Inscription - Rallye Moto Gendarmerie EDSR 34

RALLYE MOTO GENDARMERIE 2017
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom et prénom : ______________________________________________
Date et lieu de naissance : __________________________________________
Adresse (complète) ________________________________________________
Code postal …___________ Ville :_____________________________________
Téléphone : _________________E-mail: _________________________________
Moto club : __________________________________________________________
PASSAGER
Nom et prénom : _______________________________________________________
Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse : (si différente du pilote) ___________________________________________
VEHICULE
Marque : _______________ Type :__________Cylindrée: _______cm3
Immatriculation : __________________________________________
ASSURANCE
Compagnie :__________________N° Police : _____________________
PERMIS DE CONDUIRE :
N°: ___________________________Délivré le : _____________________
Préfecture de :____________________Catégorie : « _____»
FRAIS DE PARTICIPATION
Conducteur :……x 20 € =……………..
Chèque libellé à l’ordre de:
Passager :……….x 20 € =…………..…
CSAG 34
TOTAL :
= ……………€.
Adresse : EDSR, 359 rue de font-couverte,
34056 MONTPELLIER CEDEX 1
Téléphone : 04.99.53.59.16 ou 17 – Fax : 04.99.53.59.20
J’accepte les conditions stipulées dans le règlement du rallye moto GENDARMERIE 2017
et je joins l'attestation de mon assureur demandée dans l'article 13
Signature du candidat :
Date de clôture des inscriptions le 08 mai 2017 (limité aux 150 premiers inscrits), toute inscription parvenant
au delà sera refusée.