fiche d`identification du vehicule

FICHE D’IDENTIFICATION DU VEHICULE
PROTEGEZ VOTRE VOITURE CONTRE LE VOL
Cette fiche d’identification a pour but de faciliter votre déclaration à la police en cas de vol ou
de disparition de votre véhicule.
Ainsi, vous augmentez les chances de retrouver votre véhicule..
Compléter en lettres capitales & barrer la (les) mention(s) inutile(s).
I. DONNEES PERSONNELLES RELATIVES AU PROPRIETAIRE DU VEHICULE
1. Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adresse: rue:………………………………………………………………….……………n°:………...bte:…….
code postal:………………………… commune:……………………………………………………
3. N° de téléphone: privé: …..………………..…………… bureau: ….…………………………….
4. Etes-vous le premier propriétaire de la voiture ?
Oui - Non
5. Le véhicule est immatriculé depuis le : ………………………………………………………………
sous le numéro : ………………………………….
6. Assurance:
Société:……………………………………………………………………………………………………….
Numéro de police:……………………………………………………………………………………………………….
Nom du contractant:………………………………………………………………………………
Adresse du contractant: rue:………………………………………………………….nr.:…………..bte:…………
code postal:…………………… commune:…………………………………………
Courtier: ………………………………………………………………………………………………………………
Assurance vol: Oui - Non
II. RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LE VEHICULE
1. Genre:
voiture - camionette - camion
autre:……………………………………………………………………………………………
2. Marque:…………………………………………. Type: …………………………………..Modèle:………………………
3. Carburant:
Diesel - essence - gaz
autre: ………………………………
Marque installation LPG: ………………………………………………………………
N° déclencheur.:………………………………………………………………
N° réservoir :…………………………………………………………………………
4. Couleur de la carrosserie:……………………………………………………………………………………
5. Garniture des sièges:
tissu - cuir - simili
couleur:…………………………………
6. Nombre de portes:………………………….
7. Cylindrée:………………………….
8.
Numéro de châssis:……………………….
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III. EQUIPEMENT DU VEHICULE
1. Installation hi-fi: Oui - Non
Radio - radiocassette - CD
Marque:……………………………………………………………… Type:………………………………………
Numéro de série:………………………………………………..
Antenne: avant - arrière - toit - dans la vitre
2. Mobilophone – GSM : Oui - Non
Marque:…………………………………………….. Type: …………………………………
Numéro de série (imei)……………………………………………………………………..
Numéro de téléphone: …………………………………………….
3. Spoiler: Oui - Non
avant - arrière - latéraux
4. Toit ouvrant: Oui - Non
5. Vitres teintées: Oui - Non
6. Jantes spéciales: Oui - Non
7. Attache-remorque: Oui - Non
8. Pneus larges: Oui - Non
9. Verrouillage central: Oui - Non
10. Système anti-vol: Oui - Non
11. Autre:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. AUTRES CARACTERISTIQUES SPECIFIQUES
1. Gravure des vitres: Oui - Non
Le:…………./………../………….
Par:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro: ……………………………………………………………………………..
2. Autre – divers
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Une initiative du SPF Intérieur :
Le Secrétariat permanent à la Politique de Prévention
En collaboration avec la Police fédérale et locale et
Les associations professionnelles du secteur automobile.
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