Fiche de renseignement ECOPACK - Liège

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
via l’accompagnement de
Qui sommes-nous? Liège-Energie est une association sans but lucratif, créée en 2011 par la Ville
de Liège, le CPAS de Liège, les SLSP « La Maison Liégeoise » « Le Logis Social de Liège » et l’ASBL
« Liège-Logement », qui accompagne les citoyens en vue de réduire leur consommation via
l'amélioration énergétique de leur logement.
Que proposons-nous? Un accompagnement administratif, financier et technique dans le cadre de
votre demande d’ECOPACK de la Wallonie.
L’ECOPACK est un prêt à tempérament d’un montant de min. 2.500 € et de max. 30.000 €, à un
taux annuel effectif global (TAEG)* de 0 % d'intérêt, destiné à réaliser un bouquet de travaux
(minimum 2 travaux) permettant de réduire la consommation énergétique de votre l'habitation (=
un immeuble, ou une partie d’immeuble, destiné à la résidence principale d'une ou de plusieurs
personnes).
L’équipe de Liège-Energie vous accompagne dans l’introduction de votre demande de prêt et dans
l’ensemble des démarches auprès du Comité de Crédit de la SWCS et du FLW. Après examen de
votre dossier, le Comité de Crédit de la SWCS et du FLW décidera de l’octroi ou non du crédit.
Quelles sont les personnes concernées par ce prêt? Le prêt est accessible à tous les particuliers
jusqu’à un plafond de revenu imposable globalement de 93.000 €. Les personnes fragilisées
(Règlement Collectif de Dettes, Médiation de dettes, Guidance Sociale Energétique, disposant d’un
revenu faible) constituent un « groupe cible » qui bénéficie d'un accompagnement personnalisé
afin d'évaluer leur situation, de définir les priorités et d'accompagner la réalisation des travaux.
* Le TAEG indique le coût total du crédit. Le TAEG tient compte des intérêts débiteurs et des frais ajoutés tels que les frais de dossier.
Ne sont toutefois pas repris dans le TAEG : les frais et indemnités en cas de non-respect du contrat de crédit, les frais relatifs aux
sûretés réelles, les indemnités en cas de remboursement total ou partiel du crédit.
Comment introduire une demande de prêt ?
Remplissez complètement le présent formulaire et
renvoyez-le-nous dûment signé, par chaque
demandeur, et accompagné de la photocopie des
documents financiers, techniques et administratifs
(liste en annexe).
Nous contacter ?



Par courriel à [email protected]
Dans nos bureaux : Maison de l’Habitat,
Rue Léopold, 37 à 4000 LIEGE.
Par téléphone au 04/221.56.40
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
Afin de bénéficier de la mesure ECOPACK de la Wallonie, il est nécessaire de remplir les 3 conditions
suivantes :
1.
2.
3.
Le logement doit être situé sur le territoire de la Wallonie ;
Le logement doit être destiné à la résidence principale d’un ménage (locataire ou propriétaire) ;
Le logement doit être salubre et l'installation électrique doit être conforme aux exigences légales.
IDENTIFICATION DU PROJET D’INVESTISSEMENT
Pour que votre projet d’investissement rencontre les conditions de l’ECOPACK 2014, il faut réaliser
2 travaux minimum soit au minimum 1 travail de performance énergétique (P) + 1 autre travail (P ou A)
Montant du prêt souhaité : __ __ . __ __ __ , __ __ euros (entre 2.500 € et 30.000 €)
Durée du prêt souhaité : __________ an(s) (La durée maximale sera adaptée en fonction de vos revenus).
o
Mesure(s) de performance énergétique (P) envisagée(s) soit au minimum 1 travail parmi ;
1. Isolation thermique de la toiture (*).
o 6. Installation d’une pompe à chaleur.
o
2. Isolation thermique des murs (audit nécessaire).
o
7. Installation d’une chaudière à biomasse.
o
3. Isolation thermique des sols (audit nécessaire).
o
8. Placement d’un système de ventilation.
o
4. Remplacement des châssis et/ou du vitrage.
o
9. Placement d’un chauffe-eau instantané.
o
5. Installation d’une chaudière à condensation
o
10. Raccordement à un réseau de chaleur
(gaz naturel, propane ou mazout).
o
11. Audit énergétique.
o
Parement des murs extérieurs.
o
o
o
Remplacement des corniches.
Remplacement des descentes d’eau pluviale.
Assèchement des murs.
o
o
o
o
o
Travaux induits (A) à la(aux) mesure(s) précédente()s ;
Remplacement, réfection, stabilisation ou
traitement de la toiture ou de la charpente.
Habillage des murs intérieurs.
Remplacement du système d’égouttage.
Remplacement des sols.
Tubage d’une cheminée.
o
o
Mesure(s) de petits travaux d’économie d’énergie (A) envisagée(s) :
Thermostats / vannes thermostatiques
o Isolation des conduites de chauffage (*)
Audit par thermographie.
o Fermeture du volume protégé (*)
o
o
o
Mesure(s) de production d’énergie renouvelable (A) envisagée(s) :
Installation de capteurs solaires thermiques pour l’eau chaude sanitaire et/ou le chauffage
Installation de panneaux photovoltaïques (non finançable mais pris en compte)
Installation d’une micro-cogénération (non finançable mais pris en compte)
Pour votre information, l’ECOPACK peut financer le coût d’une assurance solde restant dû, vous permettant ainsi
de couvrir vos héritiers en cas de décès. Merci d’indiquer ici, si vous souhaitez en savoir plus ? oui – non.
(*) Ces travaux peuvent être réalisés par le demandeur. Dans ce cas, seules les factures de matériaux seront prises en
compte.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
1.
IDENTIFICATION DU(DES) DEMANDEUR(S) OU AVAL
 DEMANDEUR :
remplir en lettre capitale s.v.p.
 CO-DEMANDEUR :
0
AVAL : 0
Titre (Mlle / Mme / M) :
…………………………………………..
Titre (Mlle / Mme / M) :
…………………………………………..
Nom :
…………………………………………..
Nom :
…………………………………………..
Prénom :
…………………………………………..
Prénom :
…………………………………………..
Date de naissance :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Date de naissance :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Numéro carte d’identité :
…………………………………………..
Numéro carte d’identité :
…………………………………………..
Numéro registre national :
…………………………………………..
Numéro registre national :
…………………………………………..
Nationalité :
…………………………………………..
Nationalité :
…………………………………………..
Tél. / GSM :
…………………………………………..
Tél. / GSM :
…………………………………………..
Adresse email : ..……….……………….. @ ..……….…………….…..
Adresse email : ..……….……………….. @ ..……….…….…………..
Rue et n° : ………………………………………………………….………...
Rue et n° : ………………………………………………………….………...
…………………………………………..………………………………………
…………………………………………..………………………………………
Code postal : ……………….
Localité : ……………………………..
Code postal : ……………….
Localité : ……………………………..
Etat civil :
…………………………………………..
Etat civil :
…………………………………………..
(Célibataire, Cohabitant, Cohabitant légaux, Marié(e), Divorcé(e), Séparé(e), Veuf(veuve))
Régime matrimonial :
0
communauté de biens,
0
séparation de biens,
0
aucun
(Célibataire, Cohabitant, Cohabitant légaux, Marié(e), Divorcé(e), Séparé(e), Veuf(veuve))
Régime matrimonial :
0
communauté de biens,
0
séparation de biens,
0
aucun
Enfant(s) à charge
…………………………………………..
Enfant(s) à charge
…………………………………………..
Adulte(s) à charge
…………………………………………..
Adulte(s) à charge
…………………………………………..
Profession
…………………………………………..
Profession
…………………………………………..
Type de revenu :
0
travailleur
0
pension
Type de revenu :
0
travailleur
0
pension
0
chômage
0
RIS
0
chômage
0
RIS
0
autre : ………………………….….…..
0
autre : ………………………….….…..
Durée du contrat
0
déterminée 0
Durée du contrat
0
déterminée 0
Depuis le :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Depuis le :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien entre les
demandeurs/aval
indéterminée
…………………………………………..
Lien entre les
demandeurs/aval
indéterminée
…………………………………………..
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
2.
IDENTIFICATION DU LOGEMENT
Rue et n° : ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….………...
Code postal : ……………….
La typologie du bâtiment est :
Localité : ……………………………..
0
maison 1 façade
0
maison 2 façades
0
maison 3 façades
0
maison 4 façades
0
appartement
0
logement collectif
0
Le logement a fait l'objet d'un permis d'urbanisme initial antérieur au 01/12/1996 ?
OUI
0
(=bâtiment ancien)
NON
(=bâtiment neuf)
( si NON, l’ECOPACK n’est pas possible)
De combien d’unité d’habitation est composé le logement ?
0
J’occupe le logement ?
Date du compromis de vente ? _ _ / _ _ / _ _ _ _
Par rapport au logement, je suis :
0
1
0
2
autre : ………….
0
OUI
0
plein propriétaire
0
usufruitier
0
0
copropriétaire
0
nu-propriétaire
(date du bail : _ _ / _ _ / _ _ _ _)
0
NON
0
Une partie du logement est-elle affectée à une activité professionnelle / commerciale ?
Si oui, précisez la nature et le % d’occupation de l’activité :
locataire
.
Si autre que plein propriétaire, coordonnées du(des) autre(s) ayant-droit(s) à fournir.
3.
0
3
OUI
0
NON
…………………………………………………………………………….………………………………
SITUATION FINANCIERE
Avez-vous des dettes, notamment fiscales ou sociales ?
0
OUI
0
OUI, par le passé
0
NON
Avez-vous des difficultés à payer vos factures dont celles d'énergie ?
0
OUI
0
OUI, par le passé
0
NON
Si oui, précisez la nature des dettes / difficultés : …………………………………………………………………….…………………………………..…………………
4.
5.
ETAT D’AVANCEMENT DU PROJET D’INVESTISSEMENT
Disposez vous d’un devis ? 0
OUI
0
NON
Avez-vous effectué un versement d’acompte ? 0
OUI
0
NON
Devis ou document de commande signé ?
0
OUI
0
NON
date ? _ _ / _ _ / _ _ _ _
DOCUMENTS A FOURNIR (liste en annexe à nous fournir afin de constituer valablement votre dossier)
Le(s) demandeur(s) / aval atteste(nt) l’exactitude des renseignements fournis et marque(nt) leur accord sur
l’accompagnement de Liège-Energie ASBL et sur l’utilisation de leur(s) donnée.
Fait à .................. , le ..........................
Les demandeurs/aval reconnaissent être informés de l’enregistrement de données personnelles les concernant dans le fichier l'ASBL « Liège-Energie », Place du Marché 2 à 4000 LIEGE
conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, modifiée par la loi du 11 décembre 1998. Les données recueillies seront traitées pour permettre l’étude
d’une demande de crédit à tempérament à l’ECOPACK de la Wallonie par la SWCS et le FLW et l’information sur nos actions d’informations. Elles pourront être communiquées à des tiers
avec lesquels l’ASBL « Liège-Energie » est liée sur base contractuelle ou réglementaire. Les demandeurs/aval peuvent prendre connaissance gratuitement des données traitées au moyen
d’une lettre à la poste, signée de leur part et accompagnées d’une photocopie de leur carte d’identité. De la même manière, ils peuvent obtenir la rectification voire la suppression ou
l'interdiction de leur utilisation à des fins de direct marketing.
Signature demandeur,
Signature co-demandeur (si nécessaire),
Signature aval (si nécessaire),
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
DOCUMENTS A FOURNIR
1.
Joindre fiche de renseignement de l’ECOPACK via l’accompagnement de Liège-Energie.
2.
Documents nécessaires pour l'analyse financière de votre dossier :
2.1.
Carte d’identité (recto/verso) de(s) l'emprunteur(s)/de l’aval ;
2.2.
Certificat de résidence et composition de ménage (le mandat suffit si le domicile est à la Ville
de Liège – ANNEXE 1);
2.3.
Attestation d'allocations familiales (à fournir obligatoirement);
Remarque : Attestation de grossesse si nécessaire.
2.4.
Attestation de revenus complété par l'employeur (ANNEXE 2) et 3 fiches de paie de(s)
l'emprunteur(s)/de l’aval. Joindre impérativement 3 extraits de compte correspondants ;
Remarque : Selon votre statut, l’attestation Mutuelle ou ONP ou chômage ou CPAS est nécessaire.
2.5.
Si propriétaire, dernier Avertissement Extrait Rôle de l’IPP de(s) l'emprunteur(s)/de l’aval et
extrait de compte correspondant si paiement (pour une demande en 2015, l’AER IPP 2013);
Remarque : Pour les indépendants, les 3 derniers AER IPP.
2.6.
Si propriétaire, dernier Avertissement Extrait Rôle du précompte immobilier de l’immeuble
et extrait de compte correspondant ;
2.7.
Si propriétaire, contrat d’assurance incendie et extrait de compte correspondant ;
2.8.
Si locataire, contrat de bail enregistré et 3 extraits de compte prouvant le montant du loyer
Remarque : Accord du propriétaire d’intervenir comme caution.
2.9.
Informations sur les revenus de(s) l'emprunteur(s)/de l’aval (valeur réelle des chèques
repas, rente, revenu locatif – bail et 3 extraits de compte, ect..) ;
Remarque : pour les indépendants le bilan comptable de l’année en cours est nécessaire.
2.10.
Informations sur les dépenses de(s) l'emprunteur(s)/de l’aval (loyer, crédit hypothécaire,
carte de débit, carte de crédit, négatif sur compte autorisé, pension alimentaire, dettes
fiscales/sociales, ect..).
3.
Documents nécessaires pour l'analyse technique de votre dossier :
3.1.
Au minimum, un devis détaillé des travaux envisagés (ANNEXE 3) ;
3.2.
Photos en lien avec l’investissement avant les travaux ;
3.3.
Factures de régularisation d’électricité et de gaz ou dernière facture de livraison de mazout;
3.4.
Informations sur la situation énergétique du logement (si disponible, PAE – PEB – Audit…)
3.5.
Si nécessaire (exemple : isolation façade…), permis d'urbanisme ou déclaration
urbanistique préalable (sur le territoire de la Ville de Liège - Service Urbanisme – Quai de la
Batte 10, 4éme étage, à 4000 LIEGE – lu, ma, ven de de 9h à 12h ; mer de 14h à 17h) ;
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
Si vous le souhaitez, vous avez l’occasion, ci-dessous, de préciser les documents
que vous déposez lors de votre 1ère demande.
DOCUMENTS A FOURNIR
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Documents nécessaires pour l'analyse financière de votre dossier :
2.1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.6.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.7.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.8.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.9.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.10.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Documents nécessaires pour l'analyse technique de votre dossier :
3.1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.5.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres remarques, si nécessaire. :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
ANNEXE 1 / MANDAT / CERTIFICAT DE DOMICILE ET COMPOSITION DE MENAGE VILLE DE LIEGE
Je soussigné(e) ;
Mme / Mlle / M. (1) …....................................................................................
Mme / Mlle / M. (1) …....................................................................................
Mme / Mlle / M. (1) …....................................................................................
autorise(nt) l'ASBL « Liège-Energie », représentée par Monsieur Gün GEDIK – Coordinateur, à
prendre contact avec les services compétents de la Ville de Liège afin de solliciter, en mon (nos)
nom(s) un certificat de domicile et une composition de ménage dans le cadre de l'introduction de
mon(notre) dossier de prêt à taux 0% pour un investissement éco-énergétique.
Fait à Liège, le .................... 20....
Nom, prénom,
Nom, prénom,
.................................................
.................................................
Signature,
Signature,
.................................................
.................................................
Nom, prénom,
.................................................
Signature,
.................................................
(1) Biffer les mentions inutiles.
Annexe : Copie de la(des) carte(s) d'identité.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
ANNEXE 2 / ATTESTATION DE REVENUS
Je soussigné1......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
atteste par la présente que, Monsieur/Madame2 …............................................................................................
demeurant à .......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
• est actuellement engagé(e) au sein de notre entreprise en qualité de ............................................................
et ce, depuis ……………………………………… jusqu’au ……………………………………… 3
o sur base d’un contrat de travail à durée indéterminée/ou déterminée jusque ……………………
o en tant qu’intérimaire jusqu’au ………………………………………
o à temps plein/ou à temps partiel (temps de travail ………………………… %) 4
L’intéressé(e) perçoit un revenu mensuel imposable de ………………………… €, correspondant à un revenu
net de………………………… €, auquel s’ajoutent :
o
o
o
o
Les primes de fin d’année d’un montant brut imposable de ........................................................... €
Les congés payés ........................................................................................................................... €
Chèques repas ................................................................................................................................ €
Autres (à préciser) ........................................................................................................................... €
• est actuellement bénéficiaire d’allocations, indemnités, pension ou autre revenus en qualité de
……………………………………… et ce, depuis le ……………………………………… jusqu’au
………………………………… 5
L’intéressé(e) perçoit une allocation, des indemnités, pensions ou autres revenus d’un montant mensuel
imposable de ………………………… €, correspondant à un montant net de ………………………… €,
auxquels il convient d’ajouter d’autres avantage (à préciser) d’un montant de ………………………… €.
• Ces revenus, indemnités, allocations et autres ne font et n’ont jamais fait l’objet de saisie ou cession,
délégation.
• Ces revenus, indemnités, allocations et autres font actuellement l’objet de saisie, cession ou délégation au
bénéfice de ………………………… 66 à concurrence d’un montant mensuel de ………………………… €
Certifié sincère et véritable, fait à ……………………………………… le ……………………………………
Cachet de l’employeur
Signature de l’employeur
Nom et adresse de l’employeur débiteur de revenus ou organisme chargé du paiement d’allocations, indemnités, pension aux autres revenus.
Nom, prénom et adresse du bénéficiaire des revenus, allocations, indemnités, pension et autres revenus.
3 À compléter si date connue.
4 4 Biffer les mentions inutiles.
5
À compléter si date connue.
6 Préciser le nom du bénéficiaire de la saisie.
1
2
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (valable jusqu’au 21/12/2015)
ANNEXE 3 / Conseils pour établir un devis conforme aux exigences de la réglementation ÉCOPACK.
À L’ATTENTION DE L’ENTREPRENEUR OU DU FOURNISSEUR
Votre client souhaite bénéficier d’un prêt à 0 % ÉCOPACK pour financer les travaux de rénovation dans son
logement. Afin d’établir un devis conforme à nos exigences et faciliter l'octroi de ce prêt, il vous est demandé
de reprendre au minimum les informations suivantes :
POUR DES TRAVAUX RÉALISÉS PAR UNE ENTREPRISE :
• Les références de l’entreprise (dénomination exacte, adresse complète, numéros d’entreprise et de TVA,…) ;
• La référence du devis et la date d’émission ;
• Le nom et l’adresse complète du client ;
• La nature des travaux à réaliser contenant une description détaillée des matériaux (marque, modèle,
épaisseur, coefficient d’isolation ou de performance, etc.) ;
• Les quantités, le prix unitaire par poste et le prix total à facturer ;
• Le numéro de compte financier ainsi que la communication à indiquer lors du paiement.
POUR L’ACHAT DE MATÉRIAUX :
• Les références du fournisseur (dénomination exacte, adresse complète, numéros d’entreprise et de TVA,…) ;
• Le numéro de l'offre ou bon de commande et la date d’émission ;
• Le nom et l’adresse complète du client ;
• La nature des matériaux contenant une description détaillée (marque, modèle, épaisseur, coefficient
d’isolation ou de performance, etc.) ;
• Les quantités, le prix unitaire par poste et le prix total à facturer ;
• Le numéro de compte financier ainsi que la communication à indiquer lors du paiement.
La SWCS / le FLW se réserve le droit de demander toutes les informations complémentaires qui seront jugées
utiles au bon traitement du dossier.
Un devis (ou un bon de commande) complet et détaillé permettra de traiter
plus rapidement votre dossier.