BULLETIN ADHESION 2016 - Scuderia Ferrari Club

BULLETIN D’ADHESION 2016
I N F O R M AT I O N S P E R S O N N E L L E S
Nom
Prénom
Date de naissance
Courriel
Téléphone / Portable
Adresse
Code Postal
Ville
Modèle de Ferrari
Couleur
Année de production
Immatriculation
Taille de Tee shirt (entourer la taille)
XS – S – M – L – XL – XXL
C O T I S AT I O N ( S )
COTISATIONS*
TARIF
QUANTITE
TOTAL
ADHÉRENT PRINCIPAL
100 €
1
100€
ADHÉRENT FAMILLE (+ DE 16 ANS)
50 €
ADHÉRENT JUNIOR (- DE 16 ANS)
25 €
TOTAL COTISATIONS
* Toutes les cotisations incluent le « Welcome Kit 2016 » édité par Ferrari
Pour être pris en compte,votre bulletin doit être accompagné de votre règlement, à envoyer directement à :
SCUDERIA FERRARI CLUB - 102 AVENUE DES CHAMPS ÉLYSÉES - 75008 PARIS – FRANCE
O U PAR COURRIEL : DAVID@SCUDERIA- FERRARI - CLUB.FR
La somme est réglable (merci de cocher votre mode de paiement) :
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Par chèque libellé à l’ordre du SCUDERIA FERRARI CLUB.
Par virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3034 7000 0505 6477 874 - SWIFT/BIC: SOGEFRPP
(merci de préciser votre nom sur les références bancaires)
renonc e à engage r l a res pons abi l i té du S c uderi a
Fer ra ri Cl ub à quel que ti t re que c e s oi t. E n
ns équenc e, j e déc harge l e S c uderi a Fe r rari Cl ub de toutes res pons abi l i tés déc oul ant de l ’ us age de m on
hi c ul e pour l es dom m ages c orpo rel s ou m at éri el s c aus és aux ti ers ou à m oi -m êm e ou pouv ant déc oul e r
tou t ac c i dent ou i nc i dent s urv enu au c ou rs d’ une m ani fes t ati on org ani s ée pa r l e S c ude ri a Fe rra ri Cl ub
m ’ engage à n’ ex erc er auc une pours ui te j udi c i ai re à s on enc ontre.
déc l are que m on v éhi c ul e i ns c ri t es t en t out poi nt c onfo rm e au c ode de l a route franç ai s . J e déc l a re
e m on c erti fi c at d 'as s uranc e (c a rte v ert e), m on c er ti fi c at de c ont rôl e tec hni que (s i requi s ) et m on
rm i s de c ondui re e t c el ui de m on c opi l ote (s i c el ui -c i es t am ené à c ondui re pendant l a m ani f es tati on ),
nt valables.
JE DÉCLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CONDITIONS D’INSCRIPTION ET EN ACCEPTE LES TERMES
DATE :
SIGNATURE :