POSE ET GESTION D`UNE PERFUSION SOUS

POSE ET GESTION
D’UNE PERFUSION SOUS CUTANEE
ou HYPODERMOCLYSE
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DT-…
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1.
OBJECTIFS

Améliorer la qualité des soins lors de l’administration d’un soluté ou d’un médicament par voie sous-cutanée
dans le respect des règles d’hygiène
Définir les modalités de pose d’une perfusion sous-cutanée
Définir les modalités de surveillance d’une perfusion sous-cutanée
Prévenir le risque d’AES lié à ce soin.



2.
DOMAINE D’APPLICATION
L’ensemble des services de soins de l’EHPAD pour les résidents.
Important : La pose et le retrait de la perfusion sous-cutanée sont des actes de soins réalisés par
l’infirmier dans le cadre de son rôle prescrit. Ils ne sont donc pas délégables aux aides-soignants.
3.
REFERENCES ET DOCUMENTS LIES
CCLIN Est, mars 2006 : Recommandations de bonnes pratiques – Perfusion sous-cutanée ou
hypodermoclyse
Recommandations pour les institutions et les résidents – ORIG
Conseils pour se préparer à d’éventuelles fortes chaleurs en EHPAD – Société française de gériatrie et de
gérontologie
Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux parties IV et V du code de la Santé Publique (actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier)
Recommandations AP-HP sur le bon usage des dispositifs médicaux de perfusion
Protocole AP-HP : perfusion sous cutanée
CCLIN Ouest, 2002 : Gestion des risques infectieux en gériatrie – perfusion sous cutanée
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé (AFSSAPS) juin 2005
Hypodermoclyse : Revue gériatrique supplément N°7 sept 2001. Dr Grumbach- Dr F. Delahaye
ANAES : Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Octobre 2002
ANAES : Service des Recommandations et Références professionnelles. Modalités de prise en charge de
l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002. 154 p.




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





4.
DEFINITIONS
La perfusion sous cutanée ou hypodermoclyse est une technique d’injection qui permet d’administrer chez un
résident, des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous cutané
(hypoderme).
Conteneurs OPCT = conteneurs à objets piquants, coupants, tranchants.
DASRI = Déchets d’activités de soins à risque infectieux
5.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
La voie orale (apports hydriques liquides ou gélifiés) doit être préférée
chaque fois que possible
La perfusion sous cutanée ne doit pas être utilisée en situation d’urgence (déshydratation
sévère, malnutrition majeure, collapsus…)




5.1. INDICATIONS
Lors de difficulté ou d’impossibilité d’utiliser la voie orale ou la voie IV
Apport hydrique, entre autres, lors de la phase de fin de vie
Pour l’administration de médicaments
Soulagement de la douleur aigue résistante aux formes orales et percutanées
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5.2. CONTRE-INDICATIONS
Contre indications générales :

Insuffisance cardiaque décompensée

Troubles de la coagulation, surdosage en AVK

Etat de choc, acidocétose, déshydratation grave

Eviter chez la personne âgée agitée
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Contre indications locales :

Œdèmes localisés et généralisés

Lymphoedème

Insuffisance cardiaque décompensée

Dermatose infectée ou non

Lipodystrophie

Peau lésée

Paralysie
MATERIEL
Privilégier les dispositifs médicaux sécurisés si possible.
Remarque : Pour diminuer le risque d’AES chez les soignants, privilégier un cathéter court (de préférence
sécurisé) à une aiguille métallique qui après arrachage par le résident devient dangereuse en traînant dans la
literie.
7.
FICHE TECHNIQUE DE POSE EN ANNEXE
8.
SURVEILLANCE



Le bon écoulement du soluté et le débit (volume par minute à perfuser en fonction de la prescription).
La tubulure ne doit pas être coudée, le cathéter doit être correctement vissé.
Si le dispositif est maintenu lors de perfusion discontinue, rincer le cathéter ou l’aiguille au sérum
physiologique.
Le site de ponction peut être maintenu au maximum 96 heures
Une nouvelle évaluation médicale sera systématiquement réalisée pour savoir si une
perfusion doit être maintenue.
POSITION DU GROUPE DE REDACTION AU VU DES REFERENTIELS ACTUELS
NATIONAUX ET DE LA PRATIQUE DE TERRAIN (Cf référentiels au chapitre 3.)



Changer de site dès le moindre problème :
La zone de perfusion ne doit ni être rouge ni indurée ni douloureuse, elle ne doit pas présenter de placard
blanc ou crépiter à la palpation. Il ne doit pas y avoir d’hématome.
On ne doit pas observer de reflux sanguin dans la tubulure
Le point de ponction : il ne doit pas présenter de rougeur ou de suintement
Vérifier les constantes du résident
Changer de site à chaque changement de dispositif (cathéter ou épicrânienne)
9.
LES SOLUTES : NATURE, VOLUME, DEBIT

Les solutés recommandés sont ceux ayant une osmolarité proche de celle du plasma (soit environ entre 295
et 305 mOsm/litre :
Les solutés isotoniques de chlorure de sodium à 0,9 %,
Les solutés de glucose à 2,5 % ou 5 % avec adjonction de sodium
Des solutés isotoniques d’acides aminés peuvent être utilisés en complément nutritionnel
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Exclure les solutés hypertoniques ou sans électrolytes
Eviter les perfusions de soluté glucosé sans électrolytes car la résorption se fait plus difficilement
L’adjonction de chlorure de potassium ne permet que la correction d’une hypokaliémie modérée car l’apport
doit être limité du fait d’une mauvaise tolérance locale.
Le volume maximum pouvant être perfusé sur un site est de 1,5 litre par 24 heures. Il est possible en cas de
besoin, de perfuser jusqu’à 3 litres par 24 heures sur 2 sites de ponction.
Réglage du débit selon prescription médicale : 1 mL = 20 gouttes
Exemple :
1 mL / minute soit 1,5 l par 24 h
ou
en perfusion nocturne 2 mL / minute soit 1 litre / 8 h
10. LES PRODUITS MEDICAMENTEUX POUVANT ÊTRE UTILISES EN PERFUSION SOUS
CUTANEE
Outre les insulines, héparines, la morphine, couramment utilisés par voie sous-cutanée, d’autres produits peuvent
entrer dans la composition des perfusions sous cutanées
 LISTE DES PRODUITS MÉDICAMENTEUX UTILISABLES EN PERFUSION SOUS-CUTANÉE 
Liste non exhaustive

Solutés stériles :
Chlorure de sodium à 9 pour mille
Glucosé 5 %

Perfusables en sous-cutanée continue :
Nom DCI
Produit médicamenteux
Privilégié par l’EHPAD
Principales indications
Phénobarbital
Halopéridol
Midazolam
Chlopromazine
Morphine
Flunitrazepam
Levomépromazine
Métoclopramide
Scopolamine
Dexaméthasone
Méthylprednisone
Tramadol

Utilisables uniquement en sous-cutanée discontinue :
Nom :
DCI : dénomination commune internationale
DCF : dénomination commune française
Amikacine (Injection sous cutanée)
Atropine (Injection sous cutanée)
Produit médicamenteux
Privilégié par l’EHPAD
Principales indications
Terbutaline (Injection sous cutanée)
Dexchlorphéniramine (Injection sous cutanée)
Néostigmine (Injection sous cutanée)
Clonazépam (Perfusion sous cutanée)
Ceftriaxone (Injection et perfusion sous
cutanée 15 à 30 min)
Octréotide (Injection sous cutanée)
Ondansétron (Perfusion sous cutanée)
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Fiche technique de pose
MATÉRIEL À PRÉVOIR :
Vérifier l’intégrité du matériel, des dispositifs médicaux à usage unique ainsi que les dates de péremption :
Plateau ou plan de travail préalablement nettoyé et désinfecté
Cathéters G22 ou micro perfuseurs épicrâniens 22G, tubulures, valves anti-retour
Collecteur OPCT et son support de fixation
Solution hydroalcoolique (SHA)
Protection, poche déchet DASRI,
Compresses stériles,
Gants à usage unique non stériles
Soluté et/ou médicament préparé
Pansement occlusif stérile transparent
Gamme antiseptique choisie par l’EHPAD
Produit de rinçage en uni-dose : eau stérile ou sérum physiologique
Pied à perfusion
Remarque : Pour des perfusions sur plusieurs jours, il existe une possibilité de monter
une valve anti retour ou un système d’accès clos (type Bionnecteur®). Ces montages
seront réalisés sur prescription médicale à cause du coût de ces systèmes et du risque
de mésusage.
RÉALISATION DE L’ACTE
Vérifier la prescription médicale et les contre-indications
Rassembler le matériel nécessaire à la pose du soluté et/ou des médicaments sur le plan de travail
Site d’injection par ordre prioritaire (en tenant compte des capacités d’absorption du tissu sous-cutané) :
Région abdominale (sauf péri ombilicale),
Si cette voie prioritaire est impossible,
Région antéro-externe des cuisses
Région sous-claviculaire à 3 travers de doigt au dessous de la clavicule, attention vérifier
l’absence de Pace Maker ou de site implantable. A éviter chez la femme (risque d’hématome
inesthétique et douloureux)
Région sous scapulaire (dos) (peut être utile chez les résidents agités)
Bras : face externe (contre-indiqué si curage ganglionnaire axillaire sur bras à perfuser)
Précautions standard
-
Hygiène des mains avec une friction hydro alcoolique (SHA)
Port de gants non stériles, non poudrés
Présence du collecteur à aiguilles fixé et à portée de mains (à moins de 50 cm du soin)
Préparation
-
Friction hydro-alcoolique des mains
Préparer la prescription, noter sur le flacon la date et l’heure de pose et la durée de perfusion.
Eventuellement les produits médicamenteux rajoutés dans la perfusion
Purger les tubulures
Prévenir le résident du soin, l’installer confortablement
Disposer le pied à sérum à l’endroit le plus pratique par rapport à la position soignant/résident
Choisir une position ergonomique pour effectuer le soin
Bien dégager le site d’insertion
Vérifier l’intégrité cutanée
Mettre la protection de lit
Se frictionner les mains avec la SHA
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Préparation cutanée
-
Réaliser la préparation cutanée de la zone de ponction large en respectant les 4 temps.
N°
Phase
Les différentes
phases
Nature du produit
Exemple avec
produits gamme
PVPI (Bétadine®)
1
DETERSION
Savon antiseptique
Bétadine scrub®
2
RINCAGE
Eau stérile en
unidose
Eau stérile en
unidose
3
SECHAGE
Compresse stérile
Compresse stérile
Antiseptique
alcoolique
Bétadine alcoolique®
ANTISEPSIE
4
(Utiliser de
préférence un
antiseptique
alcoolique)
Exemple avec
Biseptine®
Biseptine®
Exemple avec
produits gamme
Chlorhexidine
(un détergent entre
dans sa composition)
Hibiscrub®
Eau stérile en
unidose
Compresse
stérile
Eau stérile en
unidose
Biseptine®
Hibitane Champ
0,5 % ®
(un alcool entre dans
sa composition)
Compresse stérile
Pose
-
Friction hydro-alcoolique des mains
Mettre des gants non stériles à usage unique
Décapuchonner le cathéter
Faire un pli de peau entre le pouce l’index et le majeur sans écarter les
doigts de plus de 3 cm pour ne pas soulever le muscle
Piquer en introduisant le cathéter en sous-cutanée en faisant un angle de
45° par rapport au plan cutané.
Remarque : Piquer biseau en l’air lors de la pose d’un cathéter (moins douloureux), et biseau
en bas avec une épicrânienne (pour que le soluté s’écoule vers l’hypoderme).
(En cas de ponction dans un vaisseau (reflux de sang ou du muscle (douleur), il est
recommandé de changer de site et de matériel de ponction)
-
-
Evacuer immédiatement le mandrin du cathéter dans le conteneur OCPT
Adapter la tubulure
Ouvrir doucement la molette,
S’assurer que le passage du soluté n’entraîne pas de douleur ou de brûlure au patient,
si RAS (un léger gonflement de la zone au démarrage est normal)
Vérifier le bon écoulement du soluté
(Si le cathéter est mal positionné, il faut repiquer le résident avec un nouveau matériel)
Recouvrir d’un pansement occlusif transparent stérile
On peut indiquer la date sur le bord du pansement transparent
Régler le débit de la perfusion selon la prescription médicale
Réinstaller le résident
-
Réinstaller le résident en lui demandant de signaler toutes douleurs, gênes ou problème au
niveau du point de ponction
Mettre à portée de la main du résident les objets qui lui sont indispensables : lunettes, urinal,
mouchoirs, sonnette, boisson, etc.…
Rangement
-
Evacuer les déchets
Ranger le matériel
Pratiquer une hygiène des mains par friction hydro alcoolique
Assurer les transmissions écrites et orales
-
Inscrire la date et l’heure de la pose du cathéter sur le pansement
Le soin est noté sur le dossier de soins : Date et heure de la pose
Type de cathéter (ou d’épicrânienne)
Position du site d’implantation de la perfusion
Traçabilité
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