Prise en soins masso-kinésithérapiques d`uneadolescente de

Formation organisée
avec le soutien
de la Région
Haute-Normandie
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE
Prise en soins masso-kinésithérapiques d'une
adolescente de 16 ans après arthrodèse vertébrale de
T2 à L1
Marine Fortin
Mémoire
Diplôme d’État de masseur-kinésithérapeute
Année 2012
Remerciements
A Jade pour avoir accepté que je l'accompagne lors de l'ensemble de sa prise en soins
suite à son opération, qu'elle soit remerciée son accord et sa coopération dans la
figuration de ce travail de fin d'étude.
A monsieur George LEVALLOIS, Cadre Supérieur de Santé au CHU de la côte de
nacre, Caen, formateur à l'IFMK de Rouen, pour avoir supervisé ce mémoire, l'apport de
ses conseils et son aide à la conception de celui-ci.
A monsieur Daniel BOUSSARD, Cadre de Santé, Centre des Massues, Lyon, membre
du Groupe Kinésithérapique de Travail sur la Scoliose, pour sa disponibilité, ses
lectures, ses conseils et remarques constructives ainsi que l'apport de ses
connaissances m'ayant permis de réaliser ce travail.
A l'IFMK de Rouen pour m'avoir apporté les connaissances et l'aide nécessaires à
l'établissement de ce mémoire.
A ma famille, mon copain et mes amis pour m'avoir soutenu et encouragé tout au long
de cette année ainsi que leur aide dans la lecture et la correction de ce mémoire.
Résumé
Ce mémoire traite de la prise en soins masso-kinésithérapique d'une adolescente
de 16 ans, Jade, opérée le 29 Mars 2011, suite à l'aggravation de sa scoliose double
thoraco-lombaire idiopathique, par arthrodèse vertébrale postérieure de T2 à L1. Sa
scoliose dépassait les 50° d'angle de Cobb en thoracique droite avec une courbure
secondaire en lombaire gauche. La scoliose s'aggravait malgré un traitement
orthopédique depuis mars 2010 par corset Chêneau.
Mon bilan initial postopératoire à J2 avait mis en évidence des douleurs, une
attitude antalgique, une diminution de l’amplitude articulaire au niveau de la racine des
membres, une diminution globale de la force musculaire, des troubles de l'équilibre et de
la marche et sur le plan respiratoire un syndrome restrictif ainsi qu'une grande
fatigabilité.
Les objectifs de ma rééducation étaient la diminution de la douleur et l'attitude
antalgique, retrouver une respiration harmonieuse, les conseils thérapeutiques et enfin
redonner une autonomie maximale.
J'ai obtenue une amélioration globale de tous les troubles retrouvés lors de mon
bilan initial. Jade avait acquis une autonomie en apprenant à vivre avec son arthrodèse.
Elle a pu sortir à J11, retourner à son domicile et par la suite reprendre une scolarité
normale.
L'absence de masso-kinésithérapie à l'annonce de son diagnostic de scoliose
idiopathique ainsi que la négligence et l'intolérance de Jade dans le port de son corset
m'ont amené à me demander : Quel serait l'impact d'une prise en soins massokinésithérapique, à la découverte d'une scoliose idiopathique ?
Mots clés
kinésithérapie, scoliose idiopathique, arthrodèse vertébrale, corset Chêneau
Sommaire
1
Introduction ..................................................................................................................................... 1
2
Présentation du patient................................................................................................................... 3
2.1
Motif d’hospitalisation, anamnèse.......................................................................................... 3
2.2
Antécédents............................................................................................................................. 5
2.3
Examens complémentaires ..................................................................................................... 5
2.4
Traitements ............................................................................................................................. 7
3
Intervention chirurgicale ................................................................................................................. 7
4
Rappels du bilan préopératoire J-19 (Annexe 7) ............................................................................. 7
4.1
4.1.1
Face ventrale ................................................................................................................... 7
4.1.2
Face dorsale ..................................................................................................................... 9
4.1.3
Profil ................................................................................................................................ 9
4.2
5
Bilan morpho-statique............................................................................................................. 7
Bilan cutané ............................................................................................................................. 9
Bilan post-opératoire à J2.............................................................................................................. 11
5.1
Bilan morpho-statique........................................................................................................... 11
5.1.1
Face ventrale ................................................................................................................. 11
5.2
Bilan cutané, trophique et vasculaire .................................................................................... 11
5.3
Bilan de la douleur ................................................................................................................. 11
5.4
Bilan sensitif .......................................................................................................................... 12
5.5
Bilan articulaire...................................................................................................................... 12
5.6
Bilan musculaire .................................................................................................................... 12
5.7
Bilan respiratoire ................................................................................................................... 14
5.8
Bilan fonctionnel.................................................................................................................... 14
5.9
Profil psychologique .............................................................................................................. 16
5.10
Synthèse du bilan .................................................................................................................. 16
5.11
Projet du patient ................................................................................................................... 16
6
Diagnostic masso-kinésithérapique............................................................................................... 17
7
Stratégie thérapeutique ................................................................................................................ 17
7.1
Objectifs................................................................................................................................. 17
7.2
8
Principes et précautions ........................................................................................................ 19
Intervention masso-kinésithérapique ........................................................................................... 19
8.1
Diminution de la douleur....................................................................................................... 19
8.1.1
Massages ....................................................................................................................... 19
8.1.2
Mobilisations actives aidées .......................................................................................... 19
8.2
Réveil musculaire................................................................................................................... 20
8.3
Ré-autonomisation progressive ............................................................................................ 20
8.4
Rééducation posturale .......................................................................................................... 21
8.5
Rééducation respiratoire ....................................................................................................... 22
8.5.1
La ventilation dirigée ..................................................................................................... 22
8.5.2
Récupération de l'atélectasie ........................................................................................ 24
8.5.3
Apprentissage de la toux dirigée ................................................................................... 24
8.6
Renforcement musculaire ..................................................................................................... 26
8.6.1
8.7
Méthode Kabat dérivée ou PNF .................................................................................... 26
Travail de l'équilibre .............................................................................................................. 28
8.7.1
Travail de l'équilibre assis .............................................................................................. 28
8.7.2
Travail de l'équilibre debout.......................................................................................... 28
8.8
Reprise de la marche ............................................................................................................. 30
8.9
Conseils d'hygiène de vie : l'économie rachidienne .............................................................. 30
9
Bilan de fin de prise en soins à J11 ................................................................................................ 32
9.1
Bilan morpho-statique (Fig. 16) ............................................................................................. 32
9.1.1
Face ventrale ................................................................................................................. 32
9.1.2
Face dorsale ................................................................................................................... 32
9.1.3
Profil .............................................................................................................................. 32
9.2
Bilan cutané, trophique et vasculaire .................................................................................... 32
9.3
Bilan de la douleur ................................................................................................................. 34
9.4
Bilan articulaire...................................................................................................................... 34
9.5
Bilan musculaire .................................................................................................................... 34
9.6
Bilan respiratoire ................................................................................................................... 34
9.7
Bilan fonctionnel.................................................................................................................... 36
9.8
Profil psychologique .............................................................................................................. 36
9.9
Synthèse de bilan .................................................................................................................. 36
10
Suivis .......................................................................................................................................... 36
11
Discussion .................................................................................................................................. 38
11.1
Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie sur des scolioses minimes (<25°)?.
38
11.2
Quels sont/seraient les intérêts du corset Chêneau? ........................................................... 42
11.3
Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie lors du port d'un corset? ....... 44
11.4
Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie en pré opératoire? ................. 48
12
Conclusion ................................................................................................................................. 49
Bibliographie..............................................................................................................................................
Annexes.....................................................................................................................................................
Glossaire....................................................................................................................................................
1 Introduction
J'ai effectué mon stage au sein d'un Centre Hospitalier Universitaire, dans un
service de traumatologie orthopédique. Parmi les pathologies traitées dans ce service,
on trouve la scoliose, qui est une déformation rachidienne tridimensionnelle donc
intéressant les trois plans de l’espace (frontal, sagittal, horizontal) pouvant affecter
l'enfant, l'adolescent ou l'adulte. Cette affection peut avoir un impact esthétique, cardiorespiratoire, fonctionnel, psychologique et neurologique. La scoliose est une déformation
non complètement réductible du rachis qui l’oppose aux simples attitudes scoliotiques,
elles, entièrement réductibles (1).
Les étiologies de la scoliose sont multiples: congénitale, neuromusculaire,
malformative, tumorale, etc. mais dans 70% des cas, elle est idiopathique, c'est-à-dire
d'étiologie inconnue (2) (3). La scoliose idiopathique apparait lors de la croissance, plus
fréquemment chez les filles. Les traitements mis en jeu devront prendre en compte
autant les déformations cliniques que le type d’évolution prédictible, la forme de la
courbure ainsi que sa localisation, et l’âge du patient. Qu’ils soient kinésithérapiques,
orthopédiques ou chirurgicaux, les traitements proposés seront toujours adaptés à la
demande du patient(4). La chirurgie cherche à corriger les déformations dans les 3
plans de l'espace et ainsi à rééquilibrer le rachis en rigidifiant la colonne dans une
position corrigée par une arthrodèse.
Le cas que j'ai choisi est celui de Jade, âgée de 16 ans et suivie depuis l'âge de 15
ans pour une scoliose idiopathique. A la découverte de sa scoliose, le médecin a décidé
de la mise en place d'un corset de Chêneau (Chêneau-Toulouse-Munster). Jade a porté
ce corset seulement 2 heures par jour environ, au lieu de 20 heures par jour
normalement prescrit. Lorsque sa scoliose a dépassé les 50°, l’intervention a été décidée.
Jade a subit une arthrodèse vertébrale de T2 à L1 par instrumentation postérieure de
type Colorado. J'ai pu suivre cette opération et j'ai pris en soins cette patiente de J0 à
J11.
L'absence de masso-kinésithérapie à l'annonce de son diagnostic de scoliose
idiopathique ainsi que la négligence et l'intolérance de Jade dans le port de son corset
1
Parcours de soins
2
m'ont amené à me demander : Quel serait l'impact d'une prise en soins massokinésithérapique, à la découverte d'une scoliose idiopathique ?
2 Présentation du patient
Jade est une adolescente âgée de 16 ans, scolarisée en classe de 2nde dans un
lycée équipé d’un ascenseur. Elle vie avec ses parents et son frère de 17 ans dans une
maison à étage, sa chambre et la salle de bain se situant au 1er étage. Jade a aussi une
sœur de 23 ans ne vivant plus au domicile familial.
Jade pratique le piano et a arrêté la danse à cause de ses douleurs rachidiennes. Elle
souhaiterait exercer la profession d’infirmière.
Jade pèse 40kg et mesure 1m55 debout et 78,5 cm assise. Son IMC est de 17.3.
Aucun antécédent de scoliose n'a été retrouvé dans la famille.
2.1 Motif d’hospitalisation, anamnèse
Jade a été hospitalisée le 28 mars 2011 en service de pédiatrie dans le cadre d’un
traitement chirurgical de scoliose idiopathique adolescente.
Jade présentait une scoliose combinée de type dorsale droite et lombaire gauche
diagnostiquée en décembre 2009, avec un angle de Cobb de 40° en thoracique et en
lombaire, une gibbosité thoracique droite presque en lame de sabre de 50 mm et un
Risser à 3 (Fig. 1 et 2). Une saillie para-spinale lombaire de 10 mm avec compensation
de la courbure en équilibrant le bassin par mise en place d'une talonnette de 30 mm
sous le pied gauche après mesure clinique. En effet, il existe une asymétrie de longueur
des membres inférieurs significative (Tab. 1). Dans ces conditions, la courbure lombaire
perd de son amplitude et est mesurée en dessous de 40°; de même la courbure
thoracique est relativement bien équilibrée, d'amplitude pratiquement équivalente. Il y a
eu mise en place d'un traitement orthopédique avec un corset de Chêneau et une
compensation de 30 mm sous le pied gauche afin d’équilibrer le bassin (Fig. 3). A cette
période, elle n’avait pas encore ses règles et les cartilages en Y étaient fermés. Juliette
rencontrait des difficultés de tolérance à l'appareillage avec des sensations
d'étouffement et de douleurs évaluées à 70/100 sur une échelle visuelle analogique
(EVA). Le corset était porté en fin de journée, après le retour du lycée, parfois jusqu'au
coucher et non porté la nuit, ni le reste de la journée. L'intolérance du corset est
3
Fig. 1 et 2: Radiographie du rachis en Décembre 2009 et Gibbosité en Mars 2011
Fig. 3: radiographie du rachis avec compensation de 30mm sous le pied gauche et corset en Mars
2010 et photo du corset Chêneau
4
devenue de plus en plus importante s'expliquant par la dégradation de la situation
orthopédique (Annexes 1, 2 et 3).
En décembre 2010, la courbure thoracique a atteint 60° et la courbure lombaire 52° ; le
chirurgien décida d’opérer par une arthrodèse vertébrale avec redressement du rachis
(Fig. 4).
2.2 Antécédents
Jade présentait une maladie exostosante diagnostiquée en 2004, sans rapport
avec la scoliose.
En lien avec cette maladie, Jade a subit différentes opérations :
 Ostéotomie de varisation de la cheville gauche avec ostéosynthèse par 2 broches
en croix au niveau du tibia en 2005
 Exérèse de l’exostose au niveau de l’extrémité inférieure du fémur gauche, face
interne en 2005.
 Exérèse des exostoses au niveau de l’extrémité supérieure du tibia, face interne
et externe et au niveau de l’extrémité inférieure du fémur droit, face interne en
2007.
 Correction des genu valgum par freinage du cartilage de croissance interne
supérieur des 2 tibias grâce à 2 plaques en 8 en 2008. Correction satisfaisante à
gauche et incomplète à droite fin 2009.
 Ablation des plaques en 8 et exérèse d’une exostose au niveau de l’extrémité
supérieure du tibia droit, face interne et au niveau de l’extrémité inférieure du
fémur droit, face interne et externe en 2010.
2.3 Examens complémentaires
 Radiographie
La radiographie de face montrait une courbure thoracique droite de 62° de T6 à
T12 (avec une vertèbre surnuméraire symétrique), réductible à 45° en bending et une
rotation cotée +++. Une courbure lombaire de 50° entre T13 et L4, réductible à 27° en
bending avec une rotation cotée ++ (Tab. 2).
 IRM médullaire
5
Fig. 4: Radiographie du rachis préopératoire (28 Mars 2011) et radiographie du rachis
postopératoire (29 Mars 2011)
Droit
Gauche
Delta
Fémur
441 mm
433 mm
8 mm
Tibia
369 mm
340 mm
29 mm
Total
810 mm
773 mm
37 mm
Tab. 1: mensuration des membres inférieurs
6
Il n’avait pas été décelé d’anomalie médullaire, ni d’exostose à développement
endocanalaire (Annexe 4).
 Epreuve fonctionnelle respiratoire
Trouble ventilatoire restrictif modéré avec une capacité vitale à 75% de la théorique
et un VEMS à 77% de la théorique (Annexe 5).
2.4 Traitements
Prescription des médicaments à J0 (Tab. 3).
Des séances de masso-kinésithérapie post-opératoires.
3 Intervention chirurgicale
Jade a été opérée le 29 mars 2011.
L’intervention chirurgicale a consisté dans un premiers temps en la mise en place
d’implants avec repérage radiologique puis de vis pédiculaires sur l'intégralité du
montage.
Dans un second temps, il y a eu mise en place des 2 tiges en titane de T2 à L1.
Dans un troisième temps, le chirurgien a réalisé une gibbectomie du côté droit en
passant sous le grand dorsal, par l’excision de 5 côtes. Les côtes ont ensuite été
effritées pour être réutilisées et mises sur le site de la greffe dorsale afin de solidifier le
rachis. Au cours de l’excision d’une côte, le chirurgien a sectionné la plèvre pariétale
droite. Celui-ci a donc mis en place un drain pleural. Voir le compte rendu chirurgical
(Annexe 6).
4 Rappels du bilan préopératoire J-19 (Annexe 7)
4.1 Bilan morpho-statique
4.1.1 Face ventrale
 Les pieds de Jade sont de tendance plats, en pronation avec un valgus de
l’arrière-pied droit.
 Les malléoles sont à la même hauteur, en revanche la pointe de la patella droite
est plus haute de 0.5 cm.
7
DEVIATION
THORACIQUE
DROITE
DEVIATION LOMBAIRE
T6 à T12
T13 à L4
Rotation +++
Rotation ++
GAUCHE
Vertèbres touchées
62°
PLAN FRONTAL
50°
Angle de Cobb
Réductible à 45° en
bending
Réductible à 27° en bending
PLAN SAGITTAL
Dos creux
Lordose lombaire
PLAN HORIZONTAL
Gibbosité
50mm
<10mm
Tableau n°2: caractéristiques de la pathologie
Médicaments
Action
Dosage
Hypnovel
hypnotique et sédatif à action rapide
1X/jour
Perfalgan
traitement de courte durée des douleurs d'intensité
modérée (antalgique)
4X/jour
Morphine
analgésique
PCA
Cefazo
antibiotique
3X/jour
Mopral
Traitement symptomatique du reflux gastroœsophagien
1X/jour
Exacyl
antifribrinolytique
1X/jour
Lovenox
traitement prophylactique de la maladie
thromboembolique veineuse
1X/jour
Tableau n°3: Prescription des médicaments à J0
8
 Présence d’un genu valgum bilatéral plus marqué à droite. L’écartement des 2
malléoles est mesuré à 7 cm.
 Epine iliaque antéro-supérieure droite plus haute que la gauche.
 Coup de hache à gauche.
 Sein gauche plus projeté en avant que le droit.
 Espace thoraco-brachiale gauche est plus ouvert que le droit.
 Epaule droite est plus haute que la gauche (fig. 5).
4.1.2 Face dorsale
 Valgus de l'arrière-pied droit.
 Présence d’un genu-valgum bilatéral.
 Le pli sous-fessier droit est plus haut.
 L’épine iliaque postéro-supérieure droite est plus haute.
 L’espace thoraco-brachial gauche est plus ouvert.
 Présence d’un dos creux thoracique.
 L’épaule droite est plus haute (fig. 5).
4.1.3 Profil
 Dans le plan sagittal, effacement des courbures avec perte de la cyphose
physiologique thoracique.
 Présence d’un enroulement des épaules.
4.2 Bilan cutané
Jade suite à ses diverses opérations en lien avec sa maladie exostosante, possède
plusieurs cicatrices.
 Au niveau du membre inférieur droit : à l’extrémité supérieure du tibia, face
médiale ; à l’extrémité inférieure du fémur, face médiale et latérale. Les cicatrices
sont matures.
 Au niveau du membre inférieur gauche : à l’extrémité supérieure du tibia, face
médiale du tibia ; à l’extrémité inférieure du fémur, face médiale ; face latérale et
médiale de la cheville. Les cicatrices sont matures.
9
Fig. 5: Bilan morpho-statique
10
5 Bilan post-opératoire à J2
5.1 Bilan morpho-statique
Jade est sortie du service de réanimation et a été transféré dans le service de
traumatologie orthopédique à J2. Elle est allongée en décubitus au lit avec présence du
drain pleural et de la perfusion à gauche. La sonde d'intubation a été retirée à J0. Elle
ne porte pas de contention rachidienne; en effet, le chirurgien est partisan de la noncontention post-opératoire.
5.1.1 Face ventrale
 L’épine iliaque antéro-supérieure droite est plus haute que la gauche.
 Il existe une asymétrie résiduelle des plis de taille.
 L’espace thoraco-brachial gauche est plus ouvert que le droit.
 L’épaule gauche est plus haute d'environ 1 cm.
5.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire
Présence de 2 cicatrices non visibles car couvertes par des pansements qui seront
retirés à J8.
 Au niveau du dos, de la charnière cervico-dorsale au rachis lombaire.
 Au niveau du flanc droit, suite à la pose du drain pleural.
Le talon droit de Jade est rougeâtre et douloureux.
Absence de signes de phlébite, œdème ou hématome.
5.3 Bilan de la douleur
Jade se plaignait de douleurs au niveau du dos évaluées à 50/100 sur une échelle
visuelle analogique (EVA). Cette douleur était de type inflammatoire, constante, diurne
et nocturne, et spontanée.
Présence d'une douleur au niveau du thorax droit lors de la toux évaluée à 70/100
(EVA). Cette douleur peut être liée aux fractures costales ou au drain pleural, elle était
de type mécanique et provoquée.
Une douleur au niveau lombaire lors de la flexion ou de l’abduction de hanche évaluée à
80/100 (EVA). Elle peut être liée à la contraction de muscles reliant les membres
inférieurs au tronc. La douleur était de type mécanique et provoquée.
11
Jade se plaignait aussi de douleurs au niveau de l’épaule droite qui étaient déjà
présentes avant l’opération mais sans lien avec une pathologie. Cette douleur irradiait
au niveau du rachis cervical. Elle avait évalué cette douleur à 80/100 (EVA). Cette
douleur était de type mécanique et provoquée. Elle rendait la mobilisation de l’épaule
difficile.
J’ai remarqué lors de mon bilan que la flexion du coude droit était douloureuse. Cette
douleur n’était pas présente avant l’opération et Jade l’évalue à 50/100 (EVA). Elle était
de type mécanique et provoquée, présente sur toute la course du mouvement mais
n’empêchant pas le mouvement. Cette douleur pouvait être liée à la position de Jade au
moment de l'intervention.
5.4 Bilan sensitif
Aucun déficit que ce soit au niveau du tronc ou des 4 membres.
5.5 Bilan articulaire
J’avais effectué mon bilan articulaire au lit de Jade. Celle-ci était positionnée en
décubitus et j’avais réalisé la mesure de l’extension de l’épaule en position assise car la
position en procubitus était douloureuse et difficilement réalisable.
Après avoir testé les amplitudes articulaires des membres supérieurs et inférieurs avec
un goniomètre en comparatif, Jade présentait une diminution de l’amplitude articulaire
au niveau de la racine des membres mais aucun déficit articulaire au niveau des autres
articulations (Tab. 4).
La mesure de la mobilité du rachis cervical avait mis en évidence une diminution de la
rotation droite et de l’extension.
La mesure de la mobilité du rachis dorsal et lombaire n’a pas été réalisée car celle-ci
était proscrite suite à l’opération.
5.6 Bilan musculaire
Le bilan quantitatif en post-opératoire immédiat n'était pas réalisable, cependant,
j'ai vérifié la contractilité des différents muscles par chaines musculaires en lui
demandant d'appuyer avec ses talons sur le matelas, de décoller ses talons de celui-ci,
de les écarter et les rapprocher et enfin, de rapprocher ses gros orteils d'un côté et de
l'autre du matelas. Ensuite, je lui ai demandé d'appuyer sa tête contre le matelas. En
12
Articulation
Mouvement
Droite
Gauche
Hanche
Flexion
90
95
Extension
20
20
Abduction
15
15
Adduction
30
30
Rotation Externe
5
15
Rotation Interne
20
20
Flexion
150
150
Extension
0
0
Flexion dorsale
0
0
Flexion plantaire
80
80
Flexion
55
70
Extension
30
30
Abduction
60
70
Adduction
30
30
Rotation Externe
110
110
Rotation Interne
90
90
Flexion
150
150
Extension
0
0
Genou
Cheville
Epaule
Coude
Tableau n°4: Bilan articulaire initial
13
outre, j’ai pu noter une grande fatigabilité et faiblesse musculaire générale. Les
mouvements des membres supérieurs et inférieurs ne supportaient qu’une faible
résistance ; par exemple, Jade ne pouvait soulever un pichet d’eau plein.
5.7 Bilan respiratoire
Jade était positionnée en décubitus strict et avait une tachypnée, indiquée sur le
monitoring à 34 cc/min (la moyenne chez un adolescent se situe entre 12 et 16 cycles
par minute (2)); une fréquence cardiaque de 90 battements/min et une saturation à 90%.
J'avais observé une respiration thoraco-abdominale et un mode respiratoire naso-nasal.
La périmètrie mettait en évidence de faibles ampliations que ce soit au niveau
thoracique qu'au niveau abdominal. D'après l'indice de Hirtz, la normalité de la
différence entre l'inspiration et l'expiration forcées aux niveaux axillaire et xiphoïdien est
au minimum de 6cm (5). Jade avait une différence de 3cm au niveau axillaire et de
2,5cm au niveau xiphoïdien (Tab. 5).
Lors de l’auscultation, j’ai examiné une région hémi-thoracique et immédiatement après
son homologue opposé pour pouvoir comparer avec précision les bruits respiratoires.
J’ai pu constater une diminution du murmure vésiculaire à droite, en regard du lobe
inférieur.
J’ai vérifié sur la radio du jour même qui montrait une zone d’atélectasie en regard du
lobe inférieur droit. Cela confirmait une zone d’hypoventilation localisée s’expliquant par
l’interposition d’air causé par le pneumothorax.
J’ai constaté que Jade n’arrivait à tousser qu'avec beaucoup d'appréhension par
manque d’apprentissage de la toux. Cela pouvant être utile en prévention d'un
encombrement. Après un apprentissage de la toux protégée, j’ai constaté une toux
douloureuse au niveau du dos et du thorax haut. La toux était sèche, inefficace et non
productive.
Le pleurévac contenait 615 cc de sang.
5.8 Bilan fonctionnel
J’ai effectué, avec l'accord du chirurgien, le premier transfert de la position de
décubitus en latérocubitus ; puis le transfert de la position de latérocubitus à assis qui a
été possible avec mon aide, mais fut douloureuse.
14
Repos
Expiration
forcée
Inspiration
forcée
Différence
Axillaire
72
71
74
3
Xiphoïdien
68
66
68
2
Ombilical
69
68
70
2
Tableau n°5: Bilan respiratoire - Périmètrie
15
Le maintien de la position assise fut possible avec l’aide de l’appui de ses mains posées
en arrière sur son lit et mon soutien en arrière de son dos. Jade a réussit à maintenir la
position moins d’une minute car celle-ci fut trop douloureuse. J’ai côté son équilibre
postural assis à 1/4 (Indice d'équilibre posturale assis) (Annexe 9).
Le transfert de la position assise à debout était possible avec mon aide à J3. J’ai côté
son équilibre postural debout à 0/5 (Indice d'équilibre posturale debout) (Annexe 9).
La mise au fauteuil a été faite à J3. La marche était impossible ce jour.
Jade ne pouvait effectuer sa toilette seule et l’habillage était possible avec l'aide d'un
tiers.
5.9 Profil psychologique
Jade a été coopérante pendant le bilan initial, cependant elle était assez anxieuse.
Elle appréhendait souvent les exercices et posait beaucoup de questions. L’état
d’anxiété a aussi été noté dans le dossier infirmier. J’ai pu relever dans le dossier des
antécédents d’attitudes dépressives.
Jade était bien entourée avec la présence de sa mère tous les après-midi et des visites
quotidiennes de sa famille.
5.10 Synthèse du bilan
Jade était hospitalisée pour le traitement chirurgical d’une scoliose idiopathique
combinée. Elle souffrait de douleurs rachidiennes constantes, présentait une diminution
de l’amplitude articulaire au niveau de la racine des membres et une diminution de la
rotation droite et de l’extension du rachis cervical, et montrait une grande fatigabilité et
une faiblesse musculaire générale.
Sur le plan respiratoire, j’ai pu observer une zone d’atélectasie au niveau du lobe
inférieur droit et une toux inefficace et douloureuse.
Au niveau fonctionnel, Jade pouvait s’asseoir, se mettre debout , se laver et s’habiller
avec de l’aide ; par contre la marche était impossible.
5.11 Projet du patient
A court terme: l'arrêt de la douleur et l'autonomisation dans la toilette, l'habillage,
les transferts, la marche...
A moyen terme: Jade souhaitait retourner à domicile le plus rapidement possible.
16
A long terme: Jade aimerait reprendre ses loisirs ainsi que retrouver une scolarité
normale avec ses copains et copines.
6 Diagnostic masso-kinésithérapique
Déficiences : Suite à son opération, Jade présente une absence de la mobilité du
rachis dorsal et lombaire, une diminution de la mobilité du rachis cervical, une diminution
de la mobilité de la racine des 4 membres et des douleurs rachidiennes. Le bilan a mis
en évidence une fatigabilité et une faiblesse musculaire générale.
Le pneumothorax drainé lié à l’opération est responsable d’une atélectasie.
La cicatrice au niveau du dos de Jade pose un souci esthétique.
Limitation d’activités : Ces déficiences entrainent un déficit à la marche et des
activités supérieures de marche (escaliers, déplacer un objet...) ainsi que pour des
transferts. Jade a des difficultés pour changer ou maintenir une position ainsi que dans
les activités de la vie quotidienne comme la toilette ou l’habillage.
La douleur, l’appréhension et le manque d’apprentissage amènent des difficultés à la
ventilation.
Restriction de participation : Tout ce qui précède entraine une diminution de
l’autonomie de Jade. La période de préparation à l’hospitalisation et l’hospitalisation
provoque un absentéisme scolaire important ainsi qu’un éloignement familial et amical
et un retrait social.
7 Stratégie thérapeutique
7.1 Objectifs
 Diminution de la douleur.
 Correction des troubles du schéma corporel.
 Restaurer une dynamique ventilatoire normale.
 Renforcement des membres inférieurs.
 Reprise de la marche.
 Ré-autonomisation progressive.
17
Bilan Diagnostic Kinésithérapique selon la CIF
18
7.2 Principes et précautions
 Respect de la douleur et de la fatigue.
 Respect des consignes chirurgicales de non-sollicitation directe de la zone
arthrodésée.
 Eviter les contraintes intempestives sur le matériel avant la prise de la greffe
osseuse.
 Protéger les zones relais entre l’arthrodèse et les segments libres.
 Ne pas mettre la patiente en situation d’échec et valoriser les progrès.
 Apprentissage de la nouvelle gestuelle et des consignes d’économie rachidienne.
 Conseils thérapeutiques.
8 Intervention masso-kinésithérapique
8.1 Diminution de la douleur
8.1.1 Massages
Les objectifs du massage sont la prise de contact avec la patiente, mais également
de diminuer et d’éliminer les contractures dans le but d’atténuer les douleurs et de lever
les tensions musculaires.
La patiente se plaignant de douleurs au niveau des muscles trapèzes
occasionnellement lors de quelques séances, je l'ai massé en décubitus ou en
procubitus (cf. 8.3) suivant la position que celle-ci présentait lors des exercices suivant
le massage. En procubitus, Jade avait la tête en inclinaison homolatérale et rotation
controlatérale par rapport au trapèze massé. J'ai effectué des effleurages, pressions
glissées superficielles et profondes ainsi que des pétrissages. Ces massages duraient
environ 15 minutes en fonction des contractures et de la douleur.
8.1.2 Mobilisations actives aidées
De J1 à J3, Jade était alitée la plupart du temps. Elle portait des bas de contention
qu'elle devait garder toute la journée. Afin d'éviter des douleurs de décubitus, j'ai
effectué des mobilisations actives aidées des membres inférieurs et supérieurs 2 fois
par jour au lit de celle-ci, permettant un contrôle du mouvement. Cela m'avait permis de
19
vérifier la contractilité des membres inférieurs et de lutter contre les troubles thromboemboliques.
En outre, j'ai demandé à Jade de réaliser des auto-mobilisations des pieds et
chevilles pluri quotidiennement afin de lutter contre les troubles thrombo-emboliques.
8.2 Réveil musculaire
Avant de commencer la re-verticalisation, j'ai vérifié la contractilité des muscles du
tronc et des membres inférieurs puis ensuite,
j'ai commencé le renforcement
musculaire.
Jade était installée en décubitus, membres inférieurs en rectitudes et membres
supérieurs le long du corps. J'ai placé ma main sous sa tête et je lui ai demandé
d'écraser celle-ci. Cet exercice permet de vérifier la contractilité des muscles dorsaux.
Dans la même position, je lui ai demandé d'appuyer avec ses épaules sur le lit afin
de vérifier la contractilité des adducteurs de la scapula.
Au niveau des membres inférieurs, j'ai placé mes poings sous les genoux de Jade
et je lui ai demandé de les écraser afin de commencer à renforcer le quadriceps.
Pour finir, j'ai demandé à Jade de réaliser une triple flexion, puis une triple
extension avec son membre inférieur droit, puis avec le gauche en travail actif à J2 puis
en actif contre résistance à J3.
8.3 Ré-autonomisation progressive
La ré-autonomisation de la patiente a commencé par l’apprentissage des
retournements en décubitus dorsal, latéral et ventral ainsi que le lever en monobloc afin
de ne pas solliciter la région arthrodésée.
Pour passer du décubitus au latérocubitus, Jade avait les membres supérieurs croisés
sur son thorax et les membres inférieurs en crochet. Elle se tournait sur le côté gauche
(le côté droit ayant le drain pleural au début) en gardant ses épaules et son bassin dans
le même plan ; je contrôlais le caractère « monobloc ». Ses yeux devaient suivre le
mouvement.
Pour le passage en procubitus (afin de changer ses appuis au lit), une fois que
Jade était en latérocubitus, elle tendait son membre inférieur infra-latéral et escamotait
son membre supérieur infra-latéral. Ensuite, Jade se tournait sur le ventre tout en
gardant toujours ses épaules et son bassin dans le même plan.
20
Le lever monobloc était réalisé en trois temps. Le premiers temps consistait à
passer du décubitus au latérocubitus comme vu ci-dessus. Le deuxième temps
correspondait au passage en position assise. Jade devait pour cela s’appuyer sur son
coude gauche et sa main droite ; les membres inférieurs positionnés en triple flexion.
Son segment jambier sortait alors du lit avec l'aide de la pesanteur tout en le contrôlant.
Enfin, pour le passage en position debout, elle devait d’abord s’avancer vers le bord du
lit par une marche fessière en soulevant alternativement ses hémi-bassins avec l'aide de
ses membres supérieurs. Puis, une fois au bord du lit, Jade devait se pencher en avant,
bien positionner ses pieds et se lever en maintenant son dos rectiligne.
Au cours des premières séances, je l’accompagnais lors de ses différents
transferts car Jade présentait un manque de force musculaire et avait beaucoup
d’appréhension à cause de ses douleurs et de ses troubles de l'équilibre liés à la
modification de son schéma corporel.
A J3, après autorisation médicale et mise en place de contention des membres
inférieurs, la première mise au fauteuil fut réalisée en respectant le même schéma :
passage du décubitus dorsal au latérocubitus, en position assise puis levé en monobloc.
Jade effectuait quelques pas avec mon aide pour se diriger vers le fauteuil. La position
assise était difficile à cause de la faiblesse musculaire, la fatigue et la douleur des suites
opératoires, elle y est restée seulement 1 heure la première journée.
8.4 Rééducation posturale
Lorsque Jade s'est retrouvée reaxée par l'intervention, elle a eu l'impression "d'être
penchée". Il est donc important de faire des exercices posturaux devant un miroir afin de
corriger les troubles du schéma corporel et d'intégrer une nouvelle image de soi. En
effet, la modification dans l'espace du rachis a entrainé une modification de sa
proprioception.
Pour commencer, j'ai placé Jade assise devant un miroir quadrillé. Elle devait
prendre conscience de ses attitudes vicieuses seule, puis je lui montrais sa position
corrigée. Elle prit conscience que son épaule gauche était surélevée et son épaule
droite trop en avant. Par la suite, Jade devait se corriger seule devant le miroir puis
sans, yeux ouverts puis fermés, sur un plan stable puis instable, assis puis debout. Ces
exercices ont été réalisés de J6 à J10.
21
Ensuite, Jade devait lever un bâton avec ses mains tout en essayant de garder les
épaules symétriques (Fig. 6). A J10, Jade avait réussit à lever le bâton en gardant les
épaules symétriques (Fig. 7). Elle devait aussi maintenir en mode statique différentes
positions avec le bâton et travailler les rotations des épaules.
8.5 Rééducation respiratoire
La position en décubitus prolongée, la sonde d'intubation lors de l'opération ainsi
que le drain thoracique peuvent entrainer un désordre bronchique. De plus, certains
patients scoliotiques présentent une diminution du volume du thorax et une réduction du
diamètre antéropostérieur. Cela peut-être du à la diminution de la cyphose thoracique, la
gibbosité et la fermeture latérale ainsi que l'influence de l'intervention sur la mécanique
costovertébrale, ayant pour conséquence une diminution de la capacité vitale.
En post-opératoire immédiat, on va donc favoriser la récupération de la capacité
vitale et secondairement prévenir un éventuel encombrement bronchique.
A J1, le médecin a prescrit des postures alternées de 3 heures en décubitus et 1
heure en latérocubitus droit afin de lutter contre l'atélectasie.
8.5.1 La ventilation dirigée
J'ai réalisé 2 séances de rééducation respiratoire par jour.
Jade était installée en décubitus, membres inférieurs fléchis afin d'être en position de
détente. On demande au sujet une ventilation à haut volume et basse fréquence. La
patiente devait utiliser une ventilation naso-buccale.
J'ai commencé par faire travailler Jade en ventilation étagée, abdominale puis
costale. Elle devait inspirer en gonflant le ventre c'est-à-dire en contractant le
diaphragme, et expirer en rentrant le ventre, donc en contractant les abdominaux. Le
temps expiratoire devait être 2 à 3 fois plus long que le temps inspiratoire, et ces
différents temps respiratoires devaient s'enchainer. Puis, j'ai demandé à Jade de gonfler
son thorax tout en rentrant le ventre afin de permettre une mobilisation maximale de ses
côtes (6).
Ensuite, j'ai demandé à Jade de réaliser une ventilation globale thoraco-abdominale.
Des exercices avec participation des membres supérieurs étaient ajoutés pour
favoriser l'expansion du grill costal et favoriser la compréhension de l'exercice. Elle
22
Fig. 6: Travail du levé de bâton en gardant les épaules symétriques à J6
Fig. 7: Travail du levé de bâton en gardant les épaules symétrique à J10
23
réalisait une abduction bilatérale des gléno-humérales lors de l'inspiration, et une
adduction lors de l'expiration.
Je l'aidais simultanément avec une stimulation orale et une pression bi-manuelle
sur son thorax et son abdomen en respectant la dynamique ventilatoire (Fig. 8).
Par cette technique, on cherche à améliorer les échanges gazeux, augmenter la
ventilation alvéolaire et, notamment reventiler les bases pulmonaires afin de prévenir un
éventuel encombrement bronchique. Cet exercice permet aussi d'obtenir une détente du
patient.
Des séries de 5 cycles étaient réalisées en fonction de la fatigue et des douleurs, des
temps de repos étaient aménagés.
Par la suite, lors des exercices fonctionnels, Jade devait continuer ces exercices.
8.5.2 Récupération de l'atélectasie
Afin de lutter contre l'atélectasie apparue à la suite de l'opération, j'ai effectué des
exercices inspiratoires grâce à la spirométrie incitative dans différentes positions.
Le mode d'action mécanique des inspirations lentes est la distension du parenchyme
pulmonaire. Elles avantagent l'inflation et la clarification du poumon profond. Le but de
ces exercices est l'augmentation de la pression transpulmonaire afin d'obtenir
l'inspiration du plus grand volume d'air possible et ainsi l'hyperinflation permet la
réouverture bronchique. (5) (7).
Pour commencer, Jade était positionnée en décubitus. Je plaçais mes mains sur
son thorax et son abdomen à différents endroits en insistant sur la zone atélectasiée afin
de l'aider et la guider. Jade devait réaliser des inspirations nasales lentes et profondes,
par séries de 5 à 10 avec un temps de récupération entre chaque série. Jade réalisa
ensuite l'exercice en décubitus homolatéral et controlatéral.
Par la suite, une fois que Jade avait bien compris l'exercice, elle le réalisa seule en
plaçant ses mains de chaque côté de son thorax ou sur son abdomen et son thorax.
8.5.3 Apprentissage de la toux dirigée
Jade se plaignait d'une douleur au niveau du thorax droit lors de la toux évaluée à
70/100 (EVA) lors du bilan initial. Cette douleur liée au pneumothorax drainé ou aux
côtes fracturées pouvait être diminuée par l'apprentissage d'une toux dirigée. Il est
24
Fig. 8: Ventilation abdomino-diaphragmatique
25
essentiel d'éduquer un patient aux différentes étapes de la toux, afin d'optimiser
l'efficacité de celle-ci.
Jade était installée en décubitus, elle devait croiser ses avant-bras sur son abdomen en
les serrant contre celui-ci. Je lui appris à tousser en réalisant une inspiration profonde
glotte ouverte puis en fermant sa glotte et effectuer une expiration forcée avec l'aide des
expirateurs accessoires par l'ouverture soudaine de sa glotte (5).
8.6 Renforcement musculaire
Les exercices étaient variés afin de travailler tous les groupes musculaires
importants pour les transferts et la marche. C'est un travail global, par chaine.
8.6.1 Méthode Kabat dérivée ou PNF
Le Kabat est une méthode de renforcement musculaire globale avec mise en
action de muscles qui ont un même dessin cinétique.
Suite à une arthrodèse vertébrale, il ne faut pas mettre en contrainte, ni solliciter le
matériel d'ostéosynthèse. J'avais donc utilisé les chaines du membre inférieur avec pivot
du genou et toujours avec une flexion de hanche inférieure à 90° afin de ne pas aller
dans le sens de l'effacement de la lordose lombaire. L'exercice était réalisé en décubitus
strict et la patiente suivait le mouvement du regard.
Pour commencer, je lui avais expliqué le mouvement en mode passif, elle l'avait ensuite
réalisé en actif résisté, avec une légère résistance au début qui avait augmenté de jour
en jour. Je vais présenter une des chaines utilisée (8).
 Position de départ: hanche en flexion, adduction, rotation externe; genou en
extension; pied en flexion dorsale (Fig. 9).
 Position d'arrivée: hanche en extension, abduction, rotation interne; genou en
flexion; pied en flexion plantaire.
Jade faisait 2 séries de 10 répétitions d'une chaine musculaire pour chaque
membre inférieur par demi-journée.
26
Fig. 9: Kabat
27
8.7 Travail de l'équilibre
8.7.1 Travail de l'équilibre assis
Jade était assise sur un plan de Bobath, genoux et hanches fléchis à 90° avec
pieds au sol et mains en appuis sur le plan. Pour travailler l'équilibre de Jade, j'avais
commencé par lui demander de lever un membre supérieur puis l'autre puis les deux en
même temps; décoller ses pieds du sol, effectuer des mouvements avec ses membres
supérieurs puis ses membres inférieurs, yeux ouverts puis fermés, on appelle cela des
déstabilisations intrinsèques. Je me tenais sur son côté, précautionneuse, afin de
protéger et rassurer la patiente.
J'avais aussi utilisé des déstabilisations extrinsèques par des poussées
déséquilibrantes au niveau de la ceinture scapulaire dans différentes directions pour
tendre à entrainer des réactions d'équilibration des membres inférieurs. Par la suite,
j'avais réalisé l'exercice les yeux fermés. Au début, je la déstabilisais en la prévenant
puis sans la prévenir.
Par la suite, Jade devait me lancer un objet puis rattraper celui que je lui envoyais dans
différents champs de son espace de préhension. Je me tenais toujours sur le qui-vive et
attentionnée afin de prévenir toute déstabilisation (Fig. 10).
Ce travail a été débuté à partir de J7. Au fur et à mesure des séances, Jade arrivait
à ne plus se tenir en appui sur ses mains et réaliser d'autres tâches tout en étant assise
sans dossier ou appuis.
8.7.2 Travail de l'équilibre debout
J'ai continué le même travail debout mais sans les poussées déséquilibrantes car
celles-ci amenaient un trop grand risque de chute ou contrainte sur le rachis. De plus, ce
travail était effectué seulement les yeux ouverts car Jade était déséquilibrée en moins
de 15 secondes lorsqu'elle fermait les yeux. Cet exercice était réalisé, au début avec les
pieds écartés, puis resserrés, pour diminuer son polygone de sustentation. Je la faisais
travailler aussi l'enjambement d'un cerceau en marchant afin d'améliorer son équilibre
unipodal (Fig. 11).
28
Fig. 10: Travail de l'équilibre assis
Fig. 11: Travail de l'équilibre debout
29
8.8 Reprise de la marche
Durant les 2 premières séances, Jade marchait entre les barres parallèles dans la
salle de kinésithérapie pour la sécuriser et la rassurer. Puis elle se sentit en confiance,
j'ai donc décidé de poursuivre les exercices en dehors des barres parallèles.
Pour commencer, Jade devait simplement marcher, je profitais de ce moment pour
corriger ses défauts: elle marchait en bloc, sans balancer les membres supérieurs et
sans dissociation des ceintures. L'arthrodèse influence négativement la dissociation des
ceintures par perte de la rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres. J'ai
donc placé un bâton entre ses mains que je tenais derrière elle en marchant afin
d'améliorer le balancement de ses membres supérieurs et la dissociation de ses
ceintures. De plus, la longueur de ses pas était réduite, j'ai donc placé des cerceaux au
sol qu'elle devait enjamber. Au fur et à mesure, grâce à des stimuli verbaux, manuels et
instrumentaux, elle en prit conscience et s'améliora.
Ensuite, Jade marchait sur des obstacles de hauteurs différentes et enjambait des
barres afin de préparer à la montée et descente des escaliers (Fig. 12).
A la suite des exercices de marche et de renforcement des membres inférieurs,
Jade se sentie prête à J7 pour monter les escaliers. Ceci avait débuté marche par
marche les premiers jours afin de ne pas trop solliciter son dos. Elle se tenait à une
rampe et montait une dizaine de marche la première fois pour finir par 2 étages à J11
(Fig. 13).
8.9 Conseils d'hygiène de vie : l'économie rachidienne
J'ai commencé par expliquer à Jade les contraintes imposées par l'arthrodèse
vertébrale, interdisant l'utilisation de son rachis arthrodésé et les conditions de gestion
du rachis non arthrodésé. Ces explications étaient importantes car Jade allait devoir
appliquer ces consignes tout au long de sa vie. Il était donc essentiel qu'elle adopte de
bonnes habitudes dès le début. Je devais donc m'assurer que les instructions étaient
bien intégrées. Il était recommandé de ne pas faire d'exercices qui augmentent les
contraintes sur le rachis durant les six premiers mois qui suivaient l'opération,
correspondant à la durée de consolidation de la greffe osseuse. Ne pas réaliser de
flexion, torsion ou inclinaison du rachis. Le port de charges lourdes était proscrit et les
30
Fig. 12: Travail de la marche
Fig. 13: Les escaliers
31
charges inférieures à 1,5 kg devait être portées ou soulevées près du corps afin d'éviter
les grands bras de levier qui augmentent les contraintes sur le rachis.
Pour le ramassage d'objet au sol, J'ai commencé par montrer à Jade la position en
chevalier servant avec l'aide d'une barre pour se tenir puis sans. Jade a réussi
rapidement l'exercice (Fig. 14). Ensuite, je lui ai montré la position accroupie en gardant
toujours le rachis rectiligne d'abord avec l'aide d'une barre puis sans. Jade ramassait
l'objet et se relevait doucement mais cet exercice était fatiguant pour Jade (Fig. 15).
9 Bilan de fin de prise en soins à J11
9.1 Bilan morpho-statique (Fig. 16)
9.1.1 Face ventrale
 Au niveau des membres inférieurs, Jade a toujours les mêmes déformations suite
à sa maladie exostosante.
 L’épine iliaque antéro-supérieure droite est toujours plus haute que la gauche.
 L'espace thoraco-brachial gauche est plus ouvert que le droit.
 L’épaule gauche est légèrement plus haute.
 Les ceintures ne sont pas équilibrées.
9.1.2 Face dorsale
 Le pli sous-fessier droit est toujours plus haut.
 L’épine iliaque postéro-supérieure droite est plus haute.
 L’épaule gauche est légèrement plus haute.
9.1.3 Profil
 Dans le plan sagittal, effacement des courbures avec perte de la cyphose
physiologique thoracique.
 Absence d'enroulement des épaules.
9.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire
La cicatrice au niveau du rachis de Jade est propre, non-inflammatoire et
légèrement rougeâtre.
32
Fig. 14 et 15: L'économie rachidienne
Fig. 16: Bilan morpho-statique final
33
Au niveau du flanc droit, la cicatrice est propre et non-inflammatoire.
Le talon droit de Jade est moins douloureux.
Absence de signes de phlébite, œdème ou hématome.
9.3 Bilan de la douleur
Jade se plaignait toujours de douleurs au niveau du dos évaluées à 30/100 sur une
échelle visuelle analogique (EVA).
Les douleurs au niveau lombaire lors de la flexion ou de l’abduction de hanche sont
nettement diminuées, évaluées à 30/100. La douleur lors de la flexion du coude a
disparu.
La douleur de Jade au niveau de son épaule droite est toujours présente mais diminuée,
évaluée à 40/100.
9.4 Bilan articulaire
J'ai réalisé le bilan articulaire final sur un plan de Bobath. Les amplitudes au niveau
de la racine des membres étaient augmentées; cependant, il restait toujours un déficit
lors de la flexion de l'épaule droite (Tab. 6).
La mobilité et l'amplitude du rachis cervical étaient redevenues normales.
9.5 Bilan musculaire
Au niveau des membres supérieurs et inférieurs, la force musculaire avait
globalement augmentée (Tab. 7).
Jade tenait la position assise et debout sans grande difficulté, cela montrait donc que la
force des muscles du tronc était améliorée.
9.6 Bilan respiratoire
Je retrouvais une augmentation des périmètres axillaire et xiphoïdien. Jade avait
une différence de 5,5cm au niveau axillaire et de 4,5cm au niveau xiphoïdien donc les
ampliations thoraciques se normalisaient (Tab. 8).
Lors de l’auscultation, le murmure vésiculaire était présent et symétrique.
Aucun EFR n'a été réalisé en post-opératoire immédiat.
34
Articulation
Mouvement
Droite
Gauche
Hanche
Flexion
100
100
Extension
20
20
Abduction
40
40
Adduction
30
30
Rotation Externe
40
40
Rotation Interne
20
20
Flexion
150
150
Extension
0
0
Flexion dorsale
0
0
Flexion plantaire
80
80
Flexion
100
140
Extension
30
30
Abduction
80
80
Adduction
30
30
Rotation Externe
110
110
Rotation Interne
90
90
Flexion
150
150
Extension
0
0
Genou
Cheville
Epaule
Coude
Tableau n°6: Bilan articulaire final
Hanche
Genou
Cheville
Fonction
Droite
Gauche
Flexion
4
4+
Extension
3+
3+
Abduction
4
4+
Adduction
5
5
Rotation externe
5
5
Rotation interne
3+
4
Flexion
4
4
Extension
4
4+
Flexion dorsale
4+
4+
Flexion plantaire
5
5
Tableau n°7: Bilan musculaire final
35
9.7 Bilan fonctionnel
L'équilibre postural assis de Jade était bon, évalué à 4/4 et son équilibre postural
debout à 4/5 car elle était facilement déséquilibrée et ne pouvait fermer les yeux de peur
de tomber. La marche et les différents transferts étaient réalisés sans aide. Les
escaliers étaient réalisés en bilatéral et Jade a réussit à monter 2 étages sans s'arrêter.
9.8 Profil psychologique
Jade a été coopérante et agréable durant toute la rééducation. Son anxiété avait
diminuée et elle avait pris de l'assurance.
D'après le questionnaire de qualité de vie de l'adolescent: VSP-A, que j'ai fais
remplir à Jade à J11, celle-ci a obtenu 159/200. Cela montre une qualité de vie plutôt
favorable, avec comme plus bas score: l'école. En effet, Jade a eu un taux
d'absentéisme scolaire élevé cette année du fait de ses douleurs rachidiennes (Annexe
10).
9.9 Synthèse de bilan
Jade souffrait nettement moins de ses douleurs rachidiennes. Ses amplitudes
articulaires avaient augmentées, en particulier au niveau des racines des membres et
de son rachis cervical. Sa force musculaire avait augmentée et Jade se fatiguait moins
rapidement.
Sur le plan respiratoire, à l'auscultation, disparition des bruits anormaux et à la
radio, l'image est redevenue normale.
Au niveau fonctionnel, Jade a appris à vivre avec son arthrodèse et a acquis une
autonomie pour les transferts et les activités de la vie quotidienne. La marche et les
escaliers étaient réalisés sans aide mais Jade se fatiguait encore assez rapidement.
10 Suivis
Jade a repris sa scolarité 15 jours après sa sortie de l'hôpital. Le chirurgien lui
conseilla une reprise des activités sportives 6 mois après l'opération, une fois que la
greffe aura consolidé. De plus, il est conseillé de ne pas pratiquer de sport violent dans
l'année qui suit l'opération.
Jade a continué la rééducation dans un cabinet de kinésithérapie libérale.
36
Repos
Expiration
forcée
Inspiration
forcée
Différence
Axillaire
71.5
69
74.5
5.5
Xiphoïdien
68
64
68.5
4.5
Ombilical
67
67
72
5
Tableau n°8: Bilan respiratoire - Périmètrie
37
Un contrôle clinique et radiologique a été effectué dans le mois qui a suivi l'opération
puis 3 mois, 6 mois et 1 an après.
11 Discussion
Le diagnostic de scoliose idiopathique a été posé en Décembre 2009. Cependant,
début 2009, une petite gibbosité thoracique a déjà été notée par son médecin. Ce
médecin décida de la mise en place d'un corset Chêneau début 2010 sans prescription
de séances de masso-kinésithérapie. Dans cette discussion, je vais essentiellement me
référer au corset Chêneau en lien avec le cas de Jade mais d'autres corsets existent.
Celui-ci a été mal toléré du fait de la douleur et des sensations d'étouffement. De ce fait,
Jade porta son corset environ 2 heures par jour; ce qui est trop peu pour maintenir la
situation orthopédique. En Mars 2011, Jade subit une opération par arthrodèse
vertébrale T2-L1 car les courbures thoracique et lombaire avaient dépassé 50°.
Donc l'absence de masso-kinésithérapie à l'annonce du diagnostic ou lors de la
découverte d'une gibbosité en amont du diagnostic ainsi que l'intolérance de Jade lors
du port de son corset m'ont amené à me demander: Quel serait l'impact d'une prise
en soins masso-kinésithérapique, à la découverte d'une scoliose idiopathique?
Afin de répondre à cette problématique, je vais diviser ma discussion en 4 parties:
 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie sur des scolioses
mineures (<25°)?
 Quels sont/seraient les intérêts du corset Chêneau sur des scolioses
orthopédiques?
 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie lors du port d'un
corset?
 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie en pré-opératoire?
11.1 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie sur des
scolioses minimes (<25°)?
Le kinésithérapeute est le seul à décider des méthodes, moyens et techniques qu'il
décidera efficace d'utiliser pour un patient, à tel moment de son traitement (9). La
kinésithérapie prescrite lors d'un diagnostique de scoliose idiopathique se base sur des
38
méthodes plus ou moins récentes, aucune n'ayant prouvé son efficacité, et choisies en
fonction de ce que le praticien a apprit lors de sa formation initiale ou lors de formations
continues. Cette kinésithérapie se base principalement sur cinq méthodes, les plus
couramment utilisées, reposant sur la prise de conscience, l’éducation posturale et la
rééducation proprioceptive. La méthode quadrupédique de Klapp; la méthode de Von
Niederhöffer basée sur des contractions isométriques; la méthode Schroth fondée sur
l'observation des déformations dans les trois plans de l'espace de la colonne qui est
divisée en trois cubes; la méthode Sohier basée sur des exercices s'adressant
électivement à chacun des facteurs extrinsèques aux rachis qui altèrent la possibilité
d'une correction de la statique et la méthode Mézière, fondée sur des étirements actifs
axiaux (10).
Selon la Société scientifique internationale sur le traitement orthopédique et la
réadaptation de la scoliose (SOSORT) (11), les exercices doivent être basés sur l'autocorrection en 3D, la formation dans les activités de la vie quotidienne et la stabilisation
de la position corrigée. Ces exercices doivent être adaptés en fonction du patient et des
caractéristiques de sa courbe. Ils sont toujours réguliers et individualisés, même si ils
sont effectués en groupe. Celle- ci recommande d’une part, des exercices de
physiothérapie en première intention pour traiter la scoliose idiopathique afin de limiter la
progression de la courbure, et d’autre part, la prescription d'un corset.
L’étude de cohorte prospective contrôlée de Negrini et al de 2008 (12), montre
l'efficacité des exercices personnalisés et spécifiques en comparaison à des exercices
de "soins habituels", non adaptés, en terme de prévention sur la prescription d'un corset
et la prévention de la progression de la courbe. En effet, dans les 2 cas, il y a eu un effet
bénéfique de ces exercices sur la progression de l'angle de Cobb avec une amélioration
ou un arrêt de la progression dans 88,2% des cas pour le groupe 1, et dans 86,1% des
cas pour le groupe 2. En outre, dans le groupe 1 qui a suivi le programme d'exercices
personnalisés, le taux de prescription de corset est de 18,2% alors que dans le groupe
2, il est de 81,8%. Cette étude montre que les exercices spécifiques et personnalisés
peuvent reculer d'un an la prescription d'un corset. Cette approche est importante car le
corset est un traitement psychologiquement exigent. La fin de période du traitement par
corset est fixe, avec la fin de la croissance. Donc si le patient porte le corset un an plus
tard, cela est bénéfique puisqu'il réduit le temps d'un traitement plus invasif.
39
Quelques récentes études ont montré les effets bénéfiques possibles de l'exercice
sur la scoliose en se référent à l'angle de Cobb et l'angle de rotation du tronc, basée sur
des études contrôlées. De plus, la SOSORT (11) a proposé de les utiliser et a émis 8
recommandations pour les professionnels de santé. En outre, il a été démontré que les
exercices physiques peuvent avoir une influence positive sur la fonction respiratoire, la
force et l'équilibre postural, et qu'ils sont utiles dans la réduction des déficiences et des
incapacités spécifiques des patients.
Dans une étude de H-R Weiss et al de 2003 (13), il est montré l'efficacité des
exercices de physiothérapie chez des adolescents porteurs d'une scoliose idiopathique
par la comparaison d'un groupe traité à un groupe contrôle. Pendant l'étude, les patients
sont traités par réhabilitation intensive de la scoliose (SIR). Cette réhabilitation
comprend un programme d'exercices individuels associés à une correction des schémas
comportementaux avec des méthodes kinésithérapiques. Les objectifs sont de faciliter la
correction par des postures et apprendre au patient le maintien de ces corrections dans
les activités quotidiennes. Cette étude a divisé les patients en 2 groupes: groupe 1,
patients <12 ans et groupe2, patients de 12 à 14 ans. Dans le groupe 1, la progression
de l'angle de Cobb a été moins élevée : 46% pour les patients traités par SIR contre
71% pour les patients non traités avec un degré hautement significatif. Dans le groupe 2
: 19% pour les patients traités par SIR contre 30% pour les patients non traités avec un
degré hautement significatif. Les résultats révèlent que l'incidence de la progression de
la courbe des patients non traités est supérieure significativement par rapport aux
patients traités par SIR. Ainsi,
l'étude montre que les exercices basés sur la
kinésithérapie peuvent réduire l'incidence de la progression des courbures rachidiennes
sur les adolescents avec une scoliose idiopathique (Fig. 17). C'est ce qui est montré par le
biais d'exercices supplémentaires à la SIR dans une étude contrôlée randomisée faite par
ce même auteur en 2006 (14). Au paravent, une étude française de Mollon de 1991
(15), en prenant des enfants et adolescents de 7 à 19 ans (pour les extrêmes), et en
comparant aussi 2 groupes avec la présence ou non de kinésithérapie était arrivée à la
même conclusion, une rééducation adaptée freine l'aggravation des scolioses
structurales mineures. De plus, dans cette étude, il a été précisé la notion de faible
potentiel évolutif de ces scolioses.
40
Fig. 17: Etude de H-R Weiss et al de 2003
41
De ces différentes études ressort la notion de la nécessité d'associer activement le
patient et les soignants. En conséquence, la coopération et la motivation du patient,
l'éducation, la vérification et l'évaluation régulière des méthodes ainsi que la
psychothérapie sont des éléments cruciaux d'un traitement conservateur. Il doit y avoir
une prise en charge multidisciplinaire avec un médecin, un masseur-kinésithérapeute,
un orthésiste et éventuellement un psychologue afin d'obtenir le meilleur résultat
possible. Enfin, il n'existe pas une seule et unique méthode mais de vastes possibilités
thérapeutiques pour un patient à tel moment de son traitement (9).
11.2 Quels sont/seraient les intérêts du corset Chêneau?
L'objectif d'un corset est, lors de la croissance, de limiter, voire d'arrêter la
progression de la ou des courbes pathologiques rachidiennes. Le corset Chêneau est le
plus utilisé en France depuis les années 1980. C'est un corset monocoque, moulé en
correction, thermoformé. Il est composé d'une coque monovalve avec des appuis
correcteurs et des fenêtres d'expansion en regard de ces appuis (Fig. 18).
Selon la SOSORT(11) et l'auteur Negrini qui a écrit un article dans la Cochrane de
2010 (16), le port du corset est recommandé pour des courbures avec un angle de Cobb
de 20° +/- 5°. Des explications approfondies ainsi que des brochures ou photos sont
apportées au patient et il doit y avoir un suivi régulier au moins tous les 3 à 6 mois
maximum avec des contrôles radiologiques. Le nombre d'heures de port du corset
dépend de plusieurs facteurs: la gravité de la déformation, l'âge, le stade de maturité,
les objectifs et résultats du traitement et le respect possible du nombre d'heures de port
de celui-ci. Celui-ci doit être porté jusqu'à la fin de la croissance osseuse, c'est à dire à
Risser 5. De plus, la SOSORT recommande les exercices physiothérapiques pendant le
port du corset.
Une étude multicentrique observationnelle prospective internationale de 1995 (17),
a comparé deux groupes, un groupe de 129 patients sans traitement et un groupe de
111 patients traités par corset thoraco-lombaire. Le traitement échouait si la progression
de l'angle de Cobb était supérieure à 6° entre deux clichés radiologiques successifs.
Ces patients ont été suivis durant 4 ans et il a pu être constaté un taux de réussite de
74% chez les patients traités par corset contre 34% dans l’autre groupe.
Une étude prospective de Zaborowska-Sapeta et al de 2011 (18), montre les effets
et actions du corset de Chêneau. L'étude a inclus 79 patients traités par corset pendant
42
Fenêtres d'expansion
Fermeture sternale
Fermeture abdominale réglable
Appuis correcteurs
Fig. 18: Caractéristiques du corset Chêneau
43
20 heures par jour et par la kinésithérapie. La kinésithérapie comprenait des exercices
asymétriques actifs, de la proprioception neuro-musculaire et des techniques de
facilitation. Les résultats de cette étude ont montré un arrêt de la progression de l'angle
de Cobb pour 48,1% des patients et un ralentissement de sa progression pour 39,2%
des patients. En revanche, 12,7% ont subi une chirurgie. En conclusion, le traitement
par corset de Chêneau associé à la kinésithérapie a été efficace en arrêtant la
progression de la scoliose pour 87,3% des patients. De plus, cette étude montre aussi
l'efficacité du corset associé à de la kinésithérapie sur la diminution de l'incidence de la
chirurgie pour 39,2% des patients en comparaison à l'absence de traitement.
Une étude de Pham et al de 2008 (19), a voulu observer l'influence du corset
Chêneau sur la qualité de vie des adolescents avec une scoliose idiopathique. Cette
étude a observée 108 patients divisés en 3 groupes: un groupe témoin de 32 patients
sans corset, un groupe de 35 patients qui a porté le corset à temps partiel (la nuit) et un
groupe de 41 patients qui a porté le corset à temps plein pendant 23h par jour. Il n'a pas
été retrouvé de différence entre les groupes concernant le mal de dos; cependant, la
qualité de vie était nettement moins bonne pour les patients qui ont porté le corset à
temps plein concernant le fonctionnement psychosocial, les troubles du sommeil, la
souplesse du tronc et l'image du corps. Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre la
qualité de vie et l'âge, la durée du traitement ou le Risser. Le port du corset et sa durée
quotidienne ont une influence négative sur l'économie de la qualité de vie évalué grâce
à la QLPSD ( Qualité de Vie Profil des Déformations de la Colonne Vertébrale) et
confirmé par l'EVA de la qualité de vie. Ces résultats confirment que le port du corset
Chêneau implique une diminution significative de la qualité de vie en dépit de ses
avantages (légèreté, discrétion sous les vêtements, peu d'embarras dans les gestes de
la vie quotidienne, fabrication en ambulatoire) qui font du corset Chêneau l'un des
meilleurs corsets tolérés. On peut donc en conclure qu'un suivi par une équipe
pluridisciplinaire est essentiel pour le bon déroulement du traitement par corset.
11.3 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie lors du
port d'un corset?
Le kinésithérapeute a un rôle fondamental dans la prise en charge des patients
avec une scoliose idiopathique lors du port du corset ainsi que lors de son sevrage
comme le montre l'article de Zaina et al de 2009 (20). Cette étude rétrospective
44
contrôlée, qui a gagné le prix SOSORT 2008, a voulu vérifier l'efficacité des exercices
afin de réduire la perte de correction au cours du sevrage du corset. Cette étude
comprenait 68 patients divisés en 2 groupes, l'un de 39 patients, groupe 1, qui
effectuaient des exercices individualisés quotidiens de 5 minutes à domicile et 2 fois par
semaine des exercices personnalisés de 40 minutes en centre ou cabinet. Puis un autre
groupe de 29 patients, groupe 2, qui effectuaient soit des exercices discontinus ou
aucun traitement. Le début du sevrage a été défini comme la première séance au cours
de laquelle le port du corset a été de moins de 18h par jour et le sevrage complet
lorsque celui-ci n'était plus prescrit (Risser 5). A la fin du sevrage, le groupe 1 a vu
augmenter son angle de Cobb de 0,20° à 3,25°, alors que dans le groupe 2, il a
augmenté de 3.1° à 3,9°. Les exercices peuvent aider à réduire la perte de correction
dans le sevrage du corset. Ces résultats peuvent laisser supposer que les exercices
empêchent
l'effondrement
postural,
qui
se
manifeste
lorsque
le
rachis
est
progressivement libéré du soutien passif du corset. Cet effondrement pourrait être plus
dramatique si pendant le port du corset les muscles spinaux n'étaient pas constamment
et spécifiquement stimulés. Il y a un risque d'atrophie musculaire et de perte de force.
L’étude de M. Rigo et al de 2003 (21) montre qu’une structure spécialisée prenant
en charge des patients porteurs d’une scoliose idiopathique et leur proposant un
traitement conservateur (corset et kinésithérapie), a moins de patients redevables de
chirurgie qu’une équipe ne proposant pas ce type de traitement. En effet, la prévalence
de la chirurgie est significativement plus faible chez les patients ayant reçus un
traitement (3,8% sur l'étude globale et 5,6% pour les patients ayant portés un corset) par
rapport aux patients qui n'ont rien reçus (28,1%) (Fig. 19).
L'étude rétrospective de Negrini et al de 2008 (22), reprise en 2009 afin d'inclure
les critères de la Société de Recherche sur la Scoliose (SRS) (23), a voulu vérifier
l'efficacité
d'un
traitement
conservateur
en
fonction
des
meilleurs
critères
méthodologiques et de gestion définis dans la littérature. Dans cette étude, les patients
ont été divisés en 4 groupes qui ont portés le corset 18, 21 ou 23 heures par jour. Le
quatrième groupe, comprenait 2 patients traités uniquement par des exercices, exclus
de l'étude. Tous les groupes ont suivi un programme d'exercices couplés au corset.
L'objectif de ces exercices était d'augmenter la correction admise et d'éviter la perte de
correction lors du sevrage. Pour améliorer la correction, les exercices comprenaient des
mobilisations pendant 2 mois en préparation au corset puis pendant la première
45
Fig. 19: Etude de M. Rigo et al de 2003
46
semaine de port du corset. Puis, les exercices visaient l'augmentation de force de
correction ainsi que la mobilisation et le renforcement musculaire. Ces patients ont été
suivi pendant 4,2 ans +/- 1,4 ans jusqu'au sevrage à Risser 5. A la fin de l'étude,
seulement 2 patients ont vu leur angle de Cobb augmenter (4%), 96% ont eu un angle
de Cobb inchangé (<6° de progression) dont 56% l'ont vu améliorer. Chez les patients à
risque, il est possible d'arrêter la progression de la courbe à condition que les patients
respectent les consignes édictées.
De plus, une étude de Levitskiy et al de 2010 (24), présentée lors d'une conférence
internationale sur le traitement conservateur des déformations spinales au Canada, a
voulu identifier l'influence d'un programme de réadaptation physique sur les troubles
psycho-émotionnels. Cette étude comprenait 147 patients scoliotiques âgés de 10 à 18
ans, divisés en 2 groupes. Un groupe de 79 patients, groupe 1,
traités par corset
associés à un programme avec des activités de mouvement en corset (aérobic,
danse...) et des exercices spécialisés individualisés avec et sans corset; et un groupe
de 76 patients, groupe 2, traités par simple corset. Des troubles psycho-émotionnels ont
été retrouvés dans les 2 groupes au bout d'un mois de port du corset dans des
proportions égales. Cependant, au bout d'un an d'observation, il y a eu une disparition
de ces troubles dans 91,1% pour le groupe 1 et 71,5% dans le groupe 2. On peut en
conclure que le traitement par corset peut conduire à des troubles psycho-émotionnels
et l'un des facteurs propice est la diminution d'activité et du mouvement. En revanche,
cette étude montre l'importance des exercices, du mouvement et de l'accompagnement,
entre autre par le kinésithérapeute, sur les troubles psycho-émotionnels pendant le port
du corset.
De ces différentes études, ressort l'importance du kinésithérapeute lors du port du
corset, l'approche humaine couplée aux aspects techniques du traitement conservateur
est fondamentale. Le masseur-kinésithérapeute à un rôle important lors du port d'un
corset: l'éducation du patient, l'auto-correction en 3D, la formation dans les activités de
la vie quotidienne, la stabilisation de la posture corrigée (11). Il est de son devoir,
d'éduquer le patient, afin que celui-ci puisse reproduire dans la vie de tous les jours, les
consignes données. Il joue un rôle sur la diminution d'intolérances qu'elles soient
physiologiques ou psychologiques lors du port du corset amenant une meilleure
acceptation de celui-ci et en conséquence une augmentation de la durée du port du
47
corset. Le kinésithérapeute doit prendre place dans la prévention et la prise en charge
de troubles rachidiens. De plus, il a un rôle dans les conseils et l'information réguliers du
patient. Le kinésithérapeute est un "confident", il est le relais avec le service
orthopédique qui suit le patient, celui-ci doit être un lien entre patient-famille et l'équipe
médicalisée (9).
Dans les années à venir, une standardisation des critères méthodologiques pour
les études sur le traitement conservateur de la scoliose idiopathique va se développer
grâce à la SRS (23) qui donnent le cadre de référence méthodologique pour la
présentation des résultats de corset et la SOSORT (11) qui donnent le cadre de
référence clinique pour le traitement conservateur.
11.4 Quels sont/seraient les intérêts de la masso-kinésithérapie en pré
opératoire?
La préparation à l'opération est une étape essentielle sur le plan médical:
préparation psychologique, neurologique, anesthésique et la prévention des infections.
En outre, elle peut aussi s'avérer essentielle sur le plan kinésithérapique. Je n'ai trouvé
aucunes études sur ce sujet; cependant, j'ai pu observer et en déduire quelques notions
lors de mon stage. L'éducation aux automatismes post-chirurgicaux tels que les gestes
monoblocs (transferts, relever du sol...) et la kinésithérapie respiratoire: éducation de la
coordination respiratoire si elle est déficiente, éducation à la toux protégée pourraient
être bénéfiques autant du côté des patients que des thérapeutes. Ces différents
apprentissages pourraient permettre une réduction de l'appréhension à la mobilisation
en post-opératoire immédiat, une optimisation de la rééducation par un apprentissage
antérieur ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie du patient et de son entourage.
De plus, la préparation psychologique autant auprès de la patiente que de son
entourage est un rôle important où le kinésithérapeute peut jouer une place
prépondérante. Il est intéressant de montrer des diaporamas aux patients afin de les
familiariser avec l’environnement chirurgical. En outre, ce qui est intéressant dans la
place du kinésithérapeute sur de telles chirurgies, est qu'il reste le même du début à la
fin de la prise en soins du patient. Rassurer, informer, expliquer sont autant de notions
qui semblent primordiales avant toute chirurgie lourde.
48
Si on revient au cas de Jade, on remarque que sa scoliose a rapidement évolué
et que sa découverte fut assez tardive. Lors de son diagnostic, son angle de Cobb
atteignait déjà les 40°, hors, on a vu précédemment que le port du corset était vivement
conseillé à partir de 25° d'angle de Cobb donc une kinésithérapie seule ne pouvait être
envisageait. Cependant, lors du port de son corset Chêneau, un suivi kinésithérapique
aurait pu être envisagé au vu des résultats encourageants de ces différentes études. Il
est nettement démontré qu'une rééducation adaptée et personnalisée associée au
corset freine l'aggravation des scolioses orthopédiques et permet d'atténuer les effets
néfastes de la scoliose. De plus, un suivi kinésithérapique permet d'améliorer le vécu
psycho-émotionnel lors du port du corset.
En outre, je suis persuadée qu'une prise en soins kinésithérapique en préopératoire immédiat permettrait une valorisation de la rééducation en post-opératoire
immédiat et une amélioration de la qualité de vie des patients mais cela manque de
preuves scientifiques afin d'appuyer cette notion.
12 Conclusion
Actuellement, c'est en poursuivant les recherches par le biais d'études scientifiques
référencées que seront valorisées les différentes démarches kinésithérapiques sur des
scolioses idiopathiques montrant la fiabilité et la réussite ou l'échec de celles-ci afin de
prouver
leur crédibilité. En effet, il subsiste une pluralité de prise en charge,
d'approches et d'avis sur la scoliose. Cependant, il existe un certain nombre d'études
sur les différentes thérapeutiques possibles et leur efficacité mais peu sont comparables
entre elles. Il en résulte une nécessité de développer et d'harmoniser les critères de ces
études scientifiques dans le but de les comparer et les confronter afin d'aboutir à une
réflexion commune. Cependant, à travers ces études, il est montré l'intérêt de la
rééducation dès l'annonce du diagnostic de scoliose idiopathique que ce soit sur des
scolioses mineures ou orthopédiques. Les résultats obtenus montrent soit une
amélioration des signes cliniques et des radiographies, soit une diminution de l'évolution
de la déformation scoliotique apportant des résultats encourageants. Les bénéfices
d'une prise en soins kinésithérapiques en pré-opératoire manquent de références
scientifiques. Néanmoins, l'un des objectifs du service où j'ai effectué mon stage
mémoire était de formaliser la prise en charge pré-opératoire. Si la masso-kinésithérapie
49
ne peut empêcher le développement de la scoliose, elle peut limiter et atténuer les effets
néfastes et dévastateurs de celle-ci. C'est ce qu'explique J-C de Mauroy en comparant
la masso-kinésithérapie aux constructions antisismiques: "La kinésithérapie ne peut
empêcher le tremblement de terre scoliotique, mais constitue une construction
antisismique "(25).
Il existe un réel besoin de regrouper et de confronter les idées face à l'éventail
thérapeutique existant sur cette affection si complexe qu'est la scoliose afin de proposer
aux patients la thérapeutique la plus juste. Mes connaissances actuelles sur la scoliose
idiopathique et les recherches induites par l'établissement de ce travail m'ont amené à
me demander: Au cours des différents stades de l'évolution d'une scoliose
idiopathique, qu'elles techniques masso-kinésithérapiques actuelles sont les plus
adaptées à son traitement?
50
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Annexe 1
CHU de Rouen
Clinique Chirurgicale Infantile
Compte-rendu de Consultation Pr Joël LECHEVALLIER
Mercredi 3 mars 2010
Motif de consultation : contrôle appareillage
Age : 15 ans
Le corset a été réalisé et me semble bien réglé. La correction dans l'appareillage est difficile à
juger car le serrage n'est pas complet en partie dans la pelvienne, mais on gagne une quinzaine
de degrés sur chaque courbure.
Malheureusement, Juliette rencontre de grosses difficultés de tolérance de l'appareillage avec
des sensations d'étouffement.
On reprend les explications sur les différents procédés thérapeutiques, il n'y a rien à proposer en
dehors du corset ou plus tard si les choses s'aggravent la chirurgie, ce qu'on souhaiterait, à
priori éviter.
On essaye de mettre en place un plan en sollicitant Sophie GUILLER qui pourra certainement
aider Juliette si elle accepte d'augmenter sa motivation.
Je propose de mettre en place un programme de port du corset à domicile uniquement avec un
serrage minimum et d'augmenter le serrage au bout d'une quinzaine de jours, une fois qu'elle
aura réussi à le porter en permanence à la maison et la nuit.
Je reverrai Juliette dans 2 mois pour contrôler l'évolution de la situation avec une radio dans le
corset.
Annexe 2
COMPTE-RENDU : cs Dr Nedelcu du 10/05/2010
Cher Confrère,
Je vous prie de trouver ci-après le compte rendu de consultation de votre jeune patient(e) :
Motif de consultation : contrôle appareillage
Compte-rendu : Juliette ne met pas du tout son corset et refuse complètement le port de ce corset.
On réexplique aujourd'hui avec le Pr LECHEVALLIER l'importance de ce corset qui pourra faire la
différence entre le traitement orthopédique et le traitement chirurgical pour cette scoliose.
Son rendez-vous avec Sophie GUILLER n'a pas eu lieu. Un autre rendez-vous sera donné aujourd'hui.
On reverra Juliette dans UN MOIS pour voir si elle a commencé à mettre son corset et avec une
radiogoniométrie pour s'occuper des problèmes des exostoses et d'ablation des plaques induites.
Bien confraternellement.
Docteur T. NEDELCU
Chef de Clinique - Assistant
Annexe 3
CHU de Rouen
Clinique Chirurgicale Infantile
Compte-rendu de Consultation Pr Joël LECHEVALLIER
Mercredi 16 juin 2010
Motif de consultation : contrôle rachis
Age : 15 ans et 2 mois
La situation actuelle est que Juliette met son corset à la maison le jour en rentrant de classe.
Elle projette de le mettre dans la journée pendant les vacances. Sur le plan clinique, on a une
gibbosité qui est marquée en secteur thoracique 4 à 5 cm alors que dans le secteur lombaire,
elle est plus raisonnable, inférieure à 10 mm.
Sur le plan radiologique, on a aujourd'hui, une courbure principale à 54° en thoracique (48° lors
du précédent contrôle) la lombaire est à 46° (stable).
Au plan de la maturité, on a atteint Risser +++.
Il y a toujours un risque d'évolutivité, elle devra faire contrôler l'appareillage chez PROTEOR
dans le courant de l'été et on re prévoit un contrôle du rachis à l'échéance de 6 mois.
Par ailleurs, Juliette souligne l'augmentation de volume d'un ostéochondrome à la partie interne
du genou droit juste au-dessus de la cicatrice du cartilage de croissance. Celle-ci a un aspect
pédiculé assez fin et pointu et comprend que la gêne soit significative, bien qu'elle ne soit pas
très volumineuse.
On organise comme cela avait été convenu avec Monsieur ABU AMARA l'ablation de cet
ostéochondrome et celle des deux plaques. Le jour de l'hospitalisation, on verra s'il y a lieu de
retirer une autre lésion à la face latérale du genou à une dizaine de centimètres au dessus de
l'interligne.
Prochain contrôle proposé :
Dans 6 mois
Annexe 4
Compte-rendu : IRM médullaire
Examen réalisé le: 20/02/2010
Examen demandé : IRM MEDULLAIRE
Renseignements cliniques :
Scoliose double thoraco-lombaire évolutive dans un contexte de maladie exostosante.
TECHNIQUE :
Examen réalisé sans prémédication.
On a réalisé des séquences coronale T2 sur le rachis cervico-dorsal, des séquences sagittale T2 T1 sur
l’ensemble du rachis et axiale T2 sur les sommets.
RESULTAT :
On n’a pas mis en évidence d’anomalie de la charnière cranio-cervicale.
Le cordon médullaire est de morphologie et de signal habituels avec un cône terminal normalement
effilé se projetant en L1-L2.
On n’a pas mis en évidence d’anomalie endocanalaire en particulier d’exostose.
Les vertèbres et les disques sont de morphologie et de signal habituels.
Les coupes axiales centrées sur les sommets n’ont pas montré de cavité syringomyélique.
CONCLUSION :
On n’a pas décelé d’anomalie médullaire, ni d’exostose à développement endocanalaire.
Annexe 5
Compte-rendu : spirométrie
De Juliette
Né(e) le : 11/03/1995
EXAMEN PRATIQUE LE : 22/03/2011
INDICATION : Bilan pré opératoire pour scoliose
METHODE :
Mesures des volumes et débits par spirométries lente et forcée
Mesure et calcul des volumes par dilution d'hélium et/ou par pléthysmographie
Mesure du transfert alvéolo-capillaire du CO (1900 PPM) par réinhalation ("état stable") et/ou
en apnée.
Test de réversibilité aux béta 2 mimétiques par inhalation de 2 mg de sulfate de terbutaline.
Valeurs normales européennes :
Adulte (18-75 ans) : "Ph H Quanjer et al : Lung volumes and Forced ventilatory flow, Eur Resp J,
1993, 6, sup 6, 5-40"
"Cotes JE et al : Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity), Eur
Resp J, 1993, 6, sup 6, 41-52)."
Enfant (4-18 ans) : "A. Zapletal et al. upstream and total airway conductance in children and
adolescents ; Bull Eur Physiopathol Respir, 1982, 18 : 31-37"
CRF, CV, VEMS REPRODUCTIBLES : OUI
COMMENTAIRES :
Les valeurs de TLCO sont exprimées pour 14,6 g/dl (H) ou 13,5 g/dl (F) et ne sont pas corrigées
par la carboxyhémoglobine (HbCO). Une seule mesure a été réalisée.
Poids: 40kg
Taille : 155 cm calcul en fonction de l'envergure
Heure de dernière prise de traitement bronchodilatateur inhalé : aucun
CONCLUSION :
Trouble ventilatoire restrictif modéré.
Annexe 6
Compte-rendu opératoire
INTITULE : Scoliose double majeure thoracique droite lombaire gauche : Arthrodèse vertébrale
dans le secteur thoracique. Instrumentation Colorado de titane T2 L1.
INDICATIONS : Il s'agit d'une jeune fille de 16 ans qui a été prise en charge pour une maladie
exostosante. A l'occasion d'un de ses contrôles en décembre 2009, il a été mis en évidence une
scoliose double majeure pour laquelle un traitement orthopédique par un corset de Chêneau a
été mis en œuvre.
Malgré ce traitement et en dépit d'une tolérance plutôt correcte de l'appareillage, on a observé
une dégradation de sa situation, de sorte que la courbure principale thoracique a dépassé 60°.
Sur le plan clinique la situation actuelle est la suivante, scoliose double avec une souplesse
correcte, DMS = 20 cm, déséquilibre latéral gauche : 2 cm du pli fessier, asymétrie marquée des
plis de la taille avec un coup de hache du côté gauche.
En antéflexion on retrouve une gibbosité thoracique supérieure à 40 mm du côté droit alors que
de façon paradoxale la gibbosité lombaire est très faible, à peine 1 cm.
Dans le plan sagittal, effacement des courbures avec perte de la cyphose physiologique
thoracique.
Pas d'anomalie du revêtement cutané, pas d'hyperlaxité tissulaire.
Examen neurologique normal, les cutanéo-abdominaux sont présents.
Le bilan complémentaire préopératoire a comporté un examen IRM qui n'a pas mis en évidence
d'anomalie médullaire et n'a pas retrouvé d'argument en faveur d'un ostéochondrome
intracanalaire.
Les potentiels évoqués somesthésiques étaient normaux.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires révélaient un discret syndrome restrictif (capacité
vitale à 75% de la théorique, VEMS à 77% de la théorique).
Sur le plan radiologique Juliette présente une scoliose double majeure. Une courbure
thoracique droite mesurée à 62° dans le secteur T6 T12 (13 vertèbre thoraciques) réductible à
45° en bending avec une rotation +++. Une courbure lombaire mesurée à 50° dans le secteur
T13 L4, rotation ++, réductible à 27° en bending.
En conclusion, étant donné la bonne réductibilité de la déformation lombaire (50%) et la faible
rotation vertébrale clinique, on prend le parti d'essayer d'obtenir un contrôle de la situation par
une arthrodèse du secteur thoracique seul en descendant jusqu'à la 13 ème thoracique.
COMPTE-RENDU : L'enfant est installé en décubitus ventral sur table ordinaire avec coussin de
gel.
Autotransfusion, potentiel évoqué somesthésique.
Médiane postérieure, dégagement des arcs postérieurs.
Mise en place des implants avec repérage radiologique.
On mettra des vis pédiculaires sur l'intégralité du montage.
On commence par des fixations bilatérales au niveau T13 T12 T11 puis en quinconce jusqu'à T2
où on remet deux prises bilatérales à l'extrémité supérieure.
La correction que l'on obtient est assez importante avec la mise en place des tiges.
Une fois le montage terminé, il y a eu finalement peu de perturbations au niveau des potentiels
évoqués somesthésiques. On a quelque fois dû vérifier le positionnement des électrodes mais
on n'a jamais dû modifier le montage.
On réalise ensuite une gibbectomie en passant sous le grand dorsal pour aborder les sommets
des côtes, celles-ci sont repérées, isolées et excisées dans la partie postérieure de leur arc sur
une longueur de 5 à 6 cm selon le niveau et à 5 étages différents.
Les côtes sont ensuite effritées pour être réutilisées et mise sur le site de la greffe vertébrale.
Fermeture en deux plans.
SOINS POSTOPERATOIRES : Reverticalisation à J2.
Annexe 7
Bilan préopératoire du 09/03/11
1. INTERROGATOIRE
Jade
Née le 11/03/95, âge: 15 ans
Poids : 40kg
Taille debout : 1,52m, taille assise : 31cm.
BMC : 17,3
Classe : 2nde, loisirs : piano, anciennement la danse.
2. BILAN MORPHO-STATIQUE
 FACE
-
Les pieds de Jade sont de tendance plats, en pronation avec un valgus de
l’arrière-pied droit.
-
Les malléoles sont à la même hauteur, en revanche la pointe de la patella droite
est plus haute de 0.5 cm.
-
Présence d’un genu valgum bilatéral plus marqué à droite. L’écartement des 2
malléoles est mesuré à 7 cm.
-
Epine iliaque antéro-supérieure droite plus haute que la gauche.
-
Coup de hache à gauche.
-
Sein gauche plus projeté en avant que le droit.
-
Espace thoraco-brachiale gauche est plus ouvert que le droit.
-
Epaule droite est plus haute que la gauche.
 Dos
-
Le tendon achilléen droit est nettement plus orienté en dedans que le gauche.
-
Présence d’un genu-valgum bilatéral.
-
Le pli sous-fessier droit est plus haut.
-
L’épine iliaque postéro-supérieure droite est plus haute.
-
L’espace thoraco-brachial gauche est plus ouvert.
-
Présence d’un dos creux thoracique.
-
L’épaule droite est plus haute.
-
Equilibre plan frontal: mesure de l'axe occipital, c'est l'écart horizontal du fil à
plomb positionné sur C7 (ou T1) avec le sommet du sillon interfessier.
Cette mesure montre un léger déjettement latéral global du rachis (fig. 20).
Fig. 20
 PROFIL
-
Dans le plan sagittal, effacement des courbures avec perte de la cyphose
physiologique thoracique.
-
Présence d’un enroulement des épaules.
3. BILAN MORPHO-DYNAMIQUE
 FLEXION
Distance majeur-sol : 6,5 cm (normal = 0 cm)
Shober lombaire: gain = 4 cm (normal = 5 cm)
Shober total: gain = 7, 5 cm
Troisier: gain = 3 cm
Ott: gain = 7 cm (normal = 3 cm)
Diminution de la flexion du tronc.
 EXTENSION
Extension = 3,5 cm
-
Distance fourchette sternale-mur au repos : 11,5 cm
-
Distance fourchette sternale-mur en extension : 15 cm
Shober lombaire : perte de 0,5 cm
Shober total : perte de 1 cm
Diminution de l'extension du tronc.
 INCLINAISON
Main face palmaire posée face latérale de la cuisse. Mesure au repos puis en
inclinaison. Calcul de la différence:
Droite : 5 cm
Gauche : 4,3 cm
Inclinaison droite plus élevée de 0,7 cm.
 ROTATION
Distance angle postérieur acromion-Epine iliaque postéro supérieure au repos puis en
rotation.
Droite :
- repos = 46 cm
- rotation = 40 cm
Gauche :
- repos = 41 cm
- rotation = 38 cm
Résultat : rotation droite plus élevée de 3 cm.
4. BILAN CUTANE, TROPHIQUE
Jade suite à ses diverses opérations en lien avec sa maladie exostosante, possède
plusieurs cicatrices:
-
Au niveau du membre inférieur droit : à l’extrémité supérieure du tibia, face
médiale ; à l’extrémité inférieure du fémur, face médiale et latérale. Les cicatrices
sont matures.
-
Au niveau du membre inférieur gauche : à l’extrémité supérieure du tibia, face
médiale du tibia ; à l’extrémité inférieure du fémur, face médiale ; face latérale et
médiale de la cheville. Les cicatrices sont matures.
5. BILAN ARTICULAIRE
 MEMBRES SUPERIEURES
Abduction :
-
Epaule droite = 90°
-
Epaule gauche = 90°
Flexion, extension, adduction, rotations : Rien à signaler (RAS).
Coude, poignets, doigts : RAS
 MEMBRES INFERIEURS
Flexion :
-
Hanche droite = 90°
-
Hanche gauche = 110°
Extension, abduction, adduction, rotation : RAS
Genoux, cheville : RAS
6. BILAN MUSCULAIRE
 HYPO EXTENSIBILITE
Ischio-jambier : bonne
Psoas : bonne
Grand droit : distance talon-ischion
- droit = 17 cm
- gauche = 7,5 cm
 ABDOMINAUX
Test de Shirado = 12,5 secondes
Résultat inférieure à la moyenne de 60 secondes. Force musculaire des abdominaux
faible.
 SPINAUX
Test de Sorenson = 19,66 secondes
Résultat inférieure à la moyenne de 60 secondes. Force musculaire des spinaux faible.
 TESTING (32)
Droite
Gauche
5
5
Extension
4-
4
Abduction
5-
5
Adduction
5
5
4-
4-
5
5
5
5
5
5
Hanche Flexion
Genoux flexion
Extension
Cheville flexion dorsale
Flexion plantaire
7. BILAN FONCTIONNEL
 EQUILIBRE POSTURAL ASSIS
EPA = 4/4 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête et du tronc et des membres
supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position debout seul.
 EQUILIBRE POSTURAL DEBOUT
EPD= 4/5
 MARCHE
-
Peu de dissociation des ceintures.
-
Léger déficit des releveurs.
-
Montée/descente des escaliers : RAS
 TRANSFERTS, TOILETTE, HABILLAGE
RAS
8. BILAN RESPIRATOIRE
 AMPLIATION THORACIQUE
Repos
Expiration forcée
Inspiration forcée
Différence
Axillaire
72
68.5
73
4.5
Xiphoïdien
68
63.5
68.5
5
Ombilical
69
67
73
6
9. BILAN PSYCHOLOGIQUE
Syndrome anxieux.
Annexe 8
ECHELLE DE COTATION DU TESTING MUSCULAIRE MANUEL (32)
0
Aucune contraction
1
Une contraction musculaire est palpable sous les doigts mais aucun mouvement n’est
possible
2
La contraction musculaire permet un mouvement de l’articulation sur toute son amplitude,
le membre étant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur.
3
Le mouvement est possible dans toute son amplitude et contre la pesanteur
4
Le mouvement est possible dans toute son amplitude, contre l’action de la pesanteur et
contre une résistance manuelle de moyenne importance.
5
La résistance manuelle est maximale
La cotation est affinée par l’adjonction de signes plus (+) et moins (-). Ces signes sont
utilisés quand l’amplitude n’est pas complète (-) ou quand un muscle a plus d’efficacité
que la définition ne lui accorde (+).
Annexe 9
Scores posturaux de Bourgès (EPA et EPD) (33)
Indice d’Équilibre Postural Assis (EPA)
Classe 0 : aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc).
Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutient latéral.
Classe 1 : position assise possible avec appui postérieur.
Classe 2 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre
lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction.
Classe 3 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
Classe 4 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la
position debout seul.
Indice d’Équilibre Postural Debout (EPD)
Classe 0 : aucune possibilité de maintien postural debout.
Classe 1 : position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
très insuffisant. Nécessité d’un soutien.
Classe 2 : position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique
encore incomplets. Pas de soutien.
Classe 3 : transferts d’appui corrects en position debout.
Classe 4 : équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du
tronc et des membres supérieurs.
Classe 5 : appui uni-podal possible.
Annexe 10
Glossaire
Angle de Cobb: « l’angle définissant l’angulation d’une courbure scoliotique. Il se calcule
à partir de l’intersection de la droite tangentielle au plateau supérieure de la vertèbre
limite supérieure et de celle tangentielle au plateau inférieur de la vertèbre limite
inférieure ». Les vertèbres limites étant les vertèbres les plus inclinées sur l’horizontale
(26).
Bending: Clichés radiographiques réalisés en décubitus dorsal et inclinaison du rachis
sur le côté droit puis gauche à l’occasion du bilan pré-opératoire (27).
Chaîne musculaire : une chaîne musculaire « est un ensemble de muscles
polyarticulaires, de même direction et qui se chevauchent comme les tuiles sur un toit
»(28).
Gibbosité: voussure para-sagittale de la région thoracique postérieure, résultant de la
rotation axiale vertébrale et située du côté de la convexité scoliotique, qui entraîne la
saillie latérale des arcs costaux (29).
Maladie exostosante: Développement de multiples exostoses. Une exostose est le
développement de petites tumeurs bénignes constituées de tissu osseux se
développant à la surface des os.
Réductibilité angulaire : Une courbure est dite souple si sa réductibilité atteint ou
dépasse 50% de la valeur initiale de la courbure. Une courbure est dite raide si sa
réductibilité ne dépasse pas 30% » (30).
Rotation : « L’axe de rotation est défini par la droite passant par le milieu des plateaux
inférieur et supérieur de la vertèbre, orienté selon l’axe vertical. Pour des courbures
saines du
rachis, la rotation axiale des vertèbres est nulle. En revanche, la scoliose tourne les
apophyses épineuses vers la concavité de la courbure scoliotique » (31).
Test de Risser: "test radiologique de maturité osseuse basé sur l’ossification de la crête
iliaque sur une radiographie de face du bassin. La classification se fait en cinq stades, le
stade 5 correspondant à la fin de l’ossification de la crête iliaque ". Il permet de mesurer
l’indice de croissance osseuse. Plus l’indice est faible et plus la prévision de croissance
est importante avec un risque d’aggravation. Il permet de suivre l’évolution de l’âge
osseux (26).
La cotation se fait de 0 à 5 :
0 : Pas de noyau d’ossification,
1 : Début d’ossification,
2 : Barrette incomplète,
3 : Barrette complète,
4 : Début de soudure de la barrette,
5 : Soudure complète : maturation osseuse, fin de croissance.
Vertèbre limite: est celle qui, à la limite supérieure (Vertèbre Limite Supérieure) ou
inférieure (Vertèbre Limite Inférieure) d’une courbure, présente le maximum d’inclinaison
par rapport à l’horizontale. Lorsqu’il existe deux courbures, la vertèbre limite à la jonction
des deux courbures s’appelle la vertèbre transitionnelle (27).
Vertèbre neutre: est celle qui n’a pas de rotation : l’épineuse se projette sur l’axe médian
du corps vertébral. Ces vertèbres neutres se trouvent dans le segment intermédiaire
entre deux courbures ou entre une courbure et sa compensation (27).
Vertèbre sommet ou apicale : vertèbre apicale est la vertèbre horizontale qui, au
sommet de la courbe, présente le maximum de rotation. Elle est celle dont le corps
vertébral est le plus désaxé par rapport à l’axe occipital (27).