demande d`autorisation de sortie de territoire
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demande d`autorisation de sortie de territoire
Fédération Française de Rugby - Comité du Languedoc Comité départemental de Rugby de l’Hérault Maison Départementale des Sports Zac Pierresvives – Esplanade de l’égalite BP 7250 - 34086 Montpellier Cedex 4 DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DE TERRITOIRE Doit parvenir au comité au moins 1 mois avant la date officielle de sortie CLUB OU COMITE DEMANDEUR : …………….…………………………………. Représenté par M. ou Mme : ……..…………………..…………..……………………….……………………. Adresse : ………………………………………………………….………………………………………..……… Tél : …………..…………………………………………. Mail : …………………………………………………. Sous couvert de son Président, M. : ……………..……………Tél ou mail :………………………………… Demande l’autorisation de se rendre à un tournoi à : …………………..………..………..…………………….. Le (date) …………………………………….. Nom du tournoi : ………………………………………………………………………….………………………. Niveau du Tournoi : International National TerritorialDépartemental Lieu(x) et horaires du tournoi : Stade(s) : ………………………………………………………………...………………………………………... Heure de début : ………….…… Heure de fin : …………………. Catégories concernées : Moins de 8 Moins de 10 Moins de 12 Moins de 14 COMITE DEPARTEMENTAL DE RUGBY DE L’HERAULT Demande reçue le : Avis Favorable : □ Avis défavorable □ Date : Tampon : Document à retourner à [email protected] Site internet : http://www.cd34-rugby.com/index.php Email: [email protected]