MOBILISER « SANS MOBILISER » Utilisation des vibrations comme

LES FEUILLETS DU GEMMSOR
MOBILISER « SANS MOBILISER »
Utilisation des vibrations
comme moyen de récupération
des amplitudes articulaires
D. Gerlac (Echirolles) (Gemmsor)
L
Resumé
es premières utilisations des vibrations à visée thérapeutique remontent à plus
d’un siècle et leurs effets bénéfiques sur le corps humain sont démontrés depuis les années 1970. Cependant, l’emploi des stimulations vibratoires transcutanées en tant qu’outil thérapeutique restent en marge de l’arsenal déployé par la plupart des
rééducateurs. Pourquoi, alors que les bénéfices que l’on peut en tirer en rééducation sont un réel atout ?
En fonction du réglage appliqué (amplitude et fréquence) les vibrations sont capables de générer différents effets. L’un d’eux est particulièrement efficace pour faciliter les mobilisations précoces,
entre autres dans le cadre de fracture ou bien de lésion tendineuse localisées au niveau de la main.
Cet exposé propose de voir comment mettre en pratique et utiliser à bon escient les vibrations en fonction de l’effet recherché.
Mots clés : Vibration, rééducation, fracture
Les bienfaits ainsi que les avantages des mobilisations précoces
pratiquées lors de la rééducation des lésions ostéo-ligamentaires
ou bien tendineuses sont aujourd’hui bien connus et reconnus [1,
2, 3, 4].
Par contre, parallèlement, on admet que ces mobilisations précoces ne sont pas toujours faciles à mettre en œuvre. D’une part
du fait de la complexité du geste à accomplir, en effet, dans le
cadre d’une lésion ostéo-articulaire (fracture, entorse, luxation…)
il s’agit d’arriver à mobiliser une chaine poly-articulaire alors que
justement un des maillons de cette chaine est fragilisé… Ou bien
dans le cadre d’une réparation tendineuse l’objectif des mobilisations précoces est d’arriver à entretenir les plans de glissement et d’éviter la formation d’adhérences, sans pour autant nuire
à la cicatrisation... D’autre part, ces mobilisations ne sont pas
toujours évidentes non plus à réaliser du fait de la douleur et de
l’appréhension engendrées par les traumatismes physique et psychologique initiaux, vécu par le patient. Le rééducateur doit régulièrement lutter contre ces deux derniers paramètres qui génèrent
des contractions musculaires parasites opposées au déplacement
des leviers osseux et des tendons.
L’utilisation de stimulations vibratoires transcutanées (S.V.T.),
dont les effets sur la douleur [5, 6, 7] et l’inhibition des contractions musculaires [8, 9] ont été démontrés depuis les années 1970
[7, 10], est un moyen très bénéfique pour aider le rééducateur à
mobiliser précocement, facilement et sans douleur les tendons et
les articulations.
Malheureusement, cette technique qui fait partie des moyens
efficaces de rééducation est encore trop peu connue et sous-em-
ployée. Il faut souhaiter qu’un jour elle arrive à trouver sa place
à son juste niveau au sein de la boite à outils des rééducateurs.
Le chemin pour y arriver semble très long… Car lorsqu’on relit le
très beau livre écrit par J. Verleysen en 1956 (Histoire du massage
et de la gymnastique médicale) on peut s’apercevoir que l’utilisation et les bienfaits reconnus des vibrations ne datent pas d’hier…
Tout comme les différents modèles d’appareils assez anciens que
l’on peut retrouver dans la littérature ou bien les brocantes (figure
1).
MODÈLES ANCIENS D’APPAREILS À VIBRATIONS.
1
Mobiliser «sans mobiliser»
LES FEUILLETS DU GEMMSOR
EFFETS DES VIBRATIONS
l’inverse… On observe une réponse réflexe (car la réponse est
non volontaire, reproductible, toujours identique pour un même
stimulus) qui ressemble au réflexe myotatique inverse. Les FNM
du tendon vibré vont provoquer un relâchement du muscle auquel
il est lié et produire une légère contraction du muscle antagoniste
(visible à l’EMG). «Dans ces conditions, la vibration tendineuse
évoque la perception d’un mouvement en même temps qu’elle détermine l’activité motrice qui lui est normalement associée. Alors
même qu’il n’existe aucun déplacement segmentaire visible !»
(H. Neiger) [9].
En effet, les vibrations sont capables de générer une illusion de
mouvement des articulations en relation avec le muscle vibré.
«Ainsi, l’application d’une vibration au niveau des tendons distaux des muscles biceps et triceps brachiaux évoque chez tous
les sujets, yeux fermés, une sensation de mouvement illusoire de
l’avant-bras. Cette sensation de mouvement est voisine de celle
qui peut être ressentie lors d’un mouvement passif qui aurait entrainé un étirement du muscle vibré. La vibration du triceps par
exemple fait naître une sensation de flexion du coude, alors que
la stimulation du biceps entraine une sensation d’extension» (J.P.
Roll) (fig. 3) [17].
La vitesse de mouvement est étroitement liée à la fréquence des
vibrations, de telle sorte qu’il a été établi que la vitesse est maximale lorsque la fréquence vibratoire est située entre 60 et 90 hertz.
«Cette vitesse maximale a été mesurée à 5,5 degrés par seconde.
Ces mouvements illusoires induits par vibration relèvent donc de
la catégorie des mouvements lents» (J.P. Roll) [17].
On vient d’aborder le sujet, leurs deux grands intérêts de l’usage
des vibrations sont que d’un côté elles procurent de l’antalgie
et de l’autre, elles génèrent une inhibition musculaire. Ces deux
qualités employées simultanément permettent de mobiliser très
précocement, facilement et sans douleur, des doigts et des mains
fraichement traumatisés.
Les vibrations mécaniques transcutanées de fréquence située
entre 80 et 120 hz et d’amplitude d’environ 0,1 à 0,3 mm [7, 8,
12] appliquées sur la peau avec une très légère pression ont un
effet antalgique immédiat, ce qui permet d’anéantir la barrière
douloureuse qui entrave habituellement les mobilisations.
Ces mêmes vibrations, lorsqu’elles sont appliquées sur un tendon,
engendrent d’une part le relâchement du corps musculaire attaché
à ce tendon (agoniste) et d’autre part une très légère contraction
(visible à l’EMG) du muscle antagoniste, ce qui induit une sensation illusoire de mouvement de direction opposée à celle de la
physiologie du tendon vibré [7, 9, 11, 12].
Un dernier intérêt et pas des moindres est que des travaux assez
récents ont permis de mettre en évidence que ces mêmes vibrations n’avaient aucun effet délétère sur la cicatrisation des tissus
lésés, on constate même le contraire, en particulier pour la consolidation osseuse, les vibrations mécaniques de faibles fréquence
et amplitude stimulent les ostéoblastes [13, 14].
PRINCIPES D’ACTION DES VIBRATIONS
Cette illusion de mouvement confère une aide précieuse pour le
rééducateur et le patient. En effet, grâce à la sensation illusoire
de mouvement provoquée par les vibrations le patient qui a les
yeux fermés pense que son membre bouge réellement. De là, le
rééducateur n’a plus qu’à réaliser un vrai mouvement passif, lent
et non appuyé dans le sens du mouvement illusoire. Comme les
vibrations engendrent un relâchement du muscle antagoniste au
mouvement et une antalgie la réalisation du déplacement devient
aisée et n’est plus entravée que par les freins représentés par
l’œdème et à l’occasion les rétractions capsulo-ligamentaires.
1. Sensation illusoire du mouvement
L’ensemble des études réalisées par différentes équipes convergent
dans le même sens. Elles montrent que l’action des vibrations se
répercute directement sur les mécano-récepteurs sensoriels que
possède le corps humain (récepteurs cutanés, Organe Tendineux
de Gogli, …) et plus particulièrement sur les fuseaux neuro-musculaires (FNM) (fig. 2). Ce sont précisément les terminaisons
primaires (fibres Ia) de ces FNM qui sont les plus sensibles aux
étirements générés par les vibrations [15, 16]. De sorte que de
la même façon qu’une corde de guitare lorsqu’elle est grattée
propage une onde vers ses deux extrémités, un tendon préalablement mis en tension et soumis à des vibrations provoque la
2. Antalgie
Pour ce qui est de l’action antalgique des vibrations il semble
qu’elle soit liée à deux mécanismes complémentaires mais bien
distincts. L’un est bien connu maintenant, il s’agit du Gate Control
System développé par Melzack et Wall [18], l’autre est un peu
plus complexe pourrait être d’origine centrale.
L’effet antalgique des vibrations est indéniable [5, 15, 19, 20],
d’autant plus que cette antalgie est quasi instantanée, dès l’application des vibrations. Pour expliquer ce phénomène on évoque la
théorie du gate control system qui a montré que «les afférences
de gros diamètre renforçaient l’inhibition spinale sur le transit des
afférences douloureuses véhiculées par des fibres nerveuses de
plus petit calibre donc plus lentes. En effets, les vibrations transcutanées, en activant les récepteurs tactiles, génèrent des effets
antalgiques puissants et prolongés à la fois sur les douleurs aiguës
et chroniques» [21].
stimulation de ses FNM situés à l’extrémité du tendon près de
son corps musculaire.
Le FNM une fois stimulé induit une réponse tonique. Elle n’est
autre qu’un réflexe myotatique provoqué par l’étirement du FNM
qui engendre une contraction réflexe du corps musculaire placé
en série dans la continuité du tendon vibré et un relâchement du
muscle antagoniste à celui qui est vibré.
Tout ceci est vrai si le patient garde les yeux ouverts et conserve le
contrôle visuel des différents plans de l’espace (vertical, horizontal…) pendant l’expérience. Par contre si ses yeux sont fermés et
qu’il n’a plus de plan de repaire dans l’espace alors il se déroule
2
Mobiliser «sans mobiliser»
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Mais la théorie du gate control system ne peut pas suffire à elle
seule pour expliquer ces effets spectaculaires observés sur la douleur [20]. La raison est que l’antalgie ou la baisse de douleur
obtenue avec les vibrations n’est pas d’une durée passagère, elle
se perpétue dans le temps. S’il n’y avait mis en jeu que le gate
control system, normalement après l’arrêt des stimulations vibratoires cutanées l’effet antalgique devrait s’estomper progressivement pour laisser place à nouveau à la douleur. Mais cela ne se
produit pas…
Pour expliquer ce phénomène de réduction permanente de la douleur on évoque un mécanisme d’origine centrale qui résulte de
la réorganisation corticale associée aux vibrations. «Des travaux
récents ont en effet montré que le feedback visuel en provenance
du membre sain en mouvement, via un miroir, réduisait significativement les douleurs chez des patients atteints de SDRC de
type 1. L’interprétation de ce résultat fait appel à un mécanisme
central réduisant l’incongruence entre feedback sensoriel et commande motrice. Les mêmes hypothèses pourraient être avancées
pour expliquer l’effet des vibrations chez ces patients, le feedback
visuel étant dans ce cas remplacé par le feedback proprioceptif
induit instrumentalement par les vibrations tendineuses» [21].
ment et surtout l’amplitude perçue du mouvement peut même être
supérieure à l’amplitude physiologique).
2. La sensation de mouvement est d’autant plus importante que le tendon vibré est préalablement placé en position étirée.
3. La sensation de mouvement est d’autant plus importante qu’on y associe un simulacre de mobilisation passive dans
le sens du mouvement illusoire.
4. La sensation de mouvement ne peut apparaître que si
le patient n’a pas le contrôle visuel de ce qui se passe. Le patient
doit fermer les yeux. On agit sur la sensibilité profonde, sens du
positionnement articulaire. Il faut donc court-circuiter les informations oculaires.
Alors, si en plus de tout cela on ajoute une mobilisation passive
vraie on obtient des résultats surprenants sur l’amplitude de déplacement de l’articulation mobilisée.
Intérêts des vibrations en rééducation:
Nous l’avons dit plus haut, l’utilisation des vibrations est une
méthode qui est douce, indolore, qui est même au contraire source
d’antalgie.
C’est une méthode qui permet d’agir localement ou bien à distance, par projection à partir d’une région saine sur une zone pathologique. De cette façon on désamorce l’inhibition du patient
et sa réfraction face aux mobilisations précoces des articulations
traumatisées.
Contrairement à ce qu’on pourrait penser, les vibrations ne nuisent
pas à la consolidation osseuse, bien au contraire. Ce sont notamment les travaux de C. Rubin [13, 14] qui ont mis en évidence
que les vibrations stimulent les ostéoblastes et par conséquent
favorisent la cicatrisation de l’os.
Utilisées précocement en post-opératoire immédiat, les vibrations limitent considérablement l’enraidissement habituellement
rencontré [19]. De surcroît elles permettent de retrouver assez
rapidement la mobilité articulaire perdue (fig. 5).
MODE D’APPLICATION DES VIBRATIONS
Très simples d’utilisation, la méthodologie d’application des
vibrations ne requière pas de compétences particulières, ni de
connaissances avancées si ce n’est les principes d’action vus plus
haut. Il suffit d’avoir à sa disposition un générateur de vibrations
(fig. 4) dont la fréquence se situe entre 60 et 200 hertz et l’amplitude de débattement (pic à pic) s’échelonne entre 0,2 et 0,5 mm.
La taille et la surface de la tête d’application ne sont pas standards,
elles vont de celle d’un dé à coudre ponctiforme à une rondelle
plate d’environ 10 cm de diamètre. Pour ce qui est de sa densité
de la structure de la tête, elle peut être dure ou souple en fonction
de la priorité d’action de l’effet recherché. Pour de l’antalgie on
privilégie des têtes souples et molles, alors que pour obtenir un
effet illusoire de mouvement il est préférable d’utilisé des têtes
dures. En effet, le rendu vibratoire est meilleur si l’application des
vibrations se fait sur un tendon préalablement étiré avec une tête
dure, si la tête est molle la résonance est moins bonne…
AMPLITUDE DE FLEXION ACTIVE OBTENUE, AVANT ET APRÈS
UTILISATION DES VIBRATIONS.
(FRACTURE P2 DU V À J + 5)
CHAMPS D’APPLICATION
DES VIBRATIONS
EXEMPLES D’APPAREILS GÉNÉRATEURS DE VIBRATIONS.
Concrètement, les vibrations appliquées sur le tendon d’un
muscle provoquent un relâchement de ce muscle et une
contraction de son antagoniste. Par exemple si l’agoniste est
fléchisseur, l’antagoniste extenseur, les vibrations sur le fléchisseur génèrent, si ce n’est un mouvement vrai, une sensation de déplacement en extension.
Sachant que :
1. La sensation de mouvement est beaucoup plus importante que le mouvement lui-même (cette sensation de mouve-
3
L’antalgie et les sensations illusoires de mouvement que procurent
les vibrations ainsi que leur innocuité permettent de les utiliser
dans un grand nombre de domaines. Voici quelques exemples :
Traumatologie : Toutes les fractures, articulaires ou non, traitées
de façon orthopédique ou chirurgicale, peuvent bénéficier en
rééducation de l’assistance vibratoire. Il en est de même pour
les entorses et les luxations (réduites). Le mode d’utilisation est
décrit plus haut [7, 9, 22].
Mobiliser «sans mobiliser»
LES FEUILLETS DU GEMMSOR
Rhumatologie : Que ce soit de la rhumatologie articulaire (arthrose) ou tendineuse (tendinite, ténosynovite), l’usage des vibrations sur ces pathologies génère une diminution conséquente de
la douleur [7, 9, 20, 23]. D’autant plus que les effets bénéfiques
obtenus sont d’une part rapides et d’autre part durables.
Ce n’est pas une gageure de dire que les patients adorent !
Attention de bien comprendre ce qui est écrit car en effet il est nullement dit que la douleur disparait totalement et définitivement,
mais que la baisse de l’intensité et que le résidu de celle-ci est plus
qu’apprécié par les patients.
Pour ce qui est de l’algodystrophie (ou SDRC I) là aussi les vibrations semblent apporter des résultats très encourageants sur le terrain. Une étude réalisée dernièrement par une équipe Marseillaise
tend à le démontrer [21].
Neurologie : On obtient également des résultats surprenants en
traitant les troubles de la sensibilité et les douleurs d’origine
nerveuse avec les vibrations. On réussit à soigner aussi bien les
paresthésies, les allodynies… que les névromes. Et cela quel que
soit l’ancienneté de la lésion… Par contre, le protocole d’utilisation est beaucoup plus rigoureux et minutieux que pour les
autres secteurs pathologiques que nous venons de voir. En effet,
les fréquences et les amplitudes de vibrations doivent être réglées
de façon très précise en fonction de l’état d’avancement de la
récupération de l’indolence. En effet, l’objectif de la rééducation
est de rendre le contact (le toucher) agréable sur une zone ou une
région cutanée hypersensible et douloureuse au moindre effleurement. Vous comprenez ainsi que votre premier contact sur la
peau avec l’appareil sera forcément douloureux… Mais il faut
cependant qu’il soit le moins douloureux possible. Pour se faire
il faudra donc commencer avec des amplitudes de débattements
très faibles et des fréquences de vibrations au contraire très élevées. La pression sur la peau devra être très légère au début et
localisée (sans déplacement de la source vibratoire). Au fur et à
mesure des séances, les amplitudes utilisées seront plus amples,
les fréquences moins élevées et on réalisera des déplacements de
la sonde sur toute la zone douloureuse [7, 20].
Pour ce qui est de la prise en charge des névromes, l’utilisation
des vibrations apporte également des résultats remarquables, rapides et durables. Mais là encore le mode opératoire est rigoureux
et très précis. Il est différent de celui utilisé pour les paresthésies
et les allodynies. La procédure thérapeutique des névromes se fait
avec des vibrations sont d’abord appliquées en périphérie de la
zone douloureuse pour se rapprocher progressivement de l’épicentre en fonction de ce que le patient est capable de supporter en
terme de douleur. Car la fréquence de vibration la plus efficace est
malheureusement la plus douloureuse… Ceci est également vrai
pour l’amplitude des vibrations, qui elles doivent être les plus élevées possibles. Il faut donc arriver progressivement dans le temps
à poser la sonde sur le névrome avec un réglage progressif de ces
paramètres. La fin du traitement se fait généralement sans utiliser
les vibrations qui sont remplacées par des percussions douces
du névromes réalisées avec un bâtonnet (de plateau canadien).
L’effet thérapeutique est optimal puisque cela revient à faire des
mouvements de plus grandes amplitudes que ceux apportés par
les appareils vibratoires avec une fréquence très basse gérée par
le thérapeute en fonction de la douleur supportée par le patient
[7, 20].
CONCLUSION
Pour conclure de façon concise, les mots écrits par le Professeur J.P. Roll résument à eux seuls parfaitement l’image que l’on
doit avoir aujourd’hui des vibrations et de leur utilisation en tant
qu’outil thérapeutique moderne et efficace. «La méthode de rééducation proprioceptive vibratoire du mouvement, non invasive,
confortable et antalgique s’impose aujourd’hui comme un moyen
puissant de Rééducation Sensorimotrice utilisée seule ou en association avec les méthodes conventionnelles.
La connaissance de ses fondements théoriques et la validation
clinique de ses indications tout comme les progrès accomplis dans
l’instrumentation ne peuvent toutefois dispenser le praticien d’un
apprentissage rigoureux de sa mise en œuvre opérationnelle.»
[15].
Enfin, par leurs effets (antalgie, décontraction musculaire, …) les
vibrations génèrent un gain temps conséquent et bénéfique pour
tout le monde… Les séances de rééducation sont plus courtes et
la durée totale du traitement est optimale.
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