TD : Sémiologie unguéale et brûlure

UE 11 – Dermatologie
Date : 05/02/2016
Promo : P2
Plage horaire : 8h30-10h
Enseignant : Juliette
Ronéistes :
AKBARALY Mourtaza
SOUPIN-COULIN Quentin
TD : Sémiologie unguéale et brûlure
A. Anatomie de l’ongle :
B. Hippocratisme digital :
C. Trachyonychie
D. Koïlonychie
E. Tâche saumonée + onycholyse
F. Pachyonychie
G. Onychomadèse
H. Ligne de Beau
I. Psoriasis
J. Onychotillomanie :
K. Leuconychie
L. Xanthonychie
M. Mélanonychie
N. Mélanonychie totale
O. Brûlure du premier degré
P. Brûlure du second degré
Q. Brûlure du second degré profonde
R. La règle des 9 de Wallace.
S. Zona ophtalmique
T. Syndrome de Lyell.
U. Impétigo bulleux.
V. Pemphigoide bulleuse.
W. Vitiligo.
X. Melasma.
Y. Mélanome.
Le but de cet ED est de vous aider dans la description de la sémiologie dermatologique et à avoir les bons
termes pour décrire les lésions.
La dermatologie est essentiellement clinique à la différence d’autres spécialités où on peut avoir des examens
complémentaires.
En dermatologie, il faut vraiment se baser sur la description des lésions, c’est la base du diagnostic.
Anatomie de l’ongle :
L’ongle comprend la tablette unguéale, ce qu’on appelle
généralement l’ongle.
La tablette unguéale repose sur le lit unguéal (lit de l’ongle).
La matrice unguéale c’est les cellules qui vont former la
tablette unguéale. On a la matrice proximale qui va plutôt
former la partie superficielle de l’ongle et la matrice distale
qui va plutôt former le tiers inférieur de la tablette unguéale.
L’hyponychium c’est la partie qui va fixer le rebord distal de
l’ongle sur la tablette unguéale.
On a la lunule c’est la partie blanche de l’ongle, on a aussi le
cuticule, les bourrelets latéraux.
Hippocratisme digital :
C’est la déformation des doigts en baguette de tambour,
on a un élargissement de la partie distale du doigt, et en
particulier de l’ongle, avec une déformation convexe
vers le haut en verre de montre : hippocratisme
digital.
On le retrouve dans de nombreuses pathologies :
pulmonaires et insuffisance hépatique.
Trachyonychie
On dit que les ongles sont grésés, ils sont striés en
longueur comme si on les avait frotté avec du papier de
verre. C’est la trachyonychie. On la retrouve dans
plusieurs pathologies notamment dans le psoriasis
unguéal et le lichen unguéal.
Koïlonychie
On a une tablette unguéale concave vers le haut,
formé en arc, c’est la koïlonychie (à droite)
rencontrée dans plusieurs pathologies notamment
dans le psoriasis unguéal.
Sur l’ongle du majeur (à gauche), on a des
dépressions ponctuées en dé à coudre.
On rencontre très fréquemment ces anomalies
dans le psoriasis.
Les lésions : en sémiologie dermato, les lésions élémentaires peuvent être :
 Planes : macules
 En relief :
< 0,5 cm les papules
> 1 cm : les nodules
 à contenu liquidien : - les vésicules (< 0,5 cm)
- les bulles (de grande taille, contenu liquidien translucide)
- les pustules (à l’intérieur c’est du pus, crémeux)
Tâche saumonée + onycholyse :
Ici on a une lésion qui est plane, donc une macule, et en plus elle est rosée donc
on va dire qu’elle est érythémateuse sous-unguéale. On va parler de tâche
saumonée sous-unguéale.
La partie distale de l’ongle est plus blanche parce que la tablette unguéale s’est
décollée du lit de l’ongle, c’est l’onycholyse.
On retrouve ça dans le psoriasis.
Pachyonychie
Ici on a destruction complète de la tablette unguéale,
c’est une pachyonychie. On a une hyperkératose
sous la tablette unguéale, entre le lit de l’ongle et la
tablette on a une grosse épaisseur.
On le retrouve dans le psoriasis unguéal ou dans les
onychomycoses.
Onychomadèse
La tablette unguéale s’est détachée, le lit de l’ongle
est visible, c’est l’onychomadèse.
C’est le détachement de la partie proximale de
l’ongle.
L’onychomadèse chez l’enfant généralement apparaît
dans la suite d’une pathologie virale qu’on appelle le
syndrome pied-main-bouche, c’est une infection
virale liée au coxsackie virus (A16 ou A6) qui va se
manifester, chez un enfant, par une fièvre très forte les
3 premiers jours et l’apparition de vésicules autour de
la bouche, sur les paumes et les plantes des pieds, des
vésicules grisâtres.
C’est plutôt une infection bénigne de l’enfant.
Dans les suites de l’infection, quelques semaines plus
tard, on peut avoir de l’onychomadèse.
Jusqu’à très récemment, l’onychomadèse n’avait été rapportée qu’avec le syndrome pied-main-bouche mais là
en décembre, il y a eu une description dans la littérature d’onychomadèse post-varicelle.
Ligne de Beau
C’est une ligne transversale sur la tablette
unguéale, c’est une ligne de beau.
On la retrouve par exemple suite à une infection,
traumatisme.
Psoriasis :
On a ici une onycholyse distale donc la tablette se
détache du lit unguéal et une macule
érythémateuse (tâche saumonée sous-unguéale) : on
est donc en présence de psoriasis unguéal.
Onychotillomanie :
C’est plein de lignes tortueuses sur l’ensemble de la tablette
unguéale. C’est une anomalie qui arrive quand on gratte un
ongle avec l’autre ongle et à force de faire ça on vient abîmer
la tablette unguéale.
Leuconychie
On a des macules blanches unguéales, c’est la leuconychie.
Xanthonychie
C’est la coloration jaune de l’ongle. Si ça touche plusieurs ongles, on appelle ça le
syndrome des ongles jaunes.
Mélanonychie
C’est une bande unguéale pigmentée de couleur marron voire noire.
La mélanonychie c’est soit une hyperpigmentation des cellules de la
matrice, c’est-à-dire une concentration importante de mélanine dans
les cellules matricielles, soit c’est un véritable naevus donc la une
prolifération importante de mélanocytes dans la matrice.
Il faut biopser la lésion sous la peau, car la lésion est matricielle, ça
ne sert à rien de biopser sur la tablette unguéale. Ici c’est une
mélanonychie fine homogène.
Quand on voit une mélanonychie, il faut avoir peur du mélanome.
Mélanonychie totale
Ici on a une mélanonychie unguéale polychromatique, on a
différentes couleurs. Elle est hétérogène.
Brûlure du premier degré
C’est une lésion érythémateuse plutôt bien limitée (c-à-d que
si tout le monde prend un crayon pour la délimiter on fait tous
le même tracé).
Elle est homogène. C’est une macule car pas de relief.
Ce n’est pas une allergie car dans l’eczéma de contact, les
lésions élémentaires sont les vésicules. Ce n’est pas une
urticaire non plus car l’urticaire est une lésion avec œdème.
C’est une brûlure thermique, on a une lésion maculeuse
érythémateuse homogène bien limitée douloureuse.
La brûlure, le plus souvent, est due à des causes thermiques et
on peut le classer en 3 types :
- les brûlures du premier degré
- les brûlures du second degré : superficielles ou profondes
- les brûlures du troisième degré
Cette distinction entre les degrés est importante parce que la cicatrisation entre les brûlures ne sera pas la même.
Sur un troisième degré, on aura plus de cicatrisation spontanée. Le degré détermine la profondeur de la brûlure
qu’on détermine sur le plan clinique.
Quand on a un érythème simple sans vésicules ou bulles, ça traduit une brûlure du premier degré, c’est la
destruction de l’épiderme uniquement. On a donc encore des cellules basales pour régénérer l’épiderme.
Traitement : crème hydratante (Biafine) puis protection contre le soleil.
Brûlure du second degré
C’est une lésion maculeuse érythémateuse sur le pouce et la base du pouce et qui est
centrée par une bulle contenant un liquide citrin. C’est une bulle tendue. C’est une
brûlure de second degré a priori superficielle.
L’importance de la profondeur se voit sur la base de la lésion bulleuse, si elle est rose
alors on est sur un second degré superficiel. Si la base est blanc, on a une destruction
profonde jusqu’aux vaisseaux dermiques et la cicatrisation est difficile.
Brûlure du second degré profonde
Ici c’était une grande bulle plutôt flasque et tout le toit de la
bulle est parti et sur le côté il y a encore des replis du toit de
la bulle. C’est une érosion post-bulleuse.
La couleur est plutôt blanche, donc il y a une atteinte
dermique profonde.
Il y aura des problèmes de cicatrisation et donc il est possible
d’avoir besoin de greffe de peau.
La règle des 9 de Wallace.
La règle des 9 de Wallace, donne une évaluation en
pourcentage de l’étendue d’une brûlure. Pour rappel,
une brûlure est considérée comme grave lorsqu’elle
occupe au moins 10% de la surface corporelle de
l’individu. En ce qui concerne la règle des 9 de
Wallace pour l’adulte :
- la tête et le cou représentent 9%
- la face antérieure du tronc 18%
- la face postérieure du tronc 18%
- une jambe 18%
- un bras 9% c’est à dire 4,5 face ant et 4,5 post
- un périnée 1%
Pour la règle de Wallace pour un enfant, c’est plus
difficile de la retenir car dépendant des âges, il suffit
de regarder sur internet.
Sur des zones plus localisées, on utilise la paume de
main du patient et chaque paume de main est égale à
1%. Il est important de déterminer l’étendue d’une
brûlure, afin de savoir si le placement du patient en
réa est nécessaire pour compenser ses pertes hydroélectrolytiques. Il existe aussi un risque infectieux, la peau étant une barrière contre tout un ensemble de
germes.
Zona ophtalmique.
C’est un enfant présentant une macule érythémateuse. Il y a aussi des lésions secondaires à des vésicules: des
croûtes. Du point de vue de la topographie de la lésion, elle est bien délimitée, sur un hémi-front, suit le trajet
d’un nerf : un métamère, en l’occurrence ici le trijumeau. Pour rappel, ce nerf ce divise en trois branches. La
branche V1 qui va venir innerver la région fronto-palpébrale supérieur et l’œil. La V2 qui innerve la paupière
inf et toute la joue. La V3 qui innerve la lèvre et la région mandibulaire. Là c’est donc un zona, dit
ophtalmique, et touche la branche V1 du trijumeau. Le zona c’est le virus VZV. Lors du premier contact, la
primo-infection, avec le VZV il y a d’abord une atteinte de la sphère ORL, puis le virus dissémine dans le sang,
et on a donc une diffusion du virus dans la totalité du corps donnant ainsi des vésicules : c’est la varicelle. Une
fois, la varicelle passée, le virus reste dans le corps, et se loge dans un ganglion à l’état de latence.
En cas d’immunodépression, de fatigue etc… on a une diminution
de l’immunité qui jusqu’à présent empêcher au virus de se
multiplier, et donc le virus se remet à se multiplier pour donner un
zona. Souvent le zona survient chez les sujets âgés. Pour le zona
ophtalmique, l’urgence c’est de demander une consultation
ophtalmo, pour vérifier l’absence d’ulcération au niveau de la
cornée (kératite herpétique) car il y a un risque de perdre la vue.
C’est un des seuls zonas que l’on traite chez l’enfant à cause de ce
risque. Chez l’adulte on traite un zona, pour prévenir les douleurs
post-zostériennes si le patient se présente au maximum 3 jours après
le début du zona.
N’ayant pas l’image du td, je mets une image d’un zona ophtalmique
touchant le V1 chez l’adulte.
La première localisation du zona c’est le zona hémi-thoracique. Pour
rappel le zona est toujours unilatéral.
Passons maintenant aux bulles. Dans la description des lésions
bulleuses, la première chose à dire c’est le caractère tendue ou flasque de
la bulle. C’est ce qui est important ; ensuite il faut préciser la couleur de
la bulle : clair, citrin ou encore hémorragique. Et ensuite la base ; est ce
qu’elle est érythémateuse, blanche…
Si l’on a une prédominance des lésions bulleuses tendues, c’est que le
clivage il se fait au niveau de la jonction épidermique et que l’on est
donc un décollement complet de l’épiderme. Sinon le toit il est trop fin
et à tendance à s’arracher. Bulle tendue= acantholyse au niveau de la
jonction dermo-épidermique. Cela peut survenir à la suite d’une brûlure,
avec un processus nécrosant, un gros œdème inflammatoire qui vient
décoller l’épiderme. Peut survenir aussi à cause d’une maladie autoimmune avec des anticorps dirigés contre les hémidesmosomes c’est la
pemphigoide bulleuse. Ça peut aussi être à cause d’une maladie
héréditaire (protéines absentes, présentes en trop faible quantité ou
défectueuses) = epidermolyse bulleuses héréditaires.
Si les bulles sont plutôt flasques, elles donc fragiles. Elles sont appelées
intra-épidermiques ne concernant qu’une partie de l’épiderme. On aura
à cause du toit tellement fin, une érosion post-bulleuse. Ce sont des acantolyses intra-épidermiques qui peuvent
se traduire par le signe de Nicholski qui est un signe de gravité, correspondant au détachement du toit
épidermique très fin. Ce signe se voit dans différentes dermatoses mais surtout les dermatoses à la suite de
toxidermie, dont le syndrome de Lyell avec une forte mortalité 25%, décollement de toute la peau comme une
grande brûlure. On peut aussi retrouver un Nicholski dans des maladies auto-immunes, avec des anticorps
dirigés contre les desmosomes protéines de liaison entre les kératinocytes. Une infection peut aussi être à
l’origine de ce type de décollement, c’est le staphylocoque doré qui vient produire une toxine exfoliante qui
vient cliver les jonctions entre les desmosomes, c’est l’impétigo bulleux (très fréquent chez les enfants en
l’absence d’antécédent, prise de médicaments). Ici, en même temps que le diagnostic, on identifie le germe
responsable et on choisit donc en conséquence les bons antibiotiques, c’est à dire à large spectre.
Syndrome de Lyell.
Impétigo bulleux.
Ici, on ne voit que des lésions secondaires résultant de la rupture des vésicules.
Ici, on a des érosions, que l’on peut qualifier de superficielles, avec 
un fond rouge, bien vascularisé, peau péri-lésionnelle est saine.
NOTE : une bulle flasque se traduit par des plis, des stries, et elle est
fragile. Là on a un pemphigus, avec des anticorps dirigés contre les
desmosomes.
À partir du moment où l’on a une atteinte des muqueuses, on peut
éliminer l’impétigo bulleux.
Bulle tendue, clivage dermo-épidermique sur le talon. On pense en premier lieu à une ampoule, une phlyctène
due à un frottement avec une chaussure par exemple. Mais attention, si chez un enfant, il a ce genre de lésion
régulièrement, depuis tout petit, ce sera alors une épidermolyse bulleuse héréditaire avec une anomalie des
protéines de la jonction dermo-épidermique.
Pemphigoide bulleuse.
On retrouve une bulle tendue citrin, avec un clivage profond dermoépidermique.
Normalement on doit mieux voir une base érythémateuse. On peut voir des
croûtes, car ces bulles sont extrêmement prurigineuses. C’est une maladie
acquise. Survient beaucoup chez les sujets âgés.
C’est une macule pigmentée, due à un excès de mélanine et non de
mélanocytes.
Vitiligo.
Ici, on a des lésions maculeuses achromiques. C’est acquis et se nomme le vitiligo.
Production d’anticorps contre ses propres mélanocytes, donc plus de fabrication de
mélanine.
Melasma.
C’est une maladie très fréquente à la Réunion, C’est le
melasma ou masque de grossesse qui n’est spécifique
à la femme mais survient surtout chez les femmes,
pendant la grossesse ou en post-partum. Avec toujours
la même localisation : la glabelle, le dos du nez, le
respect de la paupière inférieure, les joues et la lèvre
supérieure. On a une production exagérée de mélanine
le plus souvent au niveau de la couche basale donc
épidermique peut ainsi être traité si ça persiste.
Parfois c’est intradermique, on ne peut plus la traitée.
Mélanome.
Devant ce type de lésion on regarde les aspects ABCDE.
A pour asymétrie, on trace une croix et on regarde si les
parties sont superposables ou non.
B pour bords irréguliers si la lésion n’est pas bien
limitée, de forme irrégulière.
C pour la couleur. Si c’est polychrome c’est en faveur
d’un mélanome.
D pour diamètre. Sup à 6mm.
E pour évolutivité.