République du Benín CIC

CONSULADO HONORARIO
DE BENIN EN MADRID
Av. Montealina (Transversal Uno, Nº 7)
28223 POZUELO DE ALARCÓN
MADRID
Telf./Fax:(+34)91 352 92 25
Móviles: (+34) 626 745 200
(+34) 696 587 671
République
du Benín
Nº:
www.consuladodebenin.org
CIC
Demande de
Carte d´Identité Consulaire
NOM
PRENOM
Né(e) le (vers) (en)
á
Coutume
Situation de famille:
Marié(e)
Signalement:
Taille
Célibataire
Cheveux
Veuf/Veuve
Divorcé(e)
Yeux
Teint
Signes particuliers
Profession:
Adresse:
Téléphone:
Tél. portable:
e-mail:
En France
Au Benín
Père
Nom & Prénom
Mère
Nom & Prénom
S´agit-il d´une première demande de carte Consulaire:
Si non, quels sont le nº
oui
le lieu
la date de dèlivrance
Signature
non
République du Benin
CONSULADO HONORARIO DE MADRID
Av. Montealina (Transversal Uno, Nº 7)
28223 POZUELO DE ALARCÓN (MADRID)
Telf/Fax:(+34)91 352 92 25
Móviles:(+34) 626 745 200
(+34) 696 587 671
www.consuladodebenin.org
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A Remplir scrupuleusement et en dét
ail
(Afin de mieux vous servir, veuillez constituer un dossier complet en
fournissant une photocopie de toutes les pièces ci-après indiquées)
Ecrivez
votre nom
derriere la photo
Nom:................................................................. Nom de jeune Fille:..............................................................................
Prénoms:............................................................................................................................................................................
Date de nalssance:.............................................................à:....................................................Sexe:........................
Nom/Prénoms (Père):.......................................................... Nom/Prénoms (Mère):............................................................
Nationalité: ..........................................................................Deuxième nationalité: ............................................................
Taille:.............................. Teint:.......................................... Yeux:.................................... Cheveux:........................................
Signes particuliers:...................................................................................................................................................................
VISA d´entrée en France (ou Autre Pays) Nº..........................Délivré le:.................... Par:.................... Expire le:.................
N° Passeport :.............................................Délivré Ie:..................... Par:..................................... Expire Ie:.......................
Adresse au Bénin (ou pays de Résidence):..................................................................................Ville:.............................
Adresse en Esp agne :....................................................................................................................................................
Code Postal :.............................. Ville :.................................................... Tél:.................................................................
TRES IMPORTANT pour CIC
Acte de naissance Nº ............................. Date de la déclaration:...../....../........................a.................................................
ou
Jugement Sup.N° .....................................Tribunal de:....................................en date du:.............../........./...... .................
(Dossier Mariage): Certificats Célibat et Coutume datant moins de 3 Mois à prendre a Ia Mairie lieu deNaissance. + Acte Naissance
+Pièce d'ldentité futur Conjoint (e).
Nom futur conjoint (e):................................................................................... de nationalité:.................................................
(Pour les mariée): Acte de mariage Nº:....................................... Du:........../........./............ fait à.........................................
Nombre d'enfants:
Nom et prénoms
*** Profession:
(Important)
Sexe
Date de
naissance
Lieu de naissance
Piéces à fournir (pour CIC):
- Acte de naissance
- Titre séjour / Copie Visa d'entrée
- Photocopie passeport
- Acte de mariage (pour mariée)
- Justificatif de domicile
- Justificatif de la Profession
- Acte de naissance des enfants
Madrid, le:......../......./.............
J 'atteste sur I'honneur de l 'exactitude des informations portées sur fa présente fiche.
Signature
REPUBLICA DE BENIN CONSULADO HONORARIO DE MADRID Piéces a fournir pour la demande de Carte d´Identité Consulaire 1­ Acte de naissance 2­ Photocopie du passeport ou de l´anterieure CIC expirée 3­ Justificatif du domicile 4­ Justificatif de la profession 5­ Une photo d´indentité nette, prise de face 6­ Acte de marriage (pour mariée) 7­ 50 euros (en espéces), pour le CIC. 30 euros pour renouvellement 8­ Remplissez la fiche de renseignements (formulaire à collecter au Consulat) 9­ Envoloppe vide avec l´adresse postale pour renvoyer