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Ligue des Yvelines de Karaté et Disciplines Associées
Ligue des Yvelines de Karaté et Disciplines Associées FORMULAIRE DE CANDIDATURE AU TITRE DE REPRESENTANTS DE LA LIGUE DES YVELINES de KARATÉ et DISCIPLINES ASSOCIÉES AUX ASSEMBLEES GENERALES DE LA FFKDA Ce questionnaire est à remplir obligatoirement par tous les candidats au poste de représentant titulaire et suppléant à l’assemblée générale fédérale. Date limite d’envoi des candidatures : le 5 novembre 2016 (20 jours francs avant les élections). Le cachet de la poste faisant foi. TITULAIRE ☐Monsieur ☐ Madame ☐Mademoiselle Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tél. :…………………………………………………Profession : ……………………………………………………………………………………. N° de licence FF Karaté des 3 dernières années consécutives dont celle de la saison en cours 2016/2017:…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Certifié sincère et véritable-le : ……………………………… Signature du candidat SUPPLÉANT ☐ Monsieur ☐ Madame ☐Mademoiselle Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tél. :…………………………………………………Profession : ……………………………………………………………………………………. N° de licence FF Karaté des 3 dernières années consécutives dont celle de la saison en cours 2016/2017:…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Certifié sincère et véritable-le : ……………………………… Signature du candidat Ce questionnaire correctement rempli et signé par le titulaire et le suppléant doit être adressé à la ligue des Yvelines 5 rue de l’Avre 78340 Les Clayes-sous-Bois par lettre AR ou remis contre récépissé à cette même adresse. Doivent y être jointes les photocopies des licences des trois dernières saisons sportives, dont celle de la saison en cours 2016/2017. Les candidats doivent être âgés de 18 ans révolus L’absence de tout document ainsi que toute réponse reconnue inexacte ou incomplète, entraîneront le rejet de la candidature. NB : le vote se fait par couple. Ligue des Yvelines de Karaté et Disciplines Associées 5 rue de l’Avre – 78340 LES CLAYES-SOUS-BOIS – 01 30 55 51 58 http://www.ffkarate.fr/yvelines78/ – [email protected]
