TEMPS DE TRAVAIL EN ANESTHESIE REANIMATION : NOS

TEMPS DE TRAVAIL
EN ANESTHESIE REANIMATION : NOS PROPOSITIONS
17/03/2008
Le métier d’Anesthésiste-Réanimateur (AR) subit actuellement une
menace démographique préoccupante qui touche essentiellement le
service public, et les propositions suivantes sur le temps de travail ont
pour objectif de contribuer, parmi d’autres, à améliorer l’attractivité de
leurs carrières.
Une des spécificités de l’organisation du travail en AR est la
participation à la permanence des soins (PdS), mais une forte proportion
de médecins AR exerce leur travail en activité mixte, programmée la
journée, et en PdS sur les plages de nuit ou de weekend. La modélisation
du temps médical en AR doit tenir compte de cet aspect mixte et ne doit
pas créer de cadre trop contraignant et inflationniste en heures.
Il existe deux populations d’AR : ceux qui exercent dans les services
à PdS et ont une journée de travail fixe d’environ environ 11 H, et ceux qui
exercent des activités programmées la journée, dont la durée est plus
souple selon les activités. L’organisation doit permettre d’assurer les
obligations de service : travail clinique, permanence des soins, continuité
des soins, tâches administratives, enseignement et formation.
1. Le décompte du temps de travail pour le métier d’AR doit se
faire :
o soit en temps médical continu avec décompte horaire strict sur une
base rétrospective au jour le jour,
o soit sur la base de plages horarisées par contrat local avec accord du
chef de service ou de pôle, et du Directeur, mais sur la base de deux
plages le jour et de trois plages de nuit. Ainsi, chaque plage peut
être contractualisée sur la base de 4 à 5 heures, mais la permanence
des soins est revalorisée à son juste niveau (14 heures). Le
découpage actuel de la journée en 10H de jour et 14H de nuit
correspond à une optimisation et rentabilisation maximale du temps
médical en anesthésie réanimation
2. Les heures supplémentaires : Nous réclamons l’application au
PHAR de la durée légale du travail à 39 heures, seuil permettant le
déclenchement des heures supplémentaires. En accord avec la DE, les
obligations de service doivent être décomptées et comptabilisées en
heures. Celles-ci doivent être comptées à partir de la 39ème heure, et sur
volontariat en temps additionnel à partir de la 48ème heure, sur la base
des heures supplémentaires de la loi TEPA. Elles doivent donc être
valorisées à hauteur de 127% de l’heure moyenne de PH de la 40è à la
48è, et à 150% au-delà (opt-out). Le temps additionnel par principe ne
peut être effectué de nuit, car la PdS est une obligation statutaire et non
soumis au volontariat.
ORGANISATION DU TEMPS DE TRAVAIL
EN ANESTHESIE REANIMATION
INTRODUCTION
Le métier d’Anesthésiste-Réanimateur subit actuellement une menace
démographique dans le secteur public due à la charge de la permanence des soins,
la désorganisation des blocs opératoires, la sous-évaluation du rôle d’interface des
AR entre activités cliniques, alors que la multiplicité des secteurs d’intervention, sa
prise en charge de la totalité de l’humain, son caractère technique, et, en CHU, sa
forte implication dans la recherche clinique devraient s’opposer à cette tendance.
Nous nous dirigeons vers une pénurie de professionnels, et un des moyens de
contrecarrer cette pénurie est de revaloriser la Permanence des Soins (PdS), tout en
la modernisant.
Organisation du Temps de Travail des AR – Interactions Continuité
des soins/Permanence des Soins
Une des spécificités de l’organisation du travail en AR est la participation à la
PdS, mais une forte proportion de médecins AR exercent leur travail en activité
mixte, programmée la journée, et en permanence des soins selon un roulement sur
des plages de nuit ou de weekend.
Donc certains AR exercent dans des services typiques de l’activité continue (services
de réanimation, services d’obstétrique, services d’urgences chirurgicales, SAMU),
mais, même dans ces unités, la permanence des soins n’est pas exercée
exclusivement par eux, mais par l’ensemble des médecins AR de leur service.
La modélisation du temps médical en AR doit tenir compte de cet aspect mixte
de l’organisation de leur temps de travail. Il est impossible de décrire un cadre trop
contraignant qui risque de pénaliser les organisations locales en créant
artificiellement une inflation des horaires de travail, mais il est nécessaire de prendre
en compte le fait que les AR participent à la PDS, souvent sur plusieurs lignes, sous
forme de permanence sur place et sous forme d’astreinte opérationnelle ou de
sécurité, à un rythme soutenu et toute leur vie.
Actuellement, les AR qui exercent dans les services à PdS « attendent la
relève », qui prend du temps, et se termine en général vers 19H30, et assurent la
même relève le matin en général vers 8H. Ils ont donc des demi-journées longues et
invariables, leur journée dure environ 11 H.
Les AR qui exercent des activités programmées ont eux des demi-journées de
durée plus souples, car ils peuvent quitter leur poste quand leur activité est finie. La
journée peut aussi bien se terminer certains jours à 16H et d’autres jours à 20H,
sans relève puisqu’en activité programmée.
La PdS en général commence à 18H30 et se termine à 8H30, soit une durée
de 14H. Le repos quotidien est appliqué en AR après une nuit sur place, et rarement
après les déplacements en astreinte.
Quel que soit la forme retenue, soins continus ou demi-journées,
l’organisation permet d’assurer les obligations de service. Celles-ci comprennent
d’une part la continuité des soins, les tâches administratives (qualité, gestion,
transversalités), d’enseignement (y compris participation à des jurys), mais incluent
aussi la permanence des soins, c’est à dire cette fraction des soins cliniques
caractérisée par la cadence élevée, la réactivité immédiate, la réponse ciblée au
risque vital ou fonctionnel, la contrainte liée à des sollicitations pressantes et
simultanées multi-sectorielles, et la désorganisation des horloges physiologiques. Les
obligations de service comprennent donc toutes les activités cliniques, et les non
cliniques, dont la fréquence et la durée deviennent exponentielles.
Si ce temps d’Obligations de Service ne suffit pas à assurer l’ensemble des missions
d’un service (ou d’une unité fonctionnelle), il est fait appel au Temps de Travail
Additionnel.
Dans un service, ou un pôle, la répartition entre les médecins des activités cliniques
et non cliniques est le fruit d’une réflexion permettant à tous les médecins d’assurer
à la fois une forte activité de soin, et un investissement institutionnel pérenne.
Organisation du Temps de Travail des AR :
journées.
temps continu et demi
Le décompte du temps de travail pour le métier d’AR doit se faire
o soit en temps médical continu avec décompte horaire strict sur une base
rétrospective au jour le jour,
o soit sur la base de plages horarisées par contrat local avec accord du chef de
service ou de pôle, et du Directeur, mais sur la base de deux plages le jour de
4 à 5 heures et de trois plages de nuit de 5 heures.
Dans ce cas, pour tendre vers une valorisation de la permanence des soins pour l’AR,
il sera nécessaire de pouvoir découper la journée en plages, ou périodes, qui devront
être horarisées selon les principes suivants
o la permanence des soins, actuellement de 14 H de nuit, n’est absolument pas
reconnue puisqu’elle n’est comptabilisée que pour deux demi journées. Il est
indispensable qu’elle compte pour trois plages ou périodes, chacune de ces
périodes pouvant être comptabilisée comme 4 à 5 heures de travail
o pour les activités diurnes, la journée doit compter comme deux plages ou
périodes, qui pourraient être évaluées chacune comme des plages de 5 heures
en moyenne.
Dans les deux cas, la journée de travail a une durée maximale de 11 heures, mais
selon les sites peut durer moins. Il ne faut pas créer de cadre trop rigide (type
exercice en 12/12), qui conduirait à créer artificiellement du temps médical non
efficace, aussi bien pour le médecin prenant la garde qui « attendrait » sans activité
l’heure de prendre sa garde, que pour le médecin qui attendrait sa relève et
effectuerait des journées encore plus longues qu’actuellement. Le découpage actuel
de la journée en 10H de jour et 14H de nuit correspond à une optimisation et
rentabilisation maximale du temps médical.
Dans les deux cas, cette comptabilisation horaire, contractualisée ou contrôlée,
permet SEULE, d’ouvrir droit au déclenchement d’heures supplémentaires.
Organisation du
Supplémentaires
Temps
de
Travail
des
AR-Place
des
Heures
Les heures supplémentaires sont décomptées à partir de la 39ème heure, et sur
volontariat en temps additionnel à partir de la 48ème heure, sur la base des heures
supplémentaires de la loi TEPA. Elles sont valorisées à hauteur de 127% de l’heure
moyenne de PH de la 40è à la 48è, et à 150% au-delà (opt-out).
1. L’article 6 de la DE 2003/88 stipule que la durée moyenne de chaque période
de 7 jours n’excède pas 48 h. (lissée sur 4 mois). Elle inclut les heures
supplémentaires. Le statut particulier du Praticien Hospitalier ne mentionne
pas la notion d’heures supplémentaires.
2. Seul l’ « opt-out » permet un allongement de la durée hebdomadaire de
travail des médecins (article 18 devenu 22 entre la DE1993 et la DE2003).
Cette disposition est en sursis.
3. Néanmoins, dans l’attente, l’opt-out a permis de définir pour les Praticiens
Hospitaliers un temps de travail supplémentaire effectué au-delà de 48
heures appelé Temps de Travail Additionnel (TTA). Ce temps de travail
additionnel est actuellement comptabilisé en
« plages » d’une durée
arbitraire de 12 heures.
4. Le temps de travail maximal d’un PH est de 48 h. La proposition de passage à
une durée de 39 h pour ce qui concerne les obligations de service a pour
conséquence de revaloriser l’heure unitaire moyenne du PH. Dans les DE
1993 et 2003, toute référence à la durée du temps de travail se fait en
heures. Le décompte des obligations de service est aisé lorsque le travail est
organisé en temps continu. Lorsque qu’elles sont organisées en demijournées, celles-ci doivent être horarisées par contrat ou contrôle, afin de les
convertir en une valeur-heure.
DONC =
1. En accord avec la DE, les Obligations de Service doivent être
décomptées et comptabilisées en heures.
2 . Puis le Temps de Travail Additionnel, qui est du travail supplémentaire
ne saurait être regroupé en plages horaires, mais doit être converti en heures
supplémentaires.
3. Nous réclamons l’application au PH de la fixation de la durée légale du
travail à 39 heures, seuil permettant le déclenchement des heures supplémentaires.
Organisation
Supplémentaires
du
Temps
de
Travail
des
AR-Rôle
des
Heures
Actuellement, le TTA est actuellement indifféremment déclenché le jour (8h3018h30) ou la nuit (18h30-8h 30).
S’il est déclenché le jour, il contribue à la continuité des soins (c’est sa vocation) ;
S’il est déclenché la nuit, il contribue à la permanence des soins (PdS). Cette PdS,
qui est une mission essentielle de l’Hôpital, serait alors subordonnée au volontariat.
La PdS ne saurait relever d’un quelconque volontariat, sous peine de graves
dysfonctionnements.
DONC = Le temps de travail déclenché au-delà des obligations de service,
comptabilisé en heures supplémentaires, doit être tout entier situé dans les
horaires diurnes, et affecté uniquement à la continuité des soins, sans être affecté
à la PdSH, qui doit toute entière relever des « obligations de service ».
C’est d’ailleurs un des éléments fondamentaux de la gestion des plannings des
PH : assurer d’abord la présence médicale pendant la « garde » ou l’astreinte.