PRIX PHOTO DU MUSÉUM NATIONAL D`HISTOIRE NATURELLE

PRIX PHOTO DU MUSÉUM NATIONAL D’HISTOIRE NATURELLE
BOURSE PROFESSIONNELLE 2014 - 57 RUE CUVIER, 75005 PARIS
FORMULAIRE DE CANDIDATURE À LA BOURSE PROFESSIONNELLE
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------À renvoyer au plus tard pour le 15 mai 2014, avec le dossier de candidature constitué
des pièces énoncées à l’article 4 du Règlement, à :
Prix Photo Bourse Professionnelle du Muséum national d’histoire naturelle
DICAP – CP 27 – 57, rue Cuvier – 75005 PARIS
NOM : __________________________________________________________________________________
PRÉNOM : _______________________________________________________________________________
ADRESSE : _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
TÉLÉPHONE FIXE : _________________________________________________________________________
TÉLÉPHONE MOBILE : ______________________________________________________________________
ADRESSE EMAIL : _________________________________________________________________________
AGENCE, ORGANISME, REPRÉSENTÉ PAR (FACULTATIF) : ________________________________________
Je certifie être l’auteur des photographies présentées ci-joint pour la constitution de mon dossier
de candidature à la Bourse professionnelle du Prix Photo du Muséum national d’Histoire naturelle,
et en être détenteur des droits d’auteur.
J’autorise le Muséum à utiliser les photographies et éléments constitutifs du dossier
de candidature joint, comme prévu dans le règlement.
Je reconnais avoir lu le règlement et en accepter les conditions dans leur totalité.
Nom et Prénom :
Date et lieu :
Signature :
Règlement disponible sur http://www.mnhn.fr/fr/participez/participez-prix-photo-museum
Contact : [email protected]