Association des Anciens et Amis de la Base Aérienne 103 Demande

Association des Anciens et Amis de la Base Aérienne 103
([email protected])
Demande d'Inscription
Nom :
Adresse :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance,
Département :
Adresse internet :
N° de tel :
Portable de préférence
Ancien de la Base aérienne 103 :
Préciser vos périodes d'affectation sur la
BA 103 ainsi que l'unité et le poste tenu.
Ami de la Base aérienne 103:
Préciser en quelques mots les raisons
motivant votre adhésion à l'association
Par la présente j'ai l'honneur de vous demander mon inscription à l'association.
D'avance je vous remercie
Date et signature
Ci joint :
un chèque de 10 € (adhésion pour l'année en cours) au nom de l'A3BA103
une enveloppe timbrée avec mon adresse pour envoi de la carte de membre.
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à adresser au secrétaire de l'A3BA103 :
Jean Georges Lebaudy
9 place des fauvettes
59267 Proville