La Chirurgie du pancréas - Clinique Saint-Pierre

Que savoir sur la chirurgie du pancréas
Duodénopancréatectomie céphalique
A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE ?
VOUS ALLEZ ETRE OPERE(E) A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE
D’UNE CHIRURGIE DU PANCREAS :
intervention appelée
« D P C ou DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE» avec :
-
Anastomose PANCREATICO GASTRIQUE,
-
Anastomose GASTRO JEJUNALE,
-
Anastomose CHOLEDOCO JEJUNALE,
PAR L’EQUIPE CHIRURGICALE DES DOCTEURS BARDOU, BEN BRAHEM ET VIX.
CE FORMULAIRE A POUR BUT DE VOUS EXPLIQUER CE QUE SONT :
L’anatomie du pancréas,
La chirurgie du pancréas à type de D P C,
Les risques et les complications de cette chirurgie,
Le déroulement de votre intervention à la Clinique St Pierre.
Les conseils post-opératoires
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I – Qu’est-ce
que le PANCREAS ?
Le pancréas est une glande digestive se trouvant au niveau abdominal,
devant le rachis dorsolombaire.
•
Ce pancréas est entouré du duodénum (comme une jante autour
d’une roue).
•
Le duodénum est raccordé en amont à l’estomac et en aval au
jéjunum c'est-à-dire l’intestin grêle.
• Le pancréas est traversé par deux canaux :
Un provenant du foie et de la vésicule biliaire appelé le cholédoque
qui traverse la glande de haut en bas et permet de déverser la bile
dans le duodénum.
et l’autre traversant tout le pancréas transversalement appelé le
wirsung, qui achemine les sucs pancréatiques dans le duodénum.
• Le pancréas est divisé en 3 parties :
La tête qui est entourée du duodénum.
Le corps.
La queue qui se poursuit par la rate.
•
Le pancréas est vascularisé par de multiples artères et veines et est
entouré d’un tissus cellulo graisseux contenant des ganglions et des
vaisseaux lymphatiques.
2
•
Les fonctions essentielles du pancréas sont :
La fabrication de l’insuline permettant l’absorption du sucre
par les cellules.
La sécrétion des sucs pancréatiques permettant la digestion
des aliments.
•
Les pathologies du pancréas les plus fréquentes, nécessitant une
intervention à type de duodénopancréatectomie céphalique sont :
les tumeurs de la tête du pancréas,
les tumeurs du canal cholédoque,
les tumeurs du duodénum.
•
Ces pathologies se manifestent généralement soit par :
des douleurs lombaires en raison de la proximité du pancréas
avec la colonne vertébrale.
une jaunisse par compression du cholédoque. En effet, toute
masse de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque
et empêcher l’écoulement de la bile au niveau du duodénum,
cette même bile ne pouvant s’écouler dans le tube digestif, se
déverse dans le sang et est responsable de jaunisse
(ou« ictère »).
une jaunisse avec altération de l’état général trop important,
contre indiquant momentanément une chirurgie lourde
comme la DPC, peut nécessiter la mise en place par les voies
naturelles d’un ressort (« stent biliaire ») dans le cholédoque
pour permettre la reprise de l’écoulement de bile. Ce geste est
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effectué par nos confrères gastro entérologues et le matériel
nécessaire est toujours présent à la clinique Saint Pierre.
Une perte de poids et une altération de l’état général trop
importante, contre indiquant momentanément une chirurgie
lourde comme la DPC peuvent nécessiter la mise en place
d’une sonde d’alimentation par le nez (« sonde
d’alimentation entérale ») pour permettre une reprise
pondérale satisfaisante.
II – Qu’est-ce qu’ une D P C ?
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L’intervention de D P C ou duodénopancréatectomie céphalique est l’exérèse :
•
•
•
De la tête du pancréas.
Du duodénum et le 1/3 inférieur de l’estomac.
De la partie terminale du cholédoque.
•
La vésicule biliaire est également retirée, ce qui n’a aucune conséquence
sur la digestion ultérieure, car la vésicule n’a qu’un rôle de stockage de
bile.
•
La DPC réalisée, il est nécessaire de rétablir les continuités suivantes pour
assurer les fonctions digestives normales :
Le cholédoque restant vers l’intestin (anastomose biliodigestive).
Le pancréas gauche restant dans l’estomac (anastomose pancréatico
gastrique).
L’estomac restant vers l’intestin (anastomose gastrojéjunale).
•
•
•
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Une analyse au microscope ou histologie s’effectuera sur la pièce opératoire, tant au
niveau du pancréas que des ganglions, ceci permettant de classer en stade la
tumeur dans le but de déterminer le traitement dans un deuxième temps.
III– Les risques possibles de la D P C ?
A- Certaines complications peuvent subvenir après l’intervention :
a. La complication la plus fréquente, survenant dans 10 à 20 % des cas est la
fistule pancréatique, c’est-à-dire le défaut de cicatrisation de la
couture de la queue du pancréas dans l’estomac, appelée anastomose
pancréaticogastrique (suture non étanche). Celle-ci est traitée, le plus
souvent, sans intervention chirurgicale, par le maintien ou l’amélioration
des drainages.
Il y a interruption temporaire de l’alimentation orale, au profit d’une
nutrition parentérale (perfusion intra veineuse), et de médicaments
diminuant la sécrétion du suc pancréatique.
Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou
semaines.
Dans certains cas, un signe de gravité peut entraîner une ré intervention,
afin d’évacuer toutes les collections résiduelles, au besoin libérer
complètement le pancréas restant.
b. Le 2ème risque est le saignement post-opératoire.
En effet la libération complète du pancréas, avec section de celui-ci,
nécessite la section de multiples veines et artères qui secondairement
peuvent entraîner des hémorragies.
Dans certaines circonstances, il sera nécessaire de ré intervenir, afin
d’effecteur une bonne hémostase (arrêt du saignement).
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c. Le 3ème risque : ce sont les fistules anastomotiques, autrement dit la
fuite de liquide digestif, passant au travers de la couture, entre l’estomac
et l’intestin, ou entre le cholédoque restant et l’intestin.
Ces fistules peuvent entraîner des abcès à l’intérieur de l’abdomen qui
pourront être traités par antibiothérapie, voire des ponctions ou
drainages.
En cas de critère de gravité, il peut aussi être nécessaire d’effectuer une
reprise chirurgicale, avec au besoin confection de stomie.
Ce risque de fistule anastomotique persiste les 8 premiers jours
postopératoires.
d. La chirurgie de D P C est une chirurgie potentiellement contaminante, en
raison des bactéries contenues dans l’intestin et l’estomac restant. Cette
chirurgie expose donc à un risque :
− d’abcès de paroi (abcès de cicatrice, pouvant nécessiter des
soins locaux par une infirmière voire un drainage
(évacuation au travers de la peau).
− d’abcès intra abdominal (abcès à l’intérieur de l’abdomen)
e. Les autres complications de la D P C sont inhérentes à tout acte de
chirurgie lourde (hémorragie, infection, phlébite ou embolie).
f. Des vomissements spontanés, même en présence d’une sonde gastrique
ayant pour but de vider le contenu gastrique, peuvent entrainer une
grave
souffrance
pulmonaire
appelé
SDRA.
Le mécanisme de lésion des poumons par régurgitation de liquide
gastrique est connu sous le nom de syndrome de MEDELSON.
g. Dans certaines circonstances, l’ablation du pancréas peut nécessiter la
section de vaisseaux alimentant d’autres organes comme le colon.
Aussi, en cas de mauvaise vascularisation du colon, il peut être nécessaire
d’effectuer une colectomie complémentaire, c’est-à-dire augmenter
l’exérèse en emportant du colon, soit pendant le temps opératoire,
soit secondairement en cas d’apparition secondaire d’ischémie colique.
Certaines complications peuvent intervenir au niveau du grêle restant et
se manifester sous un infarctus mésentérique (complication
gravissime) par mauvaise perfusion de celui ci.
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B- Certaines complications peuvent subvenir pendant l’intervention :
Une réaction à l’anesthésie,
Un saignement,
Une blessure d’organe, comme une plaie du tube digestif ou un
traumatisme de rate, pouvant nécessiter leur réparation et l’ablation
(splénectomie) en per opératoire.
Certains risques peuvent être inhérents à l’anesthésie générale (comme
une embolie pulmonaire, une attaque cérébrale, un infarctus, ou une
paralysie d’un membre par compression nerveuse).
C- En résumé :
Lorsqu’une complication est constatée durant l’intervention, elle peut
être traitée dans la plupart des cas durant l’intervention. En ce qui
concerne les complications postopératoires, toutes les précautions seront
prises, ceci afin d’éviter à tous problèmes éventuels postopératoires.
Pour cela, un bilan pré opératoire, consultation anesthésie et pré
anesthésie, sera complété, au besoin, d’une consultation cardiologique et
pneumologique.
Lors de l’hospitalisation, un des chirurgiens de l’équipe est joignable 24 /
24 H, weekend et jours fériés compris. Des visites quotidiennes
chirurgicales sont systématiques.
Un médecin urgentiste, un anesthésiste, un réanimateur et un
cardiologue sont présents sur place, nuit et jour, à la Clinique St Pierre.
En postopératoire immédiat, vous serez hospitalisé(s) directement :
dans le service de réanimation chirurgicale,
puis dans le service de soins continus,
et secondairement, il sera envisagé un transfert en chambre
classique.
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IV – COMMENT VA SE DEROULER VOTRE INTERVENTION ?
A – Votre séjour à la Clinique ST PIERRE ?
a. Vous avez donc bénéficié d’une consultation, auprès du chirurgien
(Pôle Médical Saint-Pierre, 80 rue Pascal Marie Agasse,
Tél : 04 68 56 26 57, fax : 04 68 56 97 88).
•
Le chirurgien vous a expliqué la nécessité, le but, les tenants et
aboutissants de la chirurgie pancréatique à type de D P C.
•
La date opératoire a été convenue, ainsi qu’un rendez-vous auprès
de nos confrères anesthésistes (83 rue Pascal Marie Agasse,
tel : 04 68 56 26 63, fax : 04 68 68 18 83).
•
Un rendez-vous auprès d’un cardiologue est systématique et à la
demande une consultation pneumologique.
•
Une prescription d’ORAL IMPACT vous sera systématique délivrée :
à débuter 7 jours avant l’intervention. Ce médicament a pour but
de diminuer les complications post opératoires, en augmentant les
défenses immunitaires du patient.
D’autre part, différents documents vous seront remis dont :
•
Une fiche de pré-admission : A présenter complétée le jour de
votre rendez-vous avec l’anesthésiste
(Rez-de-chaussée service pré admission).
•
Un formulaire pour réserver une chambre particulière ou
une chambre simple. La chambre particulière ne peut être
proposée qu’en fonction des places disponibles.
•
Un questionnaire médical pour les anesthésistes : nécessité
de le remplir avant le rendez-vous et à compléter lors de
l’entretien.
•
Un consentement éclairé : A compléter, signer et remettre à
l’infirmière le jour de l’hospitalisation.
•
Un devis si dépassement d’honoraires : A envoyer à votre
mutuelle (entente préalable).
Une facture vous sera remise à votre sortie, vous permettant le
remboursement par votre mutuelle.
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b. Hospitalisation à la clinique Saint-Pierre :
Vous serez hospitalisé(e) la veille de l’intervention vers 16 heures à
la clinique et serez accueilli(e) par le personnel paramédical
(tél : 04 68 56 26 22).
•
Nécessité de faire l’entrée administrative au service ADMISSION.
•
Monter dans le service où vous serez accueilli(e) par l’infirmière.
•
Préciser à l‘infirmière votre souhait d’être transféré(e)
secondairement en Maison de convalescence, à la suite de votre
hospitalisation, avant de retourner définitivement à votre
domicile. Ne pas oublier de vérifier, avec elle, le numéro de
téléphone de la personne de confiance, avec laquelle les
chirurgiens pourront s’entretenir.
•
Remettre à l’infirmière votre dossier d’entrée, le consentement
éclairé, les résultats d’examens sanguins et morphologiques.
•
Visite des chirurgiens et des anesthésistes.
•
Douche antiseptique (entretien avec aide soignante).
•
Repas le soir, puis à jeun à partir de minuit.
•
Bloc opératoire le lendemain dans la journée.
L’intervention de D P C
-
dure environ de 4 h à 7 heures.
Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale.
Une péridurale vous sera généralement proposée, en l’absence de
contre indication : ce sont des injections anesthésiques, directement au
niveau de la colonne vertébrale. Cette péridurale permet de diminuer
toute douleur post opératoire au niveau de la paroi abdominale.
Vous resterez à jeun, à la fin du bloc opératoire, avec des médicaments
contre la douleur administrés au besoin par la péridurale et par voie
intra veineuse.
-
D’autre part, des drains abdominaux, seront mis en place, au contact
des anastomoses (des coutures) pour recueillir les fuites éventuelles de
liquides digestifs.
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-
Une sonde gastrique sera introduite par le nez, en début d’intervention
sous anesthésie, et laissée en place dans l’estomac pour éviter les
vomissements, dans les premiers jours postopératoires. Elle est retirée, dès
la reprise du transit intestinal, avant une réalimentation orale.
-
Dans certaines circonstances, une petite sonde sera mise en place par le
nez (sonde entérale), afin de faciliter et ainsi commencer plus
rapidement une alimentation par le tube digestif. En effet, il est fréquent
que l’estomac restant soit paralysé et entraîne une gastroparésie c’est-àdire des nausées provisoires, avec vomissements empêchant
momentanément l’alimentation par la bouche.
-
Une sonde urinaire sera systématique.
-
Secondairement, l’alimentation s’effectuera
traitements seront administrés par la bouche.
-
Une prévention des phlébites sera systématique avec le port d’une
ceinture de contention préconisé, ceci pour éviter toute éventration
secondaire.
progressivement.
Des
En post opératoire, vous serez directement transféré(e) dans le service
de réanimation chirurgicale située au 1er étage (tél : 04 68 56 26 15).
La durée du séjour en réanimation est déterminée par le chirurgien et le
réanimateur.
Secondairement vous serez transféré :
dans le service de soins continus
(Services de soins intensifs de chirurgie) situé au
4ème étage (tél : 04 68 56 21 36).
Et ensuite dans le service classique (tél :0468562622).
Ce séjour, en unité de soins particuliers (en réanimation chirurgicale, et
soins continus), permet de réaliser une meilleure surveillance, et ainsi de
régler, au plus tôt, une éventuelle complication. Vous serez donc sous
surveillance monitoring (pouls, tension, rythme cardiaque, température,
diurèse et bilan).
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Les heures de visites autorisées pour :
La réanimation chirurgicale (famille) :
de 12 H 30 à 14 H
Les surveillances continues _(famille) :
de 13 H à 14 H + après 18 heures.
Concernant l’information des familles, sachez qu’un chirurgien de l’équipe
est à votre disposition tous les après-midi en semaine, à partir de 14 h
jusqu’à 18 h 30, en consultation, 80 Paul Marie Agasse - 04 68 56 26 57.
c. Sortie de la Clinique :
En cas de retour à domicile, vous quitterez la clinique, en fin de matinée,
muni(e) du compte rendu d'hospitalisation, qui sera systématiquement
adressé à tous les correspondants (à savoir : Médecin traitant, gastroentérologue et le cancérologue). Vous aurez donc à disposition :
• Le compte rendu opératoire,
• La lettre de sortie,
• Les ordonnances d’antalgiques et d’Héparine, afin d’éviter toute
phlébite secondaire,
• Une ordonnance d’infirmière à domicile, pour les injections d’Héparine
et d’éventuels soins locaux.
• En cas de malabsorption, une substitution enzymatique à base de
CREON sera prescrite,
• En cas de déficit insulinique, une ordonnance insulinique vous sera
préconisée.
• Une ceinture de contention.
• Deux rendez-vous avec le chirurgien vous seront notifiés dans le
compte rendu d’hospitalisation, l’un dans les 15 jours et l’autre à
1 mois.
• Un arrêt de travail vous sera donné si nécessaire.
• Il vous est recommandé de marcher, d’éviter le port de charge lourde.
• En cas de nécessité d’ablation d’agrafes, celles-ci seront enlevées par le
chirurgien lors de la consultation de contrôle.
• Les douches sont autorisées dès le retour à domicile, en l’absence de
soins locaux, au niveau de la paroi.
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• Il faut attendre une quinzaine de jours pour la reprise des bains en
eau douce ou en piscine.
• En ce qui concerne l’alimentation, un régime fractionné vous sera
préconisé, à savoir, faire de(s) petit(s) repas tout au long de la
journée. Vous serez vu(e) pour cela lors de l’hospitalisation par le
diététicien.
En cas de transfert en maison de convalescence, tous les documents médicaux
seront directement transmis à la structure concernée.
d. 1er rendez-vous de consultation :
Votre chirurgien vous reverra au rendez-vous prévu.
Nous aurons récupéré, entre temps, le résultat de l’analyse (histologie de
la pièce opératoire).
En fonction du résultat de la pièce opératoire, un traitement éventuel
vous sera proposé.
En tout état de cause, votre dossier sera à nouveau présenté et discuté en
réunion multidisciplinaire (RCP départementale), avec chirurgiens, gastroentérologues, radiologues, histologistes, et cancérologues du département,
sous la coordination du Professeur YCHOU de l’hôpital Val d’Aurelle.
B - QUAND faut- il recontacter votre chirurgien ?
Outre le contrôle postopératoire porté à votre connaissance, vous devez absolument
contacter l’équipe chirurgicale de la Clinique Saint-Pierre, votre médecin traitant ou
le service des urgences de la Clinique Saint- Pierre, dans les cas suivants :
• Fièvre importante supérieure à 38,5°c.
• Frissons.
• Saignements.
• Gonflement du ventre allant en augmentant.
• Douleurs qui augmentent.
• Persistance de nausées et de vomissements,
• Difficultés respiratoires.
• Difficultés à s’alimenter.
• Suintement de liquide par n’importe quelle incision.
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Pour contacter notre équipe chirurgicale :
a. Soit vous rendre directement aux urgences de la Clinique Saint-Pierre
ouverte 24h/24h (04 68 56 28 28), ou vous serez accueilli(e) par un
médecin urgentiste, qui, le cas échéant, pourra contacter notre équipe
chirurgicale de garde.
b.
Soit téléphoner au bureau de consultation des
Drs BARDOU- BEN BRAHEM- VIX au 04 68 56 26 57
IV – CONSEILS POST OPERATOIRES :
a. Des gènes alimentaires à type de blocage alimentaire, de régurgitation, ou de
vomissement sont fréquents en post opératoire, dans ce type d’intervention.
Cette gêne est appelée gastroparésie. Elle peut persister pendant 3 à 4 mois.
Aussi, nous vous conseillons un régime fractionné, à savoir prendre le temps de
manger, bien mâcher les aliments et faire 5 à 6 petits repas par jour.
En un mot, il faut constamment grignoter ! Lors de l’hospitalisation, vous serez
revu(e) par le diététicien (Mr MALHONDA Marc 0468348011).
Priorité dorénavant :
1.
Manger lentement en mastiquant plus longtemps les
aliments : Une surveillance régulière de l’état de dentition
s’impose.
2. Fractionner l’alimentation, en faisant 5 à 6 repas de
préférence d’égale importance (3 petits repas et 2 à 3 belles
collations).
3. Eviter de boire pendant les repas, mais plusieurs fois
(6 à 8 prises) dans la journée, à chaque fois la valeur d’un
demi-verre d’eau.
4. Eviter les aliments trop salés, trop sucrés, et trop épicés
5. Eviter de manger trop chaud et trop froid.
6. Eviter les aliments à gros volume et peu énergétiques
(Exemple : grosse ration de crudités, potage non enrichi).
7. Eviter l’eau gazeuse.
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Dans les premiers temps :
1.
Eviter les excès de matière grasse cuite et les fritures.
2. Vérifier la tolérance du lait : s’il est mal toléré, sa
réintroduction restera possible, mais plus tardive et
progressive.
Concernant le contenu des repas :
1.
L’apport systématique d’aliment protidique doit être une
priorité à chaque repas, sous forme de viande rouge, volailles,
poisson, œuf, au moins pour 2 repas sous forme de laitage.
Fromage et autres dérivés sont tolérés (ces derniers peuvent
être aussi pris en collation).
2. Féculents (aliments source de sucres lents) : le pain et les fruits
doivent respectivement consommés à chaque repas
(Exemple : féculents pour les deux repas principaux, le pain et
les fruits pour le petit déjeuner et les collations).
Les rations très limitées au début pourront être
progressivement augmentées selon la tolérance individuelle.
3. Légumes verts : au moins 1 au repas, cuit, et en petite
quantité.
4. Les fruits seront consommés dans les premiers temps en
collation (augmente trop de volume du bol alimentaire en fin
de repas).
b. D’autre part, le fait d’enlever une partie de l’estomac entraîne des conséquences
sur la digestion.
-
Le dumping Syndrom précoce est caractérisé par un malaise, à type de
ballonnements et de douleur abdominale provoqués par l’arrivé trop rapide
d’aliments en grande quantité dans l’intestin. Il est donc préconisé de prendre le
temps pour manger et de faire des petits repas.
-
Le dumping syndrom tardif se manifeste 1 à 4 heures, après le repas, par des
vertiges et somnolences liés à conséquence d’un excès d’apport en sucre
d’absorption rapide. En réponse l’Insuline produit une grande quantité d’Insuline
qui provoque à son tour des hypoglycémies, donc des malaises. Pour éviter cet
inconfort, nous vous conseillons d’éviter les sucres rapides comme le sucre blanc.
De plus, le pancréas est une glande permettant la sécrétion d’Insuline. Aussi en
cas de pancréatectomie à type de D P C, dans certains cas, il en résulte donc un
déficit d’Insuline, responsable d’hyper glycémie et donc de diabète. Dans ce cas,
des injections d’Insuline, sous forme de protocole, vous seront prescrites à la sortie
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de l’hospitalisation. Généralement, la sécrétion d’Insuline redevient normale,
quelques mois suivant l’intervention.
De la même façon, le pancréas sécrète des sucs pancréatiques qui facilitent la
digestion. En cas de carence de ces enzymes, une supplémentation
pancréatique vous sera prescrite secondairement.
c.
Il est important de reprendre graduellement vos activités habituelles et de
respecter votre rythme, selon votre capacité et votre tolérance. Pour les conseils,
éviter de soulever, de pousser, de tirer des charges supérieures à 10 kilos, 6 mois
suivant l’intervention. Il faut savoir que vous présenterez une grande pendant 3
à 6 en postopératoire, en effet, la D P C est une intervention lourde. Vous
pouvez marcher, monter et descendre les escaliers selon votre tolérance. Selon
l’activité sportive et/ou professionnelle que vous pratiquez, demandez l’avis de
votre chirurgien pour la reprise.
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