Parkinson, quoi de neuf ? La L

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revue de presse
Parkinson, quoi de neuf ? La L-Dopa
répond The Lancet
S’intéresser aux nouveautés con­
cernant la maladie de Parkinson
c’est, bien souvent, chercher ce
qu’il en est de la «stimulation pro­
fonde», une thérapie envisagée
aux stades avancés de la maladie
en cas de résistance au traitement
médicamenteux. Mais qu’en est-il
de ce dernier face à cette maladie
neurodégénérative caractérisée
par des symptômes moteurs
­(rigidité musculaire, tremblement,
bradykinésie/akinésie et instabi­
lité posturale) et non moteurs
­(cognitifs, neuropsychiatriques et
autonomes) ? C’est là une question
d’actualité compte tenu de la pré­
valence de cette maladie (1-2‰
dans l’Union européenne) – pré­
valence qui augmente avec le
vieillissement démographique.
Une publication du Lancet vient
de fournir de nouveaux éléments
sur le sujet 1 – nouveaux éléments
obtenus au terme d’une large étude
comparative concernant les trois
classes médicamenteuses princi­
pales et la prise en charge initiale
une fois le diagnostic porté et
confirmé. Les trois principales
classes de médicaments concernent
l’apport direct (lévodopa qui se
transforme en dopamine) ou indi­
rect (agonistes dopaminergiques)
et les inhibiteurs de la monoamine
oxydase B. Ces derniers agissent
en bloquant une enzyme de
­dégradation de la dopamine, la
MAOB.
La lévodopa (ou L-Dopa) a long­
temps été le médicament le plus
fréquemment mis en œuvre d’en­
trée. C’est, semble-t-il, nettement
moins le cas du fait d’une «mau­
vaise image» de ce «vieux médi­
cament». C’est pourtant la spécia­
lité pharmaceutique dotée de
l’effet le plus puissant pour l’amé­
lioration des troubles moteurs.
Elle peut rester efficace tout au
long de la maladie, avec cepen­
dant la nécessité d’augmenter
sensiblement les doses au fil de
l’évolution.
«Les effets bénéfiques se mani­
festent très vite, le temps que la
transformation en dopamine ait
eu lieu dans le cerveau. Le temps
d’action du traitement, cependant,
diminue toutefois progressivement
au cours de l’évolution de la ma­
ladie, précise-t-on à l’adresse des
1430
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malades auprès de l’association
France Parkinson. La lévodopa
associée à la dégénérescence des
neurones induit aussi à terme des
complications motrices : fluctua­
tions d’efficacité et les mouve­
ments anormaux involontaires
(dyskinésies). Les causes de ces
complications motrices sont
d’une part, la perte progressive
du stock de dopamine dans le
cerveau et d’autre part, le fait que
la dopamine sous forme de médica­
ment ne soit pas délivrée de ­façon
continue dans le cerveau mais de
façon pulsatile correspondant aux
prises médicamenteuses. La lévo­
dopa peut aussi causer, à fortes
doses, d’autres troubles tels que
des hallucinations et des chutes
de tension.»
Responsable de l’étude «PD MED»
publiée dans The Lancet, le Pr Ri­
chard Gray (Université d’Oxford)
estime que les travaux antérieurs
conduits dans ce domaine étaient
trop fragmentaires et qu’ils por­
taient plus sur des évaluations
menées par des cliniciens que sur
le point de vue des patients euxmêmes. Le travail a ici été mené
auprès de 1620 personnes, prises
en charge à un stade précoce
après le diagnostic de maladie de
Parkinson et suivies sur plusieurs
années. La comparaison a porté
sur L-Dopa, les agonistes dopa­
minergiques et les inhibiteurs de
Caisse publique : le rôle
difficile d’Alain Berset
Exercice de collégialité forcée. Alain
Berset est venu seul face aux médias, hier matin, lancer la campagne
en vue de la votation sur la caisse
maladie publique, le 28 septembre.
Le Conseil fédéral est contre, donc
le ministre socialiste est contre. «Le
système actuel a fait ses preuves et
il doit être main tenu», a-t-il martelé.
Le système actuel avec 61 assurances privées permet, selon le ministre de la Santé, de faire pression
sur les coûts et il incite à chercher
des modèles alternatifs. Les frais de
personnel de 5% sont «difficilement
compressibles». Les économies sur
la publicité ne se monteraient qu’à
80 millions par an, soit l’équivalent
de 0,3% des coûts de la santé. Le
projet de caisse publique lancé par
la gauche et les syndicats n’est donc
pas la bonne solution, dixit le Con­
seil fédéral.
Bien sûr, le système actuel doit être
compte des avantages à court et à
long termes, des effets secondaires,
de la qualité de vie des patients et
des coûts, elle constitue toujours
la meilleure stratégie initiale de
traitement pour la plupart des
­patients, résume le Pr Gray. Or
dans la pratique actuelle, la plu­
part des patients âgés de moins
de 70 ans sont traités d’abord
avec un agoniste afin d’éviter des
complications motrices liées à la
lévodopa.»
Pour le Pr Carl Clarke (Université
de Birmingham, Royaume-Uni)
coordonnateur clinique de
l’étude PD MED, cet essai
… les craintes qui entourent la
comparatif (le plus grand
lévodopa continuent d’être
essai et le plus riche jamais
sans fondement …
réalisé dans la maladie de
Parkinson) est susceptible
la dégradation de la dopamine. Et de changer la pratique clinique
le bilan général est en faveur de la dans le monde entier en faisant
que désormais la majorité des
première.
Entre novembre 2000 et décembre ­patients débute leur traitement
avec la L
­ -Dopa.
2009, les patients ont été enrôlés
dans cette étude, constituée de trois Les résultats de l’essai PD MED
aideront à convaincre les méde­
bras : 528 patients dans le groupe
lévodopa, 632 dans celui des ago­
cins et rassurer les patients que
nistes dopaminergiques et 460
les craintes qui ont servi de bases
dans celui des inhibiteurs de la
à établir la «lévodopa-phobie» ne
sont pas fondées, expliquent en
monoamine oxydase. Les effets
substance le Pr Anthony Lang et
secondaires ont conduit à des
le Dr Connie Marras (Division de
­interruptions de traitement chez
neurologie, Département de mé­
respectivement 2, 28 et 23% des
malades.
decine, Université de Toronto)
«Bien que d’une manière générale Cette publication a aussitôt été
les différences en faveur de la lé­
analysée à l’attention de ses
membres par la puissante Parkin­
vodopa soient faibles, la prise en
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 juin 2014
amélioré, s’empresse d’ajouter Alain
Berset. Son contre-projet à la caisse
publique a certes été torpillé l’an dernier. La mutualisation des patients à
haut coût dans un pot commun est
passée par pertes et profits. Mais «il
reste l’affinage de la compensation
des risques (ndlr : pour atténuer la
chasse aux bons risques), un projet
de séparation plus nette entre les assurances de base et les complémentaires, de même que la Loi sur la
surveillance», fait remarquer Alain
Berset.
Toutefois, si le projet de compensation des risques devrait passer la
rampe du Parlement, «la séparation
est congelée aux Etats et la Loi sur la
surveillance fait l’objet d’un tir de
­barrage à droite», observe un autre
socialiste fribourgeois, le conseiller
national Jean-François Steiert. En
fa­veur de la caisse publique, lui. Il
soupçonne «une majorité de droite
de jouer l’horloge d’ici au 28 septembre et, une fois que la caisse
­publique sera rejetée, de jeter ces
améliorations aux orties». Alain
­Berset admettait hier qu’il n’y a pas
son’s Disease Fondation (PDF)
américaine.2 «La présente étude
visait à répondre à une question
non résolue dans le traitement de
la maladie de Parkinson : quelle
classe de médicaments est plus
­efficace pour les personnes
­atteintes et qui commencent tout
juste un traitement ? Quels sont
les messages à retenir de cette
étude ? Tout d’abord, les craintes
qui entourent la lévodopa conti­
nuent d’être sans fondement. Les
personnes qui ont pris la lévodo­
pa comme thérapie initiale dans
cette étude ont développé des
dyskinésies à peu près au même
rythme que ceux qui ont commencé
avec les autres médicaments.»
La PDF souligne que, sur la durée
de sept ans de cette étude, la lévo­
dopa ne semble pas perdre de son
efficacité, pas plus qu’elle ne con­
tribue à accélérer la progression
de la maladie. Le fait que les deux
D.R.
avancée thérapeutique
23.06.14 11:30
de garantie absolue d’améliorations.
«Mais il y a des signaux clairs au Parlement, observe-t-il. Celui-ci ne peut
pas promettre qu’il prendra des mesures et ne rien faire au final.» (…)
Patrick Chuard
Le Tribune de Genève du 17 juin 2014
Suva : hausse du nombre
de nouvelles rentes
d’invalidité ?
La première conférence de presse
de Markus Dürr, le nouveau prési­
dent de la Suva, vendredi à Lucerne,
a permis au successeur de Franz
Steinegger de vanter les mérites du
modèle particulier de la société qui
allie prévention, prestations d’assurance et réadaptation. (…)
Mais la conférence a été marquée
par la rupture d’une longue série.
Après sept baisses consécutives des
primes, la Suva a atteint un nouvel
équilibre financier. «Les trois quarts
des entreprises assurées doivent
autres classes de médicaments
(inhibiteurs de la monoamine
oxydase B et les agonistes dopa­
minergiques) correspondent à des
spécialités généralement plus
coûteuses que la lévodopa ne doit
pas tromper. Cette étude doit aider
à faire des choix en toute confiance
sur la base de l’efficacité.
Pour la PDF, les principaux points
forts de l’étude résident dans son
grand nombre de participants et
la longue durée de suivi. Sa prin­
cipale limite est qu’elle n’a pas été
conduite en aveugle entre les dif­
férents bras. De plus, la majorité
des participants étaient âgés de 60
ans et plus, ce qui ne permet pas
de répondre quant aux personnes
chez lesquelles le diagnostic de
maladie de Parkinson est porté
plus tôt. «Dans l’ensemble, le
­résultat de cette étude devrait
permettre d’en finir avec les pré­
occupations actuelles au sujet de
compter sur une stabilité des primes
en 2015 et pour un quart cette dernière sera abaissée ou relevée en
fonction de son risque», a expliqué
Ulrich Fricker, président de la direction générale. Celui-ci a estimé à 4,3
milliards de francs la baisse de coûts
pour l’économie suisse ayant résulté
des sept baisses de primes. La société pourra toutefois faire bénéficier
les assurés d’une baisse de 0,5 point
de pour cent les suppléments pour
frais administratifs dans l’assurance
des accidents non professionnels.
(…)
L’entreprise, qui assure 1,95 million
de personnes, a aussi annoncé la fin
d’une autre série positive. Le nombre
de nouvelles rentes d’invalidité allouées est remonté pour la première
fois depuis dix ans, pour passer à
1776. La hausse est même de 12,1%
par rapport à 2012. S’il semblait difficile d’espérer une poursuite de la
baisse, le rythme de hausse a toutefois surpris. Les raisons sont cependant difficiles à cerner. La Suva a
également enregistré une hausse de
12,4% des frais de traitements, en
la lévodopa, conclut la fondation
américaine. Ces résultats devraient
permettre aux personnes atteintes
de Parkinson et à leurs médecins
de choisir les traitements qui ont
un sens, un sens autant clinique
qu’économique.»
Jean-Yves Nau
[email protected]
1 PD MED Collaborative Group. Long-term
effectiveness of dopamine agonists and
monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for
Parkinson’s disease (PD MED) : A large,
open-label, pragmatic randomised trial.
Lancet 2014 ; epub ahead of print. Ce
travail a été financé par l’Institut national
britannique pour le programme d’évaluation des technologies de la santé.
2www.pdf.org/en/science_news/release/
pr_1402434593
partie à la suite de la suppression
des subventions des cantons pour
les traitements stationnaires. L’assureur accidents ne supporte plus 80
mais 100% des coûts.
La Suva, qui gère 44 milliards de
francs, a enregistré un rendement de
4,7% sur ses placements, contre
8,6% en 2012. Christoph Mäder a
ajouté que début juin, la perfor-
mance s’élevait à 3,6%. Malgré les
décisions de la BCE, il se veut toutefois davantage prudent à l’égard des
perspectives des marchés. (…)
Emmanuel Garessus
Le Temps du 14 juin 2014
La Fondation Cœur de la Tour annonce :
UN PRIX DE RECHERCHE
CARDIOVASCULAIRE
Ce prix annuel récompense un projet de recherche
clinique publié ou accepté pour publication en
2013/2014, dans un journal à politique éditoriale.
Dix mille francs suisses seront attribués au premier
auteur de la publication choisie.
Les candidat(e)s doivent travailler en Suisse dans le
domaine clinique de la médecine cardiovasculaire
ou être de nationalité suisse travaillant à l’étranger
pour leur formation postgraduée. Seules les publications concernant la recherche clinique seront
prises en compte.
Les manuscrits doivent être soumis avant le 30
septembre 2014 et l’évaluation des travaux sera
faite par un jury de 5 membres. Chaque candidat(e)
ne peut soumettre qu’un seul manuscrit. Le(la)
lauréat(e) sera averti(e) en janvier 2015 et
invité(e) à donner une présentation orale de son
travail lors du colloque mensuel du Dépt Cardiovasculaire de l’Hôpital de la Tour en mars 2015 à
Genève.
Adresse pour soumission :
Dr Marc Zimmermann
Fondation Cœur de la Tour
Av. Maillard 1 – 1217 Meyrin
Tél. 022 719 6126
Fax 022 719 6128
[email protected]
FORMATION EN
HYPNOSE MÉDICALE
ET THÉRAPEUTIQUE
Société Médicale Suisse
d’Hypnose – SMSH
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complémentaire en hypnose
médicale SMSH / FMH
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Lausanne et Genève
www.irhys.ch – [email protected]
Tél. : 024 471 17 62
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 juin 2014
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