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Cadre réservé à l’association
Certif médic. 
Paiement:  chq ou esp
mail
 ou Enveloppes 
Photo:

Licence
N° ………………..….
FORMULAIRE D’ADHESION 2015/2016
Randonnée – vitesse – slalom – Hockey – Derby
Mail: [email protected]
Joëlle : 06 84 22 91 94
www.avignonrollerskating.com
Avignon roller skating
Mail: [email protected]
Mail: [email protected]
Public: Minotaure Avignon Roller Hockey
Rabbit Skulls Roller Derby Avignon
Privé : Minotaures
Florian: 06 44 12 49 30
NOM: ……………..………….………………………………………………………. Prénom : …………………..….………………..….………………
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ lieu de naissance …………………………..Nationalité :…………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………… Code Postal : _ _ _ _ _ Ville …………….………………...
Tel fixe : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
Tel portable : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
Profession : …………………………… E-mail obligatoire pour recevoir la licence………………………………………………………………………..
Taille de tee shirt : S – M – L – XL - XXL (entourer votre taille) à titre indicatif
ACTIVITE Avignon Roller Skating : Course
Loisir  Compétition  Option DERBY  École de patinage  Randonnée Loisir 
SPECIAL HOCKEY: Championnat Loisir  ou Championnat N4  ou Entrainement uniquement  Achat maillot Match oui  non 
Montant Cotisation annuelle : (incluant licence et garanties de base individuelle accident contrat n°101 625 000)
110 € - 10 % 2ème/famille 99 €

ECOLE – HOCKEY – DERBY

Roller pleine nature et autre participant
60
- 20 % 3ème/famille
88 €
€ (Pour les familles Joindre justificatif ex : copie livret famille)
A Joindre IMPERATIVEMENT au dossier :
# Un certificat médical # UNE photo d’identité # 2 enveloppes timbrées à votre adresse pour ceux qui n’ont pas de mail
POUR LA SECTION COURSE , HOCKEY et DERBY LE CERTIFICAT MEDICAL DEVRA PRECISER L’APTITUDE AU ROLLER COMPETITIONS
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J’autorise l’association Avignon Roller Skating à me photographier et ou filmer dans le cadre des activités de l’association. Je donne mon accord
pour que ces photos et/ou films soient utilisés dans le cadre de la communication de l’association. J’autorise la conservation de ces photos par
l’association Avignon Roller Skating.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association et le respecter dans son intégralité (règlement à conserver par l’adhérent)
Pour les mineurs :
Je soussigné(e) ……………………..
Représentant légal(e) de
l’enfant…………………………………..….
L’autorise à participer aux activités proposées par le club.
Fait à : …………………………
Le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature (Adhérent ou représentant légal)