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Bulletin de rétractation adhésion
(Articles L.121-21 du Code de la Consommation)
M.
1
Mme
2
Mlle
3
ECRIRE EN MAJUSCULES D’IMPRIMERIE
NOM et PRENOM
RESIDENCE :
BATIMENT
N° DE RUE
VOIE
B = bis
T = ter
Q = quater
VOIE (suite)
Esc.1
Ent.2
Bloc3
Couloir 4
ETAGE
APPARTEMENT
N° Boîte aux lettres
CODE POSTAL
COMMUNE DE RESIDENCE
DATE DE
NAISSANCE
J
J
M
M
A
A
N° DE TELEPHONE
N° DE TELEPHONE PORTABLE
Adresse e-mail
en majuscules
Conditions :
- compléter et signer ce formulaire, l’envoyer par lettre
simple ou par lettre recommandée avec accusé de
réception, à l’adresse ci-dessous :
Le Club
Vepex 5000
62977 Arras Cedex 9
Je, soussigné, déclare annuler le contrat ci-après :
- nature du service : adhésion au Club
- date d’adhésion : .........../.........../...........
Signature du client :
- l’expédier au plus tard le 14e jour, à partir de la date
de signature du bulletin d’adhésion, ou si ce délai expire
normalement un samedi, ou dimanche, ou un jour férié
ou chômé, le 1er jour ouvrable suivant.
- l’annulation du contrat d’adhésion au Club induit
l’annulation de la commande ou de l’offre de bienvenue.
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