la fiche d`inscription 2016-2017

Association OSER CHANTER
16 rue du Moulin Vert, 75014 Paris
email : [email protected]
http://www.oserchanter.fr
N° Adhérent
Membre
actif
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d'honneur
□
bienfaiteur
□
MEMBRES ACTIFS
DEMANDE D'ADHESION 2016-2017
et / ou DE RENOUVELLEMENT
ADHERENT
Nom :......................................................................................................................................
Prénom :.................................................................................................................................
Adresse :................................................................................................................................
Code Postal :.........................................................................................................................
Ville :......................................................................................................................................
Tel et/ou Mobile :....................................................................................................................
ACTIVITES
Adhésion - Droits d'entrée (1ère inscription) :
Cotisation annuelle à la chorale The Sharing Singers :
Total :
Règlement :
Par chèque
Par chèque en 3 fois
En espèce
Par virement bancaire
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25 €
300 €
…..............€
chèque n°....................................................................
chèque 1 n°.................................................................
chèque 2 n°.................................................................
chèque 3 n°.................................................................
IBAN : FR76 4119 9110 2200 0306 4040 115
BIC : CMCIFRPP
Je déclare adhérer à l'association OSER CHANTER, demander à être sur la liste de ses membres,
m'engager à me conformer aux statuts et au règlement intérieur de l'association.
□ J'ai pris connaissance du Règlement Intérieur et des Statuts (sur http://www.oser-chanter.fr)
DROIT A L'IMAGE
Pendant les activités de l'association, vous pourriez être photographiés et/ou filmés.
□ J'autorise l'association à utiliser mon image pour ses besoins de communication.1
□ Je n'autorise pas l'association à utiliser mon image pour ses besoins de communication.
Date : ..............................................
Signature : ..............................................
1 L'association OSER CHANTER s'interdit expressément de procéder une exploitation des photographies susceptible de
porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à
caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.