reconstruction de la lésion osseuse avec os autologue.
Prise précise de l’empreinte de la lésion.
Découpe de la matrice Chondro-Gide®.
Fixation de Chondro-Gide®
Une colle de fibrine disponible dans
le commerce (de préférence
Tissucol, chez Baxter) est appliquée
directement sur la reconstruction
osseuse et la matrice ChondroGide® est collée dans la lésion, la
couche poreuse faisant face à l’os.
La stabilité de la position de la
matrice est contrôlée par dix
mouvements successifs de
l’articulation en extension
plantaire et dorsiflexion.
Application de colle de fibrine sur la
reconstruction osseuse.
Chondro-Gide® collée.
Remarque : pour prévenir le risque
de délamination, il est impératif
d’éviter que la matrice et le bord du
cartilage adjacent ne se
chevauchent.
Ostéosynthèse
Une fois la lésion ostéochondrale
traitée, la malléole médiale divisée
est repositionnée avec précision au
moyen de deux vis de 3,5 mm et
l’incision est suturée, couche après
couche.
Ostéosynthèse de précision avec deux vis de 3,5 mm.
Correction des facteurs
biomécaniques
Il est recommandé de procéder
à la correction des facteurs
pathobiomécaniques associés à
la suite de la procédure AMIC® :
Instabilité chronique :
reconstruction des ligaments
(ex : médial, latéral ou les deux)
Désaxation :
ostéotomie corrective
(ex : supramalléolaire, du talus
ou du calcanéum)
Contrôle radiographique avec convertisseur d’image.
Soins postopératoire
La prophylaxie de la thrombose à l’héparine de bas poids moléculaire, jusqu’à ce que la station debout avec
mise en charge complète est recommandée. Des médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens peuvent être
administrés en tant qu’analgésiques. La cryothérapie et une élévation suffisante du pied jouent un rôle important.
De la kinésithérapie supplémentaire (stimulation musculaire ou électrothérapie) peut être prescrite comme
traitement post-opératoire selon les cas.
Après l’opération, le pied est stabilisé avec une orthèse fonctionnelle. Les mouvements sont limités à 20° avec une
mise en charge partielle de 20 kg au maximum pendant 6 semaines, ou 8 à 10 semaines en cas de reconstruction
ligamentaire concomitante.
Un traitement du cartilage adapté, dans l’amplitude de mouvement autorisée, peut être ensuite effectué par des
kinésithérapeutes spécifiquement formés. Au cours de ce traitement, la charge est progressivement augmentée
jusqu’à une mise en charge complète.
La kinésithérapie concomitante comprend un renforcement musculaire isométrique et des exercices en chaîne
cinétique fermée visant à consolider et à stabiliser l’articulation tibiotarsienne et les muscles de la partie inférieure
de la jambe. Au début l’augmentation de la charge s’accompagne d’une inflammation adaptatoire au cours de laquelle
les patients mentionnent souvent une augmentation du niveau de la douleur.
Échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur
10
8
Phase d’inflammation adaptatoire
Mise en charge partielle
6
Mise en charge totale
Kinésithérapie
Activités sportives à faible impact*
Reprise des activités sportives
6 semaines
3 mois
6 mois
4
2
0
Pré-opératoire
Post-opératoire
12 mois
* Par exemple, natation et vélo [source : V. Valderrabano]
Après trois mois, les patients peuvent commencer à pratiquer une activité sportive douce, comme le vélo ou la
natation. Ils retrouvent leur pleine capacité sportive au plus tôt après six mois. Le patient ne doit passer à l’étape
suivante de mise en charge que s’il a géré l’étape précédente sans problèmes.
Il est recommandé d’adopter une alimentation équilibrée pendant cette période. La régénération du cartilage est
favorisée par une consommation suffisante de liquides (au minimum 3 litres par jour) et de vitamine C, et par
l’absence d’alcool et de tabac.
Post-opératoire jusqu’à
6 semaines *
6 semaines à 3 mois
3 à 6 mois
Au-delà de
6 mois
Mise en
charge
Maximum 20 kg
Augmentation progressive de la charge
jusqu’à atteindre
100 %
Totale
Totale
Mobilisation
Orthèse avec
restriction des
mouvements à 20°
Passive -> Assistée ->
Active
Aucune restriction
Aucune restriction
Aucune restriction
Aucune activité
sportive
Immobilisation
Drainage lymphatique
manuel
Électrothérapie
Aucune activité
sportive
Kinésithérapie
Activités
sportives douces
(ex : natation,
vélo)
Reprise
complète
des activités
sportives
Kinésithérapie et activité
sportive
Amplitude de
mouvement totale
Traitement du cartilage
* 8 à 10 semaines dans les cas de reconstruction concomitante des ligaments
Gamme de produits
Référence
Description
30890.3
Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche
20 x 30 mm
30915.5
Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche
30 x 40 mm
30939.9
Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche
40 x 50 mm
Chondro-Gide® est livrée avec un gabarit stérile en
aluminium.
Référence
Description
30869.1
Orthoss® 3 g
Granules spongieux 2 à 4 mm
3
Volume approximatif 8 cm
30865.1
Orthoss® 5 g
Granules spongieux 1 à 2 mm
3
Volume approximatif 13 cm
30870.7
Orthoss® 7 g
Granules spongieux 2 à 4 mm
3
Volume approximatif 20 cm
Références
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Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, Van Dijk CN: Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions
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Matrice Collagène Bicouche Chondro-Gide® 30 x 40 mm
31418.3/1009/fr
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