Syndicat Départemental FORCE OUVRIERE des Lycées et
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Syndicat Départemental FORCE OUVRIERE des Lycées et Collèges des Bouches du Rhône Fiche de suivi syndical 2016 A renvoyer au siège du syndicat : SDFOLC Vieille Bourse du Travail - Place L. Jouhaux 13232 Marseille Cedex 1 Autorisation à signer afin de respecter les obligations fixées par la CNIL "Je souhaite être défendu par le SNFOLC dans le déroulement de ma carrière. Je l'autorise à faire figurer les renseignements ci-joints dans des fichiers informatisés, et ce dans les conditions fixées par la loi n°78/7 du 6 janvier 1978, dont les articles 26 et 27 me donnent droit d'opposition, d'accès et de rectification aux informations nominatives me concernant." Date :............................................... Signature : NOM.................................................................................Prénom........................................... Nom de jeune fille..................................................... Date de naissance : …../...../................ Adresse : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Code postal : .......................Ville : ............................................................................ Tél. fixe : ....-....-....-....-.... Tél. portable : ....-....-....-....-.... Mail : .........................................................................................@......................................... Corps .......................................................... Discipline..................................................... Quotité de service temps complet temps partiel (combien : ….%) TZR Congé formation CLM CLD PACD Etablissement d'affectation pour 2015/2016 (nom et ville) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Etablissement de rattachement (pour les TZR) pour 2015/2016 .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... VOTRE CARRIERE Avancement d’échelon Echelon actuel :............ Depuis le :.....................(joindre copie de votre dernier arrêté de promotion) ASA (Avantage Spécifique d'Ancienneté - pour les enseignants en APV)................................................ Agrégé, Certifié, P.EPS CPE Note pédagogique : ........................................../60 Note administrative : ......................................../20 Note administrative : ......................................../40 Total (note globale) : …….…………………/100 Date de la dernière inspection : …./……./ ……… Mutation Allez-vous faire une demande de mutation inter-académique pour 2016 ? OUI Allez-vous faire une demande de mutation intra-académique pour 2016 ? OUI NON NON Congé Formation Avez-vous fait une demande de Congé Formation ? OUI NON En avez-vous déjà bénéficié ? OUI NON Combien de demandes avez-vous déjà formulées ?........ Date de la dernière demande :............................. Pensez-vous en demander un cette année ? OUI NON l'an prochain ? OUI NON Hors classe : consulter le syndicat Liste d'aptitude : consulter le syndicat Comptez-vous déposer un dossier ? OUI Quel est votre type de demande (changement de corps, de discipline, …)? NON