Lithiase biliaire chez l`obèse

chirurgie
Lithiase biliaire chez l’obèse
Quel est l’impact de la chirurgie bariatrique ?
Dr Nicola Corigliano*, Dr Nicolas Veyrie*, Dr Guillaume Canard*, Dr Stéphane Servajean*,
Nicolas de Saint Aubert*, Pr Jean-Luc Bouillot*
Les relations entre obésité et lithiase
biliaire sont complexes pour une
double raison : d’une part, l’obésité
est un facteur de risque de lithiase
biliaire cholestérolique. Il existe en
effet une corrélation entre l’indice
de masse corporelle (IMC) et la
fréquence de lithiase vésiculaire
(1-4). D’autre part, l’amaigrissement rapide induit par la chirurgie
bariatrique est un facteur de risque
de lithiase biliaire, par mobilisation
du cholestérol endogène dont la
concentration biliaire augmente (58). La conduite à tenir pour le diagnostic et le traitement de la lithiase
biliaire chez l’obèse candidat à une
chirurgie bariatrique est donc une
question qui se pose fréquemment
en pratique courante.
L’
incidence de l’obésité
dans les pays occidentaux est en progression
constante, au point de devenir
un problème majeur de santé publique. La chirurgie est à ce jour
le traitement le plus efficace, assurant une perte pondérale ainsi
que la résolution ou l’amélioration des comorbidités. Il n’y a pas
réellement d’intervention gold
standard, même si le by-pass gas-
*Service de Chirurgie générale, digestive et métabolique, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt ; Université Versailles,
Saint-Quentin en Yvelines (UVSQ)
Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52
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Introduction
trique avec anse en Y réalisé par
voie laparoscopique (BPG) a la
faveur de beaucoup d’équipes, car
permettant un amaigrissement
stable à long terme ainsi que la résolution des comorbidités, telles
que le diabète et le syndrome
d’apnées du sommeil (9-11).
Incidence et moyens
diagnostiques
Quelle technique
diagnostique ?
La fréquence de lithiase vésiculaire chez le patient obèse
est sans doute sous-estimée en
raison de la faible sensibilité et
spécificité de l’échographie (3, 4,
12, 13). Certains auteurs préconisent l’utilisation de l’échoendoscopie, compte tenu de sa
haute résolution, mais avec l’in-
convénient de la nécessité d’une
anesthésie générale (14, 15). Un
examen dont la place reste à préciser est l’écho-laparoscopie, qui
a l’avantage d’être réalisable au
cours de la chirurgie bariatrique
même chez les patients fortement obèses.
incidence chez l’obèse
Selon les études et les modalités
diagnostiques (clinique, échographique ou anatomopathologique),
les taux d’incidence des anomalies
biliaires chez les patients obèses
sont variables. Alors que dans la
population générale, l’incidence
de la lithiase biliaire cumulée de
16 à 65 ans est de 13,5 %, elle est
dans la population obèse de 38,5 %
pour Deitel et al. (16) et de 21 %
pour Brandao de Oliveira et al. (17).
Dans une série de Fobi et al. (12),
des anomalies vésiculaires étaient
321
chirurgie
retrouvées dans 75 % des pièces
opératoires de cholécystectomie
systématique au cours de BPG,
malgré l’échographie préopératoire normale.
incidence
Après chirurgie bariatrique
Après chirurgie bariatrique il
existe plusieurs modifications
du mécanisme de la lithogenèse.
Ces modifications associent une
augmentation de la saturation de
Traitement
Lithiase vésiculaire
symptomatique
Tout comme pour les patients non
obèses, une cholécystectomie est
recommandée chez l’obèse en présence d’une lithiase vésiculaire
symptomatique. Les difficultés
techniques que peut poser cette
intervention pour des chirurgiens
non habitués à la prise en charge des
obèses ne seront pas détaillées ici.
Dans la population générale, l’incidence
de la lithiase biliaire cumulée de 16 à 65 ans
est de 13,5 %, elle est dans la population obèse
de 38,5 % selon Deitel et al.
la bile en cholestérol (par mobilisation de graisse à partir du tissu
adipeux, favorisant la cristallisation du cholestérol), une diminution de la sécrétion d’acides
biliaires (restriction calorique),
une augmentation de la sécrétion
de mucine (favorisant la cristallisation) et enfin une hypomotilité
vésiculaire (secondaire à la diminution de la sécrétion de cholécystokinine due au régime hypocalorique, à la résistance à cette
dernière induite par l’obésité,
au court-circuit gastroduodénal
dans le cas du BPG, voire au traumatisme chirurgical des branches
hépatiques du nerf vague) (18). Le
risque lithiasique après chirurgie
bariatrique est maximal lors de la
période d’amaigrissement rapide
pour ensuite décroître lorsque
le poids est stabilisé. La probabilité de survenue d’une lithiase
vésiculaire varie dans le temps :
ainsi, après BPG, le risque relatif
d’apparition d’une lithiase est de
5,8 durant les 2 premières années
postopératoires puis redescend
au-delà de la deuxième année à
un taux similaire à celui de la population générale (16).
322
Vésicule biliaire lithiasique
asymptomatique
ou vésicule saine
En revanche, l’attitude vis-à-vis
d’une vésicule biliaire lithiasique
asymptomatique ou d’une vésicule
saine, chez le patient candidat à
une chirurgie bariatrique, reste un
objet de débat et doit être différenciée selon le type d’intervention
pour des raisons physiopathologiques et anatomiques.
❚❚Les différentes techniques
• Après gastroplastie par anneau
ajustable, il ne semble pas nécessaire d’adopter vis-à-vis de la vésicule une attitude différente de
celle couramment préconisée pour
d’autres types d’interventions.
Dans une série de 1 000 patients,
O’Brien et al. (19) ne trouvaient pas
de différence significative en terme
de complications biliaires entre les
patients opérés d’une gastroplastie
et la population obèse non opérée.
Dans une autre série rapportée par
Watkins et al. (20), sur 400 gastroplasties verticales calibrées seuls
0,8 % des patients nécessitaient
une cholécystectomie durant la
phase d’amaigrissement.
• Le raisonnement est différent
après BPG, compte tenu du montage avec anse en Y qui rend impossible l’accès endoscopique à la
papille en cas de migration cholédocienne et du risque lithiasique
majoré par rapport aux procédures
purement restrictives, à type d’anneau ajustable du fait de la perte
pondérale importante qu’entraîne
l’intervention (par restriction gastrique et par un degré variable de
malabsorption) (16, 21, 22).
• Il n’existe pas à ce jour d’étude
ayant évalué l’impact de la sleeve
gastrectomy sur les complications
biliaires, probablement en raison
de son introduction récente parmi
les procédures de chirurgie bariatrique.
❚❚En pratique L’ensemble de ces observations
pourrait faire pencher vers une
attitude “plus interventionnelle”
chez les patients candidats à un
BPG comparativement à la chirurgie purement restrictive. En pratique, il n’y a pas de consensus sur
l’attitude à adopter, et des modalités différentes de prise en charge
sont proposées dans la littérature :
cholécystectomie systématique
quel que soit le statut vésiculaire
(approche prophylactique) ; cholécystectomie
exclusivement
pour les patients avec vésicule
biliaire lithiasique (approche
sélective) ; surveillance plus ou
moins associée à un traitement
prophylactique à base d’acide ursodésoxycholique (AUDC) et cholécystectomie seulement pour
les patients symptomatiques (approche conventionnelle).
Approche “prophylactique”
Cette attitude consiste en la réalisation d’une cholécystectomie
dans le même temps opératoire
que le BPG chez tous les patients,
quel que soit leur statut vésicuDiabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52
Lithiase biliaire chez l’obèse
laire (lithiasique ou non).
Quelques arguments plaident
pour cette attitude :
• risque majoré de développement
de calculs vésiculaires après BPG
sans nécessité de trocart supplémentaire.
Dans une étude rétrospective
d’Ahmed et al. (24), 200 BPG laparoscopiques étaient comparés
à 200 BPG laparoscopiques avec
En pratique, il n’y a pas de consensus sur
l’attitude à adopter, et des modalités différentes
de prise en charge sont proposées dans la
littérature.
par rapport à la population générale,
• risque non négligeable d’erreur
par défaut du diagnostic de lithiase
vésiculaire compte tenu de la
faible sensibilité de l’échographie
chez le patient obèse,
• impossibilité d’accéder à la papille par voie endoscopique en cas
de complication à type de migration lithiasique (même si quelques
cas de succès ont été rapportés de
cathétérisme rétrograde via l’anse
bilio-pancréatique).
Quelques travaux ont rapporté
les résultats d’une cholécystectomie prophylactique. Dans la série
de Fobi et al. (12), des anomalies
anatomopathologiques étaient retrouvées dans 75 % des vésicules
biliaires enlevées au cours de BPG
à des patients avec échographie
pré-opératoire normale. Il s’agissait de cholestérolose, cholécystite
et calculs. La cholécystectomie
prolongeait en moyenne de 15 minutes la durée opératoire du BPG
à ciel ouvert et n’entraînait pas de
morbidité spécifique. Nogou et al.
(23) retrouvaient 82 % d’anomalies vésiculaires après cholécystectomie systématique au cours
de BPG laparoscopique. La cholécystectomie n’était pas réalisée car
jugée dangereuse chez 8,3 % des
patients. Le temps opératoire était
majoré de 19 minutes en moyenne,
Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52
cholécystectomie associée. Aucune différence significative n’était
retrouvée, à la fois en termes de
durée d’hospitalisation et de taux
de complications. La cholécystectomie allongeait le temps opératoire de 29 minutes. Cette étude
apportait, d’après les auteurs, un
argument fort aux chirurgiens
partisans d’une cholécystectomie
systématique, chez les patients
opérés d’un BPG non compliqué.
Approche “sélective”
Cette approche consiste à retirer la
vésicule dans le même temps opératoire que le BPG exclusivement
chez les patients ayant une lithiase
vésiculaire qu’elle soit découverte
en pré ou en per-opératoire, symptomatique ou non.
Les arguments qui plaident en faveur de cette attitude sont ceux qui
militent contre la cholécystectomie de principe :
• peu de patients parmi ceux développant une lithiase secondaire
nécessitent une cholécystectomie
à distance pour calcul symptomatique (3 à 9 %) (25) ;
• réalisation parfois difficile en raison de la position inadéquate des
trocarts, de l’hépatomégalie avec
vésicule biliaire enchâssée dans
un foie stéatosique en cas d’obésité massive, fatigue de l’opérateur
(26) ;
• augmentation significative du
temps opératoire et parfois de la
durée d’hospitalisation ;
• existence d’un traitement médical prophylactique (AUDC).
Les résultats de cette approche ont
été rapportés par plusieurs publications.
• Hamad et al. (27) réalisaient
une cholécystectomie au cours du
BPG chez 16,9 % des patients. Le
temps opératoire était significativement prolongé par rapport au
BPG seul et la durée d’hospitalisation presque doublée. De plus, ils
observaient un taux de complications plus élevé chez les patients
avec cholécystectomie associée.
La plus fréquente anomalie anatomopathologique retrouvée était
une cholécystite (99 % des cas).
Tous les patients avec vésicule biliaire en place recevaient 300 mg
d’AUDC deux fois par jour pendant
les premiers 6 mois postopératoires ; il a été noté une incidence
de lithiase vésiculaire de 2,3 %, nécessitant une cholécystectomie en
moyenne 12,4 mois après l’intervention bariatrique.
• Villegas et al. (28) associaient
une cholécystectomie au BPG
chez 14 % des patients suite au diagnostic per-opératoire de calculs
ou sludge vésiculaire au moyen
d’une écho-laparoscopie. Chez les
patients gardant leur vésicule, une
cholécystectomie à distance était
nécessaire dans 7 % des cas du fait
de la survenue d’une lithiase.
• Tucker et al. (29) réalisaient une
cholécystectomie associée au BPG
chez 7,2 % des patients. Dans cette
série il existe un sous-groupe de
patients non cholécystectomisés
malgré la présence d’une lithiase
vésiculaire. Chez ces patients, le
taux de cholécystectomie secondaire était de 17,6 % contre 6 %
chez les patients avec vésicule biliaire alithiasique au moment du
323
chirurgie
BPG.
• Dans d’autres séries le taux de
cholécystectomie associée était de
10 à 15 %, entraînant toujours une
prolongation de la durée opératoire (30, 31).
Pour notre part, cette approche
sélective nous semble appropriée.
Notre politique est de détecter systématiquement la présence d’une
lithiase biliaire en préopératoire
par une échographie hépatique,
ou une échoendoscopie en cas de
suspicion de lithiase de la voie biliaire principale, et d’associer la
cholécystectomie au BPG chez le
patient porteur de sludge ou de
calculs vésiculaires.
Approche
“conventionnelle”
Cette approche consiste à ne proposer une cholécystectomie en
même temps que le BPG uniquement en cas de lithiase vésiculaire symptomatique, suivant les
recommandations en matière de
lithiase biliaire dans la population
générale. Les vésicules lithiasiques
asymptomatiques ne sont donc
pas retirées et ce n’est que dans un
deuxième temps, si les calculs deviennent symptomatiques, qu’une
cholécystectomie sera proposée,
chez un patient ayant perdu beaucoup de poids et ayant corrigé ses
comorbidités.
Dans la série de Swartz et al. (32)
l’incidence de cholécystectomie
secondaire était de 14,7 %. Ce
pourcentage était sensiblement
réduit (8 %) après un traitement
préventif à base d’AUDC bien
conduit. Des chiffres comparables
ont été rapportés par Fuller et al.
(33). De façon étonnante, Ellner et
al. (34) et Portenier et al. (35) retrouvaient un taux de cholécystectomie secondaire du même ordre
(9 % et 8,1 % respectivement),
mais sans traitement médical pro324
phylactique. Des résultats d’une
étude rétrospective portant sur
644 patients opérés de BPG sans
cholécystectomie associée ont
été rapportés par Papasavas et al.
(36). Tous les patients recevaient
de l’AUDC en postopératoire. La
nécessité d’une cholécystectomie
secondaire était de 8,3 % chez les
patients porteurs d’une lithiase
vésiculaire au moment du BPG,
de 6,9 % chez les patients sans lithiase et de 8,3 % chez les patients
opérés sans échographie hépatique préalable. Au vu de ces taux
de cholécystectomie similaires
dans les trois groupes, ces auteurs
ont supprimé l’échographie hépatique du bilan préopératoire de
BPG. On retrouve des résultats
similaires dans la série de Patel et
al. (37), montrant un taux de cholécystectomie secondaire de 6 %
sans échographie préopératoire ni
la sécrétion de mucine, facilite la
solubilisation du cholestérol dans
la bile vésiculaire et augmente la
vidange vésiculaire (18, 26). Dans
une étude prospective randomisée à double aveugle de Sugerman
et al. (7), une dose quotidienne
de 600 mg d’AUCD pendant les
6 premiers mois postopératoires
de BPG était associée à une diminution nette de la formation
de calculs de 32 % à 2 % (placebo
vs AUDC). La survenue d’une lithiase chez les patients du groupe
AUDC était liée à une mauvaise
observance du traitement. Dans
une étude similaire portant sur
une cohorte de 60 patients, Wudel
et al. (38) ne retrouvaient pas de
bénéfice à ce traitement médical.
En effet, 71 % des patients développaient secondairement une
lithiase vésiculaire (à noter une
mauvaise compliance au traite-
Dans une étude de Sugerman et al., une dose
quotidienne de 600 mg d’AUCD pendant les
6 premiers mois postopératoires de BPG était
associée à une diminution nette de la formation
de calculs de 32 % à 2 %.
de traitement médical prophylactique.
Faut-il ainsi se dispenser de toute
exploration pré-opératoire ?
Compte tenu, en l’absence de possibilité d’accès endoscopique à la
papille, de la difficulté de traitement chirurgical d’une éventuelle
lithiase de la voie biliaire principale chez l’obèse, cette attitude ne
nous semble pas justifiée chez les
patients candidats à un BPG.
ment médical). Une méta-analyse
récente publiée par Uy et al. (39)
concluait en faveur de l’efficacité
du traitement par AUDC pour la
prévention de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique
(RR 0,43 ; IC 95 % 0,22-0,83). Dans
le groupe traité par AUDC, 8,8 %
des patients développaient des
calculs, contre 27,7 % des patients
du groupe placebo.
Traitement préventif
Conclusions
L’acide
ursodésoxycholique
(AUDC) est un acide biliaire tertiaire utilisé dans le traitement de
la lithiase biliaire. Il inhibe la biosynthèse du cholestérol, diminue
Les différentes études dont nous
disposons à ce jour montrent la
faisabilité et l’inocuité de la cholécystectomie associée au BPG,
chez des patients sélectionnés ou
Diabète & Obésité • Octobre 2011 • vol. 6 • numéro 52
Lithiase biliaire chez l’obèse
de principe, avec pour seule différence, une durée opératoire majorée par rapport au BPG seul. Le
suivi des patients pris en charge
selon la méthode conventionnelle,
montre que la plupart d’entre eux
restent asymptomatiques même
après avoir développé des calculs,
donc ne justifiant pas d’une cholécystectomie. Cependant, la perte
d’accès endoscopique à la papille
suite au BPG est à notre avis une
forte limite de cette attitude.
L’ensemble des données de la lit-
térature nous fait plaider vers une
approche “sélective”, à savoir une
détection préopératoire systématique et une cholécystectomie associée au BPG en cas de présence
d’une lithiase ou de sludge vésiculaire. Une approche “conventionnelle” nous semble tout à fait licite
chez les patients candidats à une
chirurgie purement restrictive.
Un traitement médical par AUDC
pendant les 6 premiers mois postopératoires de BPG à la dose de
600 mg/jour est efficace dans la
prévention de la lithiase biliaire
secondaire à l’amaigrissement, à
condition d’une bonne observance
du traitement. Des investigations
sont nécessaires afin de pouvoir
définir une conduite à tenir claire
chez les patients candidats à une
sleeve gastrectomy.
n
Mots-clés :
Lithiase vésiculaire, Chirurgie bariatrique, Vésicule biliaire, Traitement
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