STAGE SKI NAUTIQUE/WAKEBOARD 2016 FICHE D`INSCRIPTION

FICHE D'INSCRIPTION
STAGE SKI NAUTIQUE/WAKEBOARD 2016
N° SIRET : 779 066 455 00014
N° Agrément Jeunesse et Sport: ET000125
N° APE : 9312Z
1- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PRATIQUANT
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
MAIL PARENTS
(OBLIGATOIRE POUR RECEPTION DE LA LICENCE)
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
NOM
PRENOM
TELEPHONE FIXE
LIEN AVEC L'ENFANT
PORTABLE
1ère personne
2ème personne
3- MODALITES D'INSCRIPTION
Du Lundi 08 au Vendredi 12 Aout 2016 de 09H00 à 12H00 pour 3 à 4 stagiaires
NIVEAU DU PRATIQUANT :
DÉBUTANT
DEBROUILLÉ
CONFIRMÉ
COÛT SU STAGE :
250 € le stage pour les extérieurs
Vous réglez :
210 € le stage pour les adhérents
comprenant 3 tours par jour - la mise à disposition du bateau et du moniteur - les équipements
⃝ Espèces
⃝ Chèques ANCV
LICENCE FFSNW 2016 OBLIGATOIRE
45 € pour les plus de 18 ans
30 € pour les moins de 18 ans
15 € pour les moins de 10 ans
⃝ Chèque
(à l'ordre du YC VICHY)
4- AUTORISATION DES PARENTS OU DU REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné(e )
agissant en qualité de
pour l'enfant
autorise, en cas d'urgence, les responsables du YC VICHY à prendre toutes
les dispositions nécessaires à la mise en œuvre de traitements médicaux ou chirurgicaux indispensables.
Je soussigné(e )
certifie que
ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités nautiques du Yacht Club de Vichy.
J'atteste sur l'honneur que l'enfant sait :
⃝ Sauter et nager 25 mètres pour les - de 16 ans
⃝ Plonger et nager 50 mètres pour les + de 16 ans
5- ALLERGIES EVENTUELLES
ASTHME
MEDICAMENTEUSES
A
OUI ⃝
OUI ⃝
NON ⃝
NON ⃝
le
ALIMENTAIRES
AUTRES
OUI ⃝
NON ⃝
Signature