FORMULAIRE D`INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE Renseignements

PETITE
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE
Renseignements personnels
Nom : ___________________________
Prénom : ___________________________
Adresse : _____________________________________________________________
no. civique
rue
app.
_____________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
Téléphone : Rés : _______________________ Autre : ________________________
Adresse courriel : ___________________________
Date de naissance : ___________________
Âge : _________
Sexe : F
M
J / M / Année
Langue (s) parlée (s) : Français
Anglais
Autre (s) ________________
Citoyenneté : ____________________
Personne à rejoindre en cas d’urgence :
Nom : _____________________
Prénom : ____________________
Téléphone : _____________________
Lien: ____________________
Études complétées
Secondaire
Cégep
________________
Autre (s)
Précisez : ________________
Université
______________
Occupation
Type d’emploi actuel : ____________________
Temps plein
Temps partiel
Retraité
Domaine de travail avant votre retraite _______________________
Étudiant
Champs d’études
Autres
______________________________
_______________________________
Expérience de bénévolat
Avez-vous déjà fait du bénévolat?
Oui
Non
Si oui, au sein de quel organisme? ________________________________________
Quel était votre rôle? _________________________________________________
Quelle est votre motivation à vous impliquer comme bénévole en soins palliatifs pour la
Maison Adhémar-Dion.
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Expériences personnelles
- Avez-vous vécu la perte d’un être cher dans les deux dernières années?
Oui
Non
Si oui, indiquez le lien que vous aviez avec cette personne : ____________
Date du décès ________________________
-
Avez- vous vécu la perte d’un être cher dans les années précédentes ?
Oui
Non
Quel était le lien avec cette personne : _______________
Formation d’accompagnement
-
Avez-vous déjà suivi une formation d’accompagnement aux personnes en fin de vie ?
Oui
Non
Si oui, précisez (quand, organisme, type de formation, durée, etc.)
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DESCRIPTION DES VOLETS
Le bénévole offre des disponibilités pour des activités reliées aux soins et à l’accompagnement des
résidents, de leurs proches et au bon fonctionnement de la Maison et ce, avec un minimum
d’investissement de 4 heures/semaines. Les différents champs d’intervention liés à ces activités
sont :
Volets – hebdomadaires
ACCUEIL
•
Répondre au téléphone et orienter les appels vers son destinataire.
•
Accueillir et guider les visiteurs.
•
Recevoir les paiements des repas. Participer à certains événements spéciaux (recueillir
l’argent des ventes d’objets promotionnels).
SOINS/ACCOMPAGNEMENT
•
Aider et assister la personne en fin de vie et ses proches.
•
Prodiguer des soins de confort au résident (bain, mobilisation entre le lit et la chaise, soins de
bouche, hydratation, aide aux repas, distribution de l’eau, changement de literie,
divertissement, etc.).
•
Offrir une présence et une écoute au résident et aux proches.
•
Collaborer avec l’équipe soignante interdisciplinaire.
•
Vérifier le matériel nécessaire aux différentes tâches (lessive et autres)
SOUTIEN/ACCOMPAGNEMENT
•
Accompagner le résident et offrir un soutien aux proches.
•
Collaborer avec l’équipe soignante.
•
Accompagner les résidents à l’extérieur.
•
Renouveler les pichets d’eau.
•
Aider au service des repas.
•
Changer la literie, etc.
•
Aider le responsable de la cuisine dans ses tâches.
•
Participer à l’exécution des repas.
•
Servir des repas.
•
Maintenir la propreté de la cuisine ainsi que des aires de rangement.
CUISINE
SECRÉTARIAT/ADMINISTRATION
•
Assister les services administratifs dans certaines tâches (gestion de dossiers nouveaux
bénévoles, traitement de texte, rédaction de divers documents etc.)
ENTRETIEN DE LA MAISON
•
Aider le responsable d’entretien ménager.
MAINTENANCE
•
Exécuter des petites réparations et installations mineures.
ENTRETIEN EXTÉRIEUR
•
Entretenir les plates-bandes, tondre le gazon, arroser le terrain.
•
Tailler les haies et les arbustes.
•
Ramasser les feuilles.
•
Entretenir le stationnement.
•
Déneiger les entrées et les balcons, etc.
Volets – occasionnels
DÉCORATION
•
Décorer la maison selon l’événement à souligner ou la fête à célébrer.
COUTURE
•
Effectuer les réparations, altérations de vêtements ou accessoires, etc.
COIFFURE
•
Offrir un service de coiffure (coupe et mise en plis aux résidents).
ANIMATION
•
Animer le milieu au moyen de différents médiums tels que musique, chant, art, lecture, etc.
LEVÉE DE FONDS
•
Participer aux activités reliées aux levées de fond. (événements spéciaux, présence au salon
funéraire, visite et sollicitations, etc.)
SOINS ESTHÉTIQUES
•
Offrir certains soins de beauté (manucure, soin de pieds, etc.)
Choix des volets
Indiquez vos 1er, 2ème et 3ème choix selon vos préférences.
(inscrire le chiffre à droite de la description).
HEBDOMADAIRE
OCCASIONNEL
Accueil / Réception
Décoration
Soins/ Accompagnement
Couture
Soutien / Accompagnement
Coiffure
Cuisine
Animation
Secrétariat/Administration
Levée de fonds
Entretien intérieur
Soins esthétiques
Entretien extérieur
Maintenance
Disponibilités
Indiquez vos choix :
Dimanche
AM
PM
Soir
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Mes références
Inscrivez deux personnes en références pour appuyer votre offre de bénévolat :
(Employeur, ex-employeur et/ou organisme bénévoles)
Première référence
Nom : __________________________
Prénom : _______________________
Téléphone : _____________________
Lien : __________________________
Deuxième référence
Nom : _________________________
Prénom : ______________________
Téléphone : ____________________
Lien : _________________________
Particularités
Avez-vous une ou des limitations qui vous empêchent d’exécuter certaines tâches?
Oui
Non
Si oui, lesquelles? _____________________
Avez-vous un dossier judiciaire
Oui
Non
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :
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Nous vous remercions d’avoir complété cette fiche de renseignements. Nous vous
assurons que toutes les informations fournies demeureront confidentielles et feront
l’objet d’une attention particulière. Si des informations supplémentaires vous étaient
nécessaires, n’hésitez pas à communiquer avec nous.
La présente signature nous autorise à prendre des références selon les
renseignements que vous nous avez fournis.
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____________________
Signature
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Date
____________________
Signature du parent ou du tuteur
Date
Retourner le formulaire complété accompagné d’une photo format passeport
soit :
Par la poste à : La Maison Adhémar-Dion, a/s ¨Bénévoles¨
4500, chemin St-Charles, Terrebonne, Qc. J6V 1A3
Ou par courriel : [email protected]
Ou par télécopieur à l’attention de ‘’Bénévoles’’ au (450) 932-4149
Ou en personne à la Maison Adhémar Dion dans une enveloppe cachetée
a/s de ¨Bénévoles¨
*** Un membre de l’équipe vous contactera sur réception du formulaire dûment
complété. Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter au rendez-vous avec la
coordonnatrice, veuillez nous en aviser le plus tôt possible au (450) 932-0870.
Merci de votre intérêt et de votre collaboration !
Révision 031212
Utilisation autorisée par la Maison Adhémar-Dion