SANTE EN REGION CENTRE TOME3 : LES JEUNES ET LA SANTE

Transcription

REGION CENTRE
CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL REGIONAL
SANTE EN REGION CENTRE
TOME3 : LES JEUNES ET LA SANTE
RAPPORT
Présenté au nom
DU CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL REGIONAL
Par
Madame Suzanne BURON
(Question dont le Conseil Economique et Social Régional s’est saisi en application de l’article
63 de la Loi n° 82-213 du 2 mars 1982 modifiée relative à la composition et au
fonctionnement des conseils économiques et sociaux régionaux).
1
COMPOSITION DE LA 1ERE COMMISSION
Président : Joseph TANTER
Vice-président : Dominique TIANO
Secrétaire : Luc DELLA-VALLE
Jacques BEFFARA,
Paul BENSIMON,
Suzanne BURON,
Roland CAILLAUD,
Jean CODRON,
Michel COHU,
Bernard FORGET,
Raymonde GARREAU,
Lucien JAHIER,
Michel LALLIER,
Yves LAUVERGEAT,
Gilles LORY,
Claudette MARCETEAU,
Jean-Jacques MONTIGAUD,
Thérèse MOUZAY,
Jean-Louis NOUAT,
Robert ROMILLY,
Alain SIMON,
Christian TEINTURIER,
Jeannette VEY,
et Isabelle WOLFF.
Chargée de mission : Aurélie CARME
Assistante : Françoise DURAND
2
Sommaire
INTRODUCTION __________________________________________________________ 6
1. ENFANTS, ADOLESCENTS : UNE MEDECINE ET UNE REGLEMENTATION
SPECIFIQUES ________________________________________________________________ 8
A-
B-
C-
D-
2.
La périnatalité _________________________________________________________________ 9
1Définition de la périnatalité __________________________________________________ 9
2La politique de périnatalité __________________________________________________ 10
3L'entretien du quatrième mois de grossesse _____________________________________ 14
4Le carnet de santé de maternité_______________________________________________ 14
5Les nouveaux modèles du carnet de santé et des certificats de santé de l’enfant ________ 15
6Politique vaccinale_________________________________________________________ 17
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) ________________________________________ 18
1Les origines de la PMI______________________________________________________ 18
2Les missions de la PMI _____________________________________________________ 19
La médecine scolaire ___________________________________________________________ 21
1Historique de la médecine scolaire ____________________________________________ 21
2Rôle et organisation de la médecine scolaire ____________________________________ 23
3Promotion de la santé en faveur des élèves : les visites médicales____________________ 24
La médecine universitaire _______________________________________________________ 26
1Historique de la médecine universitaire ________________________________________ 26
2Rôle et Organisation de la médecine universitaire________________________________ 26
3Une perspective : la création d’un statut de la santé étudiante ______________________ 27
ETAT DE SANTE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS EN REGION CENTRE28
A-
BCDE-
FGH-
I-
Données démographiques générales_______________________________________________
1Indice conjoncturel de fécondité ______________________________________________
2Nombre de naissances ______________________________________________________
3L’espérance de vie à la naissance _____________________________________________
4Part des moins de 20 ans dans la population globale______________________________
5Mortalité infantile _________________________________________________________
6Mortalité des 1-24 ans ______________________________________________________
7Morbidité ________________________________________________________________
L’exploitation des certificats du 8ème jour en région Centre __________________________
La politique périnatale en région Centre ___________________________________________
L’état de santé des enfants de 5-6 ans _____________________________________________
L’état de santé des étudiants _____________________________________________________
1Enquête Nationale sur la santé des étudiants de La Mutuelle des Etudiants (LMDE)____
2Enquête du service universitaire de médecine préventive de l’université de Tours ______
Influence de l’environnement sur la santé des enfants ________________________________
Santé et rythmes scolaires _______________________________________________________
Santé des enfants et démographie médicale_________________________________________
1Démographie médicale générale______________________________________________
2Démographie et suivi de la grossesse __________________________________________
3Démographie et pédiatrie ___________________________________________________
4Démographie professionnelle et activité de services de PMI en région Centre__________
5Activité et démographie des services de médecine scolaire en région Centre ___________
6Fonctionnement de la médecine universitaire et démographie médicale en région Centre
Les équipements médico-sociaux et scolaires pour les enfants handicapés et inadaptés _____
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29
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36
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50
50
51
52
53
56
62
63
3. UN REGARD PARTICULIER SUR QUELQUES THEMATIQUES DE LA SANTE
DES JEUNES ________________________________________________________________ 66
A-
B-
Santé et nutrition ______________________________________________________________
1L’obésité, un nouveau fléau : prévalence nationale et régionale ____________________
2Anorexie et boulimie _______________________________________________________
3Prévention des troubles alimentaires __________________________________________
Santé mentale des enfants et des adolescents________________________________________
1Définition de la santé d'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ____________
66
66
67
68
68
68
3
C-
4.
69
70
74
78
80
80
82
83
85
85
86
86
87
SANTE ET MALTRAITANCE _____________________________________________ 88
ABC-
D-
E-
F-
5.
Bref historique ________________________________________________________________
Définition de la maltraitance_____________________________________________________
Les différents types de maltraitance_______________________________________________
1La violence physique _______________________________________________________
2La cruauté mentale ________________________________________________________
3La négligence lourde _______________________________________________________
4L’abus sexuel _____________________________________________________________
La maltraitance et ses conséquences sur la santé ____________________________________
1Sur le plan physique _______________________________________________________
2Sur le plan psychique ______________________________________________________
Quelle prévalence au niveau national et régional ?___________________________________
1Niveau national ___________________________________________________________
2Niveau régional ___________________________________________________________
La réforme de la protection de l’enfance ___________________________________________
1Renforcer la prévention_____________________________________________________
2Organiser le signalement____________________________________________________
3Diversifier les modes de prise en charge________________________________________
88
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89
89
89
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91
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95
95
95
EDUCATION ET PREVENTION SANITAIRES ______________________________ 96
AB-
6.
2Approche européenne ______________________________________________________
3La psychiatrie infanto juvénile _______________________________________________
4Le suicide des jeunes _______________________________________________________
5Santé mentale et troubles de la conduite________________________________________
Jeunes et conduites à risque _____________________________________________________
1Alcool ___________________________________________________________________
2Le tabac _________________________________________________________________
3Les drogues ______________________________________________________________
4Les médicaments psychotropes _______________________________________________
5Sexualité et comportements à risques __________________________________________
6Stress à l’école ____________________________________________________________
7Jeux et dangers ___________________________________________________________
8Conclusion _______________________________________________________________
Education pour la santé dans le système scolaire français _____________________________ 96
Quelles actions en région Centre ? ________________________________________________ 97
1Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) ____________________________________ 97
2Le Centre de Planification et d'Education Familiale du Cher ______________________ 98
3La politique académique de santé des élèves dans l’Académie d’Orléans-Tours _______ 100
4La santé des élèves castelroussins____________________________________________ 102
5Les actions de prévention de La Mutuelle Des Etudiants (LMDE) en région Centre____ 112
6La CPAM du Loiret et la santé bucco-dentaire des jeunes ________________________ 112
7Campagne de sensibilisation sur les risques auditifs dans les collèges du Loiret _______ 117
8Prévention et dépistage du saturnisme dans le Loiret ____________________________ 119
9Le Plan nutrition Santé en région Centre______________________________________ 119
10- Les actions de prévention menées par la MSA auprès des jeunes en région Centre_____ 121
PROPOSITIONS ________________________________________________________ 123
Améliorer l’efficacité de la prise en charge périnatale _____________________________________
Renforcer les moyens des services de PMI ______________________________________________
Reconnaître et dynamiser les actions de la médecine scolaire _______________________________
Mettre en synergie les services de médecine universitaire de la région Centre __________________
Initier et mener des études sur l’état de santé des enfants et des adolescents de la région Centre ___
Développer les informations quant aux incidences des conditions de nutrition sur la santé _______
Identifier et cerner l’ampleur des problèmes liés à la santé mentale des jeunes _________________
Renforcer la politique de prévention face aux conduites à risques ___________________________
Renforcer la vigilance à l’égard de la maltraitance et ses conséquences sur la santé _____________
Soutenir les actions en faveur de l’éducation et la prévention auprès des jeunes ________________
123
124
124
125
126
126
126
127
128
128
TABLE DES SIGLES _____________________________________________________ 129
QUELQUES REFERENCES _______________________________________________ 133
4
ANNEXES ______________________________________________________________ 135
Code de la santé publique et Code de l’Education _______________________________ 136
La prévention bucco-dentaire en MSA pour les enfants et adolescents_______________ 142
5
INTRODUCTION
Ce rapport s’inscrit dans un triptyque lancé en 2001. Le CESR Centre a, en effet,
décidé au début de sa nouvelle mandature (2001-2007) de se pencher sur la question de la
santé en région Centre.
Cela a donné lieu à deux rapports : le premier relatif au vieillissement a été adopté en
Séance Plénière en janvier 2004, et le second à la santé au travail l’a été, quant à lui, en
février 2006.
Le troisième volet se focalise plus spécifiquement sur la santé des jeunes en région
Centre. Il paraissait important de s’intéresser à cette question après avoir étudié deux autres
« âges » de la vie.
Les enfants et les adolescents sont, en effet, apparus au cours de l’histoire comme
nécessitant des soins, une médecine et une législation particulière, points développés au cours
de ce rapport. Il recouvre la période de la vie allant de la naissance jusqu’à l’entrée dans la vie
active, ce qui correspond à peu près à la population des 0-24 ans, qui représente, en région
Centre au 1er janvier 2004, 30,34% de la population globale.
Effectifs par classe d'âge au 1er janvier 2004
Classes
d'âge
0-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
Total des
moins de
24 ans
Population totale
au 1er janvier
2004
Pourcentage
des moins de
24 ans
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indre-etLoire
Loir-etCher
Loiret
Centre
France
métropolitaine
17 563
17 158
18 401
18 062
16 469
27 126
26 724
27 984
26 504
24 250
12 505
12 112
12 317
11 987
11 456
33 936
32 076
34 043
38 545
37 971
18 647
18 837
19 096
18 285
16 739
41 026
39 795
40 780
42 061
40 614
150 803
146 702
152 621
155 444
147 499
3 814 712
3 616 570
3 757 797
3 906 083
3 946 122
87 653
132 588
60 377
176 571
91 604
204 276
753 069
19 041 284
313 115
414 706
231 424
567 878
320 791
634 012
2 481 926
60 340 000
27,99
31,97
26,09
31,09
28,56
32,22
30,34
31,56
Source: STATISS 2006 Les régions françaises et STATISS 2006 Centre, DREES et DRASS Centre, Estimations
INSEE.
Après quelques rappels relatifs à la législation propre aux jeunes et après quelques
constats sur leur état de santé en région Centre, le rapport s’attachera à relever quelques
aspects de thématiques particulières. La dernière partie sera consacrée à la prévention dont il
faut souligner l’importance auprès des jeunes afin qu’ils puissent préserver leur capital santé.
6
En région Centre, les jeunes sont relativement en bonne santé. On note cependant
l’émergence de nouveaux phénomènes, comme dans le reste de la France : troubles de santé
mentale (10 à 15% des moins de 15 ans sont concernés), consommation régulière d’alcool
c’est-à-dire au moins une fois par semaine (6% des garçons et 3% des filles à 11 ans soit le
9ème rang mondial) ; enfin, l’obésité ou le surpoids qui constituent désormais un grave
problème de santé publique occasionnant à l’âge adulte des maladies telles que le diabète, les
maladies cardiovasculaires, des atteintes articulaires…1
En conclusion, le rapport développera quelques propositions en direction des acteurs
concernés par la santé des jeunes en région Centre.
1
Source : DRASS Centre, Projet de Plan Régional de Santé Publique 2004-2008 (version du 26 mai 2005).
7
1. ENFANTS, ADOLESCENTS : UNE MEDECINE ET UNE
REGLEMENTATION SPECIFIQUES
Il existe des organismes particulièrement attachés à la surveillance de la santé des
enfants et des adolescents en région Centre, comme :
-
la Commission Régionale de la Naissance créée suite à l’arrêté du 8 janvier 1999 :
placée auprès de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), elle
est chargée de contribuer à la définition et à la mise en oeuvre de la politique périnatale de
la région.
Cette commission a pour missions :

-
de favoriser le développement de réseaux associant les professionnels et les
institutions oeuvrant dans le champ de la périnatalité, en vue de mieux coordonner
la prise en charge des femmes pendant la grossesse et au cours de la période postnatale, en particulier celles qui se trouvent en situation de précarité, tant sur le plan
médical que sur le plan psychologique et social ;
de proposer les adaptations nécessaires au niveau régional de la politique définie au
niveau national ;
d'impulser des actions de formation des professionnels médicaux et paramédicaux
intervenant dans le domaine de la périnatalité, en coordination avec les partenaires
concernés ;
d'organiser, chaque année, une réunion destinée à informer l'ensemble des
professionnels travaillant dans le domaine de la périnatalité des travaux menés au
sein de la Commission Régionale de la Naissance ;
d'apporter son concours à l'évaluation des actions menées en périnatalité au niveau
régional.
la Commission Régionale de l’Organisation des Soins des Enfants et Adolescents
(circulaire du 28 octobre 2004) : elle réunit les acteurs régionaux de la santé de l’enfant et
de l’adolescent et est placée sous la présidence du directeur de l'Agence Régionale de
l'Hospitalisation (ARH). Elle a pour mission de faire des propositions selon trois axes de
réflexion en lien avec le schéma régional, les réseaux et la formation des professionnels.
Elle est un lieu d’articulation entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux, communautaires
et s’ouvre à l’Education Nationale, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), les collectivités
locales, la justice, la police, en tant que de besoin. Elle travaille en lien étroit avec la
Commission Régionale de la Naissance.
8
A- La périnatalité
Dès la grossesse, la santé des jeunes est encadrée par une législation spécifique
déterminant des visites, un suivi, des soins et des prescriptions obligatoires (vaccinations…).
1- Définition de la périnatalité
On entend par ce mot tout ce qui a trait à la naissance humaine dans la période située
entre la vingt-huitième semaine de grossesse (environ six mois) et le septième jour de vie
après la naissance. La périnatalité concerne donc la grossesse, la naissance elle-même (les
actes qu'elle implique, le choix de la naissance par les parents...), l'accueil du nouveau-né,
l'allaitement, et les sujets connexes sur la petite enfance.
Actuellement, cette définition de la période apparaît un peu restrictive ; la prévention à
mettre en place avant et après la grossesse dépassant ce cadre. En effet, les conduites
addictives des femmes ou l’environnement (quelques fois les deux étant liés) peuvent mettre
en danger la santé du fœtus.
Les inégalités peuvent commencer avant la naissance.
Des suivis médiocres ou inexistants des grossesses sont particulièrement associés à la
précarité. La pauvreté est responsable d’une plus grande fréquence des pathologies
périnatales. Un fait est qu’un certain nombre de femmes en situation de précarité, seules, avec
un faible niveau scolaire, sans revenus autres que celui des aides publiques, n’ont pas un suivi
de leur grossesse conforme aux normes prévues par la législation. Les risques médicaux
encourus par l’enfant sont bien connus : retard de croissance intra-utérin, prématurité,
syndrome d’alcoolisation fœtale, syndrome de sevrage, infections (tuberculose, VIH2,
hépatite…), etc…
Les suites de couches nécessitent un suivi de la mère aussi important que celui de
l’enfant.
Les jeunes accouchées sortent généralement de l’hôpital en pleine montée de lait et de
« baby blues », ce dernier pouvant se transformer, quelques mois plus tard en dépression. Or,
« les effets négatifs de la dépression de la mère sur le développement du bébé sont bien
connus. Et les enfants qui y sont exposés sont considérés comme une population à risques
psychologiques » (selon le Dr DELOUR, médecin de PMI 3à Paris).
15% des 750 000 jeunes accouchées souffrent, ainsi, d’une véritable dépression dans
les trois mois qui suivent l’accouchement.
Ce médecin note à propos du suivi de ces femmes que : « jamais une société humaine
n’a laissé les jeunes mères aussi seules sans aide pratique, ni soutien ignorant tout de ce
qu’est un vrai bébé ». Or l’état psychologique de la mère influence les réactions du bébé.
2
3
VIH = Virus de l’Immunodéficience Humaine
PMI = Protection Maternelle et Infantile
9
Face à ce constat, médecins et psychiatres s’interrogent non seulement sur la durée de
la prise en charge à la maternité, mais aussi sur la durée du congé maternité. Celle-ci n’est pas
la plus faible des pays européens, mais elle est bien plus courte que dans les pays scandinaves
où les femmes peuvent bénéficier de près de douze mois de congés maternité.
Comparaison européenne de la durée et de la rémunération du congé légal
de maternité
Fin 2003
14-15 semaines
Moins de 80%
Niveau de rémunération
Intermédiaire
Belgique
16-18 semaines
Finlande
Danemark
Hongrie
Irlande
Royaume-Uni (2)
Italie
Royaume-Uni (3)
Slovaquie (5)
Suède (4)
Durée (1)
21 semaines
24 semaines et
plus
100%
Allemagne
Slovénie
Autriche
France
Grèce
Luxembourg
Pays-Bas
Pologne
Portugal
Espagne
Norvège (4)
(1) Pour le 1er enfant, la durée peut être plus longue à partir du 2ème enfant (Pologne) ou du 3ème enfant (Espagne,
France).
(2) Pour les 20 semaines consécutives aux 6 premières.
(3) Six premières semaines (sur un total de 26 semaines rémunérées).
(4) Pas de congé de maternité spécifique. Le congé de la mère est intégré dans le cadre du congé parental des
parents.
(5) La rémunération exprimée en % du salaire est toutefois très faible pour la grande majorité des salariés en
raison d’un plafond très bas.
Sources : Réponses des centres nationaux EIRO au questionnaire de l’étude « Family and Parental Leave
Provision and Collective Bargaining » (Novembre 2003).
2- La politique de périnatalité
Elle englobe l’ensemble des prestations et des actes médicaux relatifs à la grossesse, à
l’accouchement et aux premiers jours de la vie des nouveau-nés.
On a dénombré en France, en 2004 : 766 425 naissances dont 29 644 en région Centre.
Ce domaine est doté, depuis des décennies, d’indicateurs de résultats qui permettent à
la fois de suivre des objectifs précis et d’effectuer des comparaisons internationales. De plus,
il a fait l’objet de plans publics successifs, traduisant en sa faveur un engagement politique de
long terme.
10
La mise en œuvre de ces plans a rencontré de nombreux obstacles. La prévention
relève, en effet, d’acteurs qui ne coordonnent pas suffisamment leurs actions : l’Etat, les
collectivités territoriales, les caisses d’assurance maladie. De plus, toute politique en faveur
de la périnatalité suppose une action sur la structure de l’offre de soins. Cette préoccupation
se heurte souvent à d’autres contraintes en matière d’aménagement du territoire ou de
maintien de services de proximité.
Depuis 1960, les performances de la France, mesurées par les indicateurs périnataux,
se sont améliorées, tout en restant moyennes comparées à celles des autres pays développés.
Des plans successifs
L’amélioration, assez lente dans les années 1960, s’est accélérée de 1970 à 1980 avec
le plan élaboré sous l’autorité de Mme Marie-Madeleine DIENESCH, Secrétaire d’Etat à la
santé publique, qui visait à améliorer la situation sanitaire liée à l’accouchement.
Dans le même temps, on a pu constater une diminution continue du nombre de
naissances, un accroissement du niveau de vie et d’éducation. Ce nombre de naissances s’est
encore ralenti dans les années 1980 et au début des années 1990, ce qui conduit les pouvoirs
publics à élaborer un nouveau plan périnatal pour les années 1995- 2000, publié en avril 1994.
Ce plan se fixait alors quatre objectifs :
- diminuer la mortalité maternelle de 30% ;
- diminuer la mortalité périnatale de 18% ;
- diminuer le nombre d’enfants de faible poids à la naissance de 25% ;
- enfin, diminuer le nombre de femmes peu ou pas suivies au cours de leur
grossesse.
Les décrets du 9 octobre 1998 visaient à renforcer les normes relatives aux maternités.
Ils préconisaient la sécurisation de l’accouchement par la restructuration des maternités et la
fermeture des plus petites d’entre elles, la création de réseaux visant à orienter chaque
parturiente vers l’établissement adapté au niveau des soins requis.
La mise en oeuvre de ces plans successifs s’est heurtée à des difficultés de tous
ordres :
Restructurations des maternités

La structuration des maternités par niveau :
On distingue plusieurs niveaux de maternité :
- le niveau I : niveau de base, regroupe les maternités sans service de
néonatalogie ;
- le niveau II : maternités associées à une unité de pédiatrie néonatale sans
réanimation ;
- le niveau III : maternités rattachées à un service de néonatalogie qui dispose
d'une unité de soins intensifs.
11

Diminution du nombre de maternités en France
En France, le nombre des maternités a diminué de moitié, entre 1975 et 2002. Le
mouvement est continu avec une légère accélération à partir de 1996. Cette évolution qui
conduit à une augmentation du nombre moyen d'accouchements par maternité est
accompagnée d'un transfert d'activités obstétricales vers le milieu hospitalier sans moyens
supplémentaires suffisants.
Les établissements privés y ont contribué pour trois raisons :
- difficultés pour eux de respecter les charges techniques ;
- difficultés à recruter des anesthésistes (risques médicaux légaux) ;
- insuffisante rentabilité des maternités, du fait de la politique tarifaire
restrictive menée jusqu'en 2001.
Le secteur public est de ce fait massivement impliqué dans la prise en charge des
grossesses à risque.

La démographie médicale et l’encadrement médical des structures obstétricales et
néo natales
Elle pose problème dans ce secteur. Des inégalités flagrantes apparaissent d’une
région à l’autre avec des conséquences non négligeables, comme en témoigne l’enquête
périnatale de 2003, rendue publique par le Ministère de la Santé, qui constate à la fois une
augmentation du nombre de femmes n’ayant pas eu de consultation avec l’équipe responsable
de l’accouchement, et une augmentation du nombre de primipares n’ayant pas eu de
préparation à la naissance, alors que, dans le passé, l’évolution était très nettement en sens
inverse. Ceci pourrait provenir aussi de difficultés d’accès à certaines maternités devenues
plus éloignées, et de difficultés des services à organiser les consultations prénatales et les
préparations à l’accouchement (Source : rapport de Marie-Thérèse Hermange, « La sécurité
des mineurs », 1er mars 2005).

Précarité et suivi périnatal
L’un des premiers risques pour une femme et son enfant à venir est de ne pouvoir
accéder à un suivi normal de sa grossesse. Généralement, le suivi médiocre ou inexistant des
grossesses est lié à la situation de précarité, à la pauvreté des mères, à l’absence de couverture
sociale, à l’âge. Il pèse lourdement sur les pathologies périnatales, mais aussi sur les relations
futures « mère-enfant » (cf. rapport Hermange). Le suivi médiocre ou nul des grossesses
multiplie par cinq le risque de prématurité, et par trois le risque de poids de naissance
inférieur à 2,5 kg. Diverses études menées à plusieurs reprises par l’unité 149 de l’INSERM
et l’hôpital Louis-Mourier ont confirmé ce lien entre précarité et risques périnataux
Or le plan 1995-2000 a négligé certains aspects essentiels de la prévention et
notamment le suivi de la grossesse par les PMI du fait de la faiblesse des moyens attribués.
Cela s’est traduit par la faiblesse des mesures destinées aux populations en situation sociale
difficile (Source : Rapport annuel au Président de la République 2005, Cour des comptes).
La surveillance de la grossesse reste ainsi, en 2003, fortement corrélée avec le niveau
d'emploi et plus encore avec le fait d'être au chômage ou de bénéficier du Revenu Minimum
d'Insertion (RMI).
12
L'enquête de 2003, comme celle de 1998, souligne une forte disparité sociale pour ce
qui concerne les taux de prématurité et d'enfants de « petit poids », dans un contexte global
d'augmentation de ces situations.
Le plan 2005-2007
Le dernier plan a été présenté en novembre 2004 peu après l'adoption de la Loi du
9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui fixe des objectifs dans ce domaine. Il
reprend deux des objectifs fixés pour l'année 2008 :
-
réduire la mortalité périnatale autour de 5,5 pour 1 000 soit une baisse de
15% environ par rapport à 2001 ;
réduire la mortalité maternelle au taux de 5 pour 100 000, soit une baisse de
40% environ par rapport à 2001.
Il prévoit la mise aux normes des maternités au plus tard fin 2006. Il met, toutefois,
l'accent sur la nécessité de compléter cette mise aux normes par un renforcement de la
proximité.
Trois axes sont notamment identifiés à cette fin :
- le développement des réseaux de proximité Ville - Protection Maternelle et
Infantile (PMI) - Hôpital, piloté par les ARH ;
- l’extension du rôle des centres périnataux de proximité, permettant de
maintenir après la fermeture de petites maternités un suivi de proximité
avant et après l’accouchement ;
- l'amélioration de la communication et le partage d'information des acteurs
autour de la PMI.
Il prévoit en outre plusieurs mesures dans le champ de la prévention, ce qui constitue
en apparence un rééquilibrage par rapport au plan précédent. Il inclut notamment des mesures
de portée générale : d'une part, l'instauration de l'entretien du quatrième mois afin d'améliorer
l'information sur la grossesse et l’accouchement, et de favoriser la détection et l’orientation
des situations difficiles ; d'autre part comme cela avait été déjà prévu en 1994, sans que cela
soit suivi d'effet, la refonte du carnet de santé de maternité. Il comporte également des
mesures plus ciblées en termes de renforcement du soutien aux femmes en situation de
précarité, notamment des femmes étrangères et de prise en charge tant des nouveau-nés
susceptibles de développer un handicap que de leurs parents.
Concernant les outils statistiques, notre pays se dotera d'un outil plus complet à travers
la participation aux programmes européens PERISTAT, mais celui-ci ne sera pas pleinement
opérationnel avant dix ans.
13
3- L'entretien du quatrième mois de grossesse
Un entretien individuel ou en couple sera systématiquement proposé à toutes les
femmes enceintes au cours du quatrième mois. Il doit être l'occasion d'évoquer les questions
mal ou peu abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénataux : questions sur
elle-même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie
professionnelle, sur l'attitude à adopter vis-à-vis des autres enfants de la famille, sur la
présence ou non de supports familiaux après la naissance, etc… Il sera réalisé sous la
responsabilité d'une sage-femme ou d’un autre professionnel de la naissance disposant d'une
expertise reconnue par le réseau de périnatalité auquel il appartient.
Le plan périnatal 2005-2007 prévoit dans ce cadre :
un entretien individuel au quatrième mois de grossesse par une sage femme ou un
autre professionnel de santé,
la consultation d’un pédiatre au troisième trimestre de grossesse pour évoquer les
questions de l’allaitement maternel, les pathologies bénignes, les sorties précoces
des maternités et le mode de garde envisagé.
Ces modalités sont encore loin d’être remplies car, au CHR Orléans, il n’y a plus de
cours de préparation à l’accouchement assurés au Centre hospitalier, alors que c’est là où on
enregistre le plus de naissances par an dans la région.
4- Le carnet de santé de maternité
Aucune des mesures retenues en 1994 ne concernait les conséquences pour les enfants
à naître de la consommation par les femmes enceintes de tabac ou d'alcool. Ces méfaits
particuliers (mort foetale, prématurité, handicap sévère) étaient déjà connus et suffisamment
importants pour justifier une action de prévention généralisée à leur intention. Cependant, les
carnets de maternité contenaient, depuis 1989, des messages de prévention sur ces points.
Mais ce carnet, qui devait être un document d'information et de responsabilisation pour les
femmes, et un outil de liaison entre les professionnels médicaux, n’a pas été réellement mis en
place.
Il n'a pas joué son rôle éducatif et préventif vis-à-vis des risques liés à certaines
consommations toxiques pour le foetus (alcool, tabac, drogue), aux infections (toxoplasmose,
rubéole, listériose, hépatite B, etc…), ainsi qu'à l'environnement social et familial de la mère
(conditions de travail, trajets longs et fatigants).
On peut déplorer que le plan 2005-2007 n’envisage le traitement de ces questions qu’à
travers la refonte et la relance du carnet de santé de maternité. Pourtant, concernant l'alcool,
une nouvelle étude de l'INSERM4 (2000) a renforcé les diagnostics antérieurs en la matière.
Cependant deux objectifs ont été fixés pour le nouveau carnet :
n Contenir les informations nécessaires à la femme enceinte et au couple pour
garantir le suivi de la grossesse conformément aux recommandations actuelles
et le bon développement de l'enfant.
4
INSERM = Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale
14
Y Partager des informations nécessaires aux différents professionnels
impliqués dans les réseaux périnatalité doit constituer une garantie de sécurité
pour la femme enceinte et son enfant, en améliorant la cohérence du suivi de la
grossesse et l'adhésion de la femme enceinte et du couple aux prescriptions
médicales.
Des informations personnelles du carnet de santé de maternité sont intégrées à la
définition du dossier médical personnel de la mère. Il contient dès la première page un
message annonçant les risques pour le développement du foetus et de l'enfant.
5- Les nouveaux modèles du carnet de santé et des certificats de santé de
l’enfant
Les nouveaux modèles du carnet et des certificats de santé de l'enfant sont entrés en
vigueur à compter du 1er janvier 2006.
Dix ans après les derniers modèles qui dataient de 1995, et afin de tenir compte des
avancées scientifiques, des attentes des professionnels de santé et des familles, le Ministère de
la Santé et des solidarités publie les nouveaux modèles du carnet et des certificats de santé. Ce
sont les outils du suivi de la santé de l'enfant et de l'adolescent.
Le carnet de santé doit être le support du dialogue régulier noué entre les
professionnels de santé et les familles, au service de la prévention et de l'éducation de la santé
des enfants et des adolescents.
Les trois certificats de santé sont un support de suivi individuel et épidémiologique des
enfants, ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service
départemental de PMI. Cette nouvelle présentation du carnet de santé permet une utilisation
plus facile et plus conviviale avec notamment :
-
-
-
-
-
des rubriques différenciées par couleur selon les diverses thématiques, des
espaces signalés par des pictogrammes destinés aux professionnels de santé,
aux parents, à l'enfant ou l'adolescent ;
des repères de développement de l'enfant en fonction de l'age, indiqués au fil
des pages ;
des pages spécifiques concernant certaines thématiques, allergies, infection au
long cours, examens bucco-dentaires ;
des messages de prévention de troubles sensoriels, des troubles du langage, des
troubles de la relation accompagnés d'illustrations sur le repérage précoce de
ces signes ;
la nutrition (promotion de l'allaitement maternel, le conseil pour la préparation
des biberons, repères du programme national nutrition santé) ;
les conduites à tenir devant un enfant malade (fièvre, vomissements, diarrhées,
gêne respiratoire) ;
la bonne utilisation des médicaments (antibiotiques, antipyrétiques) ;
la prévention de la mort subite du nourrisson et du syndrome du bébé secoué ;
la prévention des accidents de la vie courante ;
la prévention des conduites à risque, par des messages ciblés adressés aux
adolescents (alcool, tabac, drogue, comportement sexuel à risque, sécurité
routière, traumatisme sonore...) ;
15
-
des pages consacrées aux vaccinations permettent une meilleure lisibilité du
calendrier vaccinal.
Par ailleurs, la surveillance médicale a été enrichie de nouveaux examens
individualisés :
- à 2 mois,
- entre 2 ans et demi et 4 ans,
- à 8 ans.
Ainsi, le carnet de santé a plusieurs fonctions. Il est à la fois le lien entre les différents
professionnels de santé, la « mémoire » des événements de santé pour l'enfant et sa famille, et
un outil d’éducation à la santé.
Les certificats de santé obligatoires
-
Le premier certificat de santé est établi dans les huit jours suivant la
naissance de l'enfant.
Le deuxième certificat de santé est établi au cours du 9ème mois.
Le troisième certificat de santé est établi au cours du 24ème mois.
Les certificats de santé sont analysés dans un premier temps par le service
départemental de PMI dans un double objectif :
-
un suivi individuel : le service de PMI peut le cas échéant proposer une
aide, une information sur le suivi, un rendez-vous de consultation, un
soutien, une visite d'une puéricultrice au domicile, la famille peut demander
à être contactée par le médecin de PMI ;
-
un suivi épidémiologique de la santé des enfants. Ces certificats de santé
sont une source irremplaçable d'information régulière sur le plan national
concernant la périnatalité et la santé de l'enfant de moins de 2 ans. Les
données sont anonymes et sont susceptibles d'être transmises et analysées
par les services du Ministère de la Santé et des Solidarités ainsi que par
l’INVS5 et l'INSERM.
Ce qui est nouveau dans le premier certificat :
Partie médicale concernant la mère

5
Le niveau d'études de la mère est associé à des variations en termes d'état de santé des
femmes et de leurs enfants dans la période périnatale.
Les déclarations des parents quel que soit leur statut au regard de l'activité
professionnelle sont classées selon les catégories professionnelles de l'INSEE. Pour la
mère, il s'agit de l’activité avant la date du congé de maternité légale, pour le père, il
s'agit de celle au moment de la naissance.
Il est indiqué que la déclaration tardive est un critère de risque important pour la santé
de la mère de l'enfant.
Une mesure est destinée au dépistage de la trisomie 21 par échographie.
INVS = Institut National de Veille Sanitaire
16

La quantité d’alcool consommée par la mère en début de grossesse est mentionnée.
Dans le cas d’une grossesse à risque vers quelle maternité adaptée la mère a-t-elle été
dirigée ?
Une échographie morphologique est pratiquée au deuxième trimestre entre vingt et
vingt cinq semaines d'aménorrhée6.
Partie médicale concernant l'enfant

Les pathologies constatées dès la première semaine (oxygénothérapie, intubation,
antibiothérapie de plus de quarante huit heures etc...).
Dans les anomalies congénitales, les malformations rénales.
Les deuxième et troisième certificats de santé sont identiques
Ils comportent aussi des rubriques nouvelles :
une, consacrée à la famille (exemples : recours aux modes de garde en
fonction de l'activité, pratique des vaccinations en fonction des
recommandations) ;
une autre doit être obligatoirement remplie par les parents dans la partie
médicale réservée à l'enfant (important dans le dépistage des troubles
précoces décelés par la famille) ;
des vaccinations apparaissent, comme le vaccin antipneumococcique ;
la durée totale de l'allaitement au sein ou choix du biberon ;
le calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC) et son report sur la
courbe du carnet de santé sont recommandés à partir d’un an.
les dents cariées (caries du biberon) ;
le risque de saturnisme entre dans les informations obligatoires.
6- Politique vaccinale
Les vaccins obligatoires
Le BCG (vaccination anti-tuberculeuse) :
- obligatoire pour les enfants de moins de 6 ans placés en collectivité ;
- obligatoire au plus tard au cours de la sixième année pour tout enfant qui n'a
pas encore été vacciné ;
- obligatoire dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à
risque.
Une épreuve tuberculinique est effectuée cinq à douze mois après la vaccination.
Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (vaccins DTP) :
- obligatoire avant 18 mois ;
- conseillée à partir de 2 mois ;
- obligatoire dès que les enfants sont placés en collectivité.
6
Aménorrhée = On appelle aménorrhée l'absence du flux menstruel chez une femme en âge d'être réglée.
L'aménorrhée primaire est l'absence d'apparition des premières règles à partir de l'âge de 16 (17) ans,
l'aménorrhée secondaire est un arrêt des règles depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement réglée.
17
Les vaccins recommandés
Vaccination contre la coqueluche :
- conseillée à partir de 2 mois en trois injections à un mois d'intervalle ;
- rappel un an plus tard.
Elle est souvent associée au DTP.
Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) :
- conseillée à partir de 12 mois. La vaccination rougeole peut être pratiquée
plus tôt, à partir de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie
d'une nouvelle vaccination six mois plus tard en association avec rubéole et
oreillons ;
- une deuxième injection doit être effectuée avant six ans.
Vaccination antihæmophilus (contre certaines méningites) associée au DTCP7 :
- conseillée à partir de 2 mois en trois injections à un mois d'intervalle ;
- rappel obligatoire un an après la dernière injection.
Vaccination antihépatite B :
- chez les nouveau-nés dont la mère est porteuse de l'antigène Hbs, le schéma
suivant doit être respecté : une injection à la naissance, une deuxième
injection à l'âge d’un mois et une troisième à l'âge de 6 mois ;
- pour les autres enfants cette vaccination est conseillée à partir de 3 mois en
deux injections : respecter un intervalle d’un mois entre la première et la
deuxième injection ;
- Le rappel est à faire six mois après le premier vaccin.
B- La Protection Maternelle et Infantile (PMI)
1- Les origines de la PMI
Le terme de Protection Maternelle et Infantile recouvre, en France, l'ensemble des
mesures réglementaires et des moyens adaptant le système de santé aux objectifs de réduction
de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile et de promotion de la santé.
Au cours des années, toute une série de mesures privées ou publiques ont été prises,
visant à protéger les enfants : création de "gouttes de lait", Fondation de l'ordre de Saint
Vincent de Paul, Loi Roussel de 1874 instituant les statistiques de mortalité infantile,
l'inspection médicale des enfants en garde et la surveillance des nourrissons : Loi Bérard de
1920 instituant l'enseignement de la puériculture dans les écoles des filles.
7
DTCP =Diphtérie, Tétanos, Coqueluche et Poliomyélite (vaccin)
18
L'idée d'une médecine pour les écoliers date de la Convention (1792) mais la première
réalisation ne vint que quatre vingt ans plus tard à Paris. Et ce n'est qu'en 1945 que la PMI fut
véritablement structurée. Il fallut attendre novembre 1945 pour que, à l'occasion de problèmes
démographiques importants, paraisse l'ordonnance du 3 novembre 1945 (organisation
départementale pour la lutte contre la mortalité maternelle et infantile) sur la PMI avec le
Code de la Famille, prévoyant une action conjuguée des médecins et des assistantes sociales,
définissant les principales activités de la PMI : certificat prénuptial, visites prénatales,
surveillance de l'enfant, éducation des mères, créant le carnet de santé de l'enfant.
Simultanément était organisée la médecine scolaire.
En 1962, la Protection Maternelle et Infantile devenait une structure départementale
relevant de la Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale (DDASS).
Depuis, de nombreuses modifications ont été apportées à l'ordonnance de 1945 (par
exemple : augmentation des visites prénatales qui passent de trois à quatre puis récemment à
sept). Mais la plus importante est sans doute la Loi de juillet 1970 relative aux certificats de
santé de l'enfant.
2- Les missions de la PMI
La circulaire ministérielle du 16 mars 1983 rappelle les missions et activités du service
départemental de la PMI rattaché au Conseil Général par les Lois de décentralisation qui ont
placé le service de la PMI sous l'autorité, à l'échelon départemental du Conseil Général, alors
que la sous-direction de l'enfance et de la maternité et des actions spécifiques de santé définit,
au niveau ministériel, la politique nationale. Selon les enveloppes budgétaires votées par les
Conseils Généraux, les moyens, et donc, les actions, des services de la PMI sont plus ou
moins conséquents.
En 1989, intervient la promulgation de la Loi relative à la protection et à la promotion
de la santé de la famille et de l'enfance, qui adapte la législation sanitaire et sociale aux
transferts de compétence en matière d'aide sociale et de santé (Loi sur la protection et
promotion de la santé de la famille et de l'enfance ; repérage et soutien des groupes de
populations dits "vulnérables").
Le service de la PMI est sous la responsabilité d'un médecin inspecteur départemental
et comprend des médecins, sages-femmes, puéricultrices et infirmières. Il collabore avec le
service social polyvalent, le service de l'aide sociale à l'enfance, le service d'hygiène mentale,
les services de santé scolaire départementaux et communaux, les hôpitaux et la médecine
sociale. Prioritairement tournée vers l’enfance, la protection maternelle est de plus en plus
prise en compte.
a.

Dans le domaine de la maternité
Planification et éducation familiale
Dans les centres de planification agréés, les activités sont centrées sur :
-
l'éducation sanitaire familiale (problèmes de rapports conjugaux, stérilité
involontaire, maternité, accouchement...),
l'information sur les méthodes de régulation des naissances,
19

les consultations en vue de faciliter ou régulariser les naissances (gratuité
pour mineurs et non assurés sociaux).
Surveillance médico-sociale de la femme enceinte
Elle s'exerce dans les centres médico-sociaux et aussi de planification au travers :
- des consultations prénatales pour l'examen prénuptial et les examens
prénataux obligatoires,
- des consultations post-natales dans les huit semaines après l'accouchement,
- de l'action médico-sociale à domicile pour les femmes enceintes par
l'intermédiaire des sages-femmes,
- des liaisons avec les maternités et les médecins traitants.
b.

Dans le domaine de la petite enfance
Surveillance médico-sociale :
Elle se réalise par :
-
-
-

des actions auprès des enfants de moins de 6 ans et leur famille, dans leur
cadre de vie, à domicile par des puéricultrices, ou des médecins ; la priorité
étant donnée aux familles "vulnérables" sur les plans médical et médicosocial, en particulier après l'accouchement ou une hospitalisation,
les consultations de nourrissons dans les centres sociaux, gratuites, en vue
de la surveillance régulière de l'état sanitaire, la prévention collective
(vaccinations, rachitisme, nutrition...) et le dépistage précoce des handicaps,
la gestion des carnets de santé et l'exploitation des certificats de santé
obligatoires, en vue de recherches épidémiologiques et évaluation des
besoins en périnatalogie, prévention vaccinale, prise en charge des
handicaps,
la réalisation des bilans de santé de quatre ans dans les écoles maternelles
en collaboration avec les services de santé scolaire communaux,
les liaisons avec les services hospitaliers de néonatologie et pédiatrie, la
médecine libérale.
Actions dans les modes de garde des enfants :
Le service de PMI assure le contrôle médical, technique administratif et financier des
établissements et personnels accueillant des enfants et prend en charge la formation des
personnels. Tout mode de garde innovant, les centres de loisirs et de vacances sont sous le
contrôle et l'agrément de la PMI. Le développement du travail féminin impose l'accroissement
des capacités d'accueil, et la diversification des solutions pour répondre aux besoins des
enfants et aux conditions de travail des parents.
20
c.
Actions spécifiques
Enfin, selon les priorités départementales et les moyens budgétaires mis à disposition
par le Conseil Général, des actions spécifiques envers certaines catégories d'enfants et de
familles peuvent être menées.
C- La médecine scolaire
1- Historique de la médecine scolaire
L’abolition du monopole scolaire de l’Eglise, en 1789, a eu pour conséquence le
transfert de « l’éducation publique et de l’enseignement politique et moral » aux pouvoirs
civils.
Ce transfert a donné lieu jusqu’en 1815 à de nombreux projets et textes sur
l’obligation scolaire, la gratuité et la liberté d’établissement. De ces débats, l’idée d’un
examen de santé des enfants scolarisés dans les écoles nationales placé sous la responsabilité
d’un « Officier de santé » a émergé.
De 1833 à 1887, des Lois et des décrets ont reconnu la nécessité de rémunérer des
Médecins Inspecteurs Communaux et Départementaux. La Loi René Goblet du 30 octobre
1886 a précisé que ces Médecins Inspecteurs étaient chargés de l’inspection médicale, c’est-àdire, après avoir été agréés par le Préfet, qu’ils surveillaient l’état de santé des enfants,
veillaient à la salubrité des locaux et au respect des règles d’hygiène scolaire.
Toutefois, les services d’inspection médicale scolaire fonctionnaient de manière très
variable sur l’ensemble du territoire, du fait de la diversité d’organisation, et l’absence
d’uniformité dans les méthodes utilisées. C’est pourquoi, dès 1945, sont apparus la nécessité
de centraliser le contrôle médical et le dépistage des maladies infectieuses chez les enfants
mais également chez les personnels d’éducation. Cette période de fin de guerre ayant entraîné
des privations de toutes sortes, fragilisant la population, et surtout l’extension de la
tuberculose ont fait de la médecine scolaire une priorité.
L’ordonnance du 18 octobre 1945 a instauré la visite médicale scolaire obligatoire et
centralise la « compétence » de santé scolaire dans les mains de l’Etat.
Une visite médicale « d’incorporation scolaire » obligatoire a été instaurée pour les
enfants entre le 1er janvier et le 30 septembre de leur 6ème année. Cette visite était destinée à
vérifier l’aptitude de l’enfant à fréquenter l’école et à détecter le besoin de surveillance
médicale particulière. Elle était réalisée par des médecins scolaires, rattachés au Ministère de
la Santé jusqu’en 1991.
Dans le même temps, a été créée l’obligation de contrôle des vaccinations obligatoires
préalables à l’inscription des enfants à l’école. De plus, des bilans spécifiques ont été
instaurés en particulier à l’entrée au collège.
21
Pour ce qui concerne les « enseignants », et toute personne employée dans un
établissement public ou privé, la surveillance médicale visant à détecter toute maladie
contagieuse, en particulier la tuberculose, est obligatoire à l’entrée en fonction et au moins
tous les cinq ans (cf. Protocole d’accord hygiène/sécurité de la Fonction publique du
28 juillet 1994).
Enracinée par l’histoire, d’abord dans l’action locale communale ou départementale,
puis placée sous la tutelle du Ministre de la Santé, ce n’est qu’à partir de 1984 qu’a
commencé la centralisation de la médecine scolaire dans les mains de l’Education Nationale
sans pour autant en transférer les moyens en personnel. En effet, les médecins et secrétaires de
santé scolaires sont demeurés rattachés, pour leur gestion, au Ministre chargé de la Santé.
Depuis 1984, aucune évolution sensible n’est à noter sur la santé scolaire si ce n’est
une volonté de mieux coordonner les différents services de l’Etat et des collectivités
territoriales compétents en matière de surveillance, de protection et d’éducation à la santé des
enfants.
La Loi d’orientation de 1989 a rappelé les missions du service de santé scolaire,
intégrant les médecins et personnels de santé scolaire à la « communauté éducative ».
En 1991, le service de santé scolaire a été placé sous l’autorité unique du Ministère de
l’Education Nationale. Une circulaire du 24 juin 1991 a précisé et commenté longuement la
structuration, les missions et le fonctionnement du service de santé scolaire. La circulaire du
24 juin 1991 précisait que : « le chef d’établissement responsable de l’application de la
politique de santé, hygiène et sécurité, met à disposition du médecin et de l’infirmière des
locaux et du mobilier adaptés ainsi que l’accès à une ligne téléphonique ». Ce qui signifie
que c’est la commune qui se retrouve confrontée à cette obligation de fourniture de locaux,
mobilier et ligne téléphonique pour les écoles primaires.
Dans le même sens, l’ordonnance n°45-2407 du 18 octobre 1945 et son décret
d’application ont mis à la charge des communes l’obligation d’assurer l’organisation et le
fonctionnement de Centres Médico Scolaires (CMS).
La circulaire du 12 janvier 2001 a fixé les « Orientations générales pour la Politique de
Santé en faveur des élèves ». Il apparaît clairement que la mission de santé en faveur des
élèves a pour objectif essentiel et spécifique de veiller à leur bien-être, contribuer à leur
réussite et de les accompagner dans la construction de leur personnalité individuelle et
collective.
Une circulaire du 1er décembre 2003 a établi un programme quinquennal de prévention
et d’éducation s’appuyant sur les textes existants et formalisant une collaboration plus étroite
entre les partenaires du système éducatif. A cette fin, l’implication des familles et de tous les
acteurs de la communauté éducative est indispensable ainsi que la collaboration étroite avec
les collectivités locales, les organismes publics associatifs et les professionnels de santé
extérieurs à l’école.
22
2- Rôle et organisation de la médecine scolaire
Service d’Etat dépendant de l’Education Nationale, la médecine scolaire doit servir de
relais à la PMI aux périodes charnières de la scolarité.
Son rôle
•
Les bilans de santé systématiques orientés, outre l’examen de santé complet, vers la
biométrie, le dépistage visuel, le contrôle tuberculinique, et, selon les âges :
-
6 ans (grande section maternelle) : les capacités motrices, sensorielles,
psychologiques ;
10 ans (fin de l’école primaire) ;
classe de 3ème : aide à l’orientation scolaire.
•
La lutte contre les maladies transmissibles et infectieuses : méningite, tuberculose, toxiinfection alimentaire, gale, surveillance des vaccinations.
•
L’éducation sanitaire : hygiène bucco-dentaire, toxicomanie, sexualité.
•
L’aide à l’intégration du handicap.
•
Le repérage et l’aide en période de crise : échec scolaire, fugue, tentative de suicide.
•
La participation au bien-être des élèves et à leur réussite.
Formation des médecins de l’Education nationale
En plus de sa formation médicale de généraliste ou de spécialiste (souvent en pédiatrie
ou santé publique), le candidat doit passer le concours des médecins de l'Education Nationale
pour entrer dans le corps professionnel. Jusqu’en 2006, il a, en outre, dû suivre une formation
à l'Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) variable en durée selon son expérience
professionnelle antérieure (la formation n'est limitée à 8 semaines que sous certaines
conditions, le temps référentiel étant de 26 semaines : les modalités devraient changer
prochainement).
Son organisation
Des médecins et des infirmiers(es) scolaires sont placés à trois niveaux différents et
interviennent selon leurs compétences respectives pour conseiller et assister les instances
éducatives et décliner au plan territorial et pratique, les attributions générales définies
précédemment.
•
Au niveau académique, auprès du recteur, pour collaborer à sa mission d’orientation et
de mise en œuvre de la politique de santé des élèves de l’académie, dans le cadre arrêté par le
Ministre.
•
Au plan départemental, sous l’autorité de l’inspection académique, et la concertation
avec le médecin conseiller technique auprès du Recteur, le médecin départemental met en
œuvre le projet et les orientations académiques.
23
De même l’infirmier(e) conseiller technique responsable départemental concourt à ces
actions en concertation avec l’infirmier(e) technique du Rectorat, et favorise une réflexion
déterminant les axes prioritaires du département, prenant en compte les besoins du terrain.
•
Dans les écoles et établissements scolaires, le médecin et l’infirmier(e) référents en
matière de santé interviennent complémentairement mais selon leur niveau respectif en
direction de l’ensemble des élèves et dans des actions spécifiques, en prise directe avec eux.
De ce fait, il paraît utile de détailler séparément les points forts de leurs compétences
et attributions :
- le médecin : conseiller technique vis-à-vis de la communauté éducative, des jeunes
scolarisés et leurs parents, a accès au carnet de santé personnel de l’enfant, et à la fiche de
liaison instituée par l’arrêté interministériel du 18 août 1997 transmise par les services de
PMI, et peut connaître le diagnostic des médecins traitants et de PMI, et déterminer en cas de
pathologies les conséquences sur la scolarité de l’élève et les aménagements possibles.
Il suit des élèves signalés par l’équipe éducative, l’infirmier(e) ou l’assistant(e)
social(e), les parents ou les élèves eux-mêmes, ainsi que ceux des établissements de certaines
Zones d’Education Prioritaire (ZEP) en milieu rural ou relevant du plan de lutte contre la
violence en milieu scolaire.
Il met en place des dispositifs en cas de crise et agit en cas de maladies transmissibles
ou de danger, et contribue à l’intégration scolaire des élèves atteints de handicap ou de
troubles de la santé de longue durée.
Il suit les élèves des établissements d’enseignement technique et professionnel
conformément au Code du travail (article 541-50).
- l’infirmier(e) placé(e) sous l’autorité hiérarchique du chef d’établissement, présent au
quotidien dans leur environnement accueille les élèves, soit qu’ils le (la) sollicitent pour
quelque que motif que ce soit, relationnel, psychologique…, dès lors qu’il peut y avoir
incidence sur leur santé ou leur scolarité, ou qu’ils soient signalés par l’équipe éducative.
Il ou elle organise les urgences et les soins, et agit en cas de maladies transmissibles
ou de danger : maltraitance, violences sexuelles…
Avec le médecin, il ou elle collabore également à l’organisation du dépistage, du suivi
médical, de prévention en matière d’hygiène et de santé individuelle et collective, de
développement d’une dynamique d’éducation à la santé et a un rôle de formation des
personnels de l’Education Nationale (secourisme, gestes et postures du travail, ergonomie…).
Enfin, ensemble, ils effectuent des recherches en matière d’épidémiologie et sur des
indicateurs relatifs à d’éventuels troubles de santé ou difficultés de comportement de l’élève.
3- Promotion de la santé en faveur des élèves : les visites médicales
La législation dans ce domaine est double : il faut à la fois se référer au nouveau Code
de la Santé publique (article L.2132-2) et au Code de l’Education (articles L.541-1 à L.541-6).
24
a.
Les visites médicales programmées
Il y a deux bilans médicaux systématiques, c'est-à-dire qu'ils sont proposés à tous les
élèves d’un certain âge. Ils s'inscrivent dans le cadre de la circulaire des missions du service
n° 2001-012 du 12 janvier 2001.

Le bilan de 6 ans :
Cet examen est obligatoire (décret du 26 novembre 1946). Les parents sont tous invités
à venir avec leur enfant, ce qui permet une meilleure compréhension des difficultés, une
discussion sur l'état de santé globale de l'enfant et sur les possibilités de soins. Ce bilan est
destiné aussi à évaluer les difficultés du langage oral et les capacités d'apprentissage du
langage écrit. Différents tests médicaux sont proposés aux enfants et les résultats présentés
aux parents, afin de déterminer s'il y a ou non besoin de consultations ou rééducations
spécialisées.

Le bilan de 3ème :
L'enfant devenu adolescent est vu seul au collège mais les parents sont avertis du
passage du médecin, et un compte rendu détaillé est consigné dans le carnet de santé ou sur un
bulletin de santé qui est remis à l'élève. Ce bilan permet de discuter des choix d'orientation
professionnelle en fonction de l'état de santé et d'aborder quelques problèmes spécifiques à
l'adolescence.
b.
Les visites médicales relevant du Code du travail
Article n°234-22 et circulaires n°76-352 du 19 octobre 1976
Il s’agit des bilans pour aptitude au travail en milieu professionnel. En lycées
professionnels ou dans les classes avec ateliers (SEGPA8, EREA9), le médecin scolaire doit
donner un avis d'aptitude au travail sur machines dangereuses dans le cadre de la législation
du travail. Cet avis est ensuite adressé à l'inspection du travail. S'il le juge nécessaire le
médecin scolaire peut demander l'avis d'un spécialiste.
c.
Les visites médicales particulières et non programmées
A tout moment, il est possible de demander un avis au médecin scolaire. Cette
demande peut venir des enseignants, de l'élève, de ses parents ou de tout autre adulte ayant en
charge l'enfant ou l'adolescent (prévoir un délai de quinze jours environ). Les parents sont
avisés des résultats de cet examen. Ils sont parfois invités à se présenter à la visite médicale
ou à rencontrer le médecin secondairement.
Parmi les motifs invoqués citons : problèmes scolaires, troubles du comportement et
violences, problèmes de santé, handicaps, mal être, contraception, hygiène, conseils,
expertise, maltraitance, orientation…
8
9
SEGPA = Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté.
EREA = Etablissements Régionaux d’Enseignement Adapté.
25
Toutes les constatations du médecin scolaire sont consignées dans un dossier médical
gardé « sous clef » dans un fichier auquel n'ont accès que les médecins ou les personnels de
santé placés sous sa responsabilité.
D- La médecine universitaire
1- Historique de la médecine universitaire
Le 10 mars 1938 était fondée l’« Association Nationale de Médecine Scolaire et
d’Hygiène Pédagogique » qui comptait en majorité des médecins Inspecteurs des écoles de la
Seine.
Successivement en 1946, 1954, 1958 et 1982, cette association élargissant son champ
de compétence modifiait son intitulé pour devenir « l’Association Française Pour la Santé
Scolaire et Universitaire » (AFPSSU).
C’est sous son impulsion et à l’occasion du congrès international d’hygiène scolaire et
universitaire à Paris en juillet 1959, qu’a été décidée la création de l’« Union Internationale
d’Hygiène et de Santé Scolaire et Universitaire ».
Parallèlement à ces initiatives associatives, la Médecine préventive universitaire existe
depuis 1945, au même titre que la Médecine scolaire, mais ce n’est qu’en 1988 qu’un décret
impose à toutes les universités, conformément aux dispositions de l’article L. 191 du Code de
la Santé Publique, d’organiser une protection médicale au bénéfice de ses étudiants.
2- Rôle et Organisation de la médecine universitaire
Suite à ce décret du 3 mai 1988, chaque université crée un Service Universitaire de
Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (SUMPPS).
Ces centres sont des lieux d’information et de sensibilisation des étudiants. Ils ont
plusieurs missions :
- un examen médical systématique pour tous les étudiants en première
inscription dans le but de dépister les affections médicales et les troubles de
santé ;
- un examen médical annuel pour les étudiants en filière santé qui effectuent
des stages ;
- un examen facultatif qui peut avoir lieu à la demande d’un étudiant ou du
médecin.
Ces services ne pratiquent ni consultations ni soins, mais certains d’entre eux, avec le
concours de partenaires, tiennent des permanences pendant lesquelles des professionnels de
santé accueillent les étudiants.
Bien souvent, plusieurs établissements d’enseignement supérieur non universitaires,
notamment les écoles de commerce et d’ingénieurs, signent des conventions pour que leurs
étudiants puissent bénéficier des prestations du service de Médecine Universitaire.
26
Les modalités et le fonctionnement du service universitaire de médecine et de
promotion de la santé sont fixés par les statuts de l’université dans le respect des dispositions
du décret n° 88-520.
Le Directeur du SUMPPS est un médecin qui doit obligatoirement posséder une
qualification dans le domaine de la santé publique ou de la médecine du travail validée par un
diplôme national de l’Enseignement Supérieur. Il est nommé par le Ministre chargé de
l’enseignement supérieur, sur présentation du Recteur d’Académie et proposition du chef
d’établissement dont relève le service.
Ce directeur est assisté d’un conseil du service composé de :
- pour 1/3 des membres : par des enseignants, des chercheurs et des étudiants
des universités concernées désignés par les conseils d’administration des
universités co-contractantes ou par les organes qui en tiennent lieu ;
- pour 1/3 des membres : de représentants élus du personnel exerçant des
fonctions dans le service ; parmi ceux-ci doit figurer au moins un médecin
ou un membre du personnel infirmier ;
- pour 1/3 des membres : des personnalités choisies par les présidents des
universités concernées dans les conditions définies par la convention créant
le service telles que le directeur du centre régional des œuvres universitaires
et scolaires et, le cas échéant, le ou les responsable(s) du service de
prévention des personnels des établissements concernés.
Ce décret établit aussi que les droits payés par les étudiants au titre de la médecine
préventive sont affectés d’office au budget propre du service.
3- Une perspective : la création d’un statut de la santé étudiante
On peut souligner ici que la question de la santé des étudiants commence à évoluer
puisque la proposition de Loi n°3220 présentée par Richard Mallié, en juillet 2006, à
l’Assemblée Nationale vise à créer un statut de la santé étudiante pour pallier le
« morcellement » de cette population entre différents régimes de la Sécurité Sociale.
Ce texte vise à une harmonisation, c’est-à-dire à « un statut global qui permettrait à
tous les jeunes à partir du moment où ils s’inscrivent pour la première fois dans un
établissement d’enseignement supérieur et jusqu’au moment où ils sont en phase de réelle
insertion professionnelle, de bénéficier d’une véritable couverture sociale, gérée par un
régime de sécurité sociale ». Cette proposition vise essentiellement à améliorer la vie
quotidienne des étudiants notamment en proposant un étalement en 10 fois du paiement des
droits de sécurité sociale.
En outre, ce texte pointe la nécessité de revoir la structure actuelle des plans de
prévention qui ne ciblent pas assez la population étudiante. Enfin, il émet le vœu qu’une aide
forfaitaire de 40 euros soit allouée à chaque étudiant s’inscrivant pour la première fois à
l’Université et ce, pendant les deux premières années d’études supérieures afin de les aider à
acquérir une complémentaire santé dite « responsable », c’est-à-dire qui respecte le parcours
de soins.
27
2. ETAT DE SANTE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS EN
REGION CENTRE
A- Données démographiques générales
En 2003, pour 100 jeunes de moins de 20 ans, on compte 74 personnes âgées de plus
de 65 ans (dans le Cher 88,8, en Eure-et-Loir 60,4, dans l’Indre 108,5, en Indre-et-Loire 71,
dans le Loir-et-Cher 87,4, dans le Loiret 62,6, et en France 65).
1- Indice conjoncturel de fécondité
Indice conjoncturel de fécondité
(nombre moyen d'enfants en 1999)
2
1,8
2
1,7
1,7
1,8
1,8
1,8
36
37
41
45
Centre
1,5
1
0,5
0
18
28
Source : ORS.
L’indice conjoncturel de fécondité est le nombre moyen d’enfants mis au monde par
femme. Cet indice a énormément baissé depuis trente ans mais avec une remontée entre 1997
et 1999. Il était de 2,7 en 1968, en région Centre, et il est désormais de 1,8 en moyenne en
région se situant ainsi au même niveau que la moyenne nationale.
En 1994, le taux de fécondité national était de 1,68. Il est passé à 1,91 en 2001 et s’est
stabilisé en 2002.10
On retrouve au sein de la région le même clivage Nord-Sud que l’on observe au
niveau national puisque la fécondité est plus élevée dans le Nord de la France. Ainsi, les
départements de l’Indre et de l’Indre-et-Loire sont en dessous de la moyenne française avec
1,7 enfant. Seul l’Eure-et-Loir se situe au-dessus de cette moyenne avec un indice de
fécondité de deux.
10
Source : INSEE.
28
2- Nombre de naissances
Nombre de naissances par an depuis 1980
9000
8000
Loiret
7000
Indre-et-Loire
6000
5000
Eure-et-Loir
4000
Loir-et-Cher
3000
Cher
2000
Indre
1000
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0
Au niveau régional, le nombre annuel de naissances est toujours proche de 30 000. En
2002, on comptait :
-
3 267 naissances dans le Cher,
5 251 en Eure-et-Loir,
2 375 dans l’Indre,
6 753 en Indre-et-Loire,
3 556 dans le Loir-et-Cher,
8 206 dans le Loiret.
3- L’espérance de vie à la naissance
L'espérance de vie à la naissance (ou à l'âge 0) représente la durée de vie moyenne
(autrement dit l'âge moyen au décès) d'une génération fictive soumise aux conditions de
mortalité de l'année. Elle caractérise la mortalité indépendamment de la structure par âge.
Elle est un cas particulier de l'espérance de vie à l'âge x. Cette espérance représente,
pour une année donnée, l'âge moyen au décès des individus d'une génération fictive d'âge x
qui auraient, à chaque âge, la probabilité de décéder, observée cette année-là au même âge.
Autrement dit, elle est le nombre moyen d'années restant à vivre au-delà de cet âge x (ou
durée de survie moyenne à l'âge x), dans les conditions de mortalité par âge de l'année
considérée (source de cette définition : site Internet de l’INSEE).
Concernant l’espérance de vie (en 1995-1997), la région Centre se situe en 5ème position
pour les hommes avec une espérance de vie de 75,3 ans (la meilleure espérance se situe en
Midi-Pyrénées avec 76,3, la moyenne de la France métropolitaine est de 74,3 ans). Pour les
femmes, la région Centre est légèrement moins bien classée puisqu’elle se situe à la 7ème place
avec 82,8 ans (Midi-Pyrénées : 83,1 ans, France métropolitaine : 82,5).
29
On observe, ainsi, des écarts énormes entre les régions puisqu’un habitant du Nord-Pasde-Calais vivra 4,6 ans de moins qu’un habitant de Midi-Pyrénées, une femme de Nord-Pasde-Calais 2,5 ans de moins qu’une habitante de Poitou-Charentes. La région Nord-Pas-deCalais a près de vingt ans de retard sur Midi-Pyrénées et Poitou-Charentes.
Les départements de la région Centre se caractérisent par une espérance de vie
supérieure à la moyenne française, sauf pour l’Eure-et-Loir et l’Indre chez les hommes,
l’Eure-et-Loir et le Cher pour les femmes.
4- Part des moins de 20 ans dans la population globale
Part des moins de 20 ans dans la population
NB : carte établie à partir des données du recensement 1999.
Les moins de 20 ans représentent 24% de la population totale (au niveau national :
25,2%), classant ainsi la région Centre en 13ème position. C’est en Limousin que le
pourcentage le plus faible est enregistré avec 19,5%, et dans le Nord-Pas-de-Calais le
pourcentage le plus haut avec vingt huit. A noter que la part des moins de 20 ans a nettement
diminué depuis le recensement de 1990 puisqu’il était alors de 26,3% (quasi identique à celui
du niveau national 26,5%).
30
5- Mortalité infantile
La mortalité infantile désigne les décès d'enfants âgés de moins d'un an.
Source : INSERM, exploitation ORS.
La mortalité infantile dans la région était un peu inférieure à la moyenne
métropolitaine, en 1999, avec 4,4 décès d’enfants de moins d’un an pour mille naissances,
alors que la moyenne française est à 4,5. En revanche, deux départements se démarquaient
avec un chiffre supérieur à la moyenne française, à savoir le Loiret (cinq décès pour mille
naissances) et plus récemment l’Indre (4,7).
Mortalité infantile
Décès d'enfants de moins d'un an pour 1 000 naissances en 1999
6
5
4
3,8
4,1
18
28
4,7
5
4,1
4,3
37
41
4,4
3
2
1
0
36
45
Centre
Source : INSEE, exploitation ORS.
31
Mortalité infantile
Décès d'enfants de moins
d'1 an pour 1 000 naissances
(moyenne 2002-2001-2000)
5
4,7
Moyenne France
= 4,3
4,7
4,4
41
45
5,7
6
4,6
4,1
4
3
3,6
2
1
0
18
28
36
37
Centre
Source : STATISS 2005, DRASS du Centre.
Elle est désormais légèrement au-dessus de la moyenne nationale avec 4,4 décès
d’enfants en région Centre pour 1 000 naissances contre 4,3 en moyenne en France
métropolitaine. Désormais, quatre des six départements régionaux se trouvent au-dessus de la
moyenne nationale. La mortalité infantile est particulièrement élevée dans l’Indre. On peut
s’interroger sur cette augmentation d’un point de ces décès depuis 1999.
Mortalité infantile depuis 1969 en région Centre
25
20
France Garçons
Centre Garçons
France Filles
Centre Filles
15
10
5
19
99
19
97
19
95
19
91
19
93
19
89
19
87
19
83
19
85
19
81
19
79
19
75
19
77
19
73
19
71
19
69
0
On note des inégalités de mortalité infantile sur le territoire. Les arrondissements de
Châteaudun, de Loches et de Saint-Amand-Montrond ont des taux particulièrement mauvais.
32
Mortalité infantile par arrondissements
Mortalité
infantile
(Années
cumulées 1991-1999)
N
Departements.shp
Ineg_pseudo.shp
3.052 - 3.915
3.915 - 4.926
4.926 - 6.108
6.108 - 7.223
Pour 1 000 naissances vivantes
0
100 km
Source : INSERM, INSEE, exploitation ORS.
6- Mortalité des 1-24 ans
On compte, en région Centre, en moyenne sur la période 1996-2002, 280 décès par an
pour les 1-24 ans répartis comme suit :
Décès tous âges
12 592
11 743
24 335
Hommes
Femmes
Total
Décès 1-24 ans
197
83
280
%
1,56
0,71
1,15
Taux de mortalité des 1-24 ans entre 1996 et 2002
160
140
120
100
Garçons
80
Filles
60
40
20
0
1-4 ans
5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans
33
On constate, en région Centre, une mortalité des garçons plus de deux fois plus élevée
(2,3) que celle des filles. Ce phénomène n’est pas particulier à la région Centre : il est
également observé dans toute la France et même en Europe. Cette surmortalité masculine est
encore plus accentuée entre 20 et 24 ans avec 44,4 décès pour 100 000 jeunes filles de 20-24
ans contre 137,7 décès pour 100 000 garçons, soit un ratio de surmortalité de 3,1.
De manière générale, la région Centre se caractérise par une surmortalité des 1-24 ans
pour les deux sexes par rapport à ce qui serait observé si la structure par âge des taux de
mortalité était la même que la moyenne française. On observe, ainsi, 11% de décès en plus,
avec même 54% de décès en plus pour les garçons. On note, a contrario, une sous mortalité
parmi les filles (-33%).
La mortalité des jeunes de 1-24 ans est principalement d’origine accidentelle ou
violente (69% des décès soit 193 décès en moyenne par an entre 1996 et 2002). La mortalité
masculine est très nette pour ces causes de décès, en particulier pour les jeunes de 20-24 ans
(111 décès pour 100 000 garçons de 20-24 ans contre 29 décès pour 100 000 filles). Par
rapport à la moyenne nationale, on note, en région Centre, une surmortalité accidentelle ou
violente des 1-24 ans de 27% pour les deux sexes, et même de 88% pour les garçons. En
revanche, on observe une sous mortalité des filles par mort accidentelle ou violente de 37%.
Taux de mortalité d’origine accidentelle ou violente11 des 1-24 ans
entre 1996 et 2002
160
140
120
100
Garçons
80
Filles
60
40
20
0
1-4 ans
5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans
Au premier plan des décès par accident ou par mort violente se situent les accidents de
transport (124 décès moyens annuels sur 280, soit 44% de l’ensemble des décès des 1-24 ans).
Là, on note également une surmortalité de cette tranche d’âge en région Centre par rapport à
la moyenne nationale de 44% et des garçons de 115%. Les filles sont en sous mortalité par
rapport au niveau national de 30%.
11
La mort violente s’entend ici comme une mort provoquée par une intention volontaire (soit d’autrui :
homicide, soit de soi-même : suicide) ou par une cause extérieure brutale (accident).
34
La deuxième grande cause de mortalité parmi les morts violentes concerne les
suicides. Ils représentent vingt neuf décès en moyenne par an, soit un peu plus de 10% de
l’ensemble des décès pour les 1-24 ans et 14% pour les 20-24 ans.
Les causes de décès des jeunes de 1-24 ans (en moyenne annuelle 1996-2002) se
répartissent comme suit :
Décès 1-24
ans
% des décès des
% des décès
Décès tous âges jeunes sur les décès
des 1-24 ans
tous âges
Morts violentes
193
68,7
2 098
9,2
Tumeurs
30
10,6
6 743
0,4
Système nerveux
10
3,5
837
1,2
Appareil
circulatoire
9
3,4
7 552
0,1
Etat morbide mal
défini
9
3,2
1 494
0,6
29
10,4
Autres causes
5 611
0,5
7- Morbidité
En épidémiologie, le taux de morbidité est le rapport qui mesure l'incidence et la
prévalence d'une certaine maladie. Dans le cadre d'une période donnée (typiquement, mais pas
nécessairement, un an), ce taux indique le nombre de personnes atteintes par cette maladie par
unité de population. On l'exprime en général en nombre de personnes atteintes par 1 000,
10 000 ou 100 000 personnes.
Nombre d’affections de longue durée enregistrées en 2000-2002 pour
les moins de 25 ans
0-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
Total
Tumeurs
84
63
58
93
135
433
Psychose
57
83
75
76
65
356
47
44
40
46
36
213
41
21
7
47
42
30
19
12
42
38
49
18
38
37
36
16
31
35
8
19
194
161
119
112
252
103
127
187
264
954
Total
556
396
447
529
Sources : Régime général, MSA12 et Caisse des artisans commerçants.
593
2 521
Affections neurologiques et
musculaires
Insuffisance respiratoire
Diabète
Scoliose
Cardiopathie
Autres
12
MSA = Mutualité Sociale Agricole
35
Nombre de séjours dans les services de soins MCO13
(soins de courte durée) en 1999
Garçons
Filles
Ensemble
Maladie de l’appareil respiratoire
7 449
5 429
12 878
Lésions traumatiques et
empoisonnement
4 981
2 833
7 814
Maladie de l’appareil digestif
3 901
3 551
7 452
Total de tous les séjours
38 524
28 346
66 870
14
N.B : Données du PMSI , Nombre de séjours dans les services de soins de courte durée (MCO) des
établissements de santé publics et privés concernant les garçons et les filles de moins de 15 ans.
B- L’exploitation des certificats du 8ème jour en région Centre
Source : audition de Mme LECLERC, Directrice de l’Observatoire Régional de la Santé
(ORS) du Centre et la publication intitulée « La périnatalité en région Centre en 2003 », ORS
Centre, mai 2005.
L’exploitation de ces certificats est réalisée à la demande de la Commission Régionale
de la Naissance. Le financement de cette étude est pris en charge par la DRASS pour
l’exploitation et par les Conseils Généraux pour la diffusion (10 000 exemplaires).
Les certificats de santé du 8ème jour résument pour chaque enfant né vivant les
caractéristiques sociales des parents, le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, et
l’état de santé de l’enfant dans ses premiers jours de vie. Ces certificats sont remplis le plus
souvent à la sortie de la maternité, et sont envoyés à la Protection Maternelle et Infantile du
département de domicile de la mère.
L’ORS a déjà publié trois bilans et prépare le quatrième. Cela concerne les 30 000
naissances environ de la région. Le retour des certificats du 8ème jour est quasi exhaustif, un
peu plus de 97%.
Quelques chiffres ressortant de l’étude des CS815
Les femmes ont bénéficié en moyenne de 7,4 visites (dont 5,3 par l’équipe qui
réalisera l’accouchement) et de 3,2 échographies. Cependant, 6% des femmes en ont eu moins
de 3, ce qui est particulièrement inquiétant : ce chiffre a nettement augmenté (triplé depuis
2000 : 2%). Ce pourcentage de femmes peu suivies est plus élevé dans le Loiret (11%) et dans
l’Indre (5%).
13
MCO = Médecine, Chirurgie, Obstétrique
PMSI = Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
15
CS8 = Certificat de Santé du huitième jour
14
36
De plus, 3% des femmes ne sont jamais vues par l’équipe d'accouchement avant celuici (taux stable par rapport à 2000). Ce taux est supérieur dans le Cher (5%), et
vraisemblablement dans le Loir-et-Cher (où cette donnée n'est cependant pas disponible pour
les naissances du centre hospitalier de Blois). Enfin, 1,3% des femmes ont bénéficié de moins
de deux échographies. L'Indre reste le département où ce taux est le plus important (2,3%).16
Le taux de préparation à l’accouchement est de 39% (avec des taux plus faibles en
Eure-et-Loir et dans le Loiret) contre 66% pour la France entière, et à 16% celui des
multipares (avec des taux plus faibles dans le Cher, l'Eure-et-Loir et le Loiret), avec de très
nettes différences entre les établissements, contre 24,9% pour la France. Ces taux sont encore
en diminution, en région Centre, depuis 2000.
Il existe donc un problème d’accessibilité aux soins qui s’aggrave lié entre autres à la
pénurie de sages-femmes et de gynécologues-obstétriciens dans notre région. Faute de sagesfemmes le CHR d’Orléans, le plus important de la région (4 000 naissances par an) n’assure
plus la préparation à l’accouchement et gère difficilement les consultations prénatales. Ces
chiffres alarmants de grossesses mal suivies sont à rapprocher de l’augmentation du taux
d’accouchements prématurés qui a augmenté pour les grossesses uniques, passant de 4,5% en
2002 à 5,2% en 2003, même si ces chiffres restent en deçà de la moyenne nationale (7,3%).
On compte également 0,9% d’enfants grands prématurés en région Centre (moins de
33 semaines) et 6,7% sont de petit poids (moins de 2 500 g). Le taux d’enfants prématurés, de
petit poids ou hypotrophes17 de la région sont en deçà des estimations nationales données par
Audipog18. Néanmoins, il faut noter que contrairement à l’enquête CS8, Audipog inclut
l’ensemble des grossesses y compris les enfants mort-nés qui sont plus souvent prématurés.
Taux de prématurité et d’enfants de petits ou gros poids par
département de domicile de la mère en 2003
Cher
Eureet-loir
Indre
IndreetLoire
LoiretCher
France
Loiret Centre
(Audipog
2003/Enquête
périnatale
2003)
Taux
de
prématurité
5,5%
6,3%
6,2%
5,0%
5,7%
6,6%
5,9%
7,3%/6,3%
(<37
semaines)
Enfant
de
7,2%
6,5%
8,0%
6,1%
6,6%
6,7%
6,7%
8,0%/7,2%
petits poids
(<2 500 g)
Enfant
de
5,3%
6,1%
5,3%
6,5%
5,7%
5,7%
5,9%
7,2%/ND
gros
poids
(>4 000g)
Taux
5,1%
4,3%
4,4%
ND
3,7%
3,5%
4,1%
4,8%/ND
d’hypotrophie
ND = Non disponible
Source : Conseils Généraux, in La périnatalité en région Centre en 2003, ORS Centre, Mai 2005.
16
Source : « La périnatalité en région Centre en 2003 », ORS Centre, mai 2005.
Un enfant hypotrophe est un enfant de poids de naissance trop faible selon le sexe et le terme de la grossesse.
18
Audipog : Le Réseau Sentinelle AUDIPOG est un réseau d'obstétriciens volontaires, mobilisés par l'évaluation
des pratiques en périnatalité et mettant en commun, chaque année, les données individuelles de leurs patientes
ayant accouché dans leur maternité.
17
37
Le taux de césariennes est proche de la moyenne nationale : 19,3% contre 19,4% en
France. Mais les disparités restent fortes entre les établissements, les taux variant de 15% à
30% avec des taux plus importants dans les maternités de niveau I et les cliniques privées, que
dans les établissements de niveaux II, ce qui traduit une dérive des pratiques.
L’étude des certificats du 8ème jour, réalisé par l’Observatoire Régional de la Santé,
souligne que 55% des mères ont allaité leur enfant à la sortie de la maternité. Ce taux est plus
important dans le Loiret et dans l’Indre-et-Loire, mais plus faible dans le Cher et l’Indre. Ce
taux de 55% est conforme à la moyenne nationale.
Cette étude ajoute que : « Le taux d’allaitement est fortement lié à la CSP19 de la
mère : 71% des mères cadres, 62% des professions intermédiaires, et 49% des employées ou
ouvrières. » Le taux d’allaitement est nettement plus faible parmi les mères mineures et
augmente rapidement jusqu’à 23 ans ou il est stable jusqu’à 35 ans. Puis ce taux augmente
légèrement après 35 ans.
Elle précise en outre que « La préparation à l’accouchement a un lien significatif avec
l’allaitement, que ce soit pour les primipares ou les multipares, mais est sans doute liée à
d’autres comportements préventifs généraux. Globalement, 61% des femmes ayant suivi une
préparation à l’accouchement allaitent contre 49% des autres femmes, et le taux
d’allaitement augmente d’une dizaine de points chez les primipares, comme chez les
multipares quand il y a eu une préparation à l’accouchement.
Les femmes ayant eu une césarienne ou un déclenchement allaitent moins souvent que
les autres 52% contre 55%. Ceci montre l’importance du contact précoce entre la mère et
l’enfant, rendu difficile avec les césariennes. »20
C- La politique périnatale en région Centre
Selon l’enquête périnatale de 2003, les femmes de la région Centre semblent
globalement moins suivies que la moyenne des femmes françaises. En France, seulement 9%
des femmes ont bénéficié de moins de sept consultations prénatales et moins de 1% de moins
de trois, mais les femmes sont plus souvent vues dans la maternité de naissance (97% des
femmes de la région contre 92% en France). Cette situation peut s'expliquer par un déficit
démographique de gynécologues (en particulier libéraux) dans la région Centre.
Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire III (SROS 2006-2011) - volet périnatalité
Il dépend de l'Agence Régionale d'Hospitalisation. Il met en place la politique
périnatale au niveau de la région (cf. le plan 2005-2007).
19
20
CSP = Catégorie Socio-Professionnelle.
« La périnatalité en région Centre en 2003 », ORS Centre, mai 2005.
38
La région Centre comprend 23 maternités autorisées, dont 22 en activité (seize
publiques et sept privées) contre 25 en 1999. Elle compte actuellement 14 services de
gynécologie obstétrique de niveau I, 8 services de gynécologie obstétrique de niveau II, dont
2 avec soins intensifs en néonatologie, 2 services de gynécologie obstétrique de niveau III,
avec réanimation néonatale. En 2003, une maternité a été fermée à Nogent-Le-Rotrou et
transformée en Centre Périnatal de Proximité (CPP) et la maternité d’Amboise ne réalise plus
que des suites de couche et fonctionne comme un CPP avec hébergement post-partum
(période après accouchement).
En terme d’activité, une augmentation de 3,2 % depuis 1999 (27 541 accouchements)
a été observée. Sur les 28 427 accouchements réalisés en 2003, les maternités de niveau III de
l’Indre-et-Loire et du Loiret effectuent 7 622 accouchements, soit 26% de l’activité régionale.
La maternité du Centre Hospitalier Régional (CHR) d’Orléans, dont l’activité est la plus
importante de la région, a assuré 4 090 accouchements en 2003. Les maternités assurant
moins de 500 accouchements sont au nombre de sept et effectuent 9,5% des accouchements
régionaux. Au total, seize maternités effectuent moins de 1 500 accouchements. Les
maternités assurant plus de 1 500 accouchements effectuent 80,4% des accouchements
régionaux.
Au total, 23% des accouchements se font en maternité de niveau I, et 51% en
maternité de niveau II. L’activité de ces services comprend les IVG21 chirurgicales, la
gynécologie chirurgicale, les accouchements par voie basse ou césarienne.
L’activité de la maternité de niveau I de l’hôpital de Gien a augmenté de 41% en cinq
ans du fait de la fermeture de la clinique et du regroupement des activités sur le site de
l’hôpital.

La coopération inter hospitalière :
Le réseau de soin périnatal de la région Centre a été créé en juillet 2000 et a reçu
l'agrément de l'Agence Régionale d'Hospitalisation.
L’organisation des transferts fonctionne avec la mise en place de deux SMUR22 de
réanimation néonatale régionaux, un à Tours et un à Orléans, en lien avec les SAMU23 de
chaque département.

Les difficultés :
Les maternités en particulier de niveau I sont fragilisées par :
-
-
la difficulté importante en région Centre de maintenir l'effectif médical
particulièrement préoccupant pour les pédiatres, anesthésistes, et sagesfemmes ;
l’attractivité importante des plateaux techniques des maternités de niveau II
ou III au sein des territoires de la région.
21
IVG = Interruption Volontaire de Grossesse
SMUR = Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
23
SAMU = Service d’Aide Médicale Urgente
22
39

Objectifs et moyens à mettre en place :
o Renforcer la qualité et la sécurité des soins :
« Garantir la sécurité et la qualité des soins par un accès à un niveau de maternité
justifié par la pathologie et des transports adaptés aux besoins, en prenant en compte dans la
mesure du possible le critère de proximité. »
-
-
-
Améliorer la prise en charge du risque obstétrical et néonatal par un
achèvement de la mise aux normes en locaux, matériel et personnel, par la
mise en place de nouveaux protocoles et par la création d'un réseau d'aval
du devenir des nouveau-nés à risque ;
poursuivre l'organisation des transferts périnataux en particulier pour les
transferts in utero en respectant les règles édictées par le réseau de soin
périnatal ;
améliorer la communication, l'harmonisation des pratiques professionnelles
par le développement d'actions de formation et la mise en place d’un
système d'information accessible par l'intermédiaire du réseau.
o Garantir l'accessibilité à une offre de soins adaptés :
« Assurer l'égalité des chances devant la prise en charge obstétricale mais aussi pour
toute femme en âge de procréer, pour toute femme justifiant de suivi et pour toute prise en
charge de nouveau-nés ».
-
L’accès aux plateaux techniques d'une maternité de niveau I doit être
garanti en quarante cinq minutes ;
-
la diversification des lieux de prise en charge pour certaines activités, telles
que le cours de préparation à l'accouchement, suivi de grossesse,
hospitalisation à domicile et IVG, est nécessaire. L'accès intra régional à
l'assistance médicale, à la procréation pour toute femme en âge de procréer
sera garanti.
o Assurer la continuité et la globalité de la prise en charge :
« Assurer la continuité et la globalité de la prise en charge intégrant : la prévention
des conduites à risque, la promotion et l'accompagnement de l'allaitement maternel, la
proposition de l'entretien du quatrième mois, la création d'un dossier de suivi obstétrical
partagé, la bonne orientation des femmes enceintes préalablement à la naissance et à la
réorientation possible à tout moment de ce suivi ».
Les lieux de consultation pour le dépistage et une prévention des facteurs de risque de
grossesse (tabac, alcool, cannabis...) devront exister dans tous les établissements pratiquant la
gynécologie obstétrique ainsi que dans les établissements disposant d'un Centre de
Périnatalité de Proximité. Des points d'information et d'éducation pour la santé, en lien avec
les établissements, doivent être placés au plus près du domicile des populations en âge de
procréer.
40

Évaluation :
Afin de mieux coordonner la prise en charge des femmes pendant la grossesse et au
cours de la période post-natale, en particulier celles qui se trouvent en situation de précarité
tant sur le plan médical que sur le plan psychologique et social, la Commission Régionale de
la Naissance doit proposer les adaptations nécessaires au niveau régional de la politique
définie au niveau national, et apporter son concours à l'évaluation des actions menées en
périnatalité au niveau régional.
Un bilan annuel de l'activité périnatale sera effectué par le réseau de soin périnatal.
D- L’état de santé des enfants de 5-6 ans24
L’état de santé des enfants de 5-6 ans en région Centre montre :
-
en matière dentaire : moins de dents cariées que la moyenne nationale (6,2%
contre 9,7%) et mieux soignées ;
au niveau visuel : dans la moyenne pour le port de lunettes (13,2% contre 12,3%
en France) mais ce chiffre dépend largement du dépistage ;
en matière de vaccin : seulement 3,5% des enfants ne sont pas vaccinés contre la
rougeole (5,7% en France).
Comparée à la France, la région Centre est très touchée par les problèmes respiratoires
(15,4% contre 11,9%) mais elle l’est un peu moins pour les enfants en surpoids (14,4% contre
13,1%) ce que l’on peut expliquer par le plus faible nombre d’enfants scolarisés en ZEP.
Le CESR a constaté un manque d’études ou de données relatives aux jeunes se situant
entre l’âge de 5-6 ans et 18 ans et plus (étudiants), ce qui s’avère très regrettable.
E- L’état de santé des étudiants
Comme le soulignait déjà un rapport du CESR de 1995 intitulé « Les conditions de vie
des étudiants en région Centre » : « Sauf exception, les services de médecine préventive
universitaire ne peuvent pas prescrire. Les consultations et diverses prestations sont gratuites
pour les étudiants ». Ce rapport relevait également le manque de moyens consacrés à cette
médecine de prévention.
24
Source : « L’état de santé des enfants de 5-6 ans dans les régions », Etudes et résultats, n°250, DREES, juillet
2003.
41
1- Enquête Nationale sur la santé des étudiants de La Mutuelle des
Etudiants (LMDE)
Source : LMDE, premiers résultats.
Selon cette enquête, la médecine libérale est le principal recours pour les étudiants. En
effet, 95% des étudiants enquêtés ont consulté dans un cabinet de médecine libérale, 14% à
l’hôpital, puis 15% dans un centre de santé gratuit ou non. On ne constate pas de différence
significative selon le sexe.
Le renoncement aux soins
Au cours des douze derniers mois, seulement 234 étudiants, soit 2% de l’échantillon
n’ont consulté aucun médecin. Parmi eux 47% parce qu’ils n’ont pas été malades. 22% des
étudiants qui n’ont pas consulté ont été malades mais se sont soignés tous seuls et 15% « ont
attendu que ça passe ». Très peu d’étudiants déclarent n’avoir pas du tout consulté pour des
raisons financières.
En revanche, cette enquête souligne que les étudiants sont plus nombreux (23%) à
déclarer avoir renoncé à des soins ou à des traitements parce qu’ils étaient trop chers. Les
soins dentaires puis les traitements ophtalmologiques (lunettes, lentilles) sont surtout cités.
Alors que 13% des femmes ont déclaré avoir renoncé à des soins dentaires, 10% des hommes
ont fait ce constat. Les étudiants les plus âgés ont également eu plus de difficultés à recourir à
des soins dentaires ou ophtalmologiques.
Les services de santé spécifiques aux étudiants
42% des étudiants n’ont jamais passé de visite médicale au service de médecine
préventive de leur établissement, ni dans l’enseignement supérieur, ni au lycée.
Cette enquête précise qu’il « est intéressant de noter qu’il n’y a pas, sur ce point de
différences entre les hommes et les femmes alors que pour le recours au système de santé
« hors université », ces dernières consultent souvent plus que les hommes, y compris en
population générale, surtout pour les médecins spécialistes. »
2- Enquête du service universitaire de médecine préventive de l’université de
Tours
Source : Baromètre santé des étudiants 2005 (les points forts).
Docteur Adnan HAMED, Directeur Service Universitaire de Médecine Préventive et Promotion de la Santé, 2
rue hallebardier 37000 Tours.
Ce rapport présente les résultats du premier baromètre santé mis en place par le
SUMPPS de l’Université François-Rabelais auprès d’un échantillon aléatoire de 300 étudiants
inscrits majoritairement en 2ème et 3ème années universitaires.
42
Les objectifs de cette étude sont la mise en place d’un instrument périodique
permettant de suivre l’évolution :
-
de certains comportements en matière de santé (comportements à risque ou
au contraire témoignant d’un souci de prévention) ;
du recours au système de soins et de prévention) ;
de certains paramètres susceptibles de décrire l’état de santé de l’individu ;
de certains paramètres décrivant son environnement relationnel et social.
Santé et accès aux soins
80% des étudiants disent être en bonne santé. Concernant leur choix d’orientation,
13,3% des étudiants de l’échantillon déclarent n’avoir pas choisi la bonne orientation.
Si la Sécurité Sociale étudiante leur garantit un bon accès aux soins quand ils sont
malades, il en reste 8% qui n’ont pas de complémentaire, ce qui constitue un frein à une prise
en charge rapide et efficace.
Accès aux soins dans les six derniers mois :
Le service de médecine préventive de l’Université de Tours a constaté que les
étudiants consultent en plus grand nombre leur médecin généraliste 75%, ou un spécialiste
34%. Toutefois, seulement moins d’un tiers de l’échantillon a consulté son dentiste dans les
six derniers mois. 16% des garçons ont recours à la médecine douce (homéopathie,
acupuncture..) et on compte pratiquement le double des filles (30%).
Nota Bene : Les autres indicateurs de santé relatifs au tabac, à la consommation d’alcool, à la
nutrition ou à la sexualité seront détaillés plus loin dans les parties afférentes.
F- Influence de l’environnement sur la santé des enfants
D’après une étude faite aux Etats-Unis, par Philip J. Landrigan25, les enfants peuvent
être exposés à 85 000 produits chimiques que l’on retrouve particulièrement dans la nourriture
et les produits d’entretien.
On note par exemple une augmentation de la prévalence de l’asthme chez les enfants,
augmentation liée aux polluants présents dans l’air ambiant (ozone).
Cette étude américaine montre, par ailleurs, une nette augmentation des cancers chez
les enfants ; les causes soupçonnées seraient le benzène, l’irradiation, l’arsenic et les
pesticides. C’est en région Centre, une des premières causes d’affection.
25
Philip J. Landrigan est pédiatre et directeur du département de médecine communautaire et préventive de
l’Ecole de médecine du Mont Sinai. Il est aussi directeur du Centre pour la Santé des Enfants et l’Environnement
du Mont Sinai (www.childenvironment.org). Dr. Landrigan a dirigé le comité de la NAS qui a produit en 1993 le
rapport « Pesticides in the Diets of Infants and Children » (Les pesticides dans les régimes alimentaires des
bébés et des enfants).
43
Il est possible de rapprocher cette étude des constatations faites en région Centre. En
région Centre, et comme le souligne la carte ci-après, le taux d’asthme est le plus élevé de
France avec 15,4% des enfants concernés (moyenne nationale : 11,6%).
Part des enfants de 5 à 6 ans ayant des problèmes respiratoires
Source : DREES-InVS- Enquête des enfants scolarisés en grande section de maternelle 1999-2000.
Part des enfants de 5 à 6 ans ayant des problèmes respiratoires
(en %)
8,7
8,4
Lorraine
Languedoc-Roussillon
9,2
8,9
10,0
Champagne-Ardenne
Franche-Comté
10,1
Haute-Normandie
10
Nord-Pas-de-Calais
11,0
10,6
Corse
11,3
Bourgogne
Alsace
11,7
11,6
PACA
Ile-de-France
Picardie
12,0
12,4
12,1
Limousin
11,7
12,4
Auvergne
Aquitaine
12,4
Bretagne
Rhône-Alpes
13,0
12,7
Pays de la Loire
14,4
Midi-Pyrénées
15
Basse-normandie
15,4
14,9
Centre
Moyenne France m étropolitaine + DOM : 11,9%
Poitou-Charentes
20
19,9
25
0
DOM
5
44
L’empoisonnement par le plomb est plus élevé parmi les enfants pauvres des centres
urbains. Une enquête est actuellement en cours sur trois quartiers anciens d’Orléans que nous
avons détaillé plus loin dans le présent rapport.
G- Santé et rythmes scolaires
Cette question est extrêmement complexe car elle est intimement liée au rythme
auquel est soumis chaque enfant dans son cadre socio-familial.
Il ne s’agit pas ici de régler le problème ou donner une quelconque faveur à un tel ou
un tel. En effet, si les opinions des parents peuvent être divergentes, celles des spécialistes de
l'enfance le sont souvent tout autant !
Le CESR s’est ici uniquement penché sur cette question en raison de l’impact que cela
peut avoir sur la santé des enfants ou des adolescents. Toutefois, faire le point sur l'ensemble
des arguments développés à la fois par les spécialistes, les enseignants et les parents nous a
semblé nécessaire. Vu la complexité du débat, les avantages avancés par les uns peuvent
apparaître comme des inconvénients pour les autres.
Les rythmes scolaires et leur impact sur la santé des jeunes
Etablir un lien entre santé et rythmes scolaires, c’est d’abord tenir compte des réalités
physiologiques des élèves.
Le Professeur DEBRÉ dénonçait déjà il y a plus de 40 ans, les effets néfastes sur la
santé des enfants et des adolescents de la fatigue scolaire. De même, les scientifiques qui
travaillèrent à la rédaction du plan de réforme de l'Ecole en 1946 (Plan Langevin-Wallon),
avaient déjà considéré que le temps de travail scolaire ne devait pas excéder :
- 2 heures par jour, soit 10 h par semaine pour les enfants de 7 à 9 ans
- 5 heures par jour, soit 25 h par semaine pour les adolescents de 13 à 15 ans.
Il était précisé que dans cet horaire, seront incluses les séances de "travail dirigé". Or,
la semaine de travail scolaire est actuellement de 26 heures pour les enfants dès l'école
maternelle et à l'école primaire, soit 4 jours de 6 heures et ½ journée de 3 heures, deux
semaines sur trois.
Au Collège, dès la 6ème, la plupart des enfants ont des journées qui peuvent aller
jusqu'à 7 heures de cours. Et dans ces horaires, ne sont pas compris les temps consacrés le soir
aux devoirs et aux leçons. Si l'on ajoute les attentes de cars et les durées de transport qui sont
le lot quotidien de plus de la moitié des collégiens, on arrive à des journées frisant les 13/14
heures, sans compter les aménagements liés aux problèmes de cantine.
De nombreux travaux ont dénoncé ces faits d’autant que ce n’est pas sans
conséquences. Une part non négligeable des échecs scolaires pourrait être évitée si on
aménageait le temps des enfants et des adolescents. A noter que cette question de l’échec
scolaire fait actuellement l’objet d’une étude du CESR Centre.
45
Ainsi, en avril 2001, une étude a été confiée à l’Institut National de la Santé Et de la
Recherche Médicale (INSERM). Derrière cette étude se dessine le problème d’une meilleure
adaptation du temps scolaire aux rythmes de sommeil et d’apprentissage des enfants.
A l’issue de l’expertise, les scientifiques ont formulé quelques recommandations :
1. Respecter les besoins en sommeil et le rythme veille-sommeil de l’enfant qui évolue au
cours de sa croissance.
Tant à l’école qu’à la maison, le rythme des parents et les programmes télévisés ne
doivent pas servir de référence à l’heure du coucher des enfants principalement chez les 6-12
ans. Le rythme veille/sommeil synchronisé est un facteur essentiel de la régulation des
rythmes biologiques. Il ne cesse d’évoluer de la période fœtale à l’adolescence.
La préservation de ces rythmes, responsable de l’organisation temporelle de chaque
être est une composante de sa bonne santé. A partir de 12 ans, la structure du sommeil se
modifie, le sommeil nocturne devient plus léger, le jeune a tendance à se coucher et à se lever
plus tard ce qui explique l’apparition de somnolence chez l’adolescent. Du fait des obligations
scolaires, il dort moins et ses besoins en sommeil restant élevés l’obligent à compenser le
sommeil en fin de semaine.
2. Planifier de manière cohérente le temps scolaire en prenant en compte les besoins et les
rythmes de l’enfant.
Il est important de prendre en considération la rythmicité de la vigilance pour
organiser la journée scolaire. Il apparaît essentiel de ne pas placer en début d’après-midi des
matières fondamentales qui nécessitent une vigilance importante chez l’élève. Cette
recommandation est d’autant plus importante à respecter dans les Zones d’Education
Prioritaire où les difficultés scolaires sont généralement fréquentes. On sait que le niveau
scolaire, la motivation, la nature de la tâche influent sur les rythmes journaliers des
performances intellectuelles des élèves.
3. Proposer un aménagement de la semaine scolaire qui ne perturbe pas le rythme scolaire
journalier de l’enfant.
Pour ce faire, il n’existe que peu de données scientifiques. Il apparaît qu’au cours de la
semaine traditionnelle (quatre jours et demi), le profil "classique" journalier du rythme
intellectuel est observé tous les jours sauf le lundi. Pour tous les élèves, quel que soit leur âge,
la coupure du week-end paraît se répercuter négativement le jour suivant.
Selon l’enquête INSERM (« Rythmes de l’enfant, De l’horloge biologique aux rythmes
scolaires » du 2 avril 2001), il semblerait que la semaine de quatre jours perturbe le profil du
rythme intellectuel journalier « classique ». Une rupture de synchronisation entre la rythmicité
propre de l’élève et les rythmes de son environnement est observée, engendrant une chute des
performances.
Faute de recherches scientifiques suffisantes, et dans l’attente d’études
complémentaires, les experts jugent prudent de ne pas généraliser la semaine de quatre jours.
46
Cet appel à la prudence permet aux Ministres successifs de ne pas prendre position et
de renvoyer la décision au « Conseil d’école » qui rassemble enseignants, parents et
représentants de la mairie.
Compte tenu de la diversité des cultures, des vies familiales et professionnelles, des
intérêts collectifs et individuels, on envisage mal qu’un système puisse être idéal pour tout le
monde. Il est cependant primordial que l’intérêt de l’enfant soit le moteur et l’axe principal de
la réflexion.
En région Centre
En région Centre, comme dans le reste de la France, on observe une diversité des
rythmes choisis à la fois entre les départements mais aussi au sein même de ceux-ci.
Les rythmes scolaires en région Centre (année scolaire 2005-2006)
Semaine de 4 jours et demi
Département
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Nombre
d’écoles
concernées
Samedi matin
travaillé
348
406
251**
464
314
507
0
165
229
335
113
455
Mercredi
matin
travaillé
43
132
5
19
50
Semaine de 4
jours avec
rentrée
scolaire
anticipée
299
109
15
110
201
2
Autre*
6
* écoles travaillant cinq matinées et deux après-midi, les deux autres étant réservés aux activités périscolaires.
** deux écoles privées dans l’Indre n’ont pas répondu.
Ainsi, le département du Cher se distingue par une large pratique de la semaine de 4
jours et par le fait que la totalité des écoles publiques ne travaille pas le samedi matin.
A noter également que les 6 écoles qui font partie du Contrat Educatif Local (CEL) de
Bourges travaillent 5 matinées et 2 après-midi, les deux autres étant libérés pour participer à
des activités périscolaires.
Dans le Loiret, la semaine traditionnelle de 5 jours reste majoritaire avec cependant un
basculement du samedi matin sur le mercredi matin dans plusieurs écoles depuis la rentrée de
septembre 2005. Ce mouvement devrait se poursuivre à la prochaine rentrée.
Le Loir-et-Cher, depuis plusieurs années, pratique la semaine de 4 jours avec la
rentrée anticipée dans la moitié de ses écoles. Dans ce département, une enquête à l’initiative
de l’Union Départementale des Associations Familiales (UDAF) menée auprès des familles
fait ressortir que :
-
la semaine de 4 jours est à 75% appréciée dans les écoles primaires et 71% dans
les collèges ;
l’organisation : classe le matin, après-midi réservé aux activités sportives et
artistiques dans le cadre scolaire recueille 60% de satisfaction en primaire et 67%
dans les collèges.
47
Les motivations de chaque famille interrogée ne figurent pas dans l’enquête.
Dans les autres départements de la région, la semaine traditionnelle de 5 jours avec le
samedi matin travaillé reste majoritaire.
Le critère rural/urbain ne ressort pas des statistiques régionales.
Le CESR n’a pas trouvé d’éléments expliquant cette diversité ni les raisons qui ont
mené à ces choix cependant on peut décrire ici les divers arguments avancés par les uns et les
autres.
Face à ces constats, le CESR souhaiterait que les instances régionales, bien que
n’ayant pas la compétence en la matière, soient à l’initiative d’une réflexion collective à
l’échelle de la région afin de percevoir les conséquences de ces rythmes sur la santé des
jeunes.
Samedi matin travaillé
En ce qui concerne le samedi matin travaillé, les arguments sont les suivants :
Des enseignants s'accordent à dire que le samedi matin est une demi-journée
privilégiée particulièrement propice au travail scolaire.
Le samedi matin est souvent le seul jour où les parents qui travaillent peuvent
accompagner leurs enfants à l'école et rencontrer les enseignants. Un geste parmi d'autres qui
permet de témoigner de leur intérêt pour la vie quotidienne des enfants. Même chose pour le
parent qui n'a pas la garde de l'enfant lorsque le couple est séparé.
Ce rythme permet souvent d'alléger favorablement la semaine des enfants de
maternelle avec seulement 4 jours de classe. Car il est fréquent que ces enfants n'aillent pas en
classe le samedi matin.
Le week-end est raccourci pour les familles, et tout particulièrement pour les parents
séparés qui n'ont la garde de leur enfant qu'un week-end sur deux.
Mercredi matin travaillé
Lorsque les parents travaillent, les enfants qui sont habituellement au centre de loisirs
le mercredi toute la journée ont alors une demi journée d'école + une demi journée de centre.
Ils font ainsi l'économie d'une demi-journée de centre dans la semaine.
Comme avec la semaine de 4 jours, les parents disposent de 2 jours entiers avec leur(s)
enfant(s). Ce qui est encore plus important pour les parents séparés.
Les enfants n'ont pas de coupure scolaire dans la semaine. Même pour les enfants qui
se lèvent le mercredi matin pour aller au centre de loisirs, cette journée reste "différente" car
elle ne nécessite pas l'attention demandée en classe.
48
Comme la semaine de 4 jours, ce rythme défavorise les enfants en difficulté ou issus
de milieux défavorisés (lundi difficile après une rupture de 2 jours, week-end pas toujours
enrichissant).
Les parents ayant habituellement tendance à vouloir préserver leurs week-end, les
possibilités d'activités extra scolaires se réduisent : les créneaux d'activités sont relégués aux
fins de journées après l'école et aux mercredis après-midi.
La semaine de 4 jours liée à un aménagement des vacances scolaires
Les parents disposent de 2 jours entiers avec leur(s) enfant(s) ce qui peut faciliter les
choses pour les parents séparés.
Des études de chronopsychologie montrent que ce rythme défavorise les enfants en
difficulté, qui peinent davantage le lundi après une rupture scolaire de 2 jours (au lieu d'un
jour et demi).
D'autres études de chronopsychologie montrent que la semaine de 4 jours pénalise
également les enfants issus de milieux défavorisés : le samedi matin "de repos" est plus
souvent mis à profit pour faire les courses au supermarché que pour faire du sport ou toute
autre activité enrichissante avec les parents.
Par ailleurs, la semaine de 4 jours nécessite impérativement d'augmenter le nombre de
jours travaillés annuellement, ce qui présente d'autres inconvénients.
Lorsque les petites vacances sont raccourcies, elles ne permettent plus aux enfants de
se reposer correctement. Or des études sur les rythmes scolaires ont montré que les enfants
ont besoin de deux semaines de congé toutes les 7 semaines d'école. Ces deux semaines
s'avèrent indispensables : la 1ère pour déconnecter, la 2nde pour être réellement en vacances.
Si, en revanche, on raccourcit les grandes vacances (rentrée scolaire fin août), cela
rallonge d'autant le 1er trimestre. Or celui-ci correspond actuellement à 40 % du temps
scolaire de l'année : il est déjà épuisant pour les enfants.
Dernier problème pratique lié à l'allongement des vacances : quelle que soit la formule
choisie, on note un fort taux d'absentéisme les jours d'école pendant lesquels le reste de la
France est en vacances.
Ainsi, comme il devient très difficile de rattraper le temps scolaire du samedi matin, la
semaine de 4 jours a tendance à surcharger les journées de travail des enfants pendant l'année
scolaire.
En conclusion
Au-delà du problème des rythmes scolaires, c'est toute la question de l'aménagement
du temps scolaire qui est en cause. En théorie, tout le monde est d'accord : mieux vaudrait
concentrer le travail scolaire le matin et alléger les horaires de l'après-midi, afin de libérer du
temps pour le sport et les activités de loisir. Encore faut-il que les parents aient les moyens de
financer les dits loisirs.
49
C'est d'ailleurs ainsi que fonctionne le « fameux » système scolaire allemand qui fait
tant d'envieux chez nous. Et pourtant, outre-Rhin, ce système a lui aussi ses détracteurs : le
programme électoral d'un important parti propose d'ailleurs une réforme scolaire avec école
toute la journée, ce qui permettrait à un plus grand nombre de femmes allemandes de
travailler... comme c'est le cas en France.
H- Santé des enfants et démographie médicale
1- Démographie médicale générale
Nombre et densité de médecins généralistes et spécialistes libéraux au 1er janvier 2004
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indre-etLoire
Population au
1er janvier 2003
312 277 412 094 230 954 563 062
Médecins
généralistes
Nombre
265
346
210
616
Densité pour
100 000 habitants
85
84
91
109
Rappel densité 2003
(nb de médecins
86
88
91
111
généralistes
x 100 000 hab)/pop au
1er janvier 2002
Médecins
spécialistes
Nombre
157
198
104
529
Densité pour
100 000 habitants
50
48
45
94
(nb de médecins
généralistes
52
49
43
93
x 100 000 hab)/pop au
1er janvier 2002
Source : STATISS 2005, DRASS du Centre
Loir-etCher
Loiret
Centre
France
318 853
629 377
2 466 617
59 634 980
321
544
2 302
68 053
101
86
93
100
87
95
114
191
406
1 585
52 531
60
65
64
62
65
65
114
88
88
Les infirmiers en région Centre au 1er janvier 2004
Cher
1 833
Effectif
Densité
pour
587,5
100 000
habitants
Source : ORS.
Eureet-Loir
Indre
2 206
1 273
IndreetLoire
3 979
535,4
551,1
706,7
Loir-etCher
Loiret
Centre France
1 926
3 456
14 673
-
603,8
549,4
594,8
715,1
50
2- Démographie et suivi de la grossesse
Les sages-femmes en région Centre au 1er janvier 2004
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indreet-Loire
Loir-etCher
Loiret
Centre
France
50
85
34
158
59
154
540
-
16,0
20,6
14,7
28,1
18,5
24,5
21,9
29,5
Effectif
Densité pour
100 000
habitants
Source : ORS.
Nombre et densité des sages-femmes en région Centre au 1er janvier 2004
Population au
1er janvier 2003
Nombre de sagesfemmes
libérales et salariées
Densité pour
100 000 habitants
(nb de sages-femmes x
100 000 hab)/pop au 1er
janvier 2002
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indre-etLoire
Loir-etCher
Loiret
Centre
France
312 277
412 094
230 954
563 062
318 853
629 377
2 466 617
59 634 980
54
85
33
176
72
146
566
16 134
17
21
14
31
23
23
23
27
16
21
15
29
19
24
22
26
Les gynécologues en région Centre au 1er janvier 2004
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indreet-Loire
Loir-etCher
Loiret
Centre
France
Effectif
28
46
21
68
27
60
250
-
Densité pour
100 000
habitants
9,0
11,2
9,1
12,1
8,5
9,5
10,1
12,3
Source : ORS.
Nombre de gynécologues et de gynécologues-obstétriciens
au 1er janvier 2004
Cher
Eure-etLoir
6
Gynécologie-médicale
11
19
Gynécologie-obstétrique
11
25
Total médecins libéraux
1
Gynécologie-médicale
8
13
Gynécologie-obstétrique
Total médecins
9
13
salariés exlusifs
20
38
Total gynécologues
LoiretCher
4
11
15
7
IndreetLoire
14
25
39
1
19
7
17
Indre
2
8
10
Loiret
Centre
10
16
23
39
5
16
42
97
139
2
73
20
10
21
75
59
25
60
214
51
3- Démographie et pédiatrie
Les pédiatres en région Centre au 1er janvier 2004
Effectif
Densité
pour
100 000
habitants
Densité
pour 10 000
enfants de
moins de
20 ans
Source : ORS.
Cher
Eureet-Loir
Indre
16
19
10
IndreetLoire
97
5,1
4,6
4,3
2,2
1,7
2,0
Loir-etCher
Loiret
14
51
207
-
17,2
4,4
8,1
8,4
10,5
7,0
1,9
3,1
3,4
-
Centre France
Au cours du travail entrepris pour rédiger le présent rapport, le CESR a notamment
rencontré le Docteur BONDEUX, Pédiatre à Orléans. Celui-ci a souligné le problème général
de la démographie médicale en région Centre. Si aujourd’hui le nombre de pédiatres continue
à augmenter en France (6,8 pédiatres pour 100 000 habitants en 1983, 10,5 en 2003), on sait
selon les prévisions démographiques que nombre de médecins vont partir à la retraite dans les
années à venir et que le nombre de pédiatres formés est insuffisant pour pallier les départs.
Certes les autorités ont remonté le numerus clausus mais sachant qu’il faut près de 11 ans
pour former des spécialistes, la situation va très prochainement empirer.
Ce vieillissement des pédiatres s’accompagne d’un phénomène de féminisation qui
certes est positif, mais il s’accompagne aussi d’une multiplication des temps partiel et surtout
d’une orientation accrue vers la médecine salariée. Elles sont, en effet, huit fois plus
nombreuses dans la médecine salariée que les hommes.
Pour faire face à ce manque de médecins dans les hôpitaux, on a fait appel à des
praticiens étrangers, non seulement en pédiatrie mais aussi dans les autres spécialités
médicales (environ 7 000 médecins étrangers en France). Pour le Docteur BONDEUX, ceci
n’est qu’un pis-aller car on contribue à la fuite des cerveaux dans les pays en voie de
développement.
On voit aussi de plus en plus de jeunes français qui, ayant raté le concours de
médecine de fin de 1ère année, décident de partir se former en Belgique. Cette situation
commence à créer des tensions entre le Gouvernement Belge et le Gouvernement Français.
Les urgences pédiatriques
Deux pôles spécialisés d’accueil des urgences pédiatriques sont autorisés dans la
région, à Tours (hôpital de Clocheville) et à Orléans (hôpital Porte Madeleine). Chacun de ces
deux POSU26 pédiatriques est doté d’un SMUR pédiatrique.
26
POSU = Pôle Opérationnel Spécialisé d’Urgence.
52
Concernant le service des urgences pédiatriques du CHR d’Orléans, on a comptabilisé
en 2004-2005 :
37,2 urgences en chirurgie pédiatrique par jour ;
38,6 en pédiatrie médicale (chiffre variable selon les épidémies et selon les
saisons) ;
20% des passages débouchent sur une hospitalisation en pédiatrie ;
16% débouchent sur une intervention en chirurgie pédiatrique.
4- Démographie professionnelle et activité de services de PMI en région
Centre
Nombre d’enfants par infirmière de PMI (en milliers)
-
En 2001, on comptait ainsi :
4 227 enfants par infirmière de PMI dans le Cher,
2 013 en Indre,
ND en Indre-et-Loire,
16 500 dans le Loiret,
soit 5 571 en moyenne en région Centre.
53
Avec 5 571 enfants de moins de 6 ans pour une infirmière de PMI, la région Centre se
classe en 4ème position des régions les plus mal loties. En Aquitaine, on compte, à titre de
comparaison, 33 449 enfants par infirmière de PMI, en Corse 1 297, et en moyenne, en France
métropolitaine, 4 068 (Sources : DRESS, INSEE en 2001).
Nombre d’enfants par médecin de PMI (en milliers)
-
En 2001, on comptait ainsi :
2 359 enfants par médecin de PMI dans le Cher,
3 613 en Indre,
2 625 en Indre-et-Loire,
3 915 dans le Loiret,
3 325 en moyenne en région Centre.
La région Centre se situe avec 3 325 enfants par médecin de PMI au 5ème rang des
régions les plus mal loties. L’Alsace compte 6 813 enfants pour une infirmière contre 1 692
en Ile-de-France.
54
Nombre de nouveau-nés par puéricultrice de PMI
-
En 2001, on comptait :
227 nouveau-nés par puéricultrice dans le Cher,
483 en Eure-et-Loir,
229 dans l’Indre,
243 en Indre-et-Loire,
172 dans le Loir-et-Cher,
217 dans le Loiret,
241 en moyenne en région Centre.
Avec 241 nouveau-nés pour une puéricultrice de PMI, la région Centre se classe au
7 rang des régions les plus mal loties. La région la plus mal classée est la ChampagneArdenne avec 318 nouveau-nés pour une puéricultrice de PMI. Midi-Pyrénées avec 173
nouveau-nés pour une puéricultrice se situe au premier rang des régions. En moyenne, en
France métropolitaine, on comptait, en 2001, 218 nouveau-nés pour une puéricultrice de PMI.
ème
55
Activité des services de PMI en 2005 en région Centre
Visites de puéricultrices
à domicile
(visite du 1er mois)
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Consultations de
pédiatrie préventive
Nb de visites
Nb d'enfants
concernés
Nb de séances
Nb d'enfants
concernés
4753
1856
NC
10833
5 145
11257*
2103
ND
1433
3304
ND
3903*
342
1080
585
2019
516
1457
1088
3722
1963
NC
1 037
5341
Bilans de santé
en école
maternelle (nb
d'enfants
examinés)
1395
2436
1316
5024
2 226
3897
NC = non communiqué
ND = non déterminé
* visites à domicile ou permanence
Sources : Conseils Généraux.
5- Activité et démographie des services de médecine scolaire en région
Centre
La majorité des éléments ci-dessous nous ont été fournis par Mme GRUEL, Médecin
Conseil auprès du Recteur, et de Mme CRANSAC, Infirmière Conseil auprès du Recteur, que
nous avons reçues en audition.
Toutes les missions des services de médecine scolaire ont été déclinées sur les 6
départements. L'accent a été mis au niveau académique sur la demande de réalisation de la
visite de 5-6 ans en raison de l'intérêt porté à la détection des troubles du développement de
l'enfant et des troubles des apprentissages.
a.
Les bilans de santé
Au cours des années scolaires précédant cette nouvelle politique, on avait pu observer
une diminution importante du pourcentage d’enfants concernés par le bilan de santé au cours
des cycles 1 ou 227, comme en atteste la tableau ci-dessous. Le nouveau mode de
fonctionnement a permis de renverser légèrement cette tendance. Afin de la confirmer, il faut
attendre les résultats de l’année scolaire en cours mais les choses semblent aller dans le bon
sens.
2000/01
2001/02
2002/03
2003/04
2004/05
89%
70%
65%
59%
60,5%
27
Cycle 1 = école maternelle (cycle des apprentissages premiers).
Cycle 2 = CP+CE1 (cycle des apprentissages fondamentaux).
Cycle 3 = CE2+CM1+CM2 (cycle des approfondissements).
56
b.
Les troubles de l’apprentissage
Au cours de l’année scolaire 2004/2005, ce sont quelques 17 996 élèves qui ont été
soumis à un bilan sur un effectif total de 29 701 soit 60,5%.
8 210 bilans de troubles de l’apprentissage ont été réalisés la même année concernant
ainsi 45% des élèves ayant relevé des bilans.
Suite à ces bilans 14% d’entre eux ont été orientés vers la consultation d’un
orthophoniste, 5% vers un Centre Médico-Pédagogique (CMP) et 0,7% un centre de
référence.
Effectif
élèves
Bilans
effectués
Bilans troubles
de
l’apprentissage
29 701
17 996
60,5%
8 210
45%
27 715
16 229
59%
6 911
42,6%
c.
Adressés en
consultation
spécialisée
Orthophoniste
14%
CMP 5%
C de Réf 0,7%
Ortho 16,8%
CMP 6%
C de Réf 0,7%
Recours aux
soins connus
Année
35%
2004/2005
40%
2003/2004
Les autres pathologies
Concernant les autres pathologies, elles se répartissent comme suit :
Effectifs Bilans
Ostéo- Bucco- Surpoids
Vision Audition Vaccination
Psychologique
élèves effectués
articulaire dentaire Obésité
2004/2005 29 701 17 996 14,2% 5,8%
2,4%
0,6%
5,9%
3,8%
4,7%
28
2003/2004 27 715 16 229 14,2% 6,6%
9,5%
NR
NR
3,9%
5,4%
Année
N. B : Le Ministère ne demandait pas le recueil des données relatives aux troubles ostéo-articulaires et buccodentaires lors de l’année 2003/2004.
On peut noter tout particulièrement l’importance des troubles de vision en région
Centre.
d.
Année
2003/2004
2004/2005
28
La contraception d’urgence
Demande de Délivrance de
Norlevo®
Norlevo®
896
739
734 (82%)
580 (78,5%)
Norlevo® par
l'infirmière
d'établissement
Orientation vers le
Centre de
Planification
Familiale
572 (78%)
461 (79,5%)
282
474
NR = Non Reçu
57
N.B : Le Norlevo® est plus connu sous le terme générique de la « pilule du
lendemain ». Le Norlevo®, non remboursé par la Sécurité Sociale est en vente libre dans les
pharmacies conformément à la directive Européenne du 31 mars 1992 qui classe ce
médicament parmi ceux qui peuvent être délivrés sans ordonnance en raison de l’absence
d’oestrogènes et de sa faible toxicité.
En raison des 10 000 grossesses non désirées, déclarées en France chez des
adolescentes, dont 6 700 donnent lieu à des IVG. La Ministre chargée de l’enseignement
scolaire a autorisé sa délivrance par les infirmières scolaires, dès janvier 2000.
e.
La scolarisation en milieu hospitalier
Il y a un enseignant affecté au CHU29 de Tours mais il n’y en a plus au CHR
d’Orléans. Sinon, ce sont des associations qui interviennent actuellement dans le cadre de
l’Aide Pédagogique A Domicile (APAD) pour assurer un suivi scolaire pour les enfants
hospitalisés ou après leur séjour à l’hôpital.
f.
L’intégration des élèves handicapés et leur suivi au sein de
l’Education Nationale
La médecine scolaire est associée à l’élaboration des Projets d’Accueil Individualisé
(PAI) et aux Projets Personnalisés de Scolarisation (PPS).
Année
PAI
PPS
2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/2005
850
1 154
1 656
2 186
1 166
1 089
1 195
1 180
Les nouvelles dispositions de la Loi du 11 février 2005 entraîneront des modifications
dans ces différentes procédures.
g.
La démographie en région Centre
Les médecins sont des agents titulaires de l’Education Nationale, mais il existe aussi
des médecins vacataires en raison des difficultés de recrutement à rapprocher des problèmes
posés par la démographie médicale dans la région Centre.
Le médecin conseiller auprès du Recteur est entouré de 6 médecins départementaux
assistés de médecins à temps partiel et de médecins vacataires. L’Académie dispose
actuellement de 38 équivalents temps plein (ETP) et de 15 ETP médecins vacataires. Ces
médecins sont essentiellement des femmes, ayant parfois cessé leurs activités libérales et
recherchant une activité professionnelle réduite. Les services de promotion de la santé en
faveur des élèves ont un taux de couverture correspondant à 1 médecin pour 9 326 élèves.30
L’Académie compte également 219 ETP infirmières dans les services de médecine scolaire
mais aussi dans les établissements.
Lors de l’année scolaire 2005/2006, 18 postes d’infirmières scolaires ont été créés
pour l’Académie Orléans-Tours. Elle est de ce fait assez bien pourvue en comparaison à
d’autres régions. Mais c’est peut-être, là, la traduction d’une situation antérieure insuffisante.
29
30
CHU = Centre Hospitalier Universitaire
Source : SROS III, ARH Centre.
58
Il faut souligner le manque de médecins scolaires, dans l’Académie, et la difficulté
d’en recruter de nouveaux. La médecine scolaire est marquée par de nombreuses démissions
suite au concours. Beaucoup de médecins ne veulent pas effectuer, pour des raisons
personnelles, les 8 semaines de formation à Rennes. Par ailleurs, pendant plusieurs années,
l’Académie d’Orléans-Tours a favorisé la formation de médecins scolaires qui sont partis
ailleurs (mutations).
Cette situation préoccupante de la médecine scolaire en région Centre est
particulièrement criante au regard d tableau ci-dessous :
Encadrement pas la santé scolaire en région Centre et classement par
rapport à l’ensemble des régions françaises
Ensemble des régions
PMI et santé scolaire (année
2003)
Encadrement par la santé
scolaire - Médecins - nb
scolaire - Infirmières - nb
scolaire - Encadrement par les
médecins - élèves par médecin
scolaire - Encadrement par les
infirmières
élèves
par
infirmière
Valeur
Rang
Minimum
Maximum
77
17 / 26
10
419
237
16 / 26
33
1 209
6 090
20 / 26
4 910
6 280
1 970
21 / 26
1 200
2 270
Note : Les régions pour lesquelles la valeur de l'indicateur n'est pas déterminée ne sont pas prises en compte
dans le calcul du rang.
Source : SCORE-Santé.
h.
Contribution du Docteur VAILLANT, médecin Education Nationale
Le présent paragraphe est issu d’une contribution du Docteur C. VAILLANT,
Secrétaire Académique et membre du Bureau national du SNMSU UNSA Education31.
« Les médecins [en région Centre] se sont attachés à répondre au mieux aux besoins
de la population des enfants et adolescents scolarisés. C'est ainsi que l'on a pu constater ces
dernières années une forte augmentation des examens à la demande, notamment pour aider à
la scolarisation des enfants atteints d'une maladie chronique, et en situation de handicap,
mais aussi en difficultés scolaires ou de comportement.
Cependant, d'années en années, faute de moyens, des priorités de plus en plus
exclusives au sein des missions ont été établies, limitant les services dont pouvaient bénéficier
les élèves.
31
SNMSU = Syndicat National des Médecins Scolaires et Universitaires (section de l’UNSA).
UNSA = Union Nationale des Syndicats Autonomes.
59
Les effectifs de médecins de l'Education Nationale de l'Académie ont en effet
régulièrement chuté sur ces dernières années, les départements ruraux étant les premiers
touchés. Il est à noter :
•
l'absence de création de postes de médecins titulaires depuis de nombreuses années
sur notre Académie jugée « non prioritaire » ;
•
l'absence de souplesse de la politique d'embauche des médecins vacataires : lorsqu'un
département rural trouvait des médecins prêts à accepter des vacations, les crédits en
permettant l'embauche n'étaient plus disponibles. Or il est à savoir que le pool des
médecins vacataires représentait le vivier des médecins qui allaient passer le
concours de l'Education Nationale ;
•
Les difficultés de recrutement de vacataires compte tenu de la faible attractivité de ce
type d'emploi (précarité de contrats sur 10 mois s'arrêtant avant les grandes
vacances, temps de travail limité à 120 heures par mois, mauvaise couverture
sociale), notamment dans les départements ruraux déjà faiblement nantis en
médecins ;
•
L'absence systématique de remplacement des médecins en congé longue maladie,
congé maternité ou autre.
En 2006, avait été envisagé par le Ministère de l'Education nationale dans le cadre de
la lutte contre l'emploi précaire, le transfert des crédits de vacation sur des postes de
titulaires mais le concours des médecins titulaires n' a pas eu lieu (au printemps, d'habitude).
De leur côté, les rectorats soumis à des contraintes budgétaires dans le cadre de la LOLF32,
n'ont pas renouvelé l'enveloppe des crédits de vacation, ou ont tardé à le faire. Des vacataires
se sont retrouvés sans contrat, donc sans embauche.
D'autres pour lesquels la possibilité de contrat par maintien des crédits de vacations a
été annoncée trop tardivement, ont préféré devancer le risque de perte d'emploi en allant
chercher (et trouver) ailleurs. Cela a induit une perte des médecins vacataires compétents et
susceptibles de briguer le concours de médecins titulaires. C'est dans cette 2ème alternative
que s'est retrouvée l'Académie d'Orléans - Tours à la rentrée 2006.
En septembre 2006, tous les départements comportent des secteurs vacants. Un
secteur est la zone géographique avec écoles maternelles, primaires, collèges et lycées dont le
médecin de l'Education Nationale a la charge. On compte, en fait sur le terrain, 1 ETP
médecin de l'Education Nationale pour plus de 12 000 élèves dans la plupart des
départements, sans compter les éventuels congés maternité ou maladie, jamais remplacés. Les
premiers départements touchés par la dégradation de la médecine scolaire étaient les
départements ruraux. Actuellement, tous sont concernés. Le travail s'effectue dans l'urgence
aux dépens de la prévention. Les services proposés aux élèves sont en diminution et le
fonctionnement de la médecine scolaire limité aux priorités. L'attribution d'ordinateurs
portables aux médecins est actuellement stoppée et tous ne sont pas équipés. La réparation du
matériel médical, lorsqu'il est usagé est difficile à obtenir. L'enveloppe budgétaire censée
couvrir les frais de déplacement est insuffisante dans certains départements.
32
LOLF = Loi Organique relative aux Lois de Finances, adoptée par le Parlement à la quasi-unanimité et
promulguée le 1° août 2001, remplace l’ordonnance du 2 janvier 1959. Elle est pleinement entrée en vigueur le
1e janvier 2006.
60
Les postes de médecins de l'Education Nationale sont décidés et attribués aux
Académies par le Ministère. La répartition dans les départements et la gestion s'effectue au
niveau des rectorats. Les crédits de vacations sont attribués par les rectorats dans le cadre de
la LOLF, dans le BOP33 Vie de l'élève. Il conviendrait d'adapter les moyens aux besoins
constatés.
1. les moyens humains
Les chiffres préconisés pour couvrir correctement un secteur sont de 1 médecin pour
5 000 élèves, et 1 pour 3 000 en zone prioritaire difficile. Même en ne retenant que le premier
chiffre, il faudrait au moins doubler le nombre de médecins de l'Education nationale.
• En supprimant la précarité d'emploi par un transfert des crédits d'emploi de vacation
sur des emplois titulaires.
• En créant et budgétisant des postes de titulaires car 1 vacataire ne représente au
maximum que 70% d'équivalent temps plein et les transferts de ces crédits de vacations
resteront insuffisants pour couvrir les besoins réels.
• En améliorant l'attractivité de l'emploi avec une revalorisation de la grille indiciaire
en rapport avec celle de corps médicaux équivalents.
• En provoquant un cercle vertueux : un service au fonctionnement conforme à ses
missions et s'en donnant les moyens est attractif pour des praticiens et garant de qualité pour
ses usagers, ici les enfants et adolescents à l'école. Les académies qui ont su maintenir les
effectifs de leurs médecins (créations de postes, agents non titulaires en contrats ou vacation
préparés au concours permettant titularisation) leur ont offert des conditions de travail
satisfaisantes et ont ainsi évité la fuite de leurs praticiens vers des d'autres modes d'exercice
de la médecine. Ces académies n'ont pas de difficultés de recrutement et n'ont pas de postes
de titulaires restant vacants comme c'est maintenant le cas pour celle d'Orléans Tours.
2. Matériel et frais de déplacement
L'informatisation des médecins est à reprendre, le matériel hors d'état de
fonctionnement (ex: audivérificateurs) à remplacer. Les frais de déplacement doivent couvrir
les frais réels. La médecine scolaire est un outil précieux de prévention qui dans ses missions
et dans sa logique implication dans les nouvelles Lois annoncées (Loi sur le handicap, Plan
de cohésion sociale, protection de l'enfance...) a les compétences pour répondre à des besoins
de santé publique Encore faut-il que la volonté politique soit réelle, et que notre société s'en
donne les moyens. Il est important que notre autorité de tutelle le Ministère de l'Education
Nationale soit sollicitée par les pouvoirs politiques et territoriaux à cet égard dans un souci
de couverture sanitaire harmonieuse du territoire. Le Centre est actuellement en zone rouge
déficitaire ».
33
BOP = Budget Opérationnel de Programme. Dans le cadre de la LOLF, Un BOP est la déclinaison du
programme sur un périmètre ou un territoire, sous l’autorité d’un responsable. Il comprend :
- un plan d’action (des objectifs et indicateurs de performance adaptés aux enjeux opérationnels des services
déconcentrés (exemple : une académie) ;
- un budget prévisionnel, détaillé par action et par titre ;
- un schéma d’organisation financière.
61
6- Fonctionnement de la médecine universitaire et démographie médicale en
région Centre
Tableau de synthèse regroupant les universités les plus proches
Tours
Nombres étudiants inscrits
23 000
Médecins équivalant TP
1,8
Budget SUMPPS globale (euros)
131 710
Budget SUMPPS par étudiant (euros)
5,7
Droits payés par étudiant (euros)
4,57
Orléans Poitiers Angers Nantes
23 000
127 379
5,5
6
26 600
2,6
206 877
7,8
4,57
22 490 30 800
3,73
4,1
329 847 274 756
14,7
8,9
10
4,75
Source : Enquête réalisée en 2006 par l’Association des Directeurs des Services de Santé Universitaire
(ADSSU)
L’Université d’Orléans, n’ayant pas renseigné ce tableau, nous nous sommes référés
au projet d’établissement 2004-2007, il y est noté que : « L’Université d’Orléans dispose d’un
médecin de prévention contractuel à 80% pour le site d’Orléans, une infirmière à 80% et
d’une secrétaire contractuelle à 50%. Une demande de titularisation du poste de secrétariat
est demandée dans le cadre du contrat d’établissement ».
Budget rapporté au nombre d'étudiants (en euros)
Metz
Angers
Strasbourg
Pau
La Rochelle
Nancy
Franche-Comté
Clermont-Ferrand
Toulon
Maine
Saint-Etienne
Nantes
Rouen
P* 11
P* 6
Poitiers
P* 1 2 3 4 5 9
Rennes
Savoie
Toulouse
Tours
Orléans
0,0
6,5
5,7
5,5
2,0
4,0
6,0
9,3
8,9
8,5
8,4
8,0
7,8
7,7
7,6
7,6
8,0
11,5
11,5
10,5
10,2
10,2
10,0
12,0
14,7
14,2
14,2
13,9
14,0
16,3
16,0
18,0
* Universités Parisiennes de différents arrondissements
(ADSSU)
62
Nombre de consultations rapporté au nombre d'étudiants
inscrits
Nancy
ClermontMetz
Angers
Rouen
Strasbourg
Toulon
La Rochelle
Savoie
Saint-Etienne
Maine
Rennes
Tours
Pau
Versailles
Poitiers
Franche-Comté
P* 6
Nantes
Montpellier 2
P* 1 2 3 4 5 9
P 11
Orléans
Le Havre
Toulouse
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
* Universités parisiennes de différents arrondissements
(ADSSU)
I- Les équipements médico-sociaux et scolaires pour les enfants
handicapés et inadaptés
Accueil médico-social en région Centre pour les jeunes de moins de 20 ans
au 1er janvier 2005
Départements
18
28
36
37
41
45
Région Centre
Capacité
762
953
463
1 468
784
1 228
5 658
Taux
10,50
8,66
9,32
10,53
10,32
7,45
9,36
Source : STATISS 2006 Centre, DRASS Centre.
63
Déficience intellectuelle
Déficience du psychisme
Déficience du langage
Déficience auditive
Déficience visuelle
Déficience motrice
Pluri handicap
Poly handicap
Autres déficiences et NR
Total
50,0%
28,0%
2.2%
5.5%
1.7%
6.0%
0.6%
4.0%
2.0%
100.0%
Le taux d’accueil médicosocial s’établit à 9,36 pour 1 000 personnes de moins de
20 ans contre 8,66 en moyenne sur le plan national. La région Centre est placée au 11ème rang
des régions françaises (source : STATISS Centre 2006, DRASS Centre). Ce taux variait au
1er janvier 2004 de 12,49 en Midi-Pyrénées à 6,24 en Ile-de-France (Source : STATISS Les
régions 2005).
Accueil infanto-juvénile en région Centre pour 1 000 enfants de moins de
16 ans au 1er janvier 2005
Départements
18
28
36
37
41
45
Région Centre
Capacité
91
114
41
106
46
89
487
Taux
1,49
1,22
0,98
0,93
0,71
0,65
0,95
Source : STATISS 2006 Centre, DRASS Centre.
Le taux d’accueil infanto juvénile en région Centre se situe à 0,95 pour 1 000 enfants
de moins de 16 ans contre 0,91 en moyenne en France métropolitaine. La région se situe ainsi
au 13ème rang des régions françaises ; la fourchette allant de 1,34 en Poitou-Charentes à 0,51
en région Nord-Pas-de-Calais (pour les données nationales, il s’agit des données au 1er janvier
2004, Source : STATISS 2005).
Centre d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP)
de 0 à 6 ans en région Centre
Public
capacité
1(80)
1(65)
Départements
18
28
36
37
41
45
Région Centre
TOTAUX
1(nr)
1(75)
1(70)
5 établissements
services
enfants suivis
Privé
capacité
2(70+68)
2(100+105)
1(35+NR)
1(70)
6 établissements
11
900 à 1 000
Source : enquête DREES.
64
Centre Médico-Psycho Pédagogique en région Centre
Départements
Etablissements
18
28
36
37
41
45
Région Centre
Source : enquête DREES.
1
2
2
2
1
3
11
Jeunes suivis
en moyenne
début 2003
316
628
527
635
255
543
2904
Enseignement spécialisé et adapté (au sein de l'Education Nationale)
1er degré
CLIS
SEGPA
1745
4410
2ème degré
UPI
LEA
260
410
TOTAL
CFAS
200
(-97)
7128
Source : INSEE 2004
Récapitulatif de la prise en charge des enfants dans les établissements
sanitaires, scolaires et médico-sociaux en région Centre
Enseignement
spécialisé et
adapté
(au sein de
l'Education
Nationale)
Accueil
médico-social
Accueil
psychiatrie
infanto-juvénile
CMPP et
CAMSP
Approche
globale et
approximative
17 273 jeunes
pratiquement
65% de garçons
et 35% de filles
7 128
5 658
487
environ 4 000
Source : INSEE
2004
Source :
STATISS 2006
Source :
STATISS 2006
Source : enquête
DREES 2005
Soit près de 3% de la population totale des 600 000 jeunes.
Les nouvelles dispositions relatives à la scolarisation des enfants handicapés prévues
par la Loi du 11 février 2005 limitent la portée de ces données. Elles permettent, cependant,
une approche quantitative des difficultés que rencontrent actuellement certains jeunes au
cours de leur scolarisation, en raison de leur handicap ou de leur inadaptation. Par ailleurs,
l'installation des maisons départementales des personnes handicapées est encore trop récente
pour pouvoir aborder toutes les conséquences de ces mesures, et plus particulièrement de
celles qui devraient apporter des précisions quant aux conditions de mise en oeuvre de cette
obligation de scolarisation.
65
3. UN
REGARD
PARTICULIER
SUR
THEMATIQUES DE LA SANTE DES JEUNES
QUELQUES
A- Santé et nutrition
1- L’obésité, un nouveau fléau : prévalence nationale et régionale
L'obésité est un excès de masse grasse dans le corps, résultat d'un déséquilibre entre
l'apport calorique quotidien et les dépenses énergétiques : l'organisme reçoit plus qu'il ne
dépense et donc « stocke » une partie du surplus. Cependant, les choses ne sont pas aussi
simples. En effet, de nombreux facteurs peuvent renforcer ce déséquilibre, et favoriser
l'obésité ou du moins la prise de poids :
• l'hérédité ;
• la culture alimentaire ;
• la sédentarité ;
• l'arrêt du tabac ;
• des phénomènes hormonaux (notamment chez les jeunes et les
femmes).
Aujourd'hui, la définition de l'obésité repose entre autre sur le calcul de l'Indice de
Masse Corporelle. Pour évaluer son poids, d'autres indices simples existent comme la mesure
du tour de taille.
La fréquence de l'obésité en France est en forte augmentation même si elle reste
nettement moindre qu'en Amérique du Nord ou en Grande-Bretagne : elle a doublé en cinq
ans (de 2000 à 2005) chez les enfants et les adolescents, passant de 2% à 4%, (et de 8% à 11%
chez les adultes). Cette augmentation est particulièrement sensible dans la population la plus
précaire.
L'obésité engendre bien évidemment des risques pour la santé : accidents
cardiovasculaires, diabète, hypertension, facteur de risque aggravé pour certains cancers,
problèmes respiratoires, musculo-squelettiques ou psychologiques.
L'obésité résulte d'un déséquilibre entre l'apport alimentaire et la dépense énergétique,
fortement conditionné par l'environnement :
- les inégalités de revenu et d'éducation : coût des fruits et légumes et
habitudes alimentaires (consommation de sodas, sucreries, plats
préparés par l'industrie agroalimentaire, restauration rapide…),
- modes de vie plus sédentaires : temps passé devant la télévision, les
jeux vidéo.
A noter que la prévalence du surpoids chez l’enfant est plus rapide que chez l’adulte
ce qui laisse prévoir une aggravation de cette épidémie chez l’adulte dans les années à venir.
De plus, un certain nombre d’études épidémiologiques soulignent un risque de persistance de
l’obésité à l’âge adulte (de 50 à 70% pour les adolescents obèses).
66
20,0
15,0
France métropolitaine + DOM : 14,4%
17,6
16,8
16,0
15,8
15,6
15,6
15,6
15,4
15,1
14,9
14,1
13,1
13,0
12,8
12,7
12,6
12,5
12,3
12,2
11,6
10,6
10,5
25,0
22,2
Proportion des enfants de 5 à 6 ans en situation de surpoids par région
(en %)
10,0
0,0
Corse
Alsace
Languedoc-Roussillon
Ile-de-France
Nord-Pas-de-Calais
PACA
Midi-Pyrénées
Picardie
Bourgogne
Aquitaine
Lorraine
Bretagne
Centre
Basse-normandie
Poitou-Charentes
Haute-Normandie
Limousin
Auvergne
Champagne-Ardenne
Rhône-Alpes
Franche-Comté
Pays de la Loire
DOM
5,0
En la matière, la région Centre se situe dans la moyenne des régions françaises. Mais
la situation s’avère quand même préoccupante au vu des conséquences de cette situation de
surpoids sur la santé des jeunes.
2- Anorexie et boulimie
L’anorexie et la boulimie sont des troubles du comportement alimentaire.
L’anorexie se caractérise par une forme restrictive selon laquelle l’apport alimentaire
est gravement limité. Elle entraîne des conséquences néfastes pour la santé physique
(dénutrition, carences multiples..) ou psychologique (mal-être, exclusion sociale, obsession,
dépression…). Elle témoigne d’une difficulté à exister ou d’une lésion du système biologique
qui contrôle la prise d’aliments.
La boulimie se caractérise, quant à elle, par des excès alimentaires allant de la simple
fringale, réponse impérieuse à une sensation de faim, à des périodes de pulsions
incontrôlables vis-à-vis de la nourriture suivies d’une réaction déclenchée par la peur de
grossir surtout chez les filles. Cette peur est généralement à l’origine de pratiques dangereuses
pour la santé (vomissements, prise de diurétiques, de laxatifs, d’antidépresseurs, de régimes
anarchiques voire de jeûnes).
L’anorexie et la boulimie sont des déviances alimentaires qui se vivent souvent dans la
honte, la culpabilité et la clandestinité. Elles peuvent toutes deux s’associer à une morbidité
biologique, psychologique et sociologique et sont, dans leur forme extrême cause de mortalité
chez les jeunes.
67
3- Prévention des troubles alimentaires
On appelle « prévention » les interventions qui ont pour but de prévenir un problème
avant qu’il n’apparaisse, en altérant les facteurs de risques, mais aussi celles qui tentent de
freiner le développement d’un désordre en identifiant les signes avant-coureurs et en agissant
le plus rapidement possible. Notre culture prône des attitudes qui favorisent les troubles
alimentaires. L’accent mis sur la minceur au détriment de la santé peut se révéler dévastateur
pour des jeunes en pleine croissance. La prévention des troubles alimentaires s’inscrit dans les
domaines éducatif, relationnel et affectif. Les premiers acteurs de cette prévention sont les
parents.
Les étudiants et la santé
Docteur Adnan HAMED, Directeur Service Universitaire de Médecine Préventive et Promotion de la Santé,
2 rue hallebardier 37000 Tours.
59,7% de l’échantillon sont vigilants vis-à-vis de leur poids. Cette préoccupation
s’avère davantage féminine, car elle touche 72,4% des filles et 34,6% des garçons. Si 55%
des étudiants ne sautent aucun repas, 12.3% ne prennent jamais de petits déjeuners.
En comparant les habitudes alimentaires des étudiants, le Docteur HAMED observe
que quelque soit le moment de la journée ce sont les filles qui sautent le plus fréquemment
un repas. En effet, pour le petit déjeuner elles sont 36,7% contre 32,4% des garçons, pour
le déjeuner nous comptons 27,7% des filles pour 17,9% des garçons et enfin, elles sont
19,1% à omettre au moins une fois dans la semaine le dîner contre 7,96% des garçons.
22,3% des étudiants déclarent consommer cinq fruits et/ou légumes par jour comme
les nutritionnistes le recommandent. Pour être plus précis, 18,8% des garçons et 24,1% des
filles répondent positivement à cette consommation.
B- Santé mentale des enfants et des adolescents
1- Définition de la santé d'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Dans le cadre de sa définition de la santé, l’OMS lors de sa conférence de janvier 2005
a souligné : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Les 191 Etats membres de
l’OMS ont approuvé cette ambitieuse définition.
La santé est donc un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser,
surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et
contribuer à la vie de sa communauté.
68
2- Approche européenne
Quelques 2 millions de jeunes sont atteints de troubles mentaux allant de la dépression
à la schizophrénie, et bon nombre d'entre eux ne reçoivent ni soins ni traitements. Pourtant, la
santé mentale des enfants et des adolescents est une condition essentielle à la construction
d’une société stable et à sa préservation.
Depuis longtemps, l'Europe montre la voie à suivre et élabore des programmes dans ce
domaine, mais de nouveaux défis propres aux besoins du XXIème siècle se font jour et
nécessitent des efforts très importants. L'immigration, les déplacements de population,
l'évolution de la structure familiale, la dégradation des perspectives d'emploi et le stress, ont
tous une incidence sur la santé mentale des enfants et des adolescents et, au bout du compte,
sur l'état sanitaire des nations.
Il est aujourd'hui admis que, dans bien des cas, les troubles mentaux chez l'adulte
remontent à l'enfance. La prévalence de nombreux problèmes psychiatriques tels que la
dépression et le comportement suicidaire augmente nettement au cours de l'adolescence. À
l'échelle mondiale, on compte jusqu'à 20 % des enfants et des adolescents présentant des
problèmes de santé mentales invalidants. Selon les données disponibles, le taux global de
pathologies psychiatriques chez l'enfant n'aurait pas augmenté au cours des dernières
décennies. Néanmoins, le nombre de jeunes déclarant spontanément souffrir de dépression a
augmenté et les nouveaux cas de maladie sont en hausse. Bien souvent, les troubles sont
récurrents ou chroniques.
4% des 12-17 ans et 9 % des jeunes de 18 ans sont atteints de dépression, ce qui fait de
cette maladie l'un des troubles les plus répandus avec toutes les conséquences qu'elle entraîne.
On diagnostique plus souvent qu'autrefois des troubles mentaux chez les filles, notamment
des syndromes dépressifs.
La dépression mène parfois au suicide, qui constitue un problème important dans de
nombreux pays, et représente la troisième cause de décès chez les jeunes. Il existe un lien
entre le trouble dépressif majeur chez l'enfant pré pubère et le trouble bipolaire, le trouble
dépressif majeur, les troubles liés à la toxicomanie et le suicide à l’âge adulte.
La consommation d'alcool et de drogue chez les adolescents a de nombreuses
conséquences, mais l’une des plus importantes est le lien avec le suicide, avec les autres
comportements dangereux tels que la violence et avec les décès par accident de la route.
Les taux de co-morbidité c'est-à-dire la coexistence d’un diagnostic d’alcoolisme ou
de toxicomanie, et d’un trouble psychiatrique semblent être en hausse. La phase pré morbide
de la schizophrénie commence souvent à l'adolescence et une détection et un traitement
précoce peuvent favoriser un meilleur pronostic.
-
Des programmes de prévention sont mis en œuvre par l’OMS :
Le SPT (état de Stress Post Traumatique) se manifeste par des comportements
désorganisés et agités, des cauchemars (il s’agit d’enfants ayant subi de la maltraitance ou
ayant été confrontés à des évènements menaçant leur vie ou leur intégrité physique ou celle
d’autres personnes dont ils auraient été le témoin). Il est probable que le contexte de conflit
et de stress favorisent la manifestation de ce trouble, mais les facteurs familiaux, la capacité
de l’entourage jouent tous un rôle à cet égard.
69
-
Le THADA (Trouble d’Hyperactivité avec Déficit de l’Attention) se manifeste par des
troubles de l’attention (oublis, impossibilité de se concentrer dans un jeu ou un travail
scolaire, impossibilité d’effort mental soutenu, etc…) associé à une hyperactivité (sans
cesse en mouvement, incapacité à rester assis, impatience motrice inappropriée à certaines
situations etc… Ce diagnostic est aujourd’hui établi dans de nombreux établissements de
soins, mais il reste sujet à controverse et suscite des questions liées au contexte (troubles
liés à un dysfonctionnement familial, défaillance du système pédagogique, ou pathologie
individuelle ?).
Les troubles du comportement ont été étudiés dans diverses structures. Il s'agit de l'une
des pathologies mentales les plus couramment diagnostiquées chez les jeunes. La prévalence
de ses troubles du comportement est plus importante chez les garçons que chez les filles. Ces
taux sont plus élevés dans les quartiers pauvres, les familles monoparentales et les familles
sans emploi. La prévalence de ses troubles a quintuplé au cours de ces 70 dernières années
dans les pays occidentaux. Le diagnostic qui peut être établi précocement est important en ce
sens qu'il a une incidence sur l'apparition ultérieure des psychopathologies, et en particulier de
la délinquance. Les troubles du comportement vont de paire chez l'adulte avec la criminalité,
les problèmes conjugaux, les problèmes relationnels au travail, le chômage et les problèmes
de santé physique. Ils peuvent mener à l'échec scolaire, à la consommation de drogue et à la
toxicomanie, à l'anxiété, à la dépression et au suicide. De 25 à 40 % des enfants atteints de ses
troubles présentent à l'âge adulte une personnalité dyssociale.
Depuis quelques années on assiste également à une augmentation des troubles de
l’alimentation (anorexie mentale, boulimie) dont les complications médicales sont parfois
irréversibles.
3- La psychiatrie infanto juvénile
En France :
L'arrêté du 14 mars 1972 fixe les modalités du règlement départemental de la lutte
contre les maladies mentales, l'alcoolisme et de toxicomanie. La division en secteur de
psychiatrie adulte et infanto juvénile est fixé par arrêté préfectoral.
La circulaire 443 du 16 mars 1972, relative aux programmes d'organisation et
d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales
des enfants et des adolescents définit de nouvelles orientations spécifiques qui sera complétée
par la circulaire du 9 mai 1974.
En 1985, la Loi 85-468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique
intégrait les secteurs dans la carte sanitaire générale.
La Loi de finances de 1986 prévoit que les dépenses de lutte contre les maladies
mentales exposées au titre de l'article L. 326 du Code de la Santé Publique sont à la charge de
l'assurance-maladie à compter du 1er janvier 1986.
La pédopsychiatrie est ainsi devenue un dispositif complexe étendu aux champs
sanitaires avec les secteurs de psychiatrie infanto juvénile, au champ libéral avec les
psychiatres installés en privé et au champ médico-social.
70
La circulaire du 11 décembre 1992, qui reste actuelle, a décrit toutes les priorités
nécessaires à la pédopsychiatrie. Elle pose les orientations pour les années à venir et incite des
structures qui se situent aux frontières du médico-social et de la psychiatrie à proposer des
prestations proches des centres de consultation de psychiatrie infanto juvénile. Les CMPP34
participent à la mise en œuvre de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des
adolescents précisée dans la circulaire du 11 décembre 1992.
Les CMPP sont régis par le Code de la Santé Publique et par l'annexe XXXII du décret
du 9 mars 1956.
Leur financement est assuré par la Sécurité Sociale. Les prescriptions de prises en
charge individuelle ou de groupes sont financées à 100 % par l'assurance-maladie. La plupart
des CMPP sont des structures associatives. Il en existe dans chaque département de la région
Centre.
Les décisions de prise en charge par ces services relèvent pour l’instant des médecins
contrôleurs de la Sécurité Sociale sur proposition des médecins traitants ou des médecins des
CMPP.
Ces structures s'adressent aux enfants et aux adolescents présentant des difficultés
d'apprentissage, des troubles psychiques, psycho moteur, du comportement.
Ils ont pour fonction d'effectuer des bilans, de diagnostiquer d'éventuelles
manifestations pathologiques et de mettre en oeuvre une action thérapeutique sous la
responsabilité d'un médecin, leur activité est exclusivement ambulatoire et prend la forme de
consultation. L'enfant est donc maintenu autant que possible dans son milieu familial et
scolaire.
En région Centre :
Les difficultés rencontrées en région Centre :
Les moyens humains des secteurs de psychiatrie infanto juvénile sont actuellement
insuffisants pour leur permettre de remplir les missions qui leur sont dévolues par la circulaire
du 11 décembre 1992. Ce constat des professionnels de santé est corroboré par les ratios
nationaux qui placent la région Centre en très mauvaise position, en particulier en matière
d'encadrement en personnel médical. Au sein de la région, d'importantes disparités ont été
mises en évidence par les différentes études comparatives menées sous l'égide de l'Agence
Régionale d'Hospitalisation, qui s'explique essentiellement par la difficulté à pourvoir les
postes médicaux dans certains secteurs.
34
CMPP = Centre Médico Psycho Pédagogique.
71
La tendance, si elle n'est pas corrigée, est à l'aggravation de la situation en raison de
divers facteurs :
-
-
-
une augmentation de la demande de soins liée à l'accroissement des
problèmes psychosociaux et des inégalités, à la mise en oeuvre de nouvelles
missions dévolues à la psychiatrie ;
une évolution inquiétante de la démographie médicale et paramédicale, la
pénurie touche à la fois les pédopsychiatres et les pédiatres, tant dans le
champ hospitalier que dans le secteur libéral et le secteur associatif, les
médecins généralistes, les infirmiers, éducateurs, moniteurs éducateurs,
assistante sociale... La pénurie est aggravée par celle des structures médicosociales qui n'ont plus de pédopsychiatres, et qui ont alors recours à la
psychiatrie, par les directives européennes relatives au repos compensateur
qui suit la garde médicale, par la compensation non intégrale de la mise en
place de la réduction du temps de travail ;
une augmentation des inégalités de l'offre de soins entre les zones rurales et
urbaines.
Il s'ensuit de longues listes d'attente (l'équivalent d'environ 20% de la file active), et
des délais d'attente de plusieurs mois, alors qu'une réponse satisfaisante aux besoin suppose
un dépistage et prise en charge précoce. On note également des réductions du temps de prise
en charge, des modifications des modes de prise en charge. Un raccourcissement de
l'amplitude d'ouverture des structures et même des fermetures de structure, d'où une
dégradation de l'accessibilité à l'offre de soins.
L’insuffisance de la prise en charge psychiatrique se manifeste dès la période
périnatale.
Ainsi, faute de moyens pour une prévention et de prise en charge précoce des troubles
psychologiques ou psychiatriques de la mère, ou par défaut l'articulation entre les partenaires,
la prise en charge de ces troubles dans les structures sociales ne peut être assurée, et des
situations débouchent trop souvent sur la rupture du lien entre la mère et l’enfant.
Par ailleurs, des altérations des interactions précoces peuvent initialement passer
inaperçues et déboucher sur des pathologies plus ou moins graves de la petite enfance.
Taux d'équipement en psychiatrie infanto-juvénile pour 1 000 enfants de
0 à 16 ans inclus au 1er janvier 2004
Cher
Eure-etIndre
Loir
Lits
0,26
0,09
0,10
d'hospitalisation
complète
Equipement global
1,49
1,22
0,98
(lits et places)
Source : STATISS 2005, Centre, DRASS Centre.
Indre-et- Loir-etLoiret
Loire
Cher
région
Centre
France
métropolitaine
0,17
0,14
0,00
0,11
0,17
0,93
0,71
0,65
0,95
0,91
72
Les orientations du SROS de la région Centre :

Diversifier les modes de prise en charge
Les adapter aux besoins en tenant compte des spécificités liées aux pathologies
(autisme ou troubles envahissants du développement...) ou à l'âge (adolescence...) intégrer
l'intervention auprès de la famille dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent chaque
fois que nécessaire.

Faciliter l'accès aux soins et la continuité de la prise en charge
Pour être accessible en termes de temps et de distance, et pour faciliter la poursuite de
la prise en charge, les structures alternatives à hospitalisation complète peuvent être de
proximité. Il est essentiel de maintenir l'enfant dans son milieu de vie habituel et de l'intégrer
dans des dispositifs de droit commun et de prise en charge séquentielle.
Pour favoriser la continuité de la prise en charge psychiatrique des adolescents, il est
recommandé de renforcer les liens entre la psychiatrie infanto-juvénile et la psychiatrie
générale et d'assouplir les règles d'intervention liées à l'âge en privilégiant le critère
pathologique (exemple : si adolescent de moins de 16 ans est porteur d'une pathologie dont il
est clairement établi qu’elle se développera à l'âge adulte, il pourra être pris en charge en
psychiatrie générale avec l'aide de pédopsychiatres. En revanche, une équipe de
pédopsychiatres continuera à prendre en charge un adolescent de plus de 16 ans dès lors que
la pathologie est temporaire).

Développer les partenariats
Le partenariat entre la psychiatrie infanto-juvénile et les autres dispositifs de prise en
charge des enfants et des adolescents est indispensable pour établir des passerelles entre les
différentes structures.
Dans le domaine de la petite enfance les liens avec la protection maternelle et infantile
(PMI) les Centres d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) et les Centres Médico Psycho
Pédagogiques (CMPP) sont à privilégier.
Pour la prise en charge des enfants et adolescents en grande difficulté, il faut créer les
conditions d'un partenariat réel et durable avec le secteur médico-social et des structures
d'aide sociale à l'enfance et de Protection Judiciaire de la Jeunesse (PJJ). Le partenariat est
facilité par la mise en place de réseaux, la conclusion de convention et d'élaborer des
protocoles internes.
Des réseaux peuvent être ciblés pour tenir compte des spécificités (adolescence, jeunes
en grande difficulté, détection des troubles autistiques...)
73

Le renforcement des moyens
L’insuffisance structurelle des moyens du dispositif de soins en pédopsychiatrie (des
moyens n'ont pas été adaptés à la croissance rapide de la file active) constatée dans le plan
santé de la psychiatrie et santé mentale revêt une acuité particulière dans la région Centre. Il
est donc nécessaire d'étoffer les équipes pluridisciplinaires de tous les secteurs, en privilégiant
les secteurs les moins bien dotés de la région.

Adapter la formation médicale et paramédicale au besoin
Devant la pénurie médicale à laquelle la région Centre est confrontée et considérant
que les mesures prises au niveau national ne produiront leurs effets au-delà de la durée de
schéma régional, il faut mettre en oeuvre au niveau régional des mesures de nature à fidéliser
les étudiants en médecine ; d'une manière générale, il faut développer, améliorer la formation
médicale infirmière, en tenant compte de la spécialité de certaines pathologies, encourager la
mise en oeuvre d'une information complète spécifique à la pédopsychiatrie et à la périnatalité.
La formation continue doit être assurée dans le prolongement de la formation initiale.

Permettre le maintien, le développement de l'insertion scolaire :
-
-
-
En liens étroits avec l'Education Nationale mise en place d'une palette
diversifiée et graduée utilisant des outils déjà expérimentés dans la région
ou à créer ;
mise à disposition d'enseignants dans les services d'hospitalisation ;
scolarisation à mi-temps en milieu scolaire en complément d'une
hospitalisation de jours à temps partiels ;
mise en place de classes d’insertion rattachées à l'hôpital de jour ;
hospitalisation en établissement psychiatrique publique ou privé en
favorisant le maintien d'une activité scolaire d'une formation
professionnelle ;
création nécessaire en région Centre au regard des besoins exprimés d'un
service régional, de soins étude dans une ville universitaire offrant un
plateau technique pédagogique complet.
4- Le suicide des jeunes
En France :
En France, chaque année 160 000 personnes font une tentative de suicide et 12 000 en
décèdent. C’est la première cause de mortalité chez les jeunes adultes.
Les adolescents ne sont donc pas les plus concernés par ce phénomène, même s’il
s’agit de la deuxième cause de décès pour les 14-24 ans :
-
En 1995 :11 812 suicides dont 802 chez les 15-24 ans.
En 1997 :11 139 suicides dont 701 chez les 15-24 ans.
En France, le taux de suicide dans cette tranche d’âge s’établit aux alentours de
10/100 000 (15,2 pour les garçons et 4,6 pour les filles), contre 13/100 000 aux Etats-Unis, où
d’ailleurs le taux varie peu selon l’âge.
74
Les garçons utilisent plus volontiers des moyens violents : la pendaison et l’utilisation
des armes à feu totalisent 74% des moyens utilisés.
Les moyens utilisés par les filles sont plus divers : 27% par pendaison, 25% par
intoxication, 19% par précipitation et 15% par utilisation d’une arme à feu.
Le phénomène suicidaire comporte plusieurs types de manifestations : les suicides,
les tentatives qui aboutissent à une hospitalisation ou une consultation médicale, les idées
suicidaires (impulsions, tentations, décisions, plans formulés ou non), les comportements
suicidaires mettant en danger sinon la vie du moins la santé, la crise suicidaire (période
d’intense souffrance psychique dont la personne ne sait comment s’en sortir).
La notion de facteurs de risques est une notion statistique qui repère une association
significative entre l’acte d’attenter à ses jours et d’autres éléments caractéristiques des
suicidés ou des suicidants. Les facteurs de risques à l’adolescence sont présentés selon des
classifications différentes, selon les professions (sociologues, épidémiologistes, psychiatres,
psychanalystes), et de l’école de pensée à laquelle ils participent. Nous présentons ici la
classification de Marie Choquet (cf. prévention primaire du suicide des jeunes de l’INPS).
Facteurs de risques familiaux : psychopathologies parentales, dont l’alcoolisme, la dépression
chronique, comportement suicidaire, violence entre parents, ou entre parents et enfants, abus
sexuels, dissociation familiale, faible qualité des relations parents enfants.
Facteurs de risques psychologiques et psychopathologiques : troubles psychiatriques et
troubles de l’adaptation, dépression souvent mal diagnostiquée chez les jeunes ou désespoir
(impossibilité ressentie de résoudre ses problèmes), comportement violents, violence
physique ou sexuelle subie.
Facteurs de risques comportementaux : consommation régulière de drogues, d’alcool,
consommation quotidienne de tabac, absentéisme scolaire, comportements violents.
Ces facteurs de risques ne sont pas spécifiques du suicide ou des tentatives, la plupart étant
communs avec d’autres troubles que l’ont peut rencontrer à l’adolescence, dont l’abus de
substances psycho actives, la dépression, la délinquance…
Les facteurs de risques sociaux : Il y a encore peu de travaux sur cette question, les facteurs
psychologiques et familiaux ayant été privilégiés. Certains travaux distinguent les milieux
urbains ou ruraux, l’origine ethnique ou culturelle, le niveau scolaire des parents, leurs
revenus ou la mobilité de résidence.
75
Les facteurs de risques individuels sont classés en trois catégories :
1- Des changements importants dans : les relations interpersonnelles, le bien être
familial et personnel, l’image corporelle, la vie à l’école, ou l’université, ou le travail,
la situation financière, l’environnement.
2- Des deuils difficiles à surmonter : mort d’une personne aimée, fin d’une relation
importante, perte de l’estime de soi, perte de l’espoir en son avenir, perte d’un emploi.
3- Des violences subies : physiques, émotionnelles, psychologiques, sexuelles, sociales
(rejet, absence de considération).
Ce n’est pas non plus parce qu’un jeune présente certains de ces facteurs qu’il va
passer à l’acte, et des jeunes se suicident sans présenter de tels facteurs. Mis à part les cas
psychiatriques, une tentative de suicide survient en général à la suite d’un stress grave,
entraînant un déséquilibre psychique important et durable, et après l’échec de plusieurs
tentatives de résolutions du problème.
En région Centre :
Taux de mortalité par suicide des 1-24 ans entre 1996 et 2002
25
20
15
Garçons
Filles
10
5
0
1-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
La région Centre est marquée par une surmortalité par suicide des 1-24 ans par rapport
à la moyenne nationale :
+ 12% pour les deux sexes,
+ 75% pour les garçons,
- 55% pour les filles.
76
Distribution par classes d'âge des tentatives de
suicides en région Centre, mars 2004
35
30
25
20
15
10
5
0
31
28
27
18
17
8
1
10 à 19
ans
20 à 29
ans
30 à 39
ans
40 à 49
ans
50 à 59
ans
60 à 69
ans
70 à 79
ans
Source : DRASS Centre.
Les étudiants et le suicide en région Centre :
Docteur Adnan HAMED, Directeur Service Universitaire de Médecine Préventive et
Promotion de la Santé, 2 rue hallebardier 37000 Tours.
6% de l’échantillon interrogé par le service de médecine préventive de l’université de
Tours a déjà été concerné par au moins une tentative de suicide. Ce sont les filles qui sont le
plus représentées par le problème, car elles sont 8,5% touchées contre moins de 1% des
garçons.
La prévention du suicide :
En France :
En 1998, la prévention du suicide a été considérée comme une priorité nationale de
santé. La DGS35 et l’ANAES36 lancent alors une dynamique de réflexion, d’expertise et
d’action.
En 2000, cette dynamique aboutit à la stratégie nationale face au suicide (2000-2005)
qui s’appuie sur quatre axes : favoriser la prévention, diminuer l'accès aux moyens létaux,
améliorer la prise en charge des personnes en mal être et des familles ou proches de
suicidants, mieux connaître la situation épidémiologique.
Par ailleurs, le plan santé mental (2005-2008) souligne la nécessité d'intégrer la
prévention du suicide dans une approche plus globale de la santé mentale tant dans le
domaine de la prévention que dans celui de prise en charge.
35
DGS = Direction Générale de la Santé (Ministère de la Santé).
ANAES = Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (devenue par la Loi n°2004-810 du
13 août 2004 relative à l'assurance maladie, la Haute Autorité en Santé [HAS]).
36
77
Cette stratégie puise sa légitimité dans de nombreux travaux initiés par les Directions
Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales.
En région Centre :
C'est à partir de taux de mortalité par suicide élevé en région Centre (16ème au rang
national), que la Conférence Régionale de Santé du 12 décembre 2000 avait préconisé la mise
en place du Programme Régional Prévention du Suicide.
Dès lors, ont été définis des objectifs opérationnels servant de base à l'élaboration de
17 fiches actions inscrites dans le Plan Régional de Santé Publique (PRSP, partie consacrée
au suicide).
L'objectif général est de réduire de 10 % le nombre annuel de suicides en région
Centre dans les cinq ans :
- améliorer la prise en charge, l'orientation et le suivi des tentatives de suicide
pour éviter la récidive ;
- mettre en place des actions d'information et de formation en direction des
professionnels du secteur sanitaire et social éducatif renforcer leurs
compétences spécifiques ;
- favoriser la prévention et le dépistage afin de diminuer les risques
suicidaires, sensibiliser et informer le grand public sur la problématique du
mal être et du suicide ;
- promouvoir des actions spécifiques d'écoute d'accompagnement en
direction des personnes engagées dans les conduites suicidaires, actions
spécifiques auprès de leur entourage ;
- améliorer les capacités des professionnels au repérage de la prise en charge
des comportements à risques suicidaires : favoriser une dynamique de
culture de réseau ;
- aider les professionnels de santé à dépister, à diagnostiquer, à prendre en
charge la dépression ;
- favoriser la diffusion des protocoles standardisés en matière de repérage, de
prise en charge adaptée aux différentes tranches d'âge, orientation et suivi
de qualité en fonction des lieux d'accueil ;
- développer la prévention du suicide par repérage précoce de la tentative de
suicide ;
- améliorer le «suivi coordonné» des personnes présentant un risque médicopsycho-social de tentative de suicide ;
- mieux connaître les tentatives de suicide prises en charge par les
établissements de santé, les médecins généralistes, les unités de consultation
en ambulatoire.
5- Santé mentale et troubles de la conduite
Une expertise collective, réalisée récemment (septembre 2003) par des chercheurs de
l'INSERM, met en évidence qu'un enfant sur huit souffrirait d'un trouble mental en France et
donc a priori en région Centre.
78
Ces troubles mentaux prennent des formes différentes : autisme infantile,
hyperactivité, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles du comportement
alimentaires, qui entraînent des difficultés dans la scolarisation, des troubles de l'adaptation
sociale ou du comportement...
Ces états ne sont pas toujours perceptibles à leurs débuts et les diagnostics risquent
d'être tardifs. C'est pourquoi les « experts » préconisent en effet des dépistages les plus
précoces possibles d'autant que des progrès récents concernant les mécanismes d'apparition de
ces troubles ont eu lieu.
Une autre étude de l'INSERM, publiée en septembre 2005, vise à dresser un état des
lieux des connaissances sur les troubles des conduites chez l'enfant et l'adolescent. Ces
troubles sont définis comme étant « la répétition et la persistance de conduites au travers
desquelles sont bafoués les droits fondamentaux d'autrui et les règles sociales » ; ils seraient
« un facteur de risque de délinquance ».
Un dépistage dès la naissance (pour identifier les familles à risques), puis au cours de
la petite enfance dans les crèches et les écoles maternelles est préconisé en vue de traitements
psychothérapiques ou médicamenteux.
Une utilisation politique de cette expertise serait envisagée dans les cadres du plan de
prévention de la délinquance préparé par le gouvernement, et entraîne une vive opposition de
certains professionnels de la pédopsychiatrie, de la psychologie, de la pédiatrie, de la petite
enfance, de l'éducation, du secteur social et de très nombreux parents et citoyens de tous
milieux et de toutes professions.
Ces réactions se sont matérialisées par une pétition « Pas de zéro de conduite pour les
enfants de trois ans » qui a rencontré beaucoup d'adhésions et dénonce « une médicalisation à
l'extrême de phénomènes d'ordre éducatif, psychologique et social entretenant la confusion
entre malaise sociale et souffrance psychique, voire maladie héréditaire ».
« Il ne s'agit pas de nier la réalité des troubles en cause ni l'intérêt d'une prise en
charge thérapeutique précoce lorsque l'indication a été bien posée. Mais la dimension
sécuritaire ne doit pas tenir lieu de politique éducative et sociale ».
Monsieur DEFRANCE, Président de l’AIRe (Association nationale des Instituts
Thérapeutiques, Educatifs et Pédagogiques et de leurs Réseaux), a réagi à la publication de ce
rapport et déclare « prendre ses distances avec la notion de troubles du comportement et
préconise désormais pour éviter toute ambiguïté, de parler de difficultés psychologiques
importantes, s'exprimant par des perturbations de la socialisation et de la scolarisation »37.
37
Source : « L’AiRe : le rapport Inserm, une approche déterministe et réductrice », article paru dans la revue
« Union Sociale », n°198, juin/juillet 2006.
79
C- Jeunes et conduites à risque
L’avis du Professeur Marcel RUFO (pédopsychiatre à la Maison des
adolescents à Paris)
Source : Extrait d’un article paru dans « Info santé +, Les conseils de votre pharmacien », n°297, Juillet
2006.
« Pourquoi l’adolescence est-elle à risque ?
Pr Marcel Rufo : « L’adolescent doit conquérir le monde en prenant des risques. Cela fait
partie du processus de construction de soi. Dans la plupart des cas, ces risques sont
maîtrisés et, parfois, sont plus imaginaires que réels. Il faut distinguer le comportement à
risque, isolé, qui ne va pas forcément se pérenniser (par exemple, faire du ski hors piste).
Et la conduite à risque, invalidante et dangereuse. Le risque est constitué de tout un
faisceau de signes, et la conduite à risque est la sommation de comportements à risque :
alcool+tabac, haschich+troubles du sommeil, alcool+2 roues… »
Dans cette partie, le CESR s’est basé sur plusieurs documents sources, à savoir :

-

-
pour les données nationales :
l’enquête nationale sur la santé des étudiants 2005 (premiers résultats) de La
Mutuelle Des Etudiants ;
l’Atlas régional des consommations de produits psycho-actifs des jeunes
français, ESCAPAD38 2002/2003, Observatoire Français des Drogues et des
Toxicomanies (OFDT).
pour les données régionales :
le volet psychiatrie du SROS III (paragraphe relatif à l’addictologie) ;
le Baromètre santé des étudiants 2005 (les points forts), fourni par le Docteur
Adnan HAMED, Directeur Service Universitaire de Médecine Préventive et
Promotion de la Santé à l’Université de Tours.
1- Alcool
Les étudiants et l’alcool en France
15% des étudiants et 19% des étudiantes, soit une moyenne de 17% des étudiants
composant l’échantillon de cette enquête de la LMDE, ne consomment jamais d’alcool.
L’enquête souligne que « cette part est plus faible que celle observée par l’enquête triennale
de l’Observatoire de la Vie Etudiante qui, en 2004, indiquait que 29% des filles et 20% des
garçons ne buvaient jamais d’alcool. Même si la consommation d’alcool reste un phénomène
assez masculin, les trois quarts des étudiants en consomment une à deux fois par semaine ou
à une fréquence moindre :
38

23% en consomment une à deux fois par semaine, dont 28% des garçons et 19% des
filles.

28% deux à trois fois par mois. Cette moyenne est identique pour les deux sexes.
ESCAPAD = Enquête Santé Et Consommation au cours de l’Appel de Préparation à la Défense
80

24% moins souvent, sachant que ce sont surtout les filles qui sont 28% à déclarer
cette fréquence de consommation contre 18% des garçons. Cette donnée trouve
vraisemblablement son explication dans les moyens financiers dont disposent ces
étudiants puisqu’on observe que les étudiants qui ont un budget mensuel élevé
(supérieur à 600 euros par mois) sont ceux qui consomment de l’alcool le plus
fréquemment. »
Les étudiants et l’alcool en région Centre
Selon l’enquête ESCAPAD (Enquête sur la santé et les consommations lors de l’appel
de préparation à la défense), en France, les neuf dixièmes des adolescents déclarent avoir déjà
bu de l’alcool au cours de leur vie, sans différence entre les sexes. Les usages sont plus
masculins. L’usage quotidien est très rare et concerne moins de 1% des jeunes à 17 ans en
France. La région Centre ne se distingue pas du tout dans ce domaine. Comme dans le reste
de la France, la première ivresse a lieu en moyenne vers le début de la 15ème année, les
garçons étant un peu plus précoces que les filles.
Source : OFDT, ESCAPAD 2002-2003, exploitation Centre.
L’enquête souligne également que « malgré une consommation d’alcool tout à fait
dans la moyenne, le Centre se distingue par des ivresses plus rares, qu’il s’agisse de l’ivresse
au cours de la vie ou bien des ivresses plus fréquentes. La région présente notamment les
prévalences d’ivresse au cours de la vie et de l’année parmi les plus faibles de celles
mesurées en métropole ».
A l’Université de Tours, la consommation régulière d’alcool (au moins une fois par
semaine) concerne 32% des étudiants (41% des garçons et 24% des filles).
81
2- Le tabac
Les étudiants et le tabac en France
L’enquête nationale de la LMDE sur la santé des étudiants relève 22% de fumeurs
réguliers39.
Evolution de la consommation de tabac chez les étudiants
35
30
25
20
15
10
5
0
1994
1997
2000
2004
2005
Source : Enquête « Conditions de vie » 1994, 1997, 2000, OVE, enquête santé 2004, 2005, LMDE
Elle met en exergue que la part des filles fumeuses régulières est un peu plus forte que
celle des garçons avec 22% de fumeuses contre 21% de fumeurs. Il est important de noter
qu’un étudiant fumeur régulier sur deux l’est devenu au cours de ses études supérieures.
Parmi les garçons, 67% sont non-fumeurs contre 65% chez les filles. C’est chez les étudiants
qui vivent seuls hors résidence universitaire que l’on trouve une part importante de fumeurs
réguliers avec 28%. Il apparaît ainsi que la décohabitation est un facteur de tabagisme.
L’enquête tabac réalisée en 2004 par la LMDE faisait état de 55% de filles et 44,7%
de garçons qui voulaient arrêter de fumer. Par ailleurs, ce sont les étudiants qui fument
régulièrement qui désirent le plus arrêter. En effet, cela concerne 64 % des fumeurs réguliers
contre 51 % des fumeurs occasionnels.
Les étudiants et le tabac en région Centre
A l’Université de Tours, 30,69% des garçons et 33,7% des filles sont fumeurs ; soit la
confirmation d’une augmentation de femmes fumeuses ces dernières années. Parmi les
fumeurs actuels, 77,5% fument de 1 à 10 cigarettes par jour, 20,4% de 11 à 20 cigarettes par
jour et 2% plus d’un paquet par jour. Les filles sont plus fréquemment de grosses fumeuses
que les garçons, car elles sont 26,85% à fumer 10 cigarettes et plus par jour, contre 12,9%.
L’âge moyen de la première cigarette est de 14,8 ans dans l’ensemble.
Selon l’Atlas régional de la consommation de produits psycho actifs (ESCAPAD
2002/2003), en région Centre, plus des quatre cinquièmes des adolescents interrogés déclarent
avoir expérimenté le tabac sans différence entre les sexes. La région Centre se situerait dans la
moyenne nationale.
39
Fumeur régulier au sens de l’Institut National de Prévention et d’Education Pour la Santé : au moins une
cigarette par jour
82
3- Les drogues
Les étudiants et les drogues au niveau national
L’expérimentation concerne 47% des hommes et 39% des femmes étudiants ayant
participé à l’enquête de la LMDE. Pour 56% d’entre eux, cette expérimentation s’est faite
avant l’âge de 17 ans.
Evolution de l’expérimentation de cannabis chez les jeunes et les étudiants
en particulier
Source
Expérimentateurs
de cannabis
1993
1995
1999
40
Baromètre santé INPES – jeunes
de 18 à 25 ans
(téléphone)
23,3 %
28,9 %
2002
LMDE –
Etudiants
téléphone
2004
LMDE –
Etudiants
téléphone
2005
LMDE Etudiants
(courrier
22 %
32 %
43 %
44,5 %
Source : INPES, enquêtes LMDE 2002, 2004, 2005.
L’enquête ESCAPAD qui est menée chaque année pendant les journées d’appel et de
préparation à la défense auprès de jeunes de 17 et 18 ans donne les chiffres suivants sur
l’expérimentation :
en 2003, 47,2 % des filles de 17 ans avaient expérimenté ;
en 2003, 53,3 % des garçons de 17 ans avaient expérimenté.
La part d’étudiants ayant déclaré avoir déjà fumé du cannabis a fortement augmenté
entre 2004 et 2005. Les deux premières enquêtes menées par la LMDE ont été faites par
téléphone.
40
INPES = Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
83
La hausse de presque dix points entre 2004 et 2005 doit plutôt provenir d’une
meilleure déclaration que d’une véritable hausse de la consommation. L’enquête nationale sur
la santé des étudiants menée par la LMDE fait apparaître qu’ils sont un peu moins
expérimentateurs que les autres jeunes au regard de chiffres obtenus dans l’enquête
ESCAPAD. 9% des hommes et 5% des femmes déclarent consommer tous les jours ou
régulièrement du cannabis. 13% des hommes en consomment de temps en temps pour 8 %
des femmes.
Une étude de l’INVS publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire
concernant un échantillon de 1 567 usagers fréquents de cannabis (au moins dix
consommations dans le mois) révèle que 46% sont élèves ou étudiants. 32% ont un niveau
d’études supérieur au bac.
Les étudiants et les drogues au niveau régional
Selon l’enquête ESCAPAD, la région Centre se situe comme suit :
Expérimentation de substances illicites autres que le cannabis à 17 ans (%)
garçons
Centre
filles
ensemble
Champignons
4,5
1,5
3,0
hallucinogènes
5,4
2,8
4,2
poppers
5,0
3,0
4,0
inhalants
3,2
2,2
2,7
Ecstasy
1,8
0,5
1,1
Amphétamines
0,5
0,5
0,5
LSD
0,5
0,2
0,3
Crack
1,0
1,0
1,0
Cocaïne
1,1
0,3
0,7
Héroïne
Reste de la France
garçons
filles
ensemble
5,9
5,5
6,0
5,3
2,7
1,8
1,0
2,5
1,1
2,5
3,7
4,1
3,1
1,6
0,9
0,5
1,4
0,7
4,1
4,6
5,1
4,2
2,2
1,4
0,8
1,9
0,9
84
A l’Université de Tours, les étudiants sont nombreux à avoir expérimenté le cannabis :
43% au total (48% des garçons et 40% des filles). L’usage quotidien de cannabis est loin
d’être anodin puisqu’il concerne 14% des usagers. 56,3% des consommateurs de cannabis
font aussi usage de tabac.
4- Les médicaments psychotropes
En région Centre, parmi les adolescents interrogés, dans le cadre de l’enquête
ESCAPAD, 26% déclarent avoir déjà consommé des médicaments psychotropes au cours de
leur vie, avec une nette prédominance féminine.
La consommation, en région Centre, est dans la moyenne des usages observés en
France métropolitaine.
Comme dans le reste de la France, la première prise a lieu au début de la quinzième
année.
A l’Université de Tours, 12% des étudiants ont recours à des stimulants ou remontants
avant les examens, mais ce sont les filles qui sont davantage consommatrices que les garçons
14,1% contre 7,9%. 5,5% des filles disent avoir recours « souvent » à des calmants.
5- Sexualité et comportements à risques
A l’Université de Tours, 80,3% de l’échantillon déclarent avoir déjà eu des rapports
sexuels. Aussi, il n’y a pas de différence entre garçons et filles. 21,3% de la population répond
par la positive concernant une rupture sentimentale récente (23,1% des filles contre 17,8% des
garçons).
27,7% des hommes ont effectué un test de dépistage du SIDA.
85
Parmi les hommes ayant eu des rapports sexuels, ils sont 33,3% à avoir fait un test de
dépistage. 63,7% des étudiants déclarent se protéger contre le SIDA et les IST41. De plus,
23,5% des garçons ayant des rapports sexuels déclarent n’utiliser aucune protection contre ces
éventuelles maladies. Ce même type de comportement est rapporté pour 26,7% des filles.
61% des étudiantes déclarent avoir un suivi gynécologique régulier avec un médecin
généraliste ou un spécialiste. La pilule est le moyen de contraception le plus utilisé.
6- Stress à l’école
Les études menées par le Laboratoire de psychologie appliquée de Reims ont permis
de démontrer que les enfants pouvaient être concernés par le stress à l’école en particulier
ceux scolarisés dans les collèges.
Selon Céline GIRON, Maître de Conférence à l’IUFM 42de Lorraine, « L'institution, le
lieu "école" n'est pas neutre : le jeune y a quelque chose à perdre ou à gagner. L'enjeu c'est
celui de la socialisation, c'est celui de la réussite de l'entrée dans la société. C'est ce que
s'accordent à penser, à tort ou à raison, les parents, les pouvoirs publics, et ceux qui ont en
charge cette réussite, en particulier les enseignants. L'enfant est donc confronté à cette
pensée commune qui prend la forme d'une pression à la réussite qu'il va très tôt
intérioriser ».43
Certains épisodes de la scolarité engendrent des situations de stress : le passage au
tableau, l’attente du bulletin de notes, la peur du redoublement, l’échec, l’orientation, le
regard des pairs…
Les parents ne sont pas neutres non plus, le suivi des activités scolaires par la famille
peut aussi avoir un impact négatif lorsqu’il revêt une forme de pression.
Insomnie, maux de ventre, peur permanente de ne pas y arriver, irritabilité, troubles de
l’alimentation, dévalorisation de soi sont autant de signes préliminaires qu’il ne faut pas
négliger.
7- Jeux et dangers
D’années en années, les cours des écoles, collèges et lycées sont le théâtre de jeux de
plus en plus dangereux et vécus souvent comme des rites initiatiques de la part des élèves. La
violence grandissante y occupe une place très inquiétante.
Parmi une cinquantaine de jeux répertoriés, la grande majorité ont, comme point
commun, le repérage d’une victime (jeu de la machine à laver, jeu de la canette, jeu de la mort
subite…) qui subira humiliations, maltraitances, coups, etc... de la part d’autres jeunes.
Certains, comme le jeu de la tomate qui consiste à bloquer la respiration par forte
contraction du sternum, laissent de graves séquelles.
41
IST = Infection Sexuellement Transmissible.
IUFM = Institut Universitaire de Formation des Maîtres
43
Source : www.ac-nancy-metz.fr/casnav/pagesdoc/conferences/giron.htm, Résumé de la conférence de Céline
GIRON, Maître de conférences en psychologie, IUFM de Lorraine
42
86
Le jeu du foulard, bien que très ancien (il remonterait à l’Antiquité), dont la pratique
est de freiner l’irrigation du cerveau par compression de la carotide afin d’avoir des visions
hallucinatoires, a été adapté par l’adolescent à son milieu, tantôt il serre la gorge d’un
camarade, tantôt c’est l’inverse. On dénombre 80 victimes de ce jeu depuis quatre ans.
Alertés par les parents ayant perdu leur enfant, par des associations telles que « SOS
Benjamin », les pouvoirs publics et les médias tirent la sonnette d’alarme.
Il n’est pas prouvé que les enfants aient conscience des dangers qu’ils encourent en
pratiquant de tels jeux.
La vigilance, l’écoute, le dialogue et la mise en garde face à ces jeux peuvent aider les
jeunes à détecter l’existence de ces pratiques et les dénoncer.
Il apparaît urgent de combattre ce vocable de « jeux » pour de tels agissements. On
peut dresser un parallèle avec l’attitude qu’ont eu les pouvoirs publics qui se sont inquiétés de
la violence et des dangers des bizutages dans les grandes écoles et les classes préparatoires,
les interdisant de fait.
Dans ce rapport, nous ne sommes pas allés plus avant dans l’étude des risques que
peuvent engendrer l’usage des nouveaux moyens de communication (Internet, téléphone
portable, vidéo…). Il s’avère toutefois nécessaire d’apprendre aux jeunes à les utiliser et à en
appréhender les dangers (accès à des sites pédophiles ou pornographiques…). Des enquêtes
sont actuellement en cours sur ces sujets
8- Conclusion
Au final, selon cette enquête, « la région Centre apparaît légèrement sousconsommatrice de cannabis, et présente un profil de consommation d’alcool moins tourné
vers l’ivresse malgré un niveau d’usage moyen. Les usages de tabac sont similaires à ceux du
reste de la France. Le Centre semble également légèrement moins expérimentateur de
substances illicites stimulantes comme l’ecstasy, la cocaïne ou les amphétamines, mais aussi
de LSD. »44
44
op.cit.
87
4. SANTE ET MALTRAITANCE
Le CESR a souhaité aborder la question de la maltraitance dans le présent rapport, car audelà du problème social qu’elle représente, elle est aussi lourde de conséquences en terme de
santé.
A- Bref historique
Historiquement la reconnaissance de la maltraitance à enfant apparaît tard dans la
littérature : alors que dans l’Antiquité gréco-romaine le père a droit de vie et mort sur les
enfants et que, au Moyen Age, l’enfant reste conçu comme un être totalement modelé par son
éducation, ce n’est qu’à la fin du XIXème siècle que ses droits sont envisagés.
C’est en 1860 qu’un professeur de médecine légale fait, à Paris, la première
description clinique d’enfants battus, mais il faut attendre 1887 pour qu’une Loi interdise les
châtiments corporels des écoliers et 1889, pour qu’une protection des enfants maltraités soit
établie. L’Etat crée ensuite un certain nombre d’institutions et de fonctions professionnelles
qui ont pour mission de protéger l’enfant (1912 : juges spéciaux pour mineurs ; 1943 : Aide
Sociale à l’Enfance ; 1945 : Protection Maternelle et Infantile).
Plus tard, la Loi du 10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements à
l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, rend les auteurs de sévices pénalement
punissables, en même temps qu’une convention internationale sur les droits de l’enfant est
rédigée par les Nations Unies (ONU, 20 novembre 1989). Celle-ci souligne la nécessité
d’assurer la protection physique et morale de l’enfant.
B- Définition de la maltraitance
La Loi ne définit pas les mauvais traitements à enfants, vraisemblablement du fait
d’une évolution permanente et très rapide, dans le temps et les cultures, dans la manière de
concevoir l’éducation des enfants.
Toutefois, l’Observatoire national De l’Action Sociale décentralisée (ODAS) propose
une définition de la maltraitance. En 1994, a été mise en place une méthodologie statistique
associant les départements français et des représentants de l’Etat. Les départements se sont
dotés d’une culture commune et d’un système complexe de collecte et de circulation interne
de l’information. L’ODAS a pour rôle, entre autre, de centraliser ces données afin de prendre
la mesure quantitative et qualitative de la population d’enfants en grande difficulté.
Les phénomènes de maltraitance ont été définis selon trois catégories par l’ODAS.
Ainsi, l’enfance en danger constitue « l’ensemble des enfants à risque et des enfants
maltraités ».
L’enfant maltraité est : « celui qui est victime de violences physiques, cruauté mentale,
abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences sur son développement physique et
psychologique ».
88
Dans le but de développer des actions préventives, l’ODAS définit aussi « l’enfant à
risque » : « celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa
santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien mais qui n’est pas pour autant
maltraité ».
C- Les différents types de maltraitance
Il existe plusieurs sortes de maltraitances ayant des conséquences physiques mais aussi
mentales sur les enfants victimes.
1- La violence physique
L’enfant est victime de sévices physiques, d’actes de barbarie... Pour la législation
française, les violences sont prévues dans les articles 222-7 à 227-14 du Code pénal. Les
violences habituelles sur un mineur de 15 ans sont punies de trente ans de réclusion criminelle
lorsqu’elles ont entraîné la mort de la victime.
Elles sont punies de vingt ans de réclusion criminelle lorsqu’elles ont entraîné une
mutilation ou une infirmité permanente. La peine sera de dix ans d’emprisonnement quand
ces violences ont entraîné une ITT (Incapacité Temporaire Totale ; celle–ci est déterminée par
un médecin selon la gravité du traumatisme constaté sur l’enfant) supérieure à huit jours et de
cinq ans lorsque ces violences n’ont pas entraîné une ITT de plus de huit jours.
2- La cruauté mentale
Le mineur est soumis à des violences verbales, dites psychologiques, telles que les
insultes, les menaces, les terreurs infligées, les humiliations... ou encore l’absence totale de
lien affectif ou de parole.
3- La négligence lourde
L’enfant manque d’attention et de soins élémentaires ou reçoit des soins
complémentaires inappropriés. Il peut être privé de nourriture, de sommeil, d’hygiène, de
vêtements... La législation française définit les privations de soins ou négligences, selon
l’article 227-15 du Code pénal, comme « le fait pour un ascendant légitime, naturel ou
adoptif - ou toute autre personne exerçant à son égard l’autorité parentale ou ayant autorité
sur un mineur de 15 ans - de priver celui-ci d’aliments ou de soins au point de compromettre
sa santé est puni de sept ans d’emprisonnement (...) ».
4- L’abus sexuel
L’enfant est utilisé comme un pur objet sexuel et soumis à la toute puissance de
l’adulte ou d’un semblable. En général, on estime qu’il s’agit d’une agression sexuelle sur
enfant :
- quand l’enfant est confronté à une situation sexuelle inappropriée à son âge
civil, à son niveau de maturation psychique, à son degré psychosocial et
physique de développement ;
- quand un adulte, mais aussi un mineur, a recours aux menaces, à la force, à
l’autorité pour contraindre un enfant à une activité sexuelle ;
89
-
quel que soit le comportement ou l’affect éprouvé du mineur de 15 ans
(entendez mineur de moins de 15 ans, âge situant la majorité sexuelle).
Sont considérées comme violences sexuelles intrafamiliales, l’inceste parent - enfant
(quel que soit le sexe de la victime et de l’auteur du crime), l’inceste commis entre les
membres d’une même fratrie, ou entre personne de la famille plus élargie (grands-parents,
tante, oncle, cousin(e)...).
Les violences sexuelles extrafamiliales englobent l’ensemble des situations liées à
l’exploitation sexuelle des enfants en dehors de la famille.
Elle englobent, d’une part, la pédophilie qui désigne la prédilection d’un adulte pour
les enfants (filles ou garçons) à des fins sexuelles.
D’autre part, la prostitution infantile, l’utilisation d’enfants à des fins
pornographiques, la projection à des enfants de « films classés X », l’exhibitionnisme, les
mutilations sexuelles, les appels téléphoniques à caractère sexuel sont considérés comme des
violences sexuelles.
La notion d’abus sexuels à l’égard de mineurs provient de l’expression nordaméricaine sexual abuse (traduction littérale). Elle ne correspond pas à la qualification du
Code pénal français.
Selon la législation française, la notion de violences sexuelles définit soit des faits
d’agressions sexuelles ou d’atteintes sexuelles constitutifs d’un délit, soit des faits de viol (dès
lors qu’il s’agit de pénétration sexuelle, de quelle que nature que ce soit), fait constitutif d’un
crime et passible des Assises.

L’agression sexuelle (aricle 222-22 du Code pénal)
« Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence,
menace ou surprise... »
Le Nouveau Code Pénal (NCP), entré en vigueur le 1er mars 1994, utilise le terme
d’agression sexuelle qui remplace le vocable « d’attentat à la pudeur » précisant de manière
plus explicite ces agissements répréhensibles.
La qualification d’agression implique un acte matériel sur le mineur qu’il soit commis
avec ou sans violence. Les agressions sexuelles sont punies de cinq ans d’emprisonnement.
Ces faits sont punis de dix ans d’emprisonnement, lorsqu’ils ont été commis sur un
mineur de 15 ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par une personne ayant
autorité sur la victime.

Le viol (article 222-23)
« Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la
personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. »
Le viol est puni de quinze ans de réclusion criminelle.
90
Le viol sera puni de vingt ans de réclusion criminelle lorsqu’il est commis sur un
mineur de 15 ans. La même peine pourra être prononcée lorsque le viol a été commis par un
ascendant légitime naturel ou adoptif ou toute autre personne ayant autorité sur la victime.

Les atteintes sexuelles (article 227-25)
« Le fait par un majeur, d’exercer sans violence, contrainte, menace ni surprise une
atteinte sexuelle sur la personne d’un mineur de 15 ans est puni de cinq ans
d’emprisonnement ».
La minorité de 15 ans de la victime constitue ici non pas une circonstance aggravante
mais un élément essentiel de l’infraction.
Les atteintes sexuelles sont punies de dix ans d’emprisonnement lorsqu’elles sont
commises par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant
autorité sur la victime. Lorsque ces atteintes sexuelles sont commises sur un mineur de plus
de 15 ans et non émancipé par le mariage et que l’auteur est un ascendant légitime naturel ou
adoptif ou une personne ayant autorité sur la victime, ces faits sont punis de deux ans
d’emprisonnement.
D- La maltraitance et ses conséquences sur la santé
1- Sur le plan physique
Il y a un risque évident qui est celui du décès de l’enfant (environ 2 à 10% des cas
selon les statistiques). Ce décès revêt le plus souvent un caractère accidentel, par absence de
protection ou de soins (dénutrition, non assistance à un enfant gravement malade, etc...),
l’infanticide délibéré et pervers est plus rare. Il existe par ailleurs toutes sortes de séquelles
physiques possibles, notamment les encéphalopathies traumatiques, les états de dénutrition,
les retards de croissance.
Les principales lésions rencontrées sont :

Au niveau de la peau :
- des ecchymoses, en particulier au niveau des fesses et de la face,
- des plaies localisées,
- des brûlures, dont la plus évocatrice est la brûlure de cigarette,
- des plaques d’alopécie, résultant de l’arrachement brutal des cheveux.

Au niveau osseux :
- fractures d’os longs,
- décollements périostés consécutifs à une hémorragie sous-périostée abondante,
- fracture du crâne,
- fracture des os propres du nez et des cartilages (localisation fréquente).
91

Au niveau du système nerveux central :
- hématome sous-dural,
- hémorragies cérébrales,
- hémorragies rétiniennes.

Au niveau viscéral :
Des lésions peuvent compliquer certaines contusions thoraciques ou abdominales
(rupture de la rate, du foie, du rein).
En outre, il existe des spécificités selon l’âge des enfants. On peut ainsi mettre en
avant le syndrome des « enfants secoués (« whip syndrome ») dont le diagnostic est rendu
difficile par l’absence de traces de coups.
2- Sur le plan psychique
La maltraitance conduit à un authentique traumatisme.
E- Quelle prévalence au niveau national et régional ?
1- Niveau national
L’ODAS réalise des enquêtes qui permettent de chiffrer le phénomène de la
maltraitance. Elles portent sur l’ensemble des signalements établis par les Conseils Généraux,
suite à une évaluation pluridisciplinaire proposant une mesure de protection ou débouchant
sur une transmission en justice. Ainsi, en 2004, 93 départements ont répondu à l’enquête de
l’ODAS.
En 2004, ce sont 95 000 enfants qui ont fait l’objet d’un signalement par les Conseils
Généraux, ce qui représente une augmentation de 6 000 enfants par rapport à 2003, soit une
évolution de 7%. Cette croissance forte confirme la hausse observée déjà en 2003.
Cette progression s’explique surtout par une augmentation du nombre d’enfants en
situation de risque, même si on constate également une hausse du nombre d’enfants maltraités
(+ 1 000 enfants), et plus particulièrement des enfants victimes de violences physiques
(+ 800).
Evolution du nombre d’enfants en danger par type de danger
de 1998 à 2004
1998
1999
Enfants
19 000
18 500
maltraités
Enfants
64 000
65 000
en risque
83 000
83 500
Total
Source : ODAS (rapport 2005)
2000
2001
2002
2003
2004
18 300
18 000
18 500
18 000
19 000
65 500
67 500
67 500
71 000
76 000
83 800
85 500
86 000
89 000
95 000
92
Evolution du nombre d’enfants maltraités par type de mauvais traitements
entre 2002 et 2004
Violences physiques
Violences sexuelles
Négligences lourdes
Violences psychologiques
Total enfants maltraités
Source : ODAS (rapport 2005)
2002
5 600
5 900
500
2 000
18 500
2003
5 800
5 200
4 400
2 600
18 000
2004
6 600
5 500
4 400
2 500
19 000
Cette augmentation du nombre d’enfants à risque traduit, selon l’ODAS, « une
accélération du processus de déstabilisation des familles par rapport aux années précédentes ».
Facteurs à l'origine du danger
Carences éducatives des parents
Conflits de couple et séparation
Problèmes psycho pathologiques des
parents
Dépendance à l'alcool ou à la drogue
maladie, décès d'un parent, chocs affectifs
Chômage, difficultés financières
Cadre de vie, habitat
Errance, marginalité
Autres
Nombre d'enfants concernés par le facteur
47 500
soit 50% des enfants signalés
28 500
12 350
11 400
6 650
12 350
7 600
3 800
11 400
L’ODAS met ainsi en avant que la précarité économique ne constitue que très
minoritairement un facteur de danger (cela ne représente que 13% des enfants signalés). Ce
constat est également fait pour les problèmes psycho pathologiques des parents (également
13% des enfants signalés).
L’ODAS en conclut que « le déficit relationnel entre parents et enfants d’une part, et
entre les familles et leur environnement d’autre part, semble expliquer la grande majorité des
signalements. En effet, le facteur le plus souvent cité est celui des « carences éducatives des
parents », qui renvoie souvent à une immaturité des parents, à une absence de repères, à un
repli sur soi ». Ce facteur concerne, en effet, si on s’en réfère au tableau ci-dessus, 50% des
enfants signalés.
2- Niveau régional
En région Centre, existent :

un institut médico-légal à Tours et Orléans,
des structures médico-judiciaires à Orléans, Chartres et Châteauroux,
un observatoire départemental dans cinq départements et un projet d’observatoire à
Châteauroux,
un réseau des victimes d’abus sexuel à Chartres,
un Centre de planification et d’Education Familiale (CPEF) à Blois.
93
a.
L’enfance en danger et l’Education Nationale en région Centre
Au sein de l’Académie, 641 situations ont été signalées aux Parquets ou aux Conseils
Généraux s’agissant d’enfants maltraités (contre 749 en 2003/2004), dont 154 pour violences
sexuelles (229 en 2003/2004).
Concernant les enfants à risque, 994 enfants ont été signalés et vus (1 506 en
2003/2004) dont 129 avaient déjà fait l’objet d’un signalement, 483 l’ont été auprès des
Conseils Généraux et 181 auprès de la justice.
b.
L’enfance en danger et les Conseils Généraux
L’enfance en danger dans les six départements régionaux en 2005
Nombre
Nombre
d’enfants de d’enfants de
moins de 6
moins de 6
ans suivis
ans suivis
par les
par les
puéricultrices puéricultrices
au titre de la au titre de la
prévention
protection
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Nombre de familles
signalées aux autorités
judiciaires
Nombre d’enfants
signalés en
danger parvenus
au service de
l’ASE transmis à
l’autorité
judiciaire
ND
ND
218
621
ND mais
2 811 VAD
dans ce cadre
879
ND
6 348
ND
118
429 (concernés
par les
signalements)
ND
Pas de suivi
spécifique
ND
199
219
ND
ND
182
ND
406
1 280
ND
656
NC = non communiqué
ND = non déterminé
Sources : Conseils Généraux.
F- La réforme de la protection de l’enfance
En Conseil des Ministres, le 3 mai 2006, a été présenté un projet de Loi réformant la
protection de l’enfance. Il a été élaboré en concertation, de juin 2005 à mars 2006, avec
l’ensemble des acteurs concernés : professionnels, élus et représentants d’associations.
Cette réforme a pour objectif de fournir aux professionnels du domaine social, médicosocial et éducatif de nouveaux moyens et de renforcer la prévention. Elle se compose de
24 mesures regroupées dans trois grands volets :
-
renforcer la prévention ;
organiser le signalement ;
diversifier les modes de prise en charge.
94
1- Renforcer la prévention
L’entretien avec la future mère au quatrième mois de grossesse sera systématisé et les
parents seront mis en contact avec la PMI dès la maternité. La visite de la PMI sera aussi
proposée systématiquement à la mère.
La volonté d’assurer un bilan de 100% des enfants de 3-4 ans en maternelle est
annoncée ainsi que le fait d’assurer un examen de 100% des enfants dans leur 6ème année, à
l’entrée en école primaire.
En ce qui concerne les adolescents, cette réforme prévoit de développer les lieux
d’écoute et de médiation, les accueils de jour, les maisons d’adolescents et de renforcer cette
écoute dans les établissements scolaires du second degré.
Il s’agit par ailleurs d’accompagner, d’aider et de soutenir les familles en renforçant
les réseaux de soutien et d’accompagnement à la parentalité.
2- Organiser le signalement
Sera créée, en particulier, dans chaque département une cellule de signalement
composée de professionnels de la protection de l’enfance. La réforme prévoit également
l’élaboration d’un guide des bonnes pratiques du signalement.
Elle a pour ambition de clarifier l’articulation entre protection sociale et protection
judiciaire en faisant intervenir l’aide sociale à titre principal et la justice en cas de danger
manifeste.
3- Diversifier les modes de prise en charge
Pour pouvoir répondre à chaque situation individuelle, le projet de Loi prévoit diverses
possibilités en dehors du maintien de l’enfant dans sa famille et du placement en
établissement ou en famille d’accueil. Ainsi, en cas de nécessité, l’accueil de jour, l’accueil
temporaire ou l’accueil d’urgence seront généralisés.
95
5. EDUCATION ET PREVENTION SANITAIRES
A- Education pour la santé dans le système scolaire français
En France, les professionnels de la santé utilisent plutôt l’expression « éducation pour
la santé » et ceux du système éducatif « éducation à la santé », par analogie avec l’éducation à
la citoyenneté et à l’environnement. Selon eux, l’emploi de la préposition « à » veut mettre
l’accent sur la dimension éducative de cette mission.
La question sanitaire n’est pas neuve dans le système éducatif. On peut, à ce titre, se
rappeler des actions hygiénistes de la fin du XIXème et du début du XXème siècles. Mais c'est
avec la politique du Ministère de l’Education Nationale mettant l’élève au cœur du système
éducatif (1989) que l’éducation pour la santé a été inscrite comme une préoccupation majeure.
On note depuis une dizaine d’année une évolution vers une approche de promotion de
la santé avec par exemple la création des Comités d’Environnement Social (CES) puis des
Comités d’Education à la Santé et à la Citoyenneté (CESC).
Des directives ponctuent également l’année scolaire d’événements récurrents dans les
établissements scolaires comme le 1er décembre contre le sida et la journée sans tabac.
L’année 1998 a en outre vu la promulgation de plusieurs textes visant à relancer et développer
l’éducation à la santé dans les établissements scolaires :
conférence de presse du 11 mars 1998 : « Plan relance pour la santé scolaire »
(Ministère de l’Education Nationale) ;
circulaire du 1er juillet 1998 (98-108) : « Prévention des conduites à risques et
Comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté » ;
circulaire du 19 novembre 1998 (98-234) : « Education à la sexualité et
prévention du sida » ;
circulaire du 24 novembre 1998 (98-237) : « Orientations pour l’éducation à
la santé à l’école et au collège ».
Mais, dans son ouvrage intitulé « Santé des enfants et des adolescents – Propositions
pour la préserver », l’INSERM souligne que « les programmes de l’école primaire sont très
discrets quant à la question de l’éducation à la santé »45 ce qui est bien dommageable car
« dans une revue de programmes de promotion de la santé réalisés dans l’enseignement
primaire, St Leger (1999) fait le constat suivant :
l’amélioration de la santé augmente les capacités d’apprentissage des
enfants et la réussite scolaire ;
l’environnement physique a un impact sur la santé, le bien-être et la capacité
à apprécier la vie ;
l’environnement scolaire social, bien que difficile à mesurer, a des
répercussions sur la santé et sur les conduites à risque durant l’adolescence
et les apprentissages scolaires ;
les méthodes actives et interactives d’éducation pour la santé, ainsi que le
développement des compétences psycho sociales, apparaissent efficaces ».
45
Source : « Santé des enfants et des adolescents – Propositions pour la préserver », Expertise opérationnelle,
INSERM, Paris, Août 2003.
96
Pour les auteurs de cette étude, il n’y a pas en France de politique d’éducation à la
santé réellement structurée.
B- Quelles actions en région Centre ?
1- Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP)
La Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a permis en
région Centre de mettre en place un Plan Régional de Santé Publique (PRSP) et un Plan
Régional de Santé Environnement (PRSE).
Le PRSP avec l’appui de la Conférence régionale de Santé a défini des priorités pour
cinq ans, sachant que la mise en œuvre de ces priorités sera assurée par le Groupement
Régional de Santé Publique (GRSP).
Parmi les principes retenus dans l’élaboration de ce plan, on peut retenir la volonté de
diffuser une culture de promotion de la santé considérée comme un capital à préserver tout au
long de la vie. En ce sens, les questions de santé propres aux jeunes sont reprises dans les
diverses priorités retenues. On peut notamment citer celle relative à la nutrition et à l’activité
physique.
Il ne s’agit pas là d’une politique totalement nouvelle. Le PRSP s’inscrit dans la
continuité par rapport aux programmes en cours, et notamment, les programmes régionaux de
santé « diabète » et « suicide ».
Ainsi, dans le cadre du Programme régional de Santé diabète, des études avaient été
menées dans les départements du Loiret et du Cher sur les comportements alimentaires chez
les enfants.
Les résultats de l’enquête menée auprès de 456 enfants âgés de 9 à 12 ans dans le Cher
et 611 enfants de 6 à 9 ans dans le Loiret montraient que :
dans 13% des cas dans le Cher et 12% dans le Loiret les enfants sont en surpoids.
Dans le Cher, dans 1/3 des cas l’équilibre des principaux repas est respecté mais
pour 1/3 des enfants, on constate un manque de variété dans la composition des
repas.
Le grignotage apparaît comme un comportement très répandu puisque quasiment
tous les enfants disent manger entre les repas dans les deux départements.
En dehors du grignotage, le surpoids peut être lié à des comportements
particuliers tels que les repas devant la télévision ou l’absence d’activité
physique.
Le projet de PRSP pour la région Centre soulignait au vu de ces constats qu’il semblait
que « le grignotage soit la cible prioritaire pour toute action d’éducation pour la santé ».46
46
Source : Projet de Plan Régional de Santé Publique 2004-2008 en région Centre, DRASS du Centre.
97
2- Le Centre de Planification et d'Education Familiale du Cher
A titre d’illustration, nous avons choisi de nous pencher sur le Centre de Planification
et d’Education Familiale du Cher. Celui-ci dépend des services de la Protection Maternelle et
Infantile et donc du Conseil Général du Cher.
Nous reprenons ici les propos d’un entretien avec les personnes du Centre de
Planification Familiale du Cher :
« Trois points d'accueil dans le département :
- A Bourges, au centre hospitalier Jacques Cœur ;
- A Vierzon, au centre hospitalier ;
- A Saint-Amand-Montrond au centre médico-social.
Il a pour mission d’aborder :
- la sexualité,
- la contraception,
- la grossesse,
- mais aussi l'interruption volontaire de grossesse. À ce sujet l'entretien social prévu
par la Loi apporte une écoute dans le respect de la décision et du droit à l'IVG. Une
consultation médicale fait suite à cet entretien.
Il informe les jeunes :
- sur la puberté,
- la sexualité,
- la fécondité,
- la contraception,
- les maladies sexuellement transmissibles,
- le sida.
Tous ces sujets sont aussi abordés en toute simplicité au cours d'interventions
organisées dans les collèges, les lycées, les foyers, et les organismes de formation.
Il délivre tous les moyens de contraception :
- préservatifs,
- pilule contraceptive,
- pilule contraceptive du lendemain (contraception d'urgence à prendre moins de
soixante douze heures après un rapport non protégé, « un accident » de préservatif,
une mauvaise prise de pilule contraceptive, un test de grossesse).
Les analyses, la délivrance de pilule contraceptive et les soins sont gratuits pour les
mineurs(es). Dans tous les cas, la confidentialité est assurée. Un(e) mineur(e) n'a pas besoin
de l'accord de ses parents pour venir consulter et obtenir une contraception (Loi n°75-317 du
5 mai 1975).
98
A Bourges
A Bourges, nous sommes allés rencontrer les professionnels de terrain, et nous nous
sommes efforcés de rapporter fidèlement leurs propos. Les consultations du centre de
planification familiale sont assurées par deux sages-femmes. L’une assure une permanence
de deux heures par semaine pour la contraception des mineures. Elle déplore l’absence d’un
médecin pour la prise en charge de problèmes médicaux liés à la contraception (elle-même
n’étant autorisée par la Loi à ne donner la « pilule » que pour six mois), et d’éventuelles
poses d’implants ou de stérilets.
L’autre a aussi une formation de conseillère conjugale, elle est à mi-temps sagefemme de PMI employée par le Conseil Général, et mi temps au centre de planification où
elle assure deux permanences et reçoit les mineures en entretien pré IVG. Un interne est là
pour assurer les échographies pré IVG.
A Vierzon
Il n’y a pas de permanence spécifique. C’est un médecin qui voit les mineures en pré
entretien IVG lorsqu’il y a une demande.
A Saint-Amand-Montrond
La sage-femme conseillère conjugale qui s’occupe déjà de Bourges assure quatre
heures le mercredi après midi au centre médico-social à l’écoute des mineures (contraception
et entretien pré IVG). Il n’y a pas de médecin.
Concernant les IVG nous voulions connaître l’évolution ces dernières années.
L’IVG concerne des femmes de tous les âges et de toutes les catégories sociales. On
note que les femmes en très grande précarité gardent parfois l’enfant pour pouvoir survivre
grâce aux aides. Hélas, le recours à l’IVG n’a pas baissé ces dernières années. Il faut
souligner qu’elle est gratuite alors que la contraception est payante et beaucoup de femmes
n’ont pas les moyens d’avancer l’argent. Depuis le début 2006, les chiffres sont alarmants en
particulier chez les 14 - 15 ans et l’on peut craindre une recrudescence du nombre des IVG,
dans les années à venir, dans cette tranche d’âge.
Cette professionnelle, qui anime aussi des temps d’information dans les lycées et les
collèges, explique ce phénomène, par le fait que les jeunes sont soumis à une surexposition
médiatique des images et du langage pornographiques. Leur banalisation et leur
marchandisation sont, selon elle, une forme de maltraitance. Elle pense que les informations
sur la sexualité ainsi que sur la contraception et les maladies sexuellement transmissibles,
devraient être plus importantes et ce, dès la classe de 6ème.
99
Concernant la contraception quelle évolution ?
Les personnes rencontrées soulignent le manque de structuration de ces centres de
planification. Le manque de moyens et de temps les oblige à privilégier les consultations et
écoute des mineures, alors qu'il y a une demande grandissante d’écoute chez les femmes et les
couples. Beaucoup de femmes dans la précarité viennent au centre chercher des plaquettes de
pilules contraceptives car très peu sont remboursées par la Sécurité Sociale.
Elles souhaiteraient une meilleure prise en charge par la Sécurité Sociale des moyens
de contraception. Elles déplorent le manque de médecins gynécologues car les femmes ne
pouvant prendre la pilule attendent plusieurs mois la pose d’un stérilet ou d’un implant.
Il y a dix ans, le centre regroupait une dizaine de professionnels (médecins, sagesfemmes conseillères conjugales, assistantes sociales) et fonctionnait très bien. C’était un
véritable service à l’écoute de tous les publics, et en particulier des plus défavorisés. Il serait
souhaitable de retrouver ce niveau là pour diminuer le recours à l’IVG, faire vraiment de la
prévention et de l’information aux différentes formes de contraception compatibles avec le
désir d’enfants aux moments choisis. Des entretiens autour de l’IVG chez les femmes non
mineures pour les déculpabiliser, les aider à envisager les moyens de contraception
pourraient être possibles avec d’autres moyens mis en oeuvre. »
N. B : Le pour plus d’informations sur la question de l’IVG en région Centre, vous
pouvez vous référer au rapport « Femmes en région Centre : droits personnels et évolution
sociétale » (CESR, 2005).
3- La politique académique de santé des élèves dans l’Académie d’OrléansTours
Source : Audition de Madame Cécile GRUEL, Médecin conseil, et de Madame Brigitte
CRANSAC, Infirmière conseillère technique auprès de la Rectrice.
Cette politique académique de santé des élèves de l’académie d’Orléans-Tours a été
mise en œuvre pour les années 2004-2007. Elle fait suite à la circulaire n°2003-210 du
1er décembre 2003 et au bilan académique de santé établi en 2001 pour trois ans.
Cette politique se décline en quatre grandes orientations :
-
repérer et suivre les problèmes de santé des élèves ;
mieux connaître, mieux repérer et suivre les enfants à besoins spécifiques ;
assurer la continuité des actions d’éducation à la santé ;
développer l’apprentissage des gestes qui sauvent.
a.
Repérer et suivre les problèmes de santé des élèves
Il s’agit de réaliser un bilan de santé pour tous les enfants au cours des cycles un ou
deux avec mise en œuvre du bilan spécifique de repérage des troubles de l’apprentissage
(utilisation d’outils pertinents et formation-concertation des personnels de santé et
pédagogiques).
100
Il s’agit également d’assurer le suivi des élèves en parallèle avec celui des avis
adressés aux familles, et en réalisant celui des élèves signalés (fiches navette, de suivi…).
En fait, tous les enfants ne pouvaient pas être suivis en raison d’un manque de
personnel. Il a donc été décidé de travailler différemment et en partenariat avec la PMI afin
que tous les enfants soient vus au moins une fois, et afin de suivre mieux ceux qui ont des
problèmes, plutôt que de mener une politique systématique mais peu efficace.
b.
Mieux connaître, mieux repérer et suivre les enfants à besoins
spécifiques
Cette grande orientation a deux objectifs : d’une part, de contribuer à l’intégration des
enfants et des adolescents porteurs d’un handicap et/ou atteints de troubles de santé évoluant
sur une longue période, et d’autre part, de prêter une attention particulière aux signes de
souffrance psychique.
L’intégration des enfants et des adolescents porteurs d’un handicap et/ou atteints de
troubles de santé évoluant sur une longue période va se faire :
- en assurant leur suivi (PAI47, PPS48) ;
- en repérant les situations nécessitant des Auxiliaires de Vie Scolaire (AVS), et les
élèves susceptibles de bénéficier d’un aménagement d’examen ;
- en participant aux différentes commissions de scolarisation.
Plusieurs actions sont également envisagées en vue de prêter une attention particulière
aux signes de souffrance psychique puisqu’il s’agit d’une priorité régionale au sein du PRS
suicide. Il est prévu qu’il y soit tout particulièrement porté attention lors des différents
bilans, des suivis ou des signalements. Les professionnels vont également être formés au
cours de ces années 2004-2007 à leur repérage.
c.
Assurer la continuité des actions d’éducation à la santé
L’Académie a également mis en avant dans cette politique de santé des élèves le fait
d’assurer la continuité des actions d’éducation à la santé notamment dans les domaines des
conduites addictives via le PRSP, la politique départementale MILDT49, CESC, l’action
« Lycées sans fumée »…
Cela passera aussi par l’éducation à la sexualité en continuant, et en développant, la
formation d’animateurs pour intervenir auprès des élèves sur ce domaine. Ces animateurs sont
des personnels de l’Education Nationale. Depuis une dizaine d’années, ce sont quelque mille
personnes qui ont été ainsi formées.
47
PAI = Projet d’Accueil Individualisé
Les PAI ont pour fonction d’organiser l’accueil en milieu scolaire des enfants et adolescents malades.
Initiés par la Circulaire n° 93-248 du 22 juillet 1993, abrogée depuis, actuellement régis par la Circulaire
n° 2003-135 du 8 septembre 2003.
48
PPS = Projet Personnalisé de Scolarisation.
Instauré par l’article 19 de la Loi n°2005-102 du 11 février 2005, en remplacement du Projet Individualisé
d’Intégration Scolaire (PIIS), le PPS, sous l’autorité de la Maison Départementale des Personnes Handicapées,
organise la scolarisation des enfants et adolescents handicapés en proposant des modalités de déroulement de la
scolarité coordonnées avec les mesures permettant l’accompagnement de celle-ci figurant dans le plan de
compensation.
49
MILDT = Mission Interministérielle de lutte contre la Drogue et la Toxiomanie.
101
d.
Développer l’apprentissage des gestes qui sauvent
L’Académie va augmenter le nombre des élèves et des adultes formés au secourisme
(APS50, AFPS51, SST52).
Ainsi, 4 428 élèves ont ainsi pu bénéficier de ces formations en 2004/2005 contre
3 036 en 2003/2004, et 1 757 membres des personnels contre 1 325.
e.
Partenariats du rectorat dans le cadre des plans existants
Le Rectorat a été fortement sollicité dans le cadre de l’élaboration du PRSP, du
SREPS53 et des PRS (suicide et diabète).
4- La santé des élèves castelroussins
Source : audition de Mme LECLERC, directrice de l’Observatoire Régional de la Santé du
Centre.
La mise en place d’un observatoire local de la santé des élèves castelroussins est une
initiative de la municipalité.
L’objectif général de cette étude était de repérer précocement les dysfonctionnements
et les troubles de développement des enfants. A cela s’ajoutaient plusieurs objectifs
opérationnels :
recueillir et/ou créer des indicateurs de santé,
mettre en place un système d’information,
et travailler en réseau.
Cet observatoire devait devenir le point d’ancrage sur lequel allaient pouvoir
s’appuyer d’autres partenaires, c’est à dire les professionnels de l’agglomération des secteurs
médical, social, éducatif, judiciaire, de l’insertion professionnelle,… Il devait également
recenser tous les centres de documentation susceptibles de détenir des informations sanitaires
et sociales sur les enfants et adolescents, mais aussi enclencher une dynamique de réseau :
partage de l’information, partage de documentation, partage des savoirs, émergence d’une
coopération des acteurs.
L’année 2001 a été consacrée au recensement des données disponibles localement.
Deux types de structures détenaient des données primordiales mais insuffisamment
valorisées : le service de protection maternelle et infantile et le service de promotion de la
santé en faveur des élèves. De nombreux partenaires oeuvrant sur l’agglomération
castelroussine ont été associés à la réflexion méthodologique lors de réunions et groupes de
travail. Finalement, il a été décidé de valoriser les examens systématiques pratiqués à quatre
âges clefs du développement de l’enfant en milieu scolaire : 3-4 ans, 5-6 ans, 10-12 ans et 1416 ans.
50
APS = Apprendre à Porter Secours.
AFPS = Attestation de Formation aux Premiers Secours.
52
SST = Sauveteur Secouriste du Travail.
53
SREPS = Schéma Régional d’Education Pour la Santé.
51
102
Les informations recueillies lors de ces examens médicaux ou infirmiers ont été
consignées. Dès lors, une base de données rendue anonyme était constituée permettant de
connaître la santé des enfants à travers une approche globale intégrant les dimensions
sociales, médicales et liées au mode de vie.
Quatre questionnaires ont été créés en fonction des besoins de chaque service, des
objectifs de l’observatoire local de santé, de la faisabilité, de la fiabilité des indicateurs, de la
cohérence des données : cohérence entre les différentes questions et entre les différents
services…
Les thèmes abordés étaient les suivants : répartition par âge, structure de la famille,
sommeil, activités extrascolaires, repas, IMC (Indice de Masse Corporelle), vaccination,
hygiène bucco-dentaire, consommation, antécédents médicaux, prise en charge, examens
sensoriels, langage, liaisons.
Pour la présentation des résultats, l’ORS a choisi de s’attacher principalement aux
bilans infirmiers des enfants âgés de 10-12 ans pour des raisons de représentativité, car cette
part de la population est d’une taille qui permet d’obtenir une puissance statistique assez
importante que pour les autres groupes d’âge. En outre, cette enquête avait aussi été menée
une année auparavant dans les mêmes conditions, ce qui a permis à l’ORS de cumuler les
deux années d’étude.
Ainsi, les données traitées pour les années 2002-2003 sont les suivantes :
3-4 ans
5-6 ans
11-12 ans
a.
Nombre de recueils
357
212
591
% de la classe d’âge
55%
24%
92%
Caractéristiques de la population étudiée (enfants de 10-12 ans) dans
cette enquête
50% des enfants étaient des filles. L’âge moyen était de 11,5 ans (- 9,5 ans ; + 14 ans).
70% des enfants appartenaient à des familles biparentales, 17% à des familles
monoparentales, et 9% à des familles recomposées. 14% des enfants appartenaient à des
familles de quatre enfants au moins. 19% étaient scolarisés en ZEP. 79% des pères avaient
une activité professionnelle et 69% des mères.
b.
CSP des parents
10% des parents sont des indépendants, 15% des cadres, 13% des professions
intermédiaires, 44% des employés, 12% des ouvriers, 7% des non réponses.
Que ce soit parmi les hommes ou parmi les femmes, la CSP la plus représentée est
celle des employés : 37% des pères et 39% des mères. On constate une certaine homogénéité
sociale dans le couple.
On relève que près d’un enfant sur deux (44%) a au moins l’un de ses deux parents qui
est employé (aucun des deux n’est ni indépendant, ni cadre, ni de profession intermédiaire).
103
c.
Le sommeil
Les jeunes enfants dorment en moyenne 10h45 (± 34 min), la durée variant entre 8h45
et 12h15. Les enfants dont les parents sont cadres dorment significativement plus longtemps
que les autres enfants (11 heures de sommeil en moyenne). Cette question est d’autant plus
importante que le sommeil joue un rôle capital pour la santé de l’enfant, notamment pour
l’acquisition des apprentissages.
d.
L’hygiène bucco-dentaire
81,9% des élèves déclarent se brosser les dents quotidiennement, 17,6% de temps en
temps et un seul enfant ne se les brosse jamais. La réponse est absente dans deux
questionnaires.
Des différences significatives selon le fait d’être scolarisé en ZEP et le sexe sont
démontrées. En effet, parmi les élèves scolarisés en ZEP, 73,4% se brossent les dents tous les
jours contre 84,2% des enfants hors ZEP. Par ailleurs, 77,1% des garçons déclarent qu’ils se
brossent les dents quotidiennement contre 87,0% des filles. L’enquête santé HBSC54 1998,
menée auprès des 11-15 ans, souligne également que les filles sont nettement plus assidues
que les garçons au brossage des dents. En effet, les trois quarts d’entre elles disent se brosser
les dents plus d’une fois par jour (74,8% contre 55,7%) et seule une petite minorité ne se les
brosse pas chaque jour (3,5%), contrairement aux garçons (10,7%).
Il ressort également que les enfants castelroussins dont la mère est au foyer se brossent
moins souvent les dents quotidiennement (76,6% contre 83,5% des enfants dont la mère est
active).
e.
Activités extrascolaires
58% de la classe d’âge pratiquent un sport.
En opposant les élèves qui pratiquent un sport à ceux qui n’en font pas, des différences
significatives selon le sexe apparaissent. Ainsi, 67% des garçons ont une activité physique
contre seulement 50% des filles.
L’étude «Baromètre Santé» menée en 1997-1998, auprès des 12-19 ans donne des
résultats qui vont dans le même sens. Les garçons déclarent un temps et une fréquence
d’activité physique et sportive supérieurs à celles des filles. Ils font plus de sport à l’école, en
club, seul ou avec des copains.
L’enquête de l’INSERM sur les adolescents scolarisés âgés de 11 à 19 ans, réalisée en
1993, porte le même constat : 73% des garçons contre 48% des filles pratiquent un sport en
dehors de l’école. Non seulement les garçons sont plus nombreux à pratiquer un sport, mais
ils le font d’une manière plus intensive : en moyenne deux heures de plus que les filles.
A Châteauroux, la pratique d’un sport est moins courante parmi les enfants dont le
milieu social semble peu favorisé : seulement 45% des enfants dont les parents sont ouvriers
font du sport contre 60% de ceux dont les parents appartiennent aux autres CSP.
54
HBSC = Enquête Internationale Health Behaviour in School-aged Children
104
41% des enfants dont la mère est au foyer pratiquent une activité physique contre 62%
quand la mère est active. Ce constat est similaire dans l’enquête « Baromètre santé » 19971998 : les adolescents dont le chef de famille est au chômage ou inactif, sont ceux qui ont
pratiqué le moins souvent du sport au cours des sept derniers jours.
Enfin, la proportion d’élèves sportifs passe de 45% quand les enfants sont scolarisés
en ZEP à 61% des autres enfants.
Une analyse multivariée permet de confirmer ces liens, compte tenu du sexe, de la
zone de scolarisation, de la CSP des parents, de l’activité de la mère. Ainsi, les filles
pratiquent 1,1 fois moins souvent une activité extrascolaire que les garçons, ceux scolarisés en
ZEP, une, trois fois moins souvent que ceux étudiant hors ZEP. A l’inverse, les enfants de
cadres pratiquent 1,3 fois plus souvent des loisirs que les autres enfants.
f.
Le petit déjeuner
Même si, en moyenne 86% des élèves déclarent prendre un petit déjeuner
quotidiennement, des différences significatives ont pu être mises en évidence selon le sexe et
la CSP des parents, notamment quand ils sont cadres. En effet, les filles prennent 1,1 fois
moins souvent un petit déjeuner régulièrement que les garçons. En revanche, les enfants dont
les parents sont cadres prennent ce repas 1,1 fois plus souvent quotidiennement que pour
l’ensemble des autres CSP.
g.
L’IMC
Les références utilisées pour calculer la part d’enfants présentant une surcharge
pondérale, de corpulence normale ou présentant une maigreur sont les tables réalisées par
Marie-Françoise Rolland-Cachera55.
3-4 ans
40,8%
29,2%
7,9%
M aigreur
55
11%
10,9%
Poids
insuffisant
Poids normal
50e percentile
Poids normal
90e percentile
5,6%
5,6%
Surpoids
Obésité
Marie-Françoise Rolland-Cachera est chercheur spécialiste des questions d’obésité des enfants.
105
5-6 ans
35,5%
31 ,8%
20%
1 2,2%
9,4%
7,5%
3,7%
M aigreur
Poids insuf fisant
Poids normal
50e percent ile
Poids normal
90e percentile
Surpoids
Obésit é
10-12 ans
31,1%
32,7%
27%
15,7%
11,4%
3,3%
M aigreur
5,8%
Poids insuff isant
Poids normal
50e percent ile
Poids normal
90e percent ile
Surpoids
Obésit é
La part d’enfants en situation de surpoids et d’obésité croît avec l’âge. Près de 11%
des enfants âgés de 3 ans sont au-dessus de la norme, cette proportion passe à 20 % vers 6 ans
(14 % (10% et 4%) au niveau national en 1998, 16% en Alsace avec 12% en surpoids et 5%
d’obésité 1999-2000) puis à 27% à 11-12 ans.
26,7% ont présenté une surcharge pondérale : 10,6% en surpoids et 16,1% en obésité.
Les filles sont plus sujettes à ces problèmes de poids que les garçons : 29,7% des filles
dont 16,8% d’obésité, contre 23,4% des garçons dont 15,3% d’obésité.
La probabilité d’être en surcharge pondérale s’accroît également quand les enfants
sont uniques ou s’ils sont les premiers d’une fratrie. 38% des enfants uniques ont un rapport
poids/taille insatisfaisant contre 25,4% des enfants ayant des frères ou des sœurs.
Même constat parmi les aînés d’une fratrie, 29,7% d’entre eux présentent une
surcharge pondérale contre 24,7% des cadets.
106
Bien qu’elle ne porte pas sur la même tranche d’âge, l’étude de la DREES56, menée à
travers les bilans de santé scolaire sur les 5-6 ans, en 2000-2001, montre également que les
enfants uniques ou ceux ne vivant pas avec leurs frères et sœurs, et de façon plus générale, les
aînés d’une fratrie présentent plus fréquemment un surpoids. Ces liens entre le surpoids et la
composition de la famille n’ont pas pu être mis en évidence pour les 5-6 ans de l’étude de
l’ORS, probablement en raison d’un effectif insuffisant.
La prise quotidienne du petit déjeuner ressort également de cette analyse : 25,8% des
élèves déclarant déjeuner tous les matins présentent un problème de surpoids contre 31,6% de
ceux déclarant le prendre occasionnellement. Au travers des données disponibles dans ce
recueil, il est impossible d’affirmer que cette habitude alimentaire ait un lien direct avec la
prise de poids ou que le fait de prendre un petit déjeuner régulièrement traduise, en réalité, des
modes de vie différents. Toutefois, la régularité de la prise du petit déjeuner semble être un
indicateur intéressant puisque d’autres études démontrent ce lien entre le fait de déjeuner
occasionnellement et la prévalence de la surcharge pondérale.
Le « Baromètre Santé » jeunes de 1997-1998 met en évidence que moins les
adolescents (12-19 ans) prennent de petit déjeuner le matin, plus ils ont des problèmes de
poids. Ainsi, 31% des enfants maigres déclarent avoir sauté leur petit déjeuner au moins une
fois au cours de la semaine, contre 39,4% des adolescents obèses.
D’autres facteurs influent également sur la fréquence des phénomènes de surcharge
pondérale et révèlent certaines inégalités sociales en matière de nutrition. L’étude permet de
mettre en évidence que les enfants dont les parents sont ouvriers, ou ceux vivant dans une
famille monoparentale ou recomposée présentent beaucoup plus fréquemment des problèmes
de poids. Ainsi, 32,9% des enfants dont les parents sont ouvriers sont en situation de
surcharge pondérale (dont 20,2% d’obésité) contre 25,1% des élèves appartenant aux autres
CSP. De même, 31,5% des enfants vivant dans une famille monoparentale ou recomposée ont
un rapport poids/taille insatisfaisant contre 24,9% de ceux vivant avec leurs deux parents.
Ces résultats coïncident avec les constats établis par l’enquête « Baromètre Santé ». En
effet, cette étude révèle que chez les 12-19 ans, il y a moins d’enfants en surcharge pondérale
parmi les enfants de cadres (7,6% contre 14,9% pour les autres professions). Cette enquête
montre aussi que le statut du chef de famille (travail, chômage, inactif) n’est pas un facteur
discriminant (même constat sur Châteauroux).
Enfin, la part d’adolescents en surcharge pondérale, est plus importante dans les
familles monoparentales (16,9%) que dans les autres types de familles (12,9%). Les écarts
entre les proportions observés dans l’étude « Baromètre Santé » et celles de Châteauroux
s’expliquent par le fait que l’enquête porte sur des classes d’âge différentes (12-19 ans et 1012 ans. En revanche, les tables pour définir le surpoids et l’obésité sont les mêmes (RollandCachera).
Une analyse « toutes choses égales par ailleurs » confirme les liens entre le fait de
présenter une surcharge pondérale et le fait d’être une fille (1,3 plus souvent que les garçons),
d’être enfant unique (1,7 fois plus souvent que ceux ayant des frères ou sœurs) et d’avoir des
parents ouvriers (1,7 fois plus souvent que ceux appartenant à une autre CSP).
56
DREES =Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation, et des Statistiques (Ministère de la Santé, de
la Famille et des Personnes Handicapées).
107
h.
Examen psychomoteur (zoom sur les 3-4 ans)
31% des enfants présentent au moins un des troubles suivants : trouble de
l’articulation, retard de la parole et troubles du langage. Les enfants ont plus souvent un
trouble de l’articulation (30%), et moins souvent un retard de la parole (12%) ou trouble du
langage (15%). Les proportions observées cette année restent dans la même fourchette que
l’année passée : 35% (33%, 13%, 15%).
Les analyses effectuées ici concernent les enfants présentant au moins un trouble à
l’un des trois points présentés précédemment. On constate des différences significatives selon
le sexe, la CSP des parents, notamment les ouvriers et à l’inverse les cadres, mais aussi selon
le type d’établissement : ZEP et distinction public privé.
Toutefois, en réalisant une analyse multivariée, quasiment tous ces effets
disparaissent. Seul le fait d’avoir au moins l’un de ses deux parents cadres réduit le risque de
présenter un trouble du langage.
i.
La lecture (zoom sur les 10-12 ans)
Répartition des enfants selon leur capacité de lecture
13,9
3,4
14,5
68,2
Lit sans difficulté
Lit avec hésitations
Lit avec difficultés
Non-réponses
Chez les 10-12 ans, concernant le test de lecture, les résultats sont similaires à l’année
précédente. 69% d’enfants lisant sans difficultés.
68,2% des élèves lisent sans difficulté, 13,9% avec hésitations et 3,4% ont des
difficultés. Pour les 14,5% restants, l’information est manquante.
Afin d’effectuer une analyse plus détaillée, ne seront pas inclus les enfants pour
lesquels aucune précision n’a été apportée sur cet item. Par ailleurs, sont regroupés les élèves
lisant sans difficulté d’une part, et ceux lisant avec hésitation ou difficulté d’autre part. De
fait, la part d’enfants lisant sans difficulté est nettement plus importante : 79,8% et non
68,2%, puisque le ratio est établi pour un nombre moindre d’élèves (sont retirés de l’analyse
les sans réponse).
Des différences significatives ont été mises en évidence selon la CSP des parents,
l’activité de ces derniers, le lieu de scolarisation ainsi que la taille de la fratrie. En revanche,
pour cette année scolaire, aucun lien significatif n’a pu être établi selon le sexe, contrairement
à l’année précédente, sans doute en raison d’un taux de non réponses nettement plus
important (81,5% des filles lisent sans difficulté contre 78,3% des garçons).
108
Des liens entre le fait de lire sans difficulté et la CSP des parents apparaissent. En
effet, seulement 65% des enfants dont les parents sont ouvriers lisent sans difficulté, ce taux
passe à 87% quand les parents sont cadres et 88% quand ils sont indépendants.
Par ailleurs, des différences sont enregistrées selon l’activité des parents. En effet,
81% des enfants dont les parents sont en activité professionnelle lisent sans difficulté contre
74% quand aucun des deux n’est actif.
Des disparités sont également relevées en fonction du type d’établissement. 71% des
enfants scolarisés en ZEP lisent sans difficulté, cette proportion passe à 82% parmi les enfants
étudiant dans une école hors ZEP.
Enfin, quand les enfants vivent dans une très grande fratrie, ils éprouvent plus souvent
des difficultés pour lire : 58% des élèves ayant au moins quatre frères ou sœurs lisent sans
difficulté contre 81% de ceux ayant au plus trois frères ou sœurs.
L’analyse multivariée confirme les effets de la CSP des parents, de l’absence
d’activité professionnelle de la mère et du sexe de l’enfant. Ainsi, les filles lisent 1,12 fois
plus souvent sans difficulté que les garçons. En effet, 78,9% d’entre elles ont lu un texte sans
difficulté contre seulement 72,7% des garçons.
Si en moyenne 74,7% des élèves lisent sans difficulté, ce taux varie selon l’activité de
la mère et plus particulièrement, en fonction du fait d’avoir ou non une mère au foyer. Les
enfants déclarant que leur mère est sans activité professionnelle lisent significativement moins
souvent sans difficulté (65,7%) que ceux dont la mère est en activité (76,8%).
Des différences significatives apparaissent également selon la CSP des parents. Ainsi,
par rapport aux enfants dont les parents sont indépendants (catégorie dont la proportion
d’élèves lisant sans difficulté est la plus importante), les enfants dont les parents sont ouvriers
lisent 2,1 fois moins souvent sans difficulté que ces premiers, les enfants d’employés ou de
professions intermédiaires, 1,5 fois moins souvent et les enfants de cadres 1,4 fois moins
souvent sans difficulté, toujours comparé aux indépendants.
j.
Orientations
Des différences significatives selon le sexe apparaissent : les garçons nécessitant plus
souvent un suivi médical ou paramédical (50% contre 30% des filles).
Des différences sont également relevées en fonction du statut de l’établissement : les
enfants scolarisés dans l’établissement privé nécessitent moins souvent un suivi (42% contre
26% des élèves scolarisés dans le public).
Par ailleurs, les médecins ont plus souvent préconisé un suivi médical, paramédical ou
social aux enfants scolarisés en ZEP que ceux hors ZEP : 50% contre 35%.
Enfin, le nombre d’orientations recensées varie significativement selon la CSP des
parents. Pour 22% des enfants dont les parents sont cadres, une orientation a été proposée. Ce
taux passe à 28% parmi les enfants de « professions intermédiaires », à 40% quand les parents
sont « employés » et à 67% parmi les enfants d’« ouvriers ».
109
Une analyse multivariée permet de confirmer les liens entre le fait d’être orienté pour
un suivi médical, paramédical ou social, le sexe de l’enfant et la CSP des parents. Ainsi, les
médecins orientent 1,7 fois moins souvent les filles vers un spécialiste que les garçons. En
revanche, les enfants dont les parents sont ouvriers sont 1,8 fois plus souvent orientés,
comparés à l’ensemble des autres élèves.
k.
Conclusion
La perception de la santé des jeunes âgés entre 3 et 13 ans est généralement très
positive. Il est même frappant de constater que très peu d’études sont réalisées sur cette classe
d’âge. Alors que les enfants âgés de moins d’un an ou ceux en préadolescence et adolescence
sont les centres d’intérêt de nombreuses enquêtes : études sur les comportements, les
consommations, la nutrition, ... Pourtant au regard des résultats apportés par l’analyse des
examens médicaux et infirmiers sur Châteauroux, de réels problèmes existent.
Un constat majeur et récurrent dans les trois tranches d’âge : la surcharge pondérale.
27% des enfants âgés de 10-12 ans, 20% des 5-6 ans et 11% des 3-4 ans présentent une
surcharge pondérale. La prévalence de l’obésité augmente dans tous les pays du monde et la
France n’échappe pas à ce phénomène. C’est un fait de société lié aux modifications des
modes de vie. En France, la prévalence de l’obésité des enfants de 5 à 12 ans est passée de 6%
dans les années 1980, à 10-12%, 15 ans plus tard, évolution inquiétante étant donné les
conséquences de l’obésité sur l’état de santé.
Ces études sur Châteauroux, concordantes avec d’autres enquêtes réalisées sur le plan
national, permettent de mettre en évidence une relation entre certains facteurs et la survenue
plus fréquente de l’obésité. Etre un garçon, être le cadet d’une fratrie, prendre
quotidiennement un petit déjeuner, vivre dans un milieu social favorisé (parents cadres,
familles biparentales,...) semblent être des facteurs protecteurs vis-à-vis de ce risque.
Des inégalités sont également relevées sur le plan de l’hygiène de vie des enfants.
Selon la CSP des parents, la durée moyenne de sommeil diffère. Les enfants dont les parents
sont cadres dorment plus longtemps que les autres (phénomène observé parmi les 3-4 ans). De
même, concernant la prise régulière du petit déjeuner, elle est plus fréquente dans les milieux
socialement favorisés (parents cadres, parmi les 10-12 ans).
Le constat est identique quant au brossage des dents où la fréquence est nettement
moindre parmi les enfants scolarisés en ZEP (étude des 10-12 ans). Pourtant toutes ces
informations sont purement déclaratives. Les parents comme les élèves peuvent répondre ce
qu’ils veulent, ne s’agissant pas d’observations des comportements. Malgré cela, des écarts
existent selon l’environnement social et familial des enfants.
Ces observations ne montrent-elles pas des inégalités quant à la connaissance sur les
conséquences des modes de vie sur la santé : importance du sommeil chez l’enfant pour
l’apprentissage, du petit déjeuner pour un bon équilibre alimentaire, des brossages quotidiens
des dents pour une hygiène bucco-dentaire ?
110
La part d’enfants orientés vers un spécialiste est parfois alarmante : 40% en moyenne
parmi les enfants de 3-4 ans, mais cette proportion atteint 67% des enfants dont les parents
sont ouvriers. Pour ces enfants, une pathologie a donc été, soit diagnostiquée au moment de
l’examen médical ou infirmier, soit elle était déjà connue antérieurement à ce bilan mais non
prise en charge, et ce, dès le plus jeune âge. Les problèmes de santé les plus fréquemment
relevés sont ceux relatifs à l’hygiène bucco dentaire, la vision et les troubles de
l’apprentissage.
L’étude des 10-12 ans révèle que seulement 68% de la classe d’âge lit sans difficulté.
Cette proportion est encore plus faible si l’élève est un garçon ou si l’environnement social et
familial est plutôt défavorisé (scolarité en ZEP, parents ouvriers, familles nombreuses).
Au regard de ces résultats, il semble bien évident que si des actions peuvent être
menées pour réduire la prévalence de ces problèmes de santé, elles doivent être
prioritairement orientées vers ceux qui en ont le plus besoin. Sans doute, les enfants issus de
milieux socialement défavorisés, n’ont pas le même accès aux connaissances, aux
informations permettant d’apprécier les comportements favorables à la santé.
Le développement des actions de prévention, notamment, la facilitation de leur accès,
paraissent être des points importants si l’on souhaite modifier certains comportements. Par
ailleurs, outre l’obstacle économique d’accès à certains soins, en particulier dentaires et
optiques, il est probablement difficile d’accéder au système de soins quand des écarts de
représentations culturelles existent entre l’individu et les différents professionnels de santé.
A la suite de l'enquête menée dans le cadre de l'Observatoire de la santé des élèves
castelroussins, des actions ont été mises en place par la municipalité sur deux thématiques : le
surpoids et les troubles du langage.
La première action concerne le surpoids et fonctionne très bien :
−
petits-déjeuners éducatifs mis en place depuis 2005 ;
−
un diététicien vient informer les enfants et leurs parents, en lien avec
l'enseignant ;
−
un livret éducatif sera remis aux élèves (encore en projet).
La seconde action touche les troubles du langage mais, de l'aveu même du responsable
à la mairie, elle est beaucoup plus difficile à mettre en place.
Il s'agit d'interventions dans les écoles d'un orthophoniste auprès des enfants en
difficulté, et de l’élaboration d'un livret en langue étrangère (encore en projet).
111
5- Les actions de prévention de La Mutuelle Des Etudiants (LMDE) en
région Centre
La LMDE mène des actions régulières dans la région Centre sur de nombreuses
thématiques : risques routiers (Villages Sécurité Routière LMDE de Bourges (2004) d'Orléans
(2004), de Tours (2005), prévention des risques auditifs (JNA57 et AGI-SON58), action soirées
étudiantes, Tabac et test CO59, Risques IST SIDA, promotion du préservatif masculin et
féminin, exposition « Loi Veil, contraception IVG » kits santé « Risques de l'été » et
« Sécurité Routière »...). De plus, elle dispose d’affiches et de publications (dépliants,
fascicules) dédiés à ces thèmes.
6- La CPAM du Loiret et la santé bucco-dentaire des jeunes60
Une étude épidémiologique menée par l'UFSBD61 au cours des années 1990, montre
que malgré une nette amélioration de la santé bucco-dentaire des enfants de 12 ans, 30%
présentent au moins une dent permanente cariée non soignée. Cette proportion est plus élevée
chez les enfants de parents sans profession, agriculteurs et ouvriers, même si la différence a
tendance à se réduire au fil des ans.
C'est dans ce sens que les actions entreprises par la CPAM du Loiret s'inscrivent.
En 2002, dans le département, seuls 15% des jeunes concernés par le Bilan BuccoDentaire62 ont bénéficié de cet examen de prévention ; parmi eux, 54% avaient au moins une
dent cariée.
Afin de faire bénéficier de cet examen de prévention le plus grand nombre d'enfants
dès l'âge de 13 ans, la CPAM a lancé, en partenariat avec l'UFSBD, une campagne auprès des
collégiens en classe de cinquième.
57
JNA = Journée Nationale de l’Audition
AGI-SON = AGIR pour une bonne gestion SONore (Association Loi 1901).
59
CO = Monoxyde de Carbone
60
Source : Site Internet de la CPAM du Loiret.
61
UFSBD : Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire
62 Le bilan bucco-dentaire (BBD) est un examen de prévention bucco-dentaire destiné aux adolescents de 13 à
18 ans. Il a pour objectif de faciliter l'accès des jeunes aux soins dentaires, d'améliorer leur état de santé buccodentaire, et de leur donner l’habitude de consulter régulièrement un dentiste. Le BBD est entièrement gratuit et
ne demande aucune avance de frais. Il doit être effectué chez un chirurgien-dentiste conventionné, exerçant en
libéral ou dans un centre de santé, dans un délai de trois mois qui suivent la date anniversaire de l’adolescent. Le
BBD comprend un examen bucco-dentaire, des radios si nécessaire, et des conseils d'hygiène et de prévention.
Sauf cas d’urgence, il n’est pas dispensé de soins à cette occasion. En revanche, si l'examen bucco-dentaire en
révèle la nécessité, le chirurgien-dentiste établit un programme de soins qui, s’ils sont effectués dans les six mois
suivant le BBD, seront remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie (sauf les traitements d’orthopédie dentofaciale et les prothèses dentaires).
58
112
a.
La campagne de prévention 2004-2005 :
Au cours de l’année scolaire 2004-2005, les classes de 6ème SEGPA63 et 5ème de cinq
collèges d'Orléans et de l’IME64 La Source, soit 628 adolescents, ont été la cible privilégiée
de cette campagne. Les enfants, âgés de 12 ans en début d'année scolaire, ont reçu au cours de
cette année, la première prise en charge pour un Bilan Bucco-Dentaire (BBD).
Objectif de l'action :
L’objectif était de promouvoir l'hygiène bucco-dentaire pour qu'au moins 45% des
adolescents participant à l'action de prévention se rendent au cabinet dentaire au cours de
l'année scolaire, que ce soit dans le cadre d'un Bilan Bucco-Dentaire ou d'une consultation
spontanée.
Le déroulement de l'action :
Pour que les enfants puissent s'approprier le sujet, l'action s’est déroulée sur deux
modes d'interventions :
- interventions pédagogiques ;
- présentation du Bilan Bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste.
Différents partenaires sont intervenus de façon ponctuelle au cours de l'année scolaire :
- enseignants ;
- infirmières scolaires ;
- service Prévention de la CPAM ;
- chirurgiens dentistes.
Au programme :
-
séances d'information à l'hygiène bucco-dentaire ;
présentation du chirurgien dentiste et de l'examen de prévention BBD ;
mise en place d'un atelier éducatif et ludique au sein de certaines classes ;
des CD-ROM sur le thème de l'hygiène bucco-dentaire ont été mis à
disposition dans les Centres d'Information et de Documentation (CDI) des
collèges.
Les résultats de l’action :
Afin de mesurer l'impact de l'ensemble des interventions sur la fréquentation du
cabinet dentaire, nous comparerons pour la période de janvier à septembre 2005, les résultats
de trois groupes d'adolescents âgés de 13 à 16 ans :
- les 13 - 16 ans en France ;
- les 13 - 16 ans du Loiret ;
- les 13 - 16 ans ayant participé à l'action, affiliés à la CPAM du Loiret65.
63
SEGPA = Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté.
IME = Institut Médico Educatif
65
Seuls les adolescents affiliés à la CPAM du Loiret feront l’objet de l’évaluation, ce qui explique que les
données présentées ci-dessous ne prennent en compte que 445 jeunes (alors qu’ils sont 628 à avoir suivis
l’action).
64
113
Nota : les 17 - 18 ans, bien que concernés par le BBD, n'ont pas été intégrés dans l'évaluation car
cette tranche d'âge n’a pas été touchée lors des interventions de la CPAM ;
b.
Profil des adolescents bénéficiaires de l'action :
La moitié des jeunes touchés par
l'action ont fêté leur 13ème
anniversaire au cours de l'année
scolaire. Ils ont ainsi reçu leur
première prise en charge pour
un Bilan Bucco-Dentaire.
Répartition des adolescents par âge
16 ans
15 ans
14 ans
L’autre moitié était déjà dans le
dispositif, ils allaient ainsi
recevoir leur deuxième voire
3ème prise en charge.
13 ans
12 ans
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
La complémentaire santé
L'indicateur du type de complémentaire santé nous permet d'avoir une approche de la
situation socio-économique du foyer familial des adolescents. Cette donnée est importante
puisque les nombreuses études mettent en évidence le rôle des facteurs socio-économiques et
culturels dans l'accès aux soins et à la prévention.
12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans Total
Contrat complémentaire
2
147
68
16
11
244
CMUC
0
42
39
18
6
105
Absence complémentaire
2
48
34
8
4
96
Total
4
237
141
42
21
445
%
55%
24%
22%
Situation au regard de la complémentaire santé
Absence de
complémentaire
22%
CMUC
24%
Contrat
complémentaire
54%
78% des élèves vus au cours de
l’action sont couverts par une
complémentaire santé, que ce soit
par un contrat mutualiste (54%) ou
la Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (CMUC, 24%)
22% n’ont pas de complémentaire
santé, ce qui pose des difficultés
d’accès aux soins.
114
c.
Résultats sur la fréquentation du cabinet dentaire :
BBD
Soins hors BBD
Sans soins
Total
12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans
33
18
5
5
1
91
42
15
6
3
113
81
22
10
4
237
141
42
21
Sans soins
51%
Soins hors
BBD
35%
Restent encore 51% qui n’ont
eu aucun suivi dentaire.
Pourcentage de 13 - 15 ans bénéficiaires de soins
dentaires
Si l'on compare les résultats
France - Loiret - Groupe, on
note un taux de suivi dentaire
supérieur pour le groupe
d'adolescents qui a bénéficié de
l'action.
50%
49%
46%
44%
%
14%
35%
51%
49% des jeunes ayant participé
à l’action ont consulté un
dentiste au cours de l’année
scolaire : 14% ont utilisé leur
prise en charge BBD et 35%
ont consulté hors BBD.
BBD
14%
48%
Total
61
155
229
445
45%
44%
42%
40%
France
Loiret
Groupe
Parmi le groupe bénéficiaire de l'action, on ne note pas de différence de comportement
selon l’âge, malgré une moindre fréquentation du dentiste chez les 12 ans. Cela dit, ce résultat
n’est pas significatif dans la mesure où les 12 ans représentent moins de 1% de l’effectif :
Soins dentaires selon l'âge
100%
80%
60%
40%
20%
0%
12 ans
13 ans
Soins dent aires
14 ans
15 ans
16 ans
Absence de soins
La différence « soins/sans soins » se note au regard de la complémentaire santé. En
effet, le taux de fréquentation du cabinet dentaire est plus faible chez les enfants non couverts
par une complémentaire.
115
% de bénéficiaires de soins dentaires, selon la
couverture com plém entaire
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Compl. santé
CMUC
Absence de
compl.
Ils sont 58% à consulter un
dentiste lorsqu’ils sont couverts
par une complémentaire santé.
Ils ne sont plus que 46%
lorsqu’ils bénéficient de la
CMUC.
Le taux chute fortement
lorsqu’il n’y a pas de
complémentaire santé : ils ne
sont plus que 27% à avoir
consulté.
L’ensemble des résultats fait apparaître deux éléments importants :
1 – Le Bilan Bucco-Dentaire est un dispositif qui reste encore peu connu. Il n’incite
pas les jeunes à consulter un dentiste. Ce constat a été posé au niveau national et a conduit à
revoir l’ensemble de la campagne BBD, dès 2006.
Le projet consiste à redynamiser la communication et cibler davantage les jeunes en
tenant compte de leur comportement vis-à-vis des soins dentaires. Ainsi, les invitations
varieront selon l’âge de l’adolescent, mais aussi selon qu’il ait ou non consulté un dentiste au
cours des douze mois précédant l’envoi de la prise en charge.
2 – Le suivi dentaire varie selon la situation socio-économique des familles :
- soit parce qu’elles n’ont pas de complémentaire santé et qu’il est
toujours difficile de financer des soins : difficultés financières
d’accès aux soins ;
-
soit parce qu’elles considèrent que les soins dentaires ne sont utiles
qu’en situation curative, et que les actes de prévention ne sont pas
intégrés dans leurs pratiques : non accès aux soins dû en partie à des
facteurs socioculturels.
3 - Poursuite des actions sur l'année scolaire 2005 – 2006 :
L'action est reconduite auprès de nouveaux collèges. Ces collèges ont été choisis à
partir de deux critères :
- classement en Zone d'Education Prioritaire ;
- collège situé dans une commune où le taux de suivi dentaire des 1019 ans est inférieur à la moyenne départementale.
Ainsi, la CPAM du Loiret a retenu pour 2005 - 2006, les collèges suivants :
Condorcet, André Chêne, Jean Rostand, Joliot-Curie, Schumann, collège du Chinchon, le
Grand Clos, Pablo Picasso, Paul Eluard, Bildstein, et Jean Mermoz.
116
Tous les principaux des collèges ainsi que les infirmières scolaires devaient être
rencontrés pour une présentation et préparation de l'action.
7- Campagne de sensibilisation sur les risques auditifs dans les collèges du
Loiret66
Le Pôle de Compétences Bruit du Loiret et la Mutualité Française du Loiret ont lancé,
en septembre 2003, une campagne de sensibilisation sur les risques auditifs dans les collèges
du département. Cette action est développée sur trois ans.
La première année, trois collèges ont participé. Il s'agit des collèges Montesquieu, la
Bolière à Orléans - La Source, la Vallée de l'Ouanne à Château-Renard. La seconde année,
cinq nouveaux établissements ont abordé cette campagne de prévention : collège Jean Moulin
à Artenay, Jean Mermoz à Gien, Dunois et Pelletier d'Orléans et Puiseaux.
Actuellement, cinq collèges y participent : Robert Schumman à Amilly, Louis Joseph
Soulas à Bazoches-les-Gallerandes, Etienne Dolet à Saint-Jean-le-Blanc, Guillaume de Lorris
à Lorris et les Clorisseaux à Poilly-lez-Gien. Tout au long de l'année scolaire, chaque
établissement aborde différents thèmes concernant le bruit : la physiologie, la physique du
son, la musique mais aussi les incidences du bruit sur les relations humaines à travers la
citoyenneté. De plus, un dépistage auditif des classes de 6ème et 3ème et une étude sur les
habitudes des jeunes en matières d'écoute de la musique amplifiée sont réalisés. Chaque année
de sensibilisation est clôturée par une animation pédagogique sur la musique amplifiée à
laquelle sont conviés les élèves des classes de 3ème participantes.
Bilan de la première année de campagne (2003-2004) :
Actions innovantes réalisées par les collèges acteurs : Château - Renard, La Bolière et
Montesquieu d'Orléans :
Douze professeurs, trois documentalistes et trois infirmières scolaires se sont
impliqués dans cette campagne, avec le soutien des chefs d'établissements. Les professeurs de
dessin ont organisé un concours d'affiche d'annonce du concert pédagogique au sein des trois
établissements.
Etat des lieux :
Comprendre les comportements des jeunes face à l'écoute de musique amplifiée
nécessite de connaître leurs habitudes en matière musicale. Un questionnaire a été rempli par
560 élèves de 6ème et 3ème des collèges concernés. L'exploitation des questionnaires met en
évidence les taux de fréquentation des lieux musicaux, l'appréciation des niveaux sonores et
les conséquences sur l'audition, les supports utilisés et la durée d'écoute.
Parallèlement, des tests de dépistage auditif ont été effectués par les infirmières
scolaires auprès de ces mêmes collégiens. L'exploitation des audiogrammes par un
audioprothésiste a permis de déterminer la perte auditive moyenne en décibels.
66
Source : Site Internet de la DDASS du Loiret.
117
Le temps d'écoute par jour
23%
Collège de la Bolière
28%
Collège Montesquieu
37%
Collège de la Vallée de
l'Ouanne
38%
0%
10%
<1h
25%
12% 1%6% 7%
11%
31%
20%
1h-2h
23%
30%
2h-3h
40%
3h-4h
7%
9%
17%
50%
60%
70%
4h-5h
5h-6h
plus
7% 4%
5% 7%1%
1%
80%
90%
100%
78%
70%
80%
70%
73%
Les supports d'écoute de la musique
60%
0%
Collège de la Vallée de
l'Ouanne
Baladeur
Chaine hi-fi
Collège Montesquieu
Collège de la Bolière
Autoradio
Télévision
Ordinateurs
1%
0%
1%
1%
2%
2%
1%
0%
0%
0%
10%
1%
20%
2%
17%
30%
25%
40%
26%
50%
Autres
Conséquence sur l’audition
Sifflements / Bourdonnements
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
55%
51%
40%
34%
51%
39%
souvent
8%
11%
9%
parfois
jamais
Collège de la Collège Collège de la
Vallée deMontesquieu Bolière
l'Ouanne
118
Synthèse des pertes auditives moyennes en décibels
Montesquieu La Bolière
9,76
15,77*
Oreille Droite
Oreille
10,4
Gauche
8,52
Oreille Droite
3ème
Oreille
7
Gauche
* Mesure réalisée à partir de 15dB
Source : CPAM
6ème
Vallée de l'Ouanne
11,54
15,79*
8,97
7,52
15,33
7,7
11,92
8- Prévention et dépistage du saturnisme dans le Loiret
Un programme de dépistage du saturnisme a été lancé, début 2006, à Orléans, par le
biais d’une enquête réalisée par l’Observatoire Régional de la Santé auprès des parents de
quelques 1 000 enfants pouvant présenter des risques de saturnisme (dans huit écoles). Les
trois quartiers considérés ont plus de 40% de logements datant d’avant 1948 (30% pour la
totalité d’Orléans).
Cette enquête, concentrée sur trois quartiers anciens d’Orléans (BourgogneRépublique, Carmes-Bannier, et Châteaudun-Faubourg Bannier), rentre dans le cadre d’une
campagne de sensibilisation mise en place, depuis début 2006, par la Direction
Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales du Loiret. Il est à noter que les médecins
de la PMI proposent, lors des consultations gratuites à Orléans, un dépistage systématique
chez les enfants de 1 à 6 ans et pour les femmes enceintes.
9- Le Plan nutrition Santé en région Centre
La réduction de la prévalence de l’obésité chez l’enfant était un des objectifs du
Programme National Nutrition Santé (PNNS) défini pour cinq ans (2001-2005) par le
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité.
Mais, comme le souligne une étude de l’INSERM, le plan nutrition-santé n’isole pas la
question de l’obésité de l’enfant des autres aspects individuels, familiaux ou sociétaux relatifs
à la nutrition. C’est d’autant plus dommageable que l’enfance et l’adolescence sont des étapes
déterminantes pour l’acquisition de comportements alimentaires favorables à la santé et au
développement.
A noter, qu’une lettre co-signée par les Ministres chargés de l’Education Nationale et
de la Santé a été adressée aux Recteurs d’académies en mars 2002, lettre visant à développer
des actions pour améliorer l’environnement de l’offre alimentaire dans les établissements
scolaires. Il s’agit de :
veiller à la mise en place de fontaines d’eau fraîche ;
prendre en compte la qualité nutritionnelle des produits mis à la disposition
des élèves dans les distributeurs automatiques, dans le but de limiter les
boissons et produits sucrés ;
encourager la consommation de fruits notamment par les distributeurs.
119
En région Centre, deux villes sont membres du réseau français des villes santé de
l’OMS devenues « ville active » du Programme National Nutrition Santé, à savoir Orléans et
la Ville-aux-Clercs. Le CESR n’a développé ici que les actions menées au sein de la ville
d’Orléans.
Celle-ci a initié, en 2005, un programme d’actions nutrition santé sur son territoire.
Celui-ci n’est pas exclusivement réservé aux enfants car il s’adresse aussi aux adultes. Mais
quelques actions propres au public étudié dans notre travail ont pu être identifiées :
Publics
Actions répertoriées
Programme
expérimental
d’éducation pour la
santé
Pièce de théâtre sur le
petit déjeuner pour
les Grandes Sections
de Maternelles
Enfants de
cycle 2
Organisation d’un
petit déjeuner
Classe gastronomie
Enfants de
cycle 3
Lycéens
Exposition dans le
centre social SaintBeuve sur
l’alimentation
Questionnaire pour
connaître les
habitudes
alimentaires des
lycées en vue de
mettre en œuvre des
actions adaptées
Types
d’actions –
thématiques
et public
spécifique
Education
nutritionnelle
– Alimentation
2 classes de
CP
Acteurs
Partenariat de la ville et son degré
d’implication
Ville d’Orléans –
Direction Promotion de
la Santé
CODES
Equipe enseignante
Promoteur du projet :
Direction Promotion de la Santé
Ville d’Orléans – Caisse
des écoles
Promoteur du projet : Direction Action
Scolaire
Enseignants
Infirmière de Pause
Santé Argonne
UTS Nord (PMI)
Partenariat organisationnel, participation
de l’infirmière de Pause Santé Argonne
(préparation et animation de l’action)
Cigales et grillons
Cofinancement de la classe gastronomie,
et intervention de la diététicienne de la
ville
Exposition
Enfants de
cycle 3
Education Nationale,
Ville d’Orléans
Exposition réalisée par le Point Accueil
Santé La Source (Direction Promotion de
la Santé)
Enquête
Elèves d’un
lycée de La
Source
Infirmières scolaires,
élèves, Point Accueil
Santé de La Source
Aide méthodologique du personnel du
Point Accueil Santé de La Source
Spectacle
Alimentation –
Petit Déjeuner
Atelier
Diététique
Petit déjeuner
Ecoles de
l’Argonne
Ateliers
éducatifs –
découverte
Classe de CPCE1, école
privée NotreDame-deConsolation
(Fbg Bannier)
En 2006, un programme en cours de finalisation au moment de l’écriture du présent
rapport devait porter sur trois objectifs prioritaires au niveau local, à savoir, le développement
de la consommation de fruits et légumes, le développement de la pratique de l’activité
physique, et la prévention de la dénutrition des personnes âgées.
120
10- Les actions de prévention menées par la MSA auprès des jeunes en région
Centre
Source : Note synthétique réalisée par J-J FRANCOIS, 1er Vice Président avec le concours de
J-P BEREAU, Directeur adjoint, de la MSA de Touraine et l’aval de l’Association Régionale
des MSA du Centre (AROMSAC).
Les Conseils d’administration des quatre caisses de Mutualité Sociales agricoles de la
région ont inscrit dans les priorités de leur plan d’Action Sanitaire et Sociale (ASS) le
développement de l’éducation sanitaire auprès des jeunes, ainsi que celui de l’accès aux soins
et de la prévention.
Ainsi de nombreuses actions sont-elles menées directement ou en partenariat en
direction des jeunes, dont les principales sont retracées ci-dessous.
Des actions de préventions directes :
-
Examens de santé gratuits proposés aux jeunes âgés de 16 à 25 ans, comportant une
consultation auprès d’un médecin de leur choix, orientée sur les éventuelles difficultés
d’adaptation ou les souffrances vécues par ces jeunes.
-
Examens de prévention bucco-dentaire gratuits proposés aux jeunes de 13 à 18 ans.
-
Participation à la réalisation d’actions de prévention bucco-dentaire dans les écoles et
soutien financier, en lien avec l’Union française de prévention des soins buccodentaires (UFSBD).
Des actions initiées dans le cadre d’actions souvent concertées avec les élus des
échelons cantonaux :
-
la prévention en matière drogue,
la prévention en matière de tabagisme,
la prévention en matière de suicide,
la prévention en matière d’alcool.
Ce sont autant de thèmes organisés suivant les sujets avec des compétences internes
aux MSA ou en partenariat avec d’autres organismes et des compétences externes en général
de proximité.
Des actions complémentaires en soutien ou en partenariat sont également menées :
-
Soutien financier à des « Espace Santé Jeunes » qui accueillent, renseignent et
orientent les jeunes par rapport aux questions touchant à leur santé.
-
Soutien financier à des comités d’éducation pour la santé qui interviennent
majoritairement auprès des jeunes.
-
Soutien financier à des Bureaux d’Information Jeunesse, qui renseignent et orientent
également les jeunes rencontrant des problèmes de santé.
121
-
Organisation d’actions de prévention des accidents domestiques dans les écoles, à
l’aide de l’outil spécifique dénommé « Planétarisk » avec intervention directe ou
déléguée aux enseignants,
-
Participation à des actions de prévention dans des Maisons Familiales ou des
structures Familiales Rurales.
122
6. PROPOSITIONS
La santé des jeunes se pose à un triple niveau : d’abord du point de vue des structures
qui sont en charge de cette question, ensuite au niveau des familles qui doivent veiller sur
leurs enfants et à leur santé, et enfin, au niveau des jeunes eux-mêmes qui se doivent d’être
préparés à être acteurs de leur propre santé.
Comme le CESR l’a déjà exprimé dans ses précédents rapports relatifs à la santé, c’est
dès le plus jeune âge que l’on doit agir afin de maintenir le capital santé de tout un chacun. La
santé des jeunes revêt donc une importance capitale. Des enfants en mauvaise santé, ayant de
mauvaises habitudes alimentaires, et ne prêtant pas attention à leur santé, risquent de voir
leurs problèmes s’accroître en vieillissant.
Tout en étant conscient que la santé n’est pas de la seule compétence régionale et que
ces questions de santé publique revêtent majoritairement un caractère national, le CESR a
souhaité adresser quelques propositions à l’ensemble des acteurs régionaux. Ces propositions
reprennent ici les grandes thématiques abordées dans ce rapport.
Améliorer l’efficacité de la prise en charge périnatale
Les personnels
Le CESR tient à souligner que si aujourd’hui le nombre de pédiatres, en France,
continue à augmenter (6,8 pédiatres pour 100 000 habitants en 1983, 10,5 en 2003), on sait,
selon les prévisions démographiques, que nombre de médecins vont partir à la retraite dans
les années à venir et que le nombre de pédiatres formés est insuffisant pour pallier ces départs.
Certes les autorités ont remonté le numerus clausus, mais sachant qu’il faut près de 11 ans
pour former des spécialistes, il va y avoir toute une période problématique.
Le problème ne se limite pas aux pédiatres. Il s’avère nécessaire de revoir totalement
l’organisation de la formation des médecins (gynécologues obstétriciens, pédiatres,
pédopsychiatres) et de l’ensemble des personnels paramédicaux (infirmières, puéricultrices,
orthophonistes, psychologues …). En attendant qu’une nouvelle génération de professionnels
soit formée, une solution pourrait être envisagée : réorganiser les compétences des personnels
paramédicaux à l’image de certaines pratiques observées à l’étranger comme au Canada ou en
Grande-Bretagne (exemple : les examens de la vue peuvent être réalisés par un orthoptiste en
lien avec un ophtalmologue).
En outre, comme le CESR l’a demandé à travers ces deux précédents rapports sur la
santé et le vieillissement, et la santé au travail, il est urgent que les pouvoirs publics prennent
conscience de la situation dans laquelle va se trouver la région Centre d’ici quelques années,
qui va être la dernière région française en terme de démographie médicale. On ne peut que
réitérer la demande de chercher à accompagner le recrutement, la formation et l’installation de
ces personnels en région Centre (maisons médicales, aides à l’installation…) et plus
particulièrement dans le domaine de la périnatalité..
123
Les équipements
Le recrutement des professionnels est une préoccupation pour assurer qualité et
sécurité des soins, mais nous pensons qu’il est nécessaire que tous les moyens soient mis en
œuvre pour favoriser l’accessibilité des équipements ayant une dotation technique suffisante.
Il est important pour les populations, et notamment, pour celles les plus en difficulté
de pouvoir trouver une prise en charge globale entourant la périnatalité. Etre suivie pour sa
grossesse dans un lieu, préparer l’accouchement dans un autre, et accoucher dans un troisième
creuse les inégalités déjà constatées dans les indicateurs régionaux de périnatalité.
Une organisation rationnelle des transports vers les équipements devrait permettre à
chacune d’accéder, dans les meilleures conditions, aux soins que nécessite son état quelque
soit sa résidence.
Carnet de maternité et carnet de santé des enfants
Le CESR regrette que le carnet de santé des enfants ainsi que le carnet de maternité ne
soient pas plus exploités.
Depuis le 1er janvier 2006, les nouveaux carnets de santé des enfants sont entrés en
vigueur. Le CESR émet le souhait qu’ils soient vraiment un lien entre l’enfant, sa famille et
les personnels de santé. Et, pour ce faire, un suivi de la tenue de ces carnets devrait être assuré
par les professionnels concernés. Il doit en être de même du suivi des vaccinations (pour les
rappels à l’âge adulte notamment).
Renforcer les moyens des services de PMI
Les services de PMI connaissent également un manque important de personnels
médicaux et paramédicaux, d’où certaines disparités entre les départements en terme
d’activité selon les moyens alloués. Le CESR invite les Conseils Généraux à renforcer leurs
services de PMI dont l’action est primordiale en terme de prévention et d’actions de
proximité.
Il est nécessaire également de faciliter le développement des centres de planification
familiale dont l’action de prévention est très importante.
Reconnaître et dynamiser les actions de la médecine scolaire
Pour l’année scolaire 2004-2005, en région Centre, seuls 60,5% des enfants ont pu
bénéficier du Bilan de Santé de cycle 1 ou 2.
On ne peut que regretter que près de 40% des enfants échappent au suivi des services
de la médecine scolaire. Il est important de veiller à la régularité des visites médicales même
si le CESR est bien conscient des difficultés que rencontre la médecine scolaire face à
l’étendue de la tâche et au faible nombre de médecins et d’infirmières scolaires.
124
Le CESR, compte tenu de la Loi du 9 août 2004 consacrant le rôle des Régions dans la
définition des orientations régionales sanitaires, propose que des actions de sensibilisation
soient menées auprès des lycéens, des apprentis et des jeunes travailleurs, en contribuant à
leur éducation à la santé. Il s’agit également de rompre le lien précarité sociale et mauvaise
santé des jeunes travailleurs et des apprentis. Une intervention régionale pourrait s’inscrire
dans la compétence qu’ont les Régions en terme de formation professionnelle.
On pourrait envisager l’organisation systématique d’une « semaine santé » dans tous
les établissements scolaires avec un programme diversifié suivant les âges. Cette semaine
pourrait être l’occasion de faire venir des intervenants extérieurs et d’organiser des formations
pédagogiques sur des thématiques « santé pour les personnels ». Dans les établissements de sa
compétence, le Conseil régional pourrait intervenir dans le cadre de cette action, en lien avec
le Rectorat, en cohérence avec le PRAPS.
Le CESR regrette également que passé l’examen médical effectué en classe de 3ème et
jusqu’à l’Université, pour ceux qui y accèdent, les jeunes n’ont alors plus aucun suivi médical
par des services de médecine scolaire.
Le CESR tient à rappeler, en outre, que les enseignants ne bénéficient d’aucune
médecine du travail alors que les besoins sont criants, tant en matière de santé mentale que de
santé physique.
Mettre en synergie les services de médecine universitaire de la région Centre
Dans le cadre du pôle universitaire Centre Val de Loire, il serait souhaitable qu’au
minimum un rapprochement des deux services universitaires de prévention et de promotion de
la santé s’opère.
La proposition de Loi visant à créer un statut de la santé étudiante va peut-être faciliter
cette évolution.
Le CESR réitère, enfin, les propositions qu’il avait faites, en 1995, lors de la
publication de son rapport intitulé « Les conditions de vie des étudiants en région Centre »,
propositions qui étaient les suivantes :
« Le CESR souhaite que les effectifs et les moyens de la Médecine préventive
Universitaire et la Médecine scolaire soient renforcés, afin que l’ensemble des étudiants
puisse accéder aux prestations de base et aux autres services offerts. Cet effort devra
également permettre à la Médecine préventive universitaire de développer ses missions,
notamment en matière de prévention et de consultations spécialisées, à l’exemple de ce qui
s’est fait à Tours. Une meilleure coordination doit être recherchée avec les autres institutions
de santé publique pour le dépistage préventif et les vaccinations.
Le CESR propose que l’Observatoire Régional de la Santé[…], intègre dans ses
missions un volet « santé des étudiants », d’une part pour mieux connaître les pratiques et les
besoins de santé des étudiants, d’autre part pour renforcer la politique de prévention et de
promotion de la santé.
125
Le CESR propose d’examiner l’idée de maisons des jeunes et de la santé, accessibles
aux étudiants, mais aussi à tous les jeunes, et dans lesquelles seraient intégrés les centres de
médecine préventive ».
Ces propositions sont toujours d’actualité si on se réfère aux étudiants d’Orléans
récemment interrogés par nos soins.
Initier et mener des études sur l’état de santé des enfants et des adolescents de
la région Centre
Au vu des constats faits dans le présent rapport vis-à-vis de l’état de santé des enfants
en région Centre, le CESR souhaiterait que des études soient menées par l’Observatoire
Régional de la Santé à la demande du Conseil régional et des Conseils Généraux.
Une première étude pourrait être menée afin d’identifier les causes qui font que les
enfants de la région sont surexposés aux infections respiratoires. Ce travail pourrait se faire en
lien avec les actions engagées dans le cadre du Plan Régional Santé Environnement.
Le CESR souhaiterait ensuite qu’une étude détaillée comparable à celle qui a été
menée pour les régions Alsace, Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Pays de la Loire par les ORS
(« Les comportements des 12-25 ans », Baromètre santé 2000, INPES) soit également
engagée en région Centre.
Développer les informations quant aux incidences des conditions de nutrition
sur la santé
Si tout le monde s'accorde sur le constat, "la lutte contre l'obésité constitue une
entreprise difficile car elle nécessite d'agir à la fois sur les comportements et sur
l'organisation de la société elle-même." (Source : rapport parlementaire sur l'évaluation des
politiques de santé du 5 octobre 2005, page 16).
Si la nécessité du dépistage et de la prévention de l'obésité dès le plus jeune âge paraît
une évidence, et doit constituer une priorité affirmée de la politique de santé publique, le rôle
de la collectivité régionale ne peut qu'être limité en la matière.
Néanmoins, la Région doit pouvoir agir à deux niveaux :
- encourager et faciliter l'activité physique des jeunes,
- agir sur la composition et la qualité des repas servis dans les
établissements d'enseignement dont elle a la responsabilité.
Identifier et cerner l’ampleur des problèmes liés à la santé mentale des jeunes
En psychiatrie, les patients sont considérés adultes dès l’âge de 16 ans. Il serait
souhaitable que la législation évolue dans ce domaine, afin de prendre en compte les
spécificités des adolescents, compte tenu des troubles eux aussi spécifiques rencontrés à ces
âges. Cette question est d’autant plus importante que les suicides constituent la deuxième
cause de mortalité chez les jeunes en France, et particulièrement en région Centre.
126
Dès les années 1980, un service de médecine de l’adolescent a été mis en place à
l’Hôpital Bicêtre, à Paris, témoignant ainsi de la nécessité d’assurer un service spécifique de
soins pour les adolescents. Au fil des ans, au sein de différents établissements hospitaliers,
plusieurs unités destinées à la prise en charge des adolescents ont été mises en place (ex : le
centre Abadie de Bordeaux, la Maison de l’Adolescent au Havre, l’Espace Arthur à Marseille
ou le service de pédopsychiatrie du CHU de Poitiers). Plus récemment, on a assisté à la mise
en place du projet médical de la Maison de Solenn - Maison des adolescents (Paris).
Ces structures sont un outil précieux dans le cadre de la prise en charge globale des
adolescents. Le CESR souhaiterait qu’une telle structure puisse être mise en place en région
Centre.
Par ailleurs, dans le cadre des auditions réalisées par le groupe de travail il a été
fréquemment souligné les difficultés que rencontraient les travailleurs médico-sociaux face à
ces jeunes dont le comportement souvent asocial gêne l'intégration dans leurs différents
milieux de vie.
La région, compétente dans le domaine de la formation de ces personnels, pourrait
s'attacher à inviter les institutions concernées à introduire dans leurs programmes des
ouvertures sur les besoins particuliers de ces jeunes. A ce titre, il est regrettable que le
diplôme d'infirmier psychiatrique ait été supprimé.
Il est enfin primordial d’informer les familles sur ces questions de santé mentale afin
qu’elles ne se sentent pas culpabilisées lorsque l’un de leurs enfants est atteint d’une
pathologie relevant de la prise en charge psychiatrique.
Dans ce domaine, il apparaît souhaitable que la Région puisse disposer de données
statistiques permettant d’évaluer l’ampleur de ces problèmes encore mal connus.
Renforcer la politique de prévention face aux conduites à risques
Comme le constate l’enquête ESCAPAD, et comme nous l’avons déjà souligné plus
haut dans ce rapport, la région Centre n’est pas particulièrement touchée par les problèmes de
conduites addictives. Mais on ne peut pas se contenter de ce constat car la région Centre est
au moins aussi exposée que les autres régions françaises. Il serait ainsi bon de renforcer la
politique de prévention sur ces questions, surtout, au vu de l’accroissement du nombre de
jeunes qui consomment du cannabis notamment, sans parfois prendre conscience de l’impact
que peut avoir une telle consommation sur leur santé et même sur leur vie scolaire et
professionnelle.
Comme cela a déjà été souligné dans ce rapport, on note, en région Centre, une
surmortalité accidentelle ou violente des 1-24 ans de 27% pour les deux sexes, et même de
88% pour les garçons (par rapport à la moyenne nationale). Le CESR tient donc à attirer
l’attention des acteurs régionaux sur cette question. Il s’avère urgent de développer la
prévention routière dans notre région au regard de ces chiffres, et plus particulièrement auprès
des garçons.
127
Renforcer la vigilance à l’égard de la maltraitance et ses conséquences sur la
santé
Le CESR a souhaité dans le présent rapport mettre en avant la question de la
maltraitance sous un aspect particulier : le lien santé et maltraitance. Il ne s’agit, en effet, pas
seulement d’une problématique sociale ; la maltraitance a en effet des conséquences non
négligeables sur la santé physique et mentale des enfants qui en sont victimes, comme nous
l’avons souligné plus haut.
On ne peut qu’inviter les Conseils Généraux, qui sont compétents dans le domaine, à
poursuivre et à renforcer l’attention qu’ils portent à la question de la maltraitance des enfants.
Il serait aussi souhaitable de rappeler aux personnels éducatifs et sociaux les conditions dans
lesquelles s’opèrent les déclarations de signalement.
On peut penser que les nouvelles dispositions relatives à la protection de l’enfance, en
cours d’élaboration, confortent ces orientations.
Soutenir les actions en faveur de l’éducation et la prévention auprès des jeunes
Le CESR souhaiterait également que certaines actions qui ont été menées ici ou là
dans la région, et qui ont été pour certaines décrites dans ce rapport, soient étendues à
l’ensemble du territoire régional. On peut citer à titre d’exemple l’enquête qui a été menée
auprès des élèves castelroussins, enquête riche d’enseignements et qui permet d’appréhender
tant la situation sanitaire, que le contexte économique et social dans lequel évoluent les
enfants de cette ville.
En terme de prévention, le CESR pense qu’un soutien de la Région aux associations
qui mènent des campagnes et des manifestations de prévention sanitaire en direction des
jeunes notamment, serait souhaitable. Ces associations peuvent avoir un rôle non négligeable
y compris dans le milieu scolaire au travers de conférences, d’informations, d’actions diverses
qu’il faut valoriser.
Comme on ne peut maîtriser que ce que l’on connaît bien, il conviendrait de financer
une politique de veille sanitaire en participant au financement d’études sur la situation
sanitaire des jeunes.
Le CESR souhaite que les actions relatives aux enfants prévues dans le Plan Régional
de Santé Publique (PRSP) puissent être menées à bien. A ce titre, la participation du Conseil
régional comme des autres collectivités au Groupement Régional de Santé Publique (GRSP)
permettant de coordonner les actions et de dupliquer les bonnes pratiques s’avère
indispensable.
128
TABLE DES SIGLES
A
ADSSU = Association des Directeurs des Services de Santé Universitaire
AFPS = Attestation de Formation aux Premiers Secours
AFPSSU = Association Française Pour la Santé Scolaire et Universitaire
AFSSA = Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments
AGI-SON = AGIR pour une bonne gestion SONore (Association Loi 1901)
AIRe = Association nationale des Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques et de
leurs Réseaux
ANAES = Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
APAD = Aide Pédagogique A Domicile
APS = Apprendre à Porter Secours
ARH = Agence Régionale d’Hospitalisation
AROMSAC = Association Régionale des MSA du Centre
ASE = Aide Sociale à l’Enfance
ASS = Action Sanitaire et Sociale
AVS = Auxiliaire de Vie Scolaire
B
BBD = Bilan Bucco-Dentaire
BCG = Bacille de Calmette-Guerrin (vaccin)
BEP = Brevet d’Etudes Professionnelles
BEPC = ancienne dénomination du Brevet des Collèges
BOP = Budget Opérationnels de Programme
C
CAF = Caisses d’Allocations Familiales
CAMSP = Centre d’Action Médico-Sociale Précoce
CAP = Certificat d’Aptitude Professionnelle
CDI = Centre d’Information et de Documentation
CEL = Contrat Educatif Local
CEP = Certificat d’Etudes Professionnelles
CES = Comité d’Environnement Social
CESC = Comité d’Education à la Santé et à la Citoyenneté
CESR = Conseil Economique et Social Régional
CFA = Centre de Formation des Apprentis
CFAS = Centre de Formation des Apprentis Spécialisé
CHR = Centre Hospitalier Régional
CHU = Centre Hospitalier Universitaire
CLIS = CLasse d’intégration Scolaire
CMP = Centre Médico-Pédagogique
CMPP = Centre Médico-Psycho-Pédagogique
CMS = Centre Médico-Scolaire
CMU = Couverture Maladie Universelle
CMUC = Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CNAM = Caisse Nationale d’Assurance Maladie
CPAM = Caisse Primaire d’Assurance Maladie
129
CPEF = Centre de planification et d’Education Familiale
CPP = Centre Périnatal de Proximité
CRAM = Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CROSS = Comité Régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale
CS8 = Certificat de Santé du 8ème jour
CSP = Catégorie Socio-Professionnelle
D
DARES = Direction de l’Animation de la Recherche, des Etudes et des Statistiques
DDASS = Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DGS = Direction Générale de la Santé (Ministère de la Santé)
DRASS = Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DREES = Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
(Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées)
DTCP = Diphtérie, Tétanos, Coqueluche et Poliomyélite (vaccin)
E
EN = Education Nationale
ENSP = Ecole Nationale de Santé Publique
EREA = Etablissement Régional d’Enseignement Adapté
ESCAPAD = Enquête Santé et Consommation au cours de l’Appel de Préparation à la
Défense
ETP = Equivalent Temps Plein
G
GRSP = Groupement Régional de Santé Publique
H
HSBC = Enquête Internationale Health Behaviour in School-aged Children
I
IFSI = Institut de Formation aux Soins Infirmiers
IMC = Indice de Masse Corporelle
IME = Institut Médico-Educatif
INPES = Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
INRS = Institut National de Recherche et de Sécurité
INSEE = Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IGAS = Inspection Générale des Affaires Sanitaires
INSERM = Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale
INVS = Institut National de Veille Sanitaire
IST = Infection Sexuellement Transmissible
ITT = Incapacité Temporaire Totale
IUFM = Institut Universitaire de Formation des Maîtres
IVG = Interruption Volontaire de Grossesse
130
J
JNA = Journée Nationale de l’Audition
L
LEA = Lycée d’Enseignement Adapté
LMDE = Mutuelle des Etudiants
LOLF = Loi Organique relative aux Lois de Finances
M
MCO = Médecine, Chirurgie, Obstétrique
MILDT = Mission Interministérielle de la Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
MSA = Mutualité Sociale Agricole
N
NCP = Nouveau Code Pénal
ND = Non Déterminé
NR = Non Reçu
O
ODAS = Observatoire national De l’Action Sociale décentralisée
OFDT = Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies
OMS = Organisation Mondiale de la Santé
ONU = Organisation des Nations Unies
ORS = Observatoire Régional de la Santé
P
PAI = Projet d’Accueil Individualisé
PMI = Protection Maternelle et Infantile
PMSI = Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
PNNS = Programme National Nutri Santé
PNSE = Plan National Santé Environnement
POSU = Pôle Opérationnel Spécialisé d’Urgence
PPS = Projet Personnalisé de Scolarisation
PRAPS = Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins
PRS = Programme Régional de Santé
PRSE = Plan Régional Santé-Environnement
PRSP = Plan Régional de Santé Publique
R
RMI = Revenu Minimum d’Insertion
ROR = Rougeole, Oreillons et Rubéole (vaccin)
131
S
SAMU = Service d’Aide Médicale Urgente
SEGPA = Section d’Enseignement Général et Professionnel Adapté
SMUR = Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SNMSU = Syndicat National des Médecins Scolaires et Universitaires
SPT = Stress Post Traumatique
SREPS = Schéma Régional d’Education Pour la Santé
SROS = Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
SST = Sauveteur Secouriste du Travail
STATISS = STATistiques et Indicateurs de la Santé et du Social
SUMPPS = Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé
T
THADA = Troubles d’Hyperactivité Avec Déficit de l’Attention
U
UDAF = Union Départementale des Associations Familiales
UFSBD = Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire
UNSA = Union Nationale des Syndicats Autonomes
URCAM = Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
Familiales
URIOPSS = Union Régionale Interfédérale des Organismes Privés Sanitaires et Sociaux
URSSAF = Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations
V
VIH = Virus de l’Immunodéficience Humaine
Z
ZEP = Zone d’Education Prioritaire
132
QUELQUES REFERENCES
Personnes auditionnées et consultées pour la rédaction de ce rapport
-
-
Services de PMI des Conseils généraux ;
Mesdames GRUEL et CRANSAC, Rectorat Centre ;
Madame Céline LECLERC, Directrice de l’Observatoire Régional
de la Santé ;
Dr Dominique BONDEUX, Pédiatre à Orléans ;
Dr C. VAILLANT, Secrétaire Académique et membre du Bureau
national du SNMSU UNSA Education ;
Monsieur Jean-Jacques FRANCOIS 1er Vice Président avec le
concours de JP BEREAU, Directeur adjoint, de la MSA de
Touraine ;
Madame Monique DAMOISEAU, Directrice de l’Union régionale
des Caisses d’Assurance Maladie ;
Monsieur Patrice LEGRAND, Directeur de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation ;
Monsieur Jean-Claude CARGNELUTTI, Directeur de la Direction
Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales.
Rapports et documents techniques
Projet d’établissement 2004-2007, Université d’Orléans.
« Projet de Plan Régional de Santé publique 2004-2008 en région Centre », DRASS du
Centre.
« Atlas régional des consommations de produits psycho actifs des jeunes Français »,
ESCAPAD 2002/2003, Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT).
Volet psychiatrie du SROS III (paragraphe relatif à l’addictologie).
« La sécurité des mineurs », 1er mars 2005, rapport de Marie-Thérèse Hermange.
Rapport annuel au Président de la République 2005, Cour des comptes.
Etudes
« Rythmes de l’enfant, De l’horloge biologique aux rythmes scolaires », INSERM, 2 avril
2001.
Enquêtes « Conditions de vie » 1994, 1997, 2000, OVE.
Enquête santé 2004, La Mutuelle Des Etudiants, 2005.
« Enquête nationale sur la santé des étudiants 2005 (premiers résultats) », La Mutelle Des
Etudiants.
133
« Baromètre santé des étudiants 2005 (les points forts) », Docteur Adnan HAMED, Directeur
Service Universitaire de Médecine Préventive et Promotion de la Santé, Tours.
« Family and Parental Leave Provision and Collective Bargaining », European Industrial
Relations Observator (EIRO), Novembre 2003.
Quelques travaux des CESR
« Education pour la santé : une politique de prévention en Ile-de-France », CESR Ile-deFrance, 2003.
« Femmes en région Centre : Droits personnels et évolution sociétales », CESR Centre, 2005.
Sources statistiques
STATISS, DRASS du Centre.
La France et ses régions (2002-2003), INSEE, 2002.
Données Economiques et Sociales du Centre, INSEE Centre, édition 2003.
Journaux ou revues
Bulletin de l’ordre des médecins
« Info santé +, Les conseils de votre pharmacien », n°297, Juillet 2006.
Union Sociale », n°198, juin/juillet 2006.
Sites Internet consultés
www.ac-nancy-metz.fr/casnav/pagesdoc/conferences/giron.htm
www.ac-orleans-tours.fr
www.arh-centre.sante.fr
www.centre.assurance-maladie.fr
www.centre.sante.gouv.fr
www.ccomptes.fr
www.cram-centre.fr
www.conseil-national.medecin.fr
www.education.gouv.fr
www.fnors.org
www.insee.fr
www.inserm.fr
www.lmde.com
www.legifrance.fr
www.ofdt.fr
www.sante.gouv.fr
www.senat.fr
www.social.gouv.fr
www.un.org
www.univ-orleans.fr
www.univ-tours.fr
www.ville-orleans.fr
134
ANNEXES
135
Code de la santé publique et Code de l’Education
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
(Nouvelle partie Législative)
Chapitre II : Carnet de santé et examens obligatoires
Article L2132-1
(Loi nº 2001-1246 du 21 décembre 2001 art. 34 II Journal Officiel du 26 décembre 2001)
Lors de la déclaration de naissance, il est délivré gratuitement pour tout enfant un carnet de
santé. Ce carnet est remis par l'officier d'état civil ; à défaut, il peut être demandé au service
départemental de protection maternelle et infantile.
Un arrêté ministériel détermine le modèle et le mode d'utilisation de ce carnet où sont
mentionnés obligatoirement les résultats des examens médicaux prévus aux articles L. 2132-2
et L. 2132-2-1 et où doivent être notées, au fur et à mesure, toutes les constatations
importantes concernant la santé de l'enfant.
Le carnet est établi au nom de l'enfant. Il est remis aux parents ou aux personnes titulaires de
l'exercice de l'autorité parentale ou aux personnes ou aux services à qui l'enfant a été confié.
Ils doivent être informés que nul ne peut en exiger la communication et que toute personne
appelée, de par sa fonction, à prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits est
soumise au secret professionnel.
Nota : Loi 2001-1246 2001-12-21 art. 34 III : les présentes dispositions sont applicables à
Mayotte.
Article L2132-2
Tous les enfants de moins de six ans bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale
qui comportent notamment des examens obligatoires.
Le nombre et le contenu de ces examens, l'âge auquel ils doivent intervenir et la détermination
de ceux qui donnent lieu à l'établissement d'un certificat de santé sont fixés par voie
réglementaire.
Le contenu des certificats de santé, et notamment la liste des maladies ou déficiences qui
doivent y être mentionnées, est établi par arrêté interministériel.
Article L2132-2-1
(Loi nº 2001-1246 du 21 décembre 2001 art. 34 I Journal Officiel du 26 décembre 2001).
(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 38 I Journal Officiel du 20 décembre 2005).
136
Dans l'année qui suit leur sixième et leur douzième anniversaire, les enfants sont
obligatoirement soumis à un examen bucco-dentaire de prévention réalisé par un chirurgiendentiste ou un médecin qualifié en stomatologie. Cet examen ne donne pas lieu à contribution
financière de la part des familles. Cette obligation est réputée remplie lorsque le chirurgiendentiste ou un médecin qualifié en stomatologie atteste sur le carnet de santé mentionné à
l'article L. 2132-1 de la réalisation des examens dispensés.
Un accord conventionnel interprofessionnel mentionné à l'article L. 162-14-1 du code de la
sécurité sociale ou les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du même
code déterminent pour les médecins qualifiés en stomatologie et pour les chirurgiens-dentistes
la nature, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de cet examen. Celles-ci
concernent notamment l'information des personnes concernées, la qualité des examens, le
suivi des personnes et la transmission des informations nécessaires à l'évaluation du
programme de prévention dans le respect des dispositions de la loi nº 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Nota : Loi 2005-1579 2005-12-19 art. 38 II : l'article L2132-2-1 dans sa rédaction antérieure à
la publication de la présente loi demeure en vigueur, respectivement pour chacune des
professions concernées, jusqu'à la publication des dispositions conventionnelles prises en
application du 2e alinéa de l'art. L2132-2-1.
Article L2132-3
(Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 24 II Journal Officiel du 11 août 2004)
Dans un délai de huit jours, le médecin qui a effectué un examen donnant lieu à
l'établissement d'un certificat de santé adresse ce certificat au médecin responsable du service
départemental de protection maternelle et infantile. La transmission de cette information se
fait dans le respect du secret professionnel.
A des fins de suivi statistique et épidémiologique de la santé des enfants, chaque service
public départemental de protection maternelle et infantile transmet au ministre chargé de la
santé ou aux services désignés à cet effet par le préfet de région, dans des conditions fixées
par arrêté pris après avis du Conseil national de l'information statistique et de la Commission
nationale de l'informatique et des libertés :
1º Des données agrégées ;
2º Des données personnelles, dont certaines de santé, ne comportant pas les données
suivantes : nom, prénom, jour de naissance et adresse détaillée. L'arrêté précise les modalités
de fixation des échantillons ainsi que les garanties de confidentialité apportées lors de la
transmission des données. La transmission de ces données se fait dans le respect des règles
relatives au secret professionnel.
Les informations transmises en application du présent article et permettant l'identification des
personnes physiques auxquelles elles s'appliquent ne peuvent faire l'objet d'aucune
communication de la part du service bénéficiaire de la transmission et sont détruites après
utilisation.
137
Article L2132-4
Les personnes titulaires de l'exercice de l'autorité parentale ou celles à qui un enfant a été
confié sont informées, dans le respect des règles déontologiques, lorsqu'un handicap a été
suspecté, décelé ou signalé chez ce dernier, notamment au cours des examens médicaux
prévus à l'article L. 2132-2, de la nature du handicap et de la possibilité pour l'enfant d'être
accueilli dans des centres spécialisés, notamment, dans des centres d'action médico-sociale
précoce, en vue de prévenir ou de réduire l'aggravation de ce handicap.
Dans les centres d'action médico-sociale précoce, la prise en charge s'effectue sous forme de
cure ambulatoire comportant l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire. Elle comporte une
action de conseil et de soutien de la famille ou des personnes auxquelles l'enfant a été confié.
Elle est assurée, s'il y a lieu, en liaison avec les institutions d'éducation préscolaires et les
établissements et services mentionnés à l'article L. 2324-1.
Le financement de ces centres est assuré dans les conditions définies à l'article L. 2112-8.
Article L2132-5
Sauf disposition contraire, les conditions d'application du présent chapitre sont déterminées
par décret en Conseil d'Etat.
138
CODE DE L'EDUCATION
(Partie Législative)
Chapitre Ier : La protection de la santé
Article L541-1
(Loi nº 2002-73 du 17 janvier 2002 art. 85 Journal Officiel du 18 janvier 2002)
Au cours de leur sixième année, tous les enfants sont obligatoirement soumis à une visite
médicale. Cette visite, à laquelle les parents ou tuteurs sont tenus, sur convocation
administrative, de présenter les enfants, ne donne pas lieu à contribution pécuniaire de la part
des familles. A l'occasion de cette visite, un dépistage des troubles spécifiques du langage est
organisé. Les médecins de l'éducation nationale travaillent en lien avec l'équipe éducative et
les professionnels de santé afin que, pour chaque enfant, une prise en charge et un suivi
adaptés soient réalisés.
Des examens médicaux périodiques sont ensuite effectués pendant tout le cours de la scolarité
et la surveillance sanitaire des élèves est exercée avec le concours d'un service social. Des
décrets pris en Conseil d'Etat fixent la participation des familles et des collectivités publiques
aux dépenses occasionnées par ces examens.
Article L541-2
Tous les membres du personnel des établissements d'enseignement et d'éducation, publics ou
privés et toutes les personnes se trouvant en contact habituel avec les élèves dans l'enceinte
desdits établissements sont obligatoirement soumis, périodiquement, et au moins tous les
deux ans, à un examen médical de dépistage des maladies contagieuses.
Ils reçoivent à cette occasion par le médecin scolaire une information concernant les causes,
les conséquences et les moyens de traitement et de lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et la
toxicomanie.
Article L541-3
(Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 2 VIII Journal Officiel du 11 août 2004)
Dans chaque chef-lieu de département et d'arrondissement, dans chaque commune de plus de
5 000 habitants et dans les communes désignées par arrêté ministériel, un ou plusieurs centres
médico-sociaux scolaires sont organisés pour les visites et examens prescrits aux articles
L. 541-1 et L. 541-2.
Ils concourent à la mise en oeuvre des actions coordonnées de prévention et d'éducation à la
santé que comporte le programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des
personnes les plus démunies prévu à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique.
139
Article L541-4
Le contrôle médical des activités physiques et sportives scolaires est assuré dans les
conditions définies aux articles L. 541-1 et L. 541-3.
Article L541-5
Des décrets déterminent les modalités d'application du présent chapitre, et notamment les
conditions d'organisation et de fonctionnement du service médical et du service social
concernant la population scolaire. Ceux qui touchent à des questions de doctrine médicale
sont pris après avis de l'académie nationale de médecine.
Article L541-6
Les élèves bénéficient du régime d'assurance des accidents du travail dans les conditions
prévues à l'article L. 412-8 du code de la sécurité sociale à l'exception de ceux de
l'enseignement agricole, qui bénéficient du régime spécifique d'assurance obligatoire institué
par l'article L. 751-1 du code rural.
140
CODE DE L'EDUCATION
(Partie Législative)
Chapitre II : La prévention des mauvais traitements
Article L542-1
Les médecins, ainsi que l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux, les travailleurs
sociaux, les magistrats, les enseignants et les personnels de la police nationale et de la
gendarmerie reçoivent une formation initiale et continue propre à leur permettre de répondre
aux cas d'enfants maltraités et de prendre les mesures nécessaires de prévention et de
protection qu'ils appellent. Cette formation est dispensée dans les conditions fixées par voie
réglementaire.
Article L542-2
Les visites médicales effectuées en application du troisième alinéa (2º) de l'article L. 2112-2
du code de la santé publique et du deuxième alinéa de l'article L. 541-1 du présent code ont
notamment pour objet de prévenir et de détecter les cas d'enfants maltraités.
Article L542-3
Au moins une séance annuelle d'information et de sensibilisation sur l'enfance maltraitée est
inscrite dans l'emploi du temps des élèves des écoles, des collèges et des lycées.
Ces séances, organisées à l'initiative des chefs d'établissement, associent les familles et
l'ensemble des personnels, ainsi que les services publics de l'Etat, les collectivités locales et
les associations intéressées à la protection de l'enfance.
Article L542-4
Un décret fixe les conditions d'application des articles L. 542-2 et L. 542-3.
141
AROMSA du Centre
La prévention bucco-dentaire en MSA pour les enfants et adolescents
Jusqu’en 2005
Le bilan bucco-dentaire conventionnel
L’article 31 de la convention de 1997 organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et
les organismes d’assurance maladie prévoyait un dispositif de prévention bucco-dentaire pour
les jeunes de 15 à 18 ans. A partir du 1er mars 2003, ce dispositif a été étendu aux jeunes de
13 et 14 ans.
Chaque année, les jeunes entre 13 et 18 ans, sont invités à participer à un bilan bucco-dentaire
comprenant des conseils de prévention et d’hygiène bucco-dentaire, un examen buccodentaire et le cas échéant, un programme de soins. Cet examen annuel, rémunéré directement
par les organismes d’assurance maladie aux praticiens, peut être complété si nécessaire par
une prise de radiographies intra buccales (même modalités de prise en charge) et par un
programme de soins qui doit être démarré dans le mois suivant l’examen de prévention. Ces
soins consécutifs sont alors pris en charge à 100 %.
Participation des assurés MSA de la région Centre en 2005 :
départements
nombre d'examens de
prévention
année 2005
nombre d'enfants
âgés de 13 à 18 ans
concernés 2005
taux de participation
2005
18
312
1 657
18,8%
28
283
1 508
18,8%
36
265
1 222
21,7%
37
431
2 191
19,7%
41
240
1 721
13,9%
45
278
2 260
12,3%
Source : CCMSA
Action expérimentale de 1998 à 2001 : prophylaxie et soins dentaires
Première expérimentation « Soubie » agréée en septembre 1998, l’action « prophylaxie et
soins dentaires chez l’enfant » promue par la Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole
(CCMSA) et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), en partenariat avec
l’assurance maladie complémentaire, a été menée du 22 septembre 1998 au
22 septembre 2001.
142
La MSA a proposé aux enfants de 7 et 12 ans, ayants droit d’un assuré agricole, un examen de
prévention se composant d’un interrogatoire clinique, d’un bilan de l’état de santé dentaire, de
conseils d’hygiène dentaire et alimentaire et le cas échéant, de soins à effectuer dans l’année.
Cette action innovante associait aux mesures classiques de prévention bucco-dentaire et aux
soins précoces, le scellement de sillons, un soin prophylactique non encore inscrit à la
Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Dans ce cadre, 30 554 enfants ont été examinés, soit un taux de participation national moyen
de 30 %, et 13 504 chirurgiens-dentistes libéraux ont participé à l’expérimentation sur les
36 000 en exercice (soit 37,5%). Sollicité par enquête postale, les assurés et les chirurgiensdentistes ont largement exprimé leur satisfaction.
Plusieurs objectifs de l’action ont été atteints :
¾ au plan épidémiologique : grâce à la fiche d’examen remplie par le praticien
traitant et transmise au chirurgien-dentiste conseil, l’enquête épidémiologique,
incluant 25 963 enfants d’une même génération et établie région par région, a permis
de constituer une base de données exhaustive qui alimentera les Observatoires
Régionaux de la Santé. Les principaux constats ont été : 14 % des enfants n’avaient
aucune hygiène bucco-dentaire, 37 % des enfants de 7 ans n’avaient jamais consulté
un chirurgien-dentiste, près de 50 % des enfants de 7 ans et 60 % des enfants de 12 ans
avaient déjà été atteints par la maladie carieuse et 38 % des enfants de 7 ans et 46 %
des enfants de 12 ans avaient besoin de soins.
¾ au plan réglementaire : la MSA a démontré l’intérêt du scellement de sillons
comme mesure préventive et cet acte a été inscrit à la NGAP avant même la fin de
l’expérimentation. Depuis janvier 2001, il est pris en charge par tous les régimes
d’assurance maladie.
Bilan bucco-dentaire des enfants de 7 ans
Cette action d’inscrit dans le prolongement de l’action « prophylaxie et soins dentaires » en
utilisant une version simplifiée dans le cadre de l’information et de l’éducation pour la santé.
Démarrée en 2004, cette action a depuis été intégrée au Plan Dentaire Institutionnel, et sera
donc développée plus loin.
départements
Nombre d’examens réalisés en
2005
Salariés
Nombre d’invitations
envoyées en 2005
Exploitants Salariés
taux de participation
2005
Exploitants Salariés
Exploitants
18
48
39
156
88
30,8 %
44,3 %
36
39
42
78
74
50,0 %
56,8 %
37
49
42
188
106
26,1 %
39,6 %
41
71
43
169
83
42,0 %
51,8 %
45
76
39
215
102
35,3 %
38,2 %
Sources : MSA région Centre
MSA 28 : Action non menée en 2005 (démarrage avec le plan dentaire institutionnel en 2006)
143
Une action locale menée en 2005 par la MSA Touraine : prévention dentaire des jeunes
apprentis d’un CFA agricole
Réalisation d’un dépistage bucco-dentaire en complément des examens médicaux de
médecine du travail avec sensibilisation à l’hygiène et aux soins bucco-dentaires. Remise d’un
courrier type pour consultation d’un chirurgien-dentiste de son choix. 54 jeunes dépistés dont
44 du régime agricole. 22 avaient besoin de soins dentaires – 8 devraient ou auraient dû
bénéficier d’un bilan ODF.
En 2006
Le Plan Dentaire Institutionnel
Initié en 2005, le Plan Dentaire Institutionnel démarre concrètement en 2006. Il est destiné à
prendre en compte les besoins spécifiques du milieu rural, à savoir :

un état dentaire plus préoccupant que dans la population générale
de nombreux ressortissants touchés par la précarité
une population âgée
des conditions d’accès aux soins difficiles, liées en partie aux problèmes de l’offre
de soins dans les zones rurales désertifiées.
Le plan retenu par le Conseil Central d’Administration prévoit l’accompagnement dentaire
des ressortissants agricoles (MSA et GAMEX) à tous les moments importants pour la santé
dentaire et comporte des actions ciblées de prévention et de promotion sur des tranches d’âge
et sur des populations à risque.
Les cinq actions obligatoires ciblées sur les tranches d’âge :

« Future maman, petite enfance »
« Bilan bucco-dentaire des enfants de 7 ans »
« Promotion du dispositif conventionnel bucco-dentaire pour les jeunes âgés de 15
ans »
« Bilan bucco-dentaire intégré aux examens de santé pour les assurés de 35 à 54
ans »
« Bilan bucco-dentaire des personnes de 65 ans ».
S’ajoutent deux actions optionnelles ciblées sur les populations à risque :

« Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes en situation de
précarité »
« Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes âgées
dépendantes hébergées en établissement ».
Ne seront développées ici que les 3 actions obligatoires concernant les enfants et adolescents.
Action « Future maman, petite enfance »
La Loi du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique a pour objectif national buccodentaire de réduire de 30 % d’ici à 2008 l’indice CAO mixte moyen à 6 ans (de 1,7 à 1,2) et
l’indice CAO moyen à 12 ans (de 1,94 à 1,4).
144
Parvenir à cet objectif demande une sensibilisation et une participation de l’acteur principal de
l’hygiène bucco-dentaire de l’enfant, sa maman, et cela dès la période prénatale.
En effet, durant la période de grossesse, la future maman est à l’écoute de tous les conseils et
informations touchant aussi bien sa santé que celle de son futur nourrisson.
Les enfants du milieu rural ont toujours présenté des indices bucco-dentaires moins favorables
que la moyenne nationale et la diminution du risque carieux chez les jeunes enfants demande
une sensibilisation et une responsabilisation des parents dans le domaine bucco-dentaire le
plus tôt possible, afin de donner à l’enfant de bonnes habitudes d’hygiène bucco-dentaire et
alimentaire.
Il est ainsi important d’amener l’enfant à se familiariser avec son chirurgien-dentiste, qu’il
devra consulter régulièrement pour son suivi bucco-dentaire.
L’action institutionnelle repose sur une démarche en deux étapes qui consiste en l’envoi d’un
courrier et d’un dépliant :
1. Avant la naissance
¾
pour sensibiliser la femme enceinte sur l’importance de son hygiène bucco-dentaire
¾ et l’inciter à une consultation dentaire au sixième mois de grossesse.
2. Après la naissance
¾
pour sensibiliser la maman sur l’importance de l’hygiène bucco-dentaire pour elle et
son nourrisson,
¾ l’informer et lui apporter des conseils sur son suivi bucco-dentaire et celui de
son nouveau-né,
¾ et l’inciter à réaliser une consultation dentaire pour son nourrisson, entre 6 et 12
mois, pour son contrôle bucco-dentaire post-natal et des conseils concernant
son suivi.
Action « Bilan bucco-dentaire des enfants de 7 ans »
Cette action s’inscrit dans le prolongement de l’action expérimentale « Prophylaxie et soins
dentaires chez l’enfant » qui a mis en évidence que pour 30 000 enfants de 7 ans ayant
participé, 4 sur 10 n’avaient jamais été examinés par un Chirurgien-dentiste.
L’action concerne les enfants de 7 ans ayants droit des ressortissants agricoles (MSA et
GAMEX).
Le dispositif est fondé sur le principe du volontariat, tant pour ce qui concerne les assurés que
les chirurgiens dentistes.
La caisse adresse aux parents de chaque enfant concerné, au cours du mois précédant son
7e anniversaire, une invitation à bénéficier d’un examen de prévention bucco-dentaire, avec
dispense de l’avance des frais, sous réserve que celui-ci soit effectué dans les 6 mois suivant
le 7e anniversaire.
Cet acte doit comporter un examen bucco-dentaire de dépistage et un entretien avec l’enfant
portant sur son hygiène bucco-dentaire et alimentaire. Des conseils personnalisés peuvent être
prodigués par le praticien à cette occasion.
145
Les honoraires correspondants (25 euros) sont versés par la caisse de MSA au chirurgiendentiste, dès réception de la fiche d’examen au service dentaire.
Les soins réalisés consécutivement au dépistage sont payés par l’assuré au praticien et
remboursés par la caisse de MSA selon la procédure habituelle sur le risque maladie.
En matière d’incitation, à réception de la fiche d’examen, la caisse de MSA adresse à l’enfant
qui a répondu à l’invitation, un nécessaire de brossage (brosse à dents « Junior » et dentifrice
fluoré).
Action « Promotion du dispositif conventionnel de prévention bucco-dentaire pour les
jeunes de 15 ans »
Compte tenu du faible taux de participation des adolescents au dispositif conventionnel
(moyenne nationale en 2005 : 13,7 %) il a été décidé de mettre en place une action de
promotion du dispositif ciblée sur les 15 ans.
En effet, une estimation met en évidence que 80 % des adolescents de 15 ans, non participants
au dispositif conventionnel, n’ont consulté aucun dentiste entre l’âge de 13 et 15 ans bien
qu’ayant été invités à leur 13ème et 14ème anniversaire à se rendre à cet examen de prévention
bucco-dentaire.
L’objectif sanitaire de cette action est double :

augmenter la fréquentation des jeunes à ce dépistage,

favoriser la participation des « non participants » qui ont un mauvais suivi dentaire
général.
Afin de favoriser la participation de tous les ressortissants agricoles âgés de 15 ans à l’examen
de prévention bucco-dentaire conventionnel, essentiel pour la santé bucco-dentaire, cette
action comporte trois approches méthodologiques, à savoir :
une approche individuelle : pour les jeunes âgés de 15 ans n’ayant pas réalisé le bilan
bucco-dentaire dans les 3 mois qui suivent leur date anniversaire, une relance est
adressée au parent.

une approche collective : cette action s’inscrit dans le cadre des réunions cantonales,
surtout dans les cantons où le taux de participation est particulièrement faible, pour
sensibiliser la population agricole à la prévention dentaire – à charge au public de
démultiplier l’information auprès des parents des enfants ciblés par l’action.

une approche ciblée : la sensibilisation et l’information des jeunes s’effectuent
prioritairement dans les lycées agricoles et impliquent de ce fait la participation des
personnels de l’établissement scolaire. L’action proposée repose sur un concours
ouvert à tous les lycéens sur le dépistage bucco-dentaire.
Le dispositif conventionnel
L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) et les 2 syndicats
représentatifs des chirurgiens-dentistes, la Confédération Nationale des Chirurgiens-Dentistes
(CNSD) et l’Union des Jeunes Chirurgiens-Dentistes (UJCD), ont signé le 11 mai 2006 une
nouvelle convention. Publiée au Journal Officiel le 18 juin 2006, elle est entrée en vigueur le
lendemain, pour une durée de 5 ans.
146
Afin de poursuivre la politique de prévention bucco-dentaire à destination des jeunes, initiée
dès 1997, les parties signataires de la convention ont décidé d’améliorer le dispositif
conventionnel, notamment en le recentrant sur les âges les plus vulnérables au risque carieux.
Ainsi, à compter du 1er janvier 2007, le dispositif conventionnel de prévention s’adressera aux
jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans (au lieu des jeunes de 13 à 18 ans). Dans le mois qui précède
la date anniversaire de l’enfant, la caisse d’assurance maladie dont il relève lui envoie une
invitation à participer à un examen de prévention bucco-dentaire, personnalisé en fonction de
l’âge. L’examen comprendra : une anamnèse, un examen bucco-dentaire, des éléments
d’éducation sanitaire (hygiène bucco-dentaire, enseignement du brossage dentaire,
recommandations d’hygiène alimentaire), et sera complété, si nécessaire, par des
radiographies intra buccales et l’établissement d’un programme de soins (celui-ci devant être
commencé dans les 3 mois qui suivent l’examen pour une prise en charge à 100 %).
La convention prévoit une procédure d’évaluation du dispositif à 3 niveaux : domaine médical
(nombre d’enfants ayant un besoin de soins/nombre total de bénéficiaires ayant eu un examen
de prévention, nombre de programmes de soins réalisés/nombre de programmes de soins
proposés, analyse du type d’actes prodigués au cours de l’examen de prévention, analyse de
l’indice CAO), domaine économique (suivi de l’indice CAO, suivi du volume d’actes de soins
conservateurs par cotation et par tranche d’âge) et domaine social (impact de la mise en œuvre
du dispositif sur l’activité des chirurgiens-dentistes, impact de la mise en œuvre du dispositif
sur le comportement des bénéficiaires : recours aux soins ou recours à l’examen par exemple,
par tranche d’âge et par cible, enquête de satisfaction auprès des chirurgiens-dentistes et
auprès des bénéficiaires et des assurés).
Le Plan Dentaire Institutionnel viendra donc renforcer ce nouveau dispositif conventionnel.
147