Le magazine des cliniques de l`europe
Transcription
Le magazine des cliniques de l`europe
n°1 - Octobre - Novembre - Décembre 2002 E-mail : [email protected] • website : www.cliniquesdeleurope.be Revue trimestrielle - Ne paraît pas en Juillet - Août - Septembre./ Bureau de dépôt:Bruxelles X. EDITEUR RESPONSABLE :Dr Pierre Nys. A.S.B.L.CLINIQUES DE L’EUROPE • Av.de Fré 206,1180 Bruxelles. AU VE U O N Ciproxine ® suspension orale 5 g / 100 ml Ciproxine® IV 200mg/100ml - Ciproxine® IV Flexibag 400 mg / 200 ml au Glucose 5% - Ciproxine® 250 - Ciproxine® 500 - Ciproxine® Suspension Orale 5g/100ml. 1 flacon de 100 ml de solution de perfusion Ciproxine contient ciprofloxacine 200 mg. 1 flexibag de 200 ml de solution de perfusion Ciproxine contient ciprofloxacine 400 mg dans une solution à 5 % de Glucos. monohydr. 1 comprimé de Ciproxine 250/500 contient respectivement 250/500 mg de ciprofloxacine. La suspension orale Ciproxine 5g/100 ml contient ciprofloxacine 250 mg/5ml. Titulaire d’enregistrement: Bayer s.a. - n.v., avenue Louise 143, 1050 Bruxelles. N° d’enreg.: 187 IS 254 F 12 - 187 IS 322 F 12- 187 IS 255 F 3 - 187 IS 259 F 3 - 187 IS 324 F 11. Indications: La Ciproxine est indiquée dans le traitement d'infections provoquées par des germes sensibles à la ciprofloxacine: infections des voies respiratoires: à l'exception des infections pneumococciques*, lors de suppurations bronchiques d'origine bactérienne, notamment quand un bacille Gram-négatif est suspecté chez le sujet à risque (éthylique chronique, tabagique, sujet de plus de 65 ans, immunodéprimé), chez le bronchitique chronique lors de poussées itératives d'origine bactérienne, chez les patients atteints de mucoviscidose. En général, la Ciproxine n'est pas indiquée, lorsque S. pneumoniae* est suspecté comme agent causal. La Ciproxine peut toutefois être indiquée en cas de pneumonies à Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli, Pseudomonas, Haemophilus, Branhamella, Legionella, Staphylocoque. * voir “précautions particulières”. Ciproxine est également indiquée en cas d’exacerbations pulmonaires aiguës de mucoviscidose accompagnées d’infections à P. aeruginosa chez le patient pédiatrique entre 5 et 17 ans. infections oto-rhinologiques (par ex. infections de l'oreille moyenne et sinusites, en particulier celles à germes Gram-négatifs y compris à Pseudomonas ou à Staphylocoques). infections bucco-dento-maxillaires infections rénales et/ou des voies urinaires infections des organes sexuels, gonorrhée incluse infections gastro-intestinales infections des voies biliaires infections de plaies et des tissus mous infections osseuses et articulaires infections gynéco-obstétricales septicémies péritonites (une infection anaérobique doit être traitée par un autre agent antibactérien de type métronidazole) infections oculaires (la Ciproxine n'est pas indiquée en cas de panophtalmie) infections ou risque menaçant d'infection (prophylaxie) chez des malades présentant une résistance affaiblie (p. ex. sous traitement immunosuppresseur ou en état de neutropénie). Les formes orales de Ciproxine sont également utilisées pour la désinfection intestinale partielle chez les malades traités par des immunosuppresseurs. Dans les infections particulièrement sévères ou mettant en jeu le pronostic vital (p. ex. poussées infectieuses récidivantes chez des patients atteints de mucoviscidose, infections abdominales sévères, septicémies, ostéomyélites, prothèses articulaires infectées, otites malignes chroniques) et en présence de germes modérément sensibles, il est préconisé de commencer le traitement par Ciproxine, par voie parentérale. Un traitement de relais par voie orale (comprimés de Ciproxine ou suspension) est possible. Posologie Perfusion de Ciproxine Les posologies suivantes sont recommandées chez l'adulte (c.-à-d. à partir de 18 ans): -cystite aiguë banale non-compliquée 2 x 100 mg/jour - infections hautes et compliquées des voies urinaires 2 x 200 mg/jour - infections des voies respiratoires p.ex. bronchite bactérienne 2 x 200 mg/j. jusque 2 x 400 mg/j. autres infections (voir "indications") 2 x 200 mg/j. jusque 2 x 400 mg/j. Si les patients souffrant de gonorrhée aiguë ou les femmes présentant une cystite aiguë non-compliquée ne sont pas en état d'ingérer les comprimés ou la suspension orale, le traitement avec la forme intraveineuse de Ciproxine est possible. Dans ces cas, une perfusion unique de 100 mg de Ciproxine peut être administrée. Pour la posologie IV chez le patient mucoviscideux pédiatrique: voir fin de ce chapitre. La méthode d'administration recommandée est la perfusion I.V. étalée sur 60 minutes. Une perfusion lente dans une grosse veine minimisera les inconvénients pour le patient et réduira le risque d’irritation. La solution de perfusion Ciproxine (flacon) peut être perfusée directement ou après l’addition préalable d’autres solutions compatibles. Le traitement initial par voie I.V. peut être relayé, au bout de quelques jours, par un traitement oral. Ciproxine orale Les posologies suivantes sont recommandées chez l'adulte (c.-à-d. à partir de 18 ans): • cystite aiguë banale non-compliquée: Comprimés: 2 x 125 mg/jour / Suspension orale* 2 x ???? cuillère-mesure/jour. infections hautes et compliquées des voies urinaires: Comprimés:2 x 250 mg/jour / Suspension orale* 2 x 1 cuillère-mesure/jour/ • infections des voies respiratoires p.ex. bronchite bactérienne: Comprimés: 2 x 250 mg jusque 2 x 500 mg/jour / Suspension orale*: 2 x 1 cuillère-mesure jusqu’à 2 x 2 cuillères-mesure/jour • autres infections (voir "indications"): Comprimés: 2 x 500 mg/jour / Suspension orale*: 2 x 2 cuillères-mesure/jour. * 1 cuillère-mesure correspond à 5 ml de suspension, c’est à dire 250 mg de ciprofloxacine. En cas d'une cystite aiguë non-compliquée chez la femme, une seule dose orale de 250 mg suffit; c’est à dire 1 comprimé à 250 mg ou 1 cuillère-mesure de suspension orale. En cas de gonorrhée aiguë également, il suffit de prendre une seule dose de 250 mg. Il faut mentionner que l'expérience avec les gonocoques producteurs de pénicillinase est encore limitée. En cas d'infections particulièrement sévères ou mettant en jeu le pronostic vital (p. ex. poussées infectieuses récidivantes chez des patients mucoviscideux, infections abdominales sévères, septicémies, ostéomyélite, prothèses articulaires infectées, otite chronique maligne), en présence de germes modérément sensibles et en particulier lorsque Pseudomonas, Staphylocoque ou Streptocoque sont présents, une thérapeutique parentérale initiale à raison de 3 x 400 mg de Ciproxine I.V. par jour est indiquée. Ce traitement peut être relayé par un traitement oral (sous forme de comprimés ou de suspension orale) à raison de Ciproxine 2 x 750 mg/jour. Si le patient n'est pas en état d'ingérer les comprimés ou la suspension orale, il est également possible de commencer le traitement par la forme intraveineuse de Ciproxine. Pour la posologie orale chez le patient mucoviscideux pédiatrique: voir fin de ce chapitre. Les comprimés seront pris sans les croquer, avec un peu de liquide et indépendamment des repas. La prise des comprimés à jeun accélère la résorption du principe actif. Avant chaque prise, le flacon contenant la suspension orale doit être bien secoué pendant environ 15 sec. La suspension orale doit être prise à l’aide de la cuillère-mesure incluse dans l’emballage. Comme l’absorption d'aliments n’a quasiment pas d’effet sur la courbe concentration plasmatique / temps pour la suspension orale ciprofloxacine, le moment de la prise de la suspension en fonction du repas n’a pas d’importance. La quantité de suspension recommandée est avalée le plus rapidement possible. Ne pas mâcher les microcapsules présentes dans la suspension. Après la prise, on peut boire un peu d’eau. Chez le patient âgé, la dose sera ajustée au plus bas, en tenant compte de la gravité de son état et de sa clairance de créatinine. Posologie en cas de fonctions rénale ou hépatique déficientes: 1. Fonction rénale déficiente 1.1. Clairance de créatinine entre 31 et 60 ml/min/1.73m2 ou créatinine sérique entre 1.4 et 1.9 mg/100ml dose journalière maximum en oral = 1000 mg dose journalière maximum en I.V. = 800 mg 1.2. Clairance de créatinine £ 30 ml/min./1.73m2 ou créatinine sérique ≥ 2.0 mg/100ml dose journalière maximum en oral = 500 mg dose journalière maximum en I.V. = 400 mg 2. Fonction rénale déficiente + hémodialyse Posologie comme au point 1.2., les jours de dialyse après la dialyse. 3. Fonction hépatique déficiente Un ajustement de la dose n'est pas nécessaire. 4. Fonctions rénale et hépatique déficientes Ajustement de la dose comme au points 1.1. et 1.2. Durée du traitement La durée du traitement est fonction de la sévérité de l'infection et de son évolution clinique et bactériologique. Elle s'étale en moyenne sur une période de 5 à 10 jours pour les infections aiguës. En principe, le traitement doit être poursuivi au moins pendant 3 jours après la disparition de la fièvre et des symptômes cliniques. Pour les infections banales des voies urinaires, un traitement de 3 jours peut suffire. En cas de gonorrhée aiguë ou de cystite aiguë non-compliquée chez la femme, une dose orale unique (sous forme d’un comprimé ou d’une cuillère-mesure de suspension orale) de 250 mg peut être suffisante. Posologie chez le patient mucoviscideux pédiatrique Chez le patient mucoviscideux pédiatrique (âge 5-17 ans) présentant une exacerbation pulmonaire aiguë, des doses orales de 20 mg/kg deux fois par jour (dose journalière maximum 1500 mg) ou des doses i.v. de 10 mg/kg toutes les 8 h. (dose journalière maximum 1200 mg) sont préconisées. La perfusion est à étaler sur 60 minutes. Une thérapie séquentielle est également possible, c.-à-d. débuter en i.v. par des doses de 10 mg/kg toutes les 8 h. (dose journalière maximum 1200 mg), relais en oral à raison de doses de 20 mg/kg deux fois par jour (dose journalière maximum 1500 mg). La durée de traitement recommandée est de 10 à 14 jours. La posologie chez l’enfant présentant une fonction rénale ou hépatique déficiente n’a pas été investiguée. Contre-indications La Ciproxine ne doit pas être administrée en cas d'hypersensiblité à la ciprofloxacine ou à d'autres agents antibactériens de la famille des quinolones. La Ciproxine ne doit pas être administrée aux femmes enceintes durant toute la période de leur grossesse, ni aux femmes qui allaitent, étant donné que l'on ne dispose pas de données concernant son innocuité chez ces personnes. L'expérimentation animale n'a pas révélé d'effet tératogène. Effets indésirables En règle générale, lors d'un traitement par Ciproxine, les effets indésirables sont rares. Ont été observés occasionnellement: des troubles gastro-intestinaux: nausées, diarrhée, vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, flatulences, anorexie. Une diarrhée sévère et persistante se manifestant pendant ou après le traitement, peut indiquer un trouble intestinal sévère latent (colite pseudo-membraneuse), qui exige un traitement immédiat. Dans ces cas, le traitement par Ciproxine doit être interrompu et un traitement approprié est à instaurer (p. ex. 4 x 250 mg vancomycine/jour p.o.). Les préparations antipéristaltiques sont contre-indiquées. troubles du système nerveux: vertiges, maux de tête, fatigue, agitation, tremblements; très rares: insomnie, paralgésie périphérique, transpiration, instabilité à la marche, convulsions, augmentation de la pression intracrânienne, anxiété, cauchemars, confusion, dépression, hallucinations, dans des cas isolés des réactions psychotiques (évoluant même vers un comportement autodestructeur), troubles du sens gustatif et olfactif, troubles de la vision (p. ex. diplopie, changements légers dans la perception des couleurs). Ces réactions se manifestent dans certains cas après la première administration. Dans ces cas, il faut immédiatement mettre fin au traitement par Ciproxine. réactions d'hypersensibilité: dans certains cas ces réactions apparaissent dès la première administration de Ciproxine: le traitement par Ciproxine doit être suspendu immédiatement. Réactions cutanées comme éruption passagère (rash); prurit, fièvre médicamenteuse, photosensibilité. Très rares: réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes (p.ex. oedèmes du visage, oedèmes vasculaires et du larynx; dyspnée et même choc mettant en jeu le pronostic vital), dans certains cas, dès la première administration. Dans ce cas, il convient de mettre immédiatement fin au traitement par Ciproxine: un traitement médical (p.ex. mesures thérapeutiques en cas de choc) sera nécessaire. pétéchies, phlyctènes hémorragiques, petites papules avec incrustations comme manifestation d'implications vasculaires (vasculite), érythème noueux, érythème exsudatif multiforme (mineur), syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell. néphrite interstitielle, hépatite, nécrose hépatocytaire pouvant évoluer dans de très rares cas vers une insuffisance hépatique menaçant le pronostic vital. réactions cardio-vasculaires: tachycardie; très rares: bouffées de chaleur, migraine, syncope. Autres: douleurs et enflure articulaires; très rares: sensation générale de faiblesse, douleurs musculaires, ténosynovite, photosensibilité, limitation passagère de la fonction rénale allant jusqu’à une insuffisance rénale transitoire, acouphène, diminution passagère de l’ouïe surtout pour ce qui concerne les sons aigus; infections à Candida de la gorge et du vagin. Comme avec d’autres fluoroquinolones, des cas de tendinite ont été rapportés. Au niveau du tendon d’Achille, une rupture du tendon peut constituer une complication sévère. réactions hématologiques: éosinophilie, leucocytopénie, granulocytopénie, anémie, thrombocytopénie; très rares: leucocytose, thrombocytose, anémie hémolytique, taux de prothrombine modifié. réactions locales (Ciproxine IV): la perfusion I.V. est à réaliser lentement sur une période de 60 min. Des réactions locales à l’endroit de la perfusion ont été rapportées: elles se présentent plus fréquemment, si la durée de la perfusion est de 30 min. ou y est inférieure ou si de petites veines de la main sont utilisées. Les réactions cutanées locales régressent rapidement à l’arrêt de la perfusion. Des administrations intraveineuses ultérieures ne sont pas contre-indiquées, à moins que les réactions ne se renouvellent ou s’aggravent. influence sur les valeurs de laboratoire/sédiment urinaire: élévation transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines ou ictère cholestatique, surtout chez les patients à lésion hépatique préexistante; augmentation transitoire de l’urée, de la créatinine ou de la bilirubine sériques; dans des cas isolés: hyperglycémie, cristallurie (risque: lorsque le pH urinaire est neutre ou alcalin) et hématurie. Délivrance: Sur prescription médicale. Date de la dernière mise à jour de la notice: 08/05/2000. Sommaire du n° 1 04 EDITO EUROSCOOP 05 LE PRESTATAIRE (de soins)... ce galeux EDITEUR RESPONSABLE Dr Pierre Nys 06-11 12-21 Site Ste-Elisabeth Av. de Fré 206 1180 Bruxelles Tél. 02/373.16.11 Fax 02/373.18.96 Urgences 24H/24 02/373.16.00 21 22-23 24 25-27 EURO.NEWS - Nouveaux collaborateurs - CT-Scan cardiaque - Laboratoire d’histo- et de cyto-pathologie - Unité “SP locomoteur” sur le site St-Michel - Urgences dentaires - Consultation en neuropédiatrie sur le site 2 Alice - Unité soins continus et palliatifs : déménagement ! Dossier : L’HOMME VIEILLISSANT - L’homme vieillissant : un défi pour les urologues D. Hublet - Bilan hormonal des troubles de l’érection S. Deckers - Implantation permanente d’iode 125 pour des néoplasmes prostatiques localisés C. Salembier - DHEA – hormone de jouvence ? A. Veys Tél. 02/373.45.11 Fax 02/373.46.86 Site St.-Michel Rue de Linthout 150 1040 Bruxelles Tél. 02/737.80.00 Fax 02/737.80.01 Urgences 24H/24 02/737.89.00 28 29 COMITÉ DE RÉDACTION Dr Gaëtane Boon, Dr Sabine Deckers, Dr Frank De Wolf, Dr Frédéric Haven, Dr Daniel Hublet, Dr Jim Ilunga, Dr Paul Jonard, Dr Annick Sauvage, Dr Charles Scheid, Dr Jean-Marie Van Caster, Dr Frederike Van Raemdonck, Dr Gaëtan Willemart SECRÉTARIAT Brendi Foubert IN ELECTRO VERITAS PHOTOGRAPHIE Eric Bosman JE T’AI DANS LA PEAU A QUOI SERT CETTE MACHINE ? TRADUCTIONS Simonne Buteneers À VOS PLUMES ÉVÉNEMENTS À NE PAS MANQUER 30-31 DANS LE COLLIMATEUR 31-32 CYBEROSCOOP 33-34 COUP DE COEUR 34 COORDINATION Chantal Dekempeneer DIVERTISSEMENTS Site 2 Alice Groeselenberg 57 1180 Bruxelles RÉDACTEURS EN CHEF Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys DANS LE PROCHAIN NUMÉRO GRAPHISME Maca Illustrations : P. Maka IMPRESSION Cloetens ADRESSE DE RÉDACTION Euroscoop Site Ste-Elisabeth Avenue De Fré 206 1180 Bruxelles Tél : 02/373.16.89 Fax : 02/373.18.96 E-mail : [email protected] Magazine réservé au corps médical. Les médecins qui ne reçoivent pas Euroscoop et qui sont intéressés peuvent prendre contact avec la rédaction. Tous droits réservés, y compris la traduction. Le magazine des cliniques de l’europe | 03 ESC APADE ÉTOURDISSANTE UNIQUE RÉUNION OASIS S E N S AT I O N S C O L L A B O R AT I O N OBJECTIFS ORIGINALE PREMIERE ESCALE édito Atmosphère… Retours de destinations lointaines… pour un plongeon vertigineux dans le travail quotidien. Quand « TOUT OUBLIER…TOUT EMPORTER… », telle la maxime d’un voyagiste, n’est plus qu’un doux souvenir, bienvenue dans EUROSCOOP qui, nous l’espérons, vous accompagnera lors d’un prochain périple ! Première escale pour le voyage et l’aventure au sein des Cliniques de l’Europe, cette revue n’a pu voir le jour que grâce à la volonté de collaboration entre généralistes et spécialistes des trois sites. Nous vous proposons une manière interactive de découvrir nos activités, déclinées sur tous les modes : choisissez entre douceur de vivre et …violence des éléments ! A votre gré, tentez une randonnée balisée par nos rubriques , ou osez une escapade dans le frisson de la découverte de notre thème, itinéraire de sensations fortes dans des techniques de pointe, toutes réalisées chez nous . Relevons hardiment le défi en partageant nos préférences, nos émotions, vos réflexions, vos questions, toutes ces « adresses d’atmosphère » que nous aimons garder précieusement en vue d’une prochaine escapade, pour créer un dynamisme culturel, original et haut en couleurs. A vos plumes… 04 | Dr Pierre Nys Rédacteur en Chef Dr Roxane Audistère Rédacteur en Chef Dr Marc Van Campenhoudt Administrateur - délégué Directeur Médical Dr Mieke De Bie Administrateur - délégué Directeur Général n°1 octobre 2002 Le magazine des cliniques de l’europe Extrait paru dans le SOIR du 19/07/02 Carte blanche Le prestataire (de soins) … ce galeux Marc Van Campenhoudt Administrateurdélégué, Directeur Médical des Cliniques de l’Europe C ’est il y a une vingtaine d’années, que de maladie ou de sa complication. La punition La démotivation est de plus en plus flagrante bons esprits, novateurs pour l’époque, ont consiste en un refus de payer la facture, par un et se généralise de plus en plus. Elle est liée aux mis en place des mécanismes de concertachantage, en adressant des doléances, soit aux éléments suivants : tion entre les enseignants, d’une part, et les journaux, soit à des associations de consomma- impression d’une absence de respect pour le parents d’élèves, d’autre part. On a vu se teurs, soit à des médecins « experts autoproclatravail accompli, sinon pour la disponibilité de la multiplier les comités de classe, on a vu des més » ou à des avocats, tout heureux de découvrir part d’un certain nombre de patients. parents s’auto-désigner (délégués de classe), on a un nouveau créneau. - absence de considération pour les prestavu les performances des élèves s’évaluer dans la - d’autres encore improvisent des motifs de tions dérangeantes, telles que les prestations de concertation permanente parents – élèves rouspétance, qui relèvent essentiellement de la nuit ou de week-end. Il devient excessivement professeurs. Ces initiatives ne pouvaient avoir que mauvaise foi, pour exiger des diminutions de difficile de recruter des spécialistes pour assurer des effets positifs. Le dialogue était enfin instauré factures, alors que le choix a été fait clairement les gardes dans les hôpitaux. entre le consommateur et le prestataire. Que d’un régime particulier, telle une chambre seule. - absence de prise de risques : devant l’agressiviconstatons-nous vingt ans après, les prestataires, - d’autres, enfin, choisiront la voie pénale, té de plus en plus évidente des consommateurs, à savoir les enseignants (on n’ose plus parler de excessivement douloureuse pour le médecin. les médecins se rétractent vers une médecine professeurs) sont démobilisés, trop peu Cette voie pénale est cyniquement proposée par défensive. Les médecins et les chirurgiens en nombreux, parce que la profession n’est plus certains avocats, parce qu’elle représente les particulier évitent donc de proposer aux patients attractive et se font casser la figure par les élèves, avantages suivants : la procédure pénale est plus des techniques de pointe, même après en avoir quand ce ne sont pas les parents eux-mêmes ! rapide, l’expertise pénale n’est pas contradictoire expliqué tous les risques, lorsque leur interlocuIl y a vingt ans, l’élève était et est gratuite, l’indemnisation de teur paraît potentiellement revendicatif. envoyé en « retenue ». Aujourd’hui, la partie civile est plus rapide parce - absence de valorisation financière. En dix ans, Le prestataire de l’élève est mis en retenue … s’il le que, pour obtenir un acquittement les dépenses pour médicaments ont atteint soins ne serait-il souhaite. au pénal, il est préférable, préala111%, mais les honoraires médicaux, et ce y N’exagérons rien, cette qu’un incompétent blement, d’écarter les parties compris l’imagerie médicale et la biologie, n’ont évolution n’est pas généralisée : civiles. Par voie de conséquence, augmenté que de 39,3% (statistiques des doublé d’un il y a heureusement encore des l’avocat des parties civiles perçoit mutualités chrétiennes). Le médecin est donc magouilleur ? enseignants motivés et qui n’ont plus rapidement ses honoraires. également dévalué d’un point de vue financier. pas peur. Il faut, toutefois, avoir la Entendons-nous bien : il y a Il s’y ajoute l’emploi de techniques et d’instrulucidité de prendre en compte cette évolution qui des fautes médicales et elles doivent être ments modernes, de plus en plus onéreux, qui se généralise lentement mais sûrement. sanctionnées. La faute médicale représente le fait doivent être couverts par ces mêmes honoraires. Dans l’enseignement, le consommateur – de ne pas avoir fait tout ce qui était nécessaire Il en est de même pour la croissance des frais de parents et élèves – tient le haut du pavé, tandis pour éviter les erreurs, qui resteront toujours personnel. que le prestataire est démotivé, parfois méprisé inévitables. Quant aux infirmiers, il y en a sans doute assez ou même maltraité. La grande perdante est la Il est légitime et nécessaire que les fautes en Belgique, mais il y a en a trop peu qui qualité. médicales soient clairement sanctionnées, au acceptent de pratiquer dans les hôpitaux. Les Plus récemment, mais avec une rapidité civil, avec des dédommagements qui s’imposent. barèmes sont mal valorisés et singulièrement les fulgurante, le même phénomène s’installe dans le Ce recours, parfaitement justifié, n’est absolubarèmes de nuit et de week-end. domaine médical. Avec des années de retard, ment pas en cause. La problématique prestataire – consommateur mais en quelques mois, la médecine rattrape Le recours pénal, excessivement douloureux ne touche pas que le parallélisme enseignement l’enseignement dans une même dérive. pour le corps médical et le corps infirmier, devrait – médecine. Il y a bien d’autres secteurs où les Une minorité (mais qui augmente) de être réservé à des cas tout à fait exceptionnels prestataires sont dépréciés. patients (!) se montrent extraordinairement d’agression volontaire. Que ce soit dans le privé ou dans le public, le exigeants et agressifs. Il s’agit ici d’un constat, A quoi devons-nous ce renversement de consommateur est à juste titre devenu exigeant. partagé par l’ensemble des prestataires de soins, tendance qui fait du médecin, normalement Cela ne donne pas à quelques consommateurs le même si le phénomène est plus évident à respecté et digne de confiance, un personnage droit d’exiger tout et son contraire des prestataires. certains endroits tels que, par exemple, les salles dont il y a lieu de se méfier ? Pour ce qui est du secteur des d’urgence des hôpitaux. Les manifestations de Madame le Ministre Aelvoet soins de santé : Le patient cette nouvelle agressivité sont multiples : crée une charte des droits du Aux patients, il est demandé de se substitue - d’aucuns font preuve d’une patience hors de patient. Avec le Ministre Piqué, elle comprendre que leur intérêt n’est propos. Il y a vingt ans, à l’entrée des consultaveut une indemnisation automapas l’instauration d’une médecine de plus en plus tions, il y avait lieu de prendre un ticket et d’attentique des patients mécontents défensive. au médecin dre son tour, parfois des heures. Cette organisa(bonne chance pour en mettre les Aux prestataires de soins, il est traitant tion, peu accueillante, a heureusement été limites !). demandé de continuer à mériter la remplacée par la généralisation de rendez-vous On encourage la fonction confiance des patients. et ceci même au tarif de la convention. d’ombudsman dans les cliniques. Aux « gestionnaires » (!), politiques et autres, Maintenant, certains patients, habitués à cette Des organisations se créent pour la « défense il est demandé d’avoir la lucidité de comprendre facilité, incapables de comprendre qu’il est difficides patients ». que notre excellent système de soins de santé le de fixer la durée exacte d’une consultation, se Le prestataire de soins ne serait-il plus qu’un mérite un lifting, adapté aux défis de l’avenir, permettent de rouspéter agressivement après 10 incompétent doublé d’un magouilleur intéressé ? au lieu de mesures partielles, partiales, souvent minutes d’attente. Au moindre doute, il y aura donc lieu de inappropriées et ce par l’absence de ligne - certains, de plus en plus nombreux, et ce consulter plusieurs spécialistes ! directrice. même après informations les meilleures Indépendamment du coût, pour l’assurance La société de consommation n’était – paraît-il possibles, tiennent à venger le mauvais sort qui maladie, que représentent ces multiples consulta– déjà pas triste. La société des consommateurs leur est tombé sur la tête par l’apparition de telle tions de spécialistes, on a vu apparaître ce que est certainement abusive. ou telle maladie. Les prestataires s’imposent l’on peut définir comme le chaînon manquant. A terme, le comportement de quelques comme « têtes de Turcs ». Le patient se substitue de plus en plus au consommateurs aboutira, s’il n’y a pas de - certains autres n’acceptent plus l’apparition médecin traitant. Il effectue lui-même certains réaction, à une diminution globale de la qualité de la moindre complication. Il s’impose de punir choix, les regrette parfois et en accable, ensuite, des services. Ce n’est ni le but recherché ni le médecin, comme s’il était responsable de la l’ensemble du système. l’intérêt des uns et des autres. n°1 octobre 2002 | 05 EURO NEWS Les nouveaux collaborateurs Votre interlocuteur à l’hôpital.... Dr. Patrick CEUPPENS Le docteur Patrick Ceuppens a été désigné comme responsable pour l’interface médicale entre les médecins généralistes et les Cliniques de l’Europe – site Ste-Elisabeth. Il agira aussi bien en tant que médecin intra muros dans la gestion de tout problème internistique émergeant en cours d’hospitalisation, qu’en tant que collaborateur privilégié avec le médecin traitant dans les domaines suivants : - la poursuite d’une mise au point - la demande d’un avis spécialisé complémentaire Cardiologie Chirurgie Cardio-thoracique et Vasculaire Dr.Taniyel DIKRANIAN Cardiologie non invasive et imagerie cardiaque (UCL 2002) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Développer et appliquer l’angiocoronarographie par le CT-Scanner Multi-détecteurs sur le site Ste-Elisabeth. Dr. Eddy NGANDO Cardiologie (UCL 2001) Site St-Michel Tropisme : Cardiologie interventionnelle – échographie cardiaque. Dr. Peter VANDERGOTEN Cardiologie (UZ Antwerpen 2002) Site St-Michel Tropisme : Cardiologie interventionnelle. Dr. Irmien VLASSAK Cardiologie (KUL 2002) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Echocardiographie (transthoracique, transoesophagienne, écho de stress et échographie intra-opératoire). Chirurgie Abdominale Dr. André de NEVE de RODEN Chirurgie Générale et Digestive (UCL 1972) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Chirurgie colo-rectale, oncologique lourde, hépatobiliaire. Vidéochirurgie avancée colorectale, endocrinienne, surrénale etc... Dr.Ysabel STRUYE de SWIELANDE Chirurgie Générale et Digestive (UCL 2001) Site St-Michel Tropisme : Chirurgie colo-rectale. 06 | n°1 octobre 2002 Dr. Jean Christophe FUNKEN Chirurgie Cardio-thoracique et vasculaire (UCL 2002) Site Ste-Elisabeth Tropisme : « Off pump Cardiac artery by pass grafting » et la Chirurgie valvulaire mitrale. - la réalisation d’une investigation clinique précise - la communication de données anamnestiques - l’échange de suggestions thérapeutiques tél : 02/373.16.11 bip 1558 Pédiatrie Dr. Joëlle VAN HEES Pédiatrie (UCL 2001) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Pédiatrie générale et néonatologie. Renforce l’équipe en consultation. Radiothérapie - Oncologie Cyto-histo-pathologie Dr. Pierrette MICHEL Anatomie pathologique (UCL 1991) Site Ste-Elisabeth Tropisme : cytologie (ponctions différents organes, cytologie cervicovaginale). Hématologie, gynéco et uropathologie. Dr. Siska DEDEURWAERDERE Anatomie pathologique (KUL 2002) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Foie, reins, dermatologie, hématologie, neuropathologie. Dr. Isabelle RAHIER Anatomie pathologique (ULB 1994). Site Ste-Elisabeth Tropisme : Pathologie digestive, sénologique et gynécologique. Néphrologie Dr. An VAN AUDENHOVE Néphrologie (KUL 2002) Site 2 Alice Tropisme : Mise en place et développement de la dialyse péritonéale ainsi que de l’hémodialyse sur le site St-Michel. Dr. Marie CHALTIN Radiothérapie (KUL 2002) Site 2 Alice Tropisme : Pulmonary Oncology, Conformal Radiotherapy, Intensity Modulated Radiotherapy. Dr. Christian DUBOIS Oncologie-hématologie (UCL 1999) Site 2 Alice Tropisme : Traitement des leucoses aiguës. Traitements par anticorps monoclonaux. Développement de protocoles d’études au sein des Cliniques de l’Europe qui deviennent ainsi un centre Onco-hématologique. Rhumatologie Dr. Dominique FRANÇOIS Rhumatologie (ULB 1983) Site St-Michel Tropisme : Traitement de l’ostéoporose. Traitement des maladies inflammatoires rhumatologiques.Prise en charge de la lombalgie. Le magazine des cliniques de l’europe Malgré les progrès de la médecine dans le domaine de la cardiologie, les maladies cardiaques et en particulier l’insuffisance coronarienne restent la première cause de mortalité dans les pays industrialisés. L’ampleur du problème en terme de mortalité et de morbidité,nécessite l’amélioration voire le changement radical des schémas et standards habituels de prise en charge de ces affections. Dans la majorité des cas, l’insuffisance coronarienne est secondaire à la présence de plaques athéromateuses qui font protrusion dans la lumière des artères coronaires et induisent la sténose voire même leur occlusion. La coronarographie est l’examen de référence pour la détection de celle-ci. Elle offre la possibilité de réaliser un examen diagnostique et, si nécessaire, un geste thérapeutique dans le même temps par la cardiologie interventionnelle. Cependant, il s’agit d’un examen invasif, comportant des risques minimes mais toutefois non négligeables pour le patient. De plus, elle nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures. Par ailleurs, les outils diagnostiques non invasifs qui sont à notre disposition pour la détection de la maladie coronarienne ont des limites en terme d’efficacité diagnostique. Dès lors,des recherches sont menées depuis une dizaine d’années pour la mise au point d’une technique d’imagerie cardiaque, non invasive, simple, largement disponible et hautement spécifique pour la détection à la fois des rétrécissements des artères coronaires et des marqueurs précoces de la maladie coronarienne. L’objectif est de combler le vide actuel entre les examens non invasifs classiques et la coronarographie conventionnelle. Le CT-Scanner multi-détecteurs0 est le fruit de cette recherche. Il permet la réalisation d’une angiographie coronaire de façon similaire à celle de tout autre CT-Scanner thoracique avec injection de contraste. Angiographie Coronaire Non Invasive par CT-Scanner Multi-Détecteurs Dr.T. Dikranian1, Dr. D. de la Kethulle2, Dr. J.P. Melchior1 et Dr. M.Van Campenhoudt2. Service de Cardiologie (1) et Service d’Imagerie Médicale (2) des Cliniques de l’Europe, sites Ste-Elisabeth et Deux Alice. A l’aube du 21ème siècle, malgré d’importants progrès réalisés dans leur connaissance, leur prise en charge et leur traitement, les maladies cardiaques et, en particulier, l’insuffisance coronarienne, restent la première cause de mortalité en Europe et aux Etats Unis. Les chiffres sont éloquents : aux Etats-Unis, près de 500.000 décès/an sont causés par l’insuffisance coronarienne, soit 1 décès sur 4. Chaque minute, un Américain décède des suites d’une insuffisance coronarienne. Près de 50% des décès surviennent après un infarctus aigu du myocarde. L’insuffisance coronarienne est l’expression d’une diminution de débit au niveau des artères coronaires alimentant les différentes parois composant le muscle cardiaque. La coronarograhie, le gold standard mais invasif L’angiographie sélective des artères coronaires (coronarographie) est l’examen diagnostique de référence pour la détection de rétrécissements coronariens. Un rétrécissement significatif (potentiellement dangereux) est défini comme étant une réduction de plus de 50% du diamètre interne d’une artère coronaire. Cet examen bénéficie d’une excellente résolution spatiale et temporelle, et en fonction de la lésion, offre l’opportunité de poser un geste diagnostique et thérapeutique dans le même temps. Cependant la coronarographie est une procédure invasive avec introduction de cathéters au niveau des artères périphériques et coronariennes ainsi que dans les cavités cardiaques. Par conséquent, cette procédure nécessite une surveillance hospitalière de 24 à 48 heures. Les complications conduisant à une morbidité ou au décès pendant ou dans les heures qui suivent la procédure sont estimées à 1% et 0.1%. Le test d’effort, simple mais insuffisant Le test d’effort, la scintigraphie myocardique et l’échocardiographie couplées à un effort ou une autre modalité pouvant majorer l’afflux de sang au niveau des artères coronaires, font partie des examens non invasifs dont on dispose. Chacun de ces examens détecte l’insuffisance coronarienne par la mise en évidence d’un des marqueurs de souffrance du muscle cardiaque. L’efficacité diagnostique de ces examens n’est pas de 100%. Ils pêchent par manque de sensibilité et/ou de spécificité à divers degrés lorsqu’on les compare à la coronarographie. Ainsi, sur plus de 2.5 millions de coronarographies réalisées par an en Europe et aux Etats Unis, seulement 60% des procédures sont suivies d’une revascularisation par angioplastie ou chirurgie, autrement dit dans 40% des cas, la coronarographie sert uniquement à exclure une insuffisance coronarienne significative. Résumons-nous… Dans la situation actuelle, nous sommes en présence d’une maladie fréquente avec une prévalence élevée au sein de la population générale. Elle est la première cause de mortalité et occupe une place importante dans les dépenses des soins de santé à n°1 octobre 2002 | 07 EURO NEWS l’échelle de la société. La communauté médicale dispose de moyens de détection invasifs et non invasifs; l’un est l’examen de référence mais est associé à un risque minime mais non négligeable, ne débouchant que dans 60% des cas sur une procédure de revascularisation, les autres, non invasifs mais explorant des aspects limités de l’insuffisance coronarienne souffrent d’un manque de sensibilité et/ou de spécificité à divers degrés par rapport à la coronarographie. Dans la mise au point de douleurs thoraciques, s’ouvre une place pour un examen simple, non invasif, sensible et spécifique, qui permettra, en cas de test d’effort douteux, d’exclure la présence de rétrécissements coronaires significatifs. L’alternative en 2002 Angiographie coronaire CTSMD a d b e c f Figure 1 : Comparaison entre angiographie coronaire conventionnelle (a,b,c) et angiographie coronaire par CT-Scanner multi-détecteurs (CTSMD) (d,e,f) réalisée avec SOMATOM SENSATION 16, reconstruction 3D selon Volume Rendering (VRD). 08 | n°1 octobre 2002 Le CT-Scanner multi-détecteurs est une nouvelle technique non invasive d’imagerie cardiaque capable d’évaluer simultanément différents aspects de la maladie coronarienne : angiographie coronaire, détection et scoring de calcifications coronaires, morphologie de la plaque athéromateuse, évaluation de la contractilité segmentaire et globale du muscle cardiaque. La réalisation d’un tel examen est un véritable challenge technique : les artères coronaires sont des vaisseaux de petit calibre (diamètre interne de 1 à 5 mm); leur parcours, tant à la surface que dans l’épaisseur du muscle cardiaque est sinueux; elles sont mobiles au cours du cycle cardiaque (plus en systole qu’en diastole) ainsi que lors de la respiration. D’importants progrès technologiques et méthodologiques ont donc été réalisés, depuis l’apparition du premier appareil au début des années ’70, pour concevoir des scanners capables de réaliser une angiographie coronaire : le mode d’acquisition en hélice, l’accélération de la vitesse de rotation du couple tube-détecteurs (un tour complet en moins d’une seconde) et la fabrication de détecteurs multi-barettes permettant l’obtention, en une seule rotation, de plusieurs coupes d’épaisseur submillimétrique. On a également recours à des médicaments ralentissant le rythme cardiaque et on synchronise les images obtenues pour réduire les artéfacts liés à l’activité cardiaque. L’évolution de l’informatique a également joué un rôle prépondérant : accélération de la vitesse de processing et augmentation de la capacité de stockage des données digitales. Une technologie de pointe Le SOMATOM SENSATION 16 (Siemens AG, Erlangen, Allemagne) est un CT-Scanner de dernière génération. Muni de 16 détecteurs, il est capable d’acquérir 16 images de moins d’un millimètre d’épaisseur en une seule rotation. L’ensemble du volume cardiaque est imagé en moins de 20 secondes, avec une résolution temporelle de ± 120 msec et une résolution spatiale jusqu’alors inégalée ( par un CT-Scanner) avec un quasi isotropisme (voxels de 0.5x0.5x0.6mm3). Cet appareil réalise une angiographie coronaire après une seule injection de produit de contraste dans une veine périphérique, sans nécessité d’hospitalisation, tel un CT-Scanner thoracique standard. La phase d’acquisition dure le temps d’une apnée de 15 à 20 secondes, ensuite, les images sont disponibles en temps réel sur une console de travail permettant différents types de reconstruction rapide des artères coronaires et des autres structures cardiaques. Les indications Actuellement, l’angiographie coronaire non invasive est une des indications importantes du CTScanner multi-détecteurs. En effet, cette merveille technologique offre la possibilité d’évaluer simultanément Le magazine des cliniques de l’europe de multiples facettes de la maladie coronarienne en une seule démarche : dépistage et diagnostic des sténoses, choix des attitudes thérapeutiques. Examen efficace, sensible et spécifique, l’angiographie coronaire par CT-Scanner multi-détecteurs pourrait déjà prendre place dans la mise au point non invasive des douleurs thoraciques, à la recherche de sténoses des segments coronaires proximaux et moyens. Cette technique s’annonce également fort utile pour le suivi de rétrécissements modérés situés dans des segments critiques, le suivi des pontages aorto-coronaires et la détection d’anomalies de l’origine des artères coronaires (affections rares pouvant induire une mort subite chez le jeune adulte). La validation clinique Au cours de ces trois dernières années, plusieurs études ont été publiées, comparant angiographie coronaire non invasive par CT-Scanner multidétecteurs à la coronarographie conventionnelle. Elles ont montré que l’angiographie non invasive par CT-Scanner multi-détecteurs possède une sensibilité (capacité à détecter des rétrécissements coronaires >50% prouvés par coronarographie) entre 81à 86% et une spécificité (capacité à détecter une absence de rétrécissement coronaire prouvée par coronarographie) de plus de 95%. L’enthousiasme suscité par ces excellents résultats doit être nuancé. En effet, ces études comportaient un certain nombre de limites, tel le petit nombre de patients étudiés. Par ailleurs, les excellents résultats – en terme d’efficacité diagnostique – étaient obtenus après l’exclusion d’un nombre non négligeable (20 à 25%) de segments d’artères coronaires n’ayant pas pu être analysés en raison d’une qualité d’image imparfaite, liée aux mouvements cardiaques, à la présence de calcifications coronaires importantes et au calibre limité (<2mm) de certains vaisseaux. Néanmoins, ces segments exclus ne représentaient jamais des segments connus pour leur importance pronostique ce qui constitue un élément en faveur du CT -Scanner multi-détecteurs. En outre, ces études utilisaient une technologie et une méthodologie dépassées aujourd’hui : les appareils utilisés appartenaient à la première génération et offraient des résolutions temporelles et spatiales très limitées. Les études en cours, qui comparent les résultats obtenus par angiographie non invasive au moyen d’appareils de dernière génération à ceux obtenus par coronarographie conventionnelle, devraient apporter la preuve de la contribution possible du CT-Scanner multi-détecteurs au bilan de la maladie coronarienne. En guise de conclusion… Les maladies cardiaques, et en particulier l’insuffisance coronarienne, constituent la principale cause de morbidité et de mortalité dans nos contrées industrialisées. Le développement de nouvelles techniques non invasives et performantes d’imagerie cardiaque est capital pour la qualité des soins prodigués dans ce domaine. Grâce aux progrès réalisés, le CT-Scanner multi-détecteurs de dernière génération permet de réaliser une angiographie coronaire non invasive sans nécessité d’hospitalisation. Cet examen, simple et fiable, permettra de combler le vide existant entre des examens non invasifs d’efficacité diagnostique limitée et la coronarographie qui nécessite une hospitalisation. Désireuse d’offrir des soins de santé de qualité au moyen de techniques sûres et modernes, notre institution a acquis un CT-Scanner multi-détecteurs de dernière génération. Actuellement, notre clinique est la première et la seule en région bruxelloise à disposer de cet appareil ainsi que d’une équipe médicale multidisciplinaire, réunissant radiologues et cardiologues. Nous serons en mesure d’offrir ce service supplémentaire aux patients et à leurs médecins vers la fin du mois d’octobre 2002. n°1 octobre 2002 | 09 EURO NEWS U A E V U O N Laboratoire d’histo- et de cyto-pathologie Toujours plus haut ! Nouvelle activité sur le toit … 6° étage, depuis le 15 juillet : ouverture d’un laboratoire d’histo- et de cyto-pathologie. POUR COMMANDES ET LIVRAISONS DE MATERIEL : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/373.19.19 Fax : 02/373.19.18 E-mail : anapath@cliniques deleurope.be Trois médecins d’horizons différents, entourées de techniciennes et secrétaires, ont choisi d’unir leur enthousiasme et leurs compétences. Le Dr Pierrette MICHEL (formation Ulg-UCL) continue son activité commencée il y a 10 ans dans notre institution. Le Dr Isabelle RAHIER (formation ULB) nous rejoint après plusieurs années de pratique professionnelle dans une institution voisine. Le Dr Siska DEDEURWAERDERE a terminé sa formation d’anatomopathologie à la KUL et apportera son dynamisme pour compléter un panel de connaissances couvrant l’ensemble des pathologies. Ensemble, elles assureront les analyses histologiques des prélèvements tissulaires et les analyses cytologiques des ponctions, frottis et liquides organiques grâce aux techniques classiques complétées par l’immunohistochimie. Les techniques de génétique moléculaire seront réalisées à la KUL. « Bon vent » à cette jeune équipe. ! Tout comme pour le laboratoire de biologie clinique, un service de ramassage d’échantillons au cabinet est assuré. Unité « SP locomoteur » sur le site St-Michel Cette nouvelle unité, comportant 20 lits, accueille les patients qui ont présenté une affection aiguë nécessitant une revalidation intensive en milieu hospitalier (post-op chirurgie orthopédique, séquelles d’accident neurologique récent ou de polytraumatisme). Attention ! La période comprise entre la date du début de l’affection (intervention chirurgicale, AVC,...) et la fin du séjour dans le service « SP Locomoteur » ne peut excéder 6 mois. 10 | n°1 octobre 2002 Merci de transmettre, préalablement, par fax ou par courrier, le dossier médical de votre patient aux médecins responsables de l’entité : Dr E. Camerman Dr D. Lemaître Dr D. Van Egroo Tél. : 02/737.85.21 Fax : 02/737.85.42 Le magazine des cliniques de l’europe Urgences dentaires à Ste-Elisabeth Consultation en neuropédiatrie sur le site 2 Alice Depuis toujours, la nécessité d’un service de garde dentaire bien organisé se faisait cruellement sentir en région bruxelloise.... Cette lacune est désormais comblée par nos Cliniques qui ont mis sur pied un service de « garde weekend » d’urgences dentaires. Le patient téléphone aux URGENCES de Ste-Elisabeth : 02/373.16.00 Un rendez-vous lui sera proposé le SAMEDI de 16h à 18h ou le DIMANCHE de 10h à 12h Tous les mardis après-midi, le Dr Marie-Claire BELPAIRE-DETHIOU, Neuropédiatre spécialisée en réadaptation fonctionnelle et consultante externe aux Cliniques St-Luc à Woluwé, assure une consultation de Neurologie Pédiatrique. Les « Services Dentisterie » localisés sur les sites Ste-Elisabeth et St-Michel offrent, en dehors des soins de dentisterie générale, un large éventail de soins spécialisés en orthodontie, paradontologie et prothétique (fixe ou mobile). Il y a un an, le service Dentisterie du site Ste-Elisabeth a été entièrement réaménagé et a été « upgraded » au niveau des techniques dentaires moyennant des appareillages ultramodernes. Pour la fin de cette année, ces mêmes renouvellements seront développés sur le site St-Michel. Elle y accueille les enfants présentant des troubles du développement, tant sur le plan de la motricité que sur le plan du langage,du comportement, des difficultés scolaires,... Les rendez-vous se prennent au secrétariat de Pédiatrie à Ste-Elisabeth Tél. : 02/373.17.53 Consultation « allergologie » sur le site 2 Alice Une consultation « allergologie » est assurée par le Docteur B. Sivaciyan, Pneumologue-Allergologue sur le site 2 Alice. Les rendez-vous se prennent au : 02/373.47.10 Unité des soins continus et palliatifs : déménagement ! Depuis le 04/03/2002 l’unité des Soins Continus et Palliatifs, qui était au Square Marie-Louise, a été transférée sur le Site Saint-Michel. Dorénavant, les demandes d’admission seront à soumettre par fax ou par courrier aux médecins responsables du service. Equipe : Dr M. Stroobant Dr C. Haba n°1 octobre 2002 | 11 DOSSIER L’HOMME VIEILLISSANT L’homme vieillissant : un défi pour les urologues D. Hublet – S. Nesa – CH. Assenmacher Service d’Urologie – Sites Ste-Elisabeth - 2 Alice Au printemps dernier, à Charleroi, la Société Belge d’Urologie a consacré son Congrès annuel à l’étude de l’homme vieillissant. Plusieurs spécialistes ont fait part de leurs expériences et interrogations. L’humanité est face à un unique et nouveau problème : la rapide augmentation de la population avec le fait que celle âgée de plus de 65 ans augmente le plus significativement. Les implications médicales et socio-économiques de cette augmentation de population doivent tous nous interpeller. Une large proportion d’hommes de plus de 65 ans présente une pathologie urologique aiguë ou chronique : hypertrophie bénigne de la prostate, cancer prostatique, incontinence urinaire, dysfonction érectile ou déficience hormonale. L’urologue occupe en conséquence une position clé. Espérance de vie et vieillissement de la population La population mondiale a plus que doublé durant la seconde moitié du XXème siècle. Elle est passée de 2,5 en 1950 à 6 billions d’individus en 2000. Elle augmentera encore pour atteindre 8,6 billions en 2025 et on prévoit qu’en 2100, elle avoisinera les 11 billions d’individus. Les Nations Unies ont publié des estimations d’espérance de vie à dater de l’année de naissance : l’espérance de vie globale a augmenté de 18 ans pour les hommes et de 20 ans pour les femmes entre 1950 et 2000 ; en sachant que les femmes européennes et nord-américaines vivent 6 à 8 ans de plus que les hommes. On estime qu’entre 2000 et 2050, l’espérance de vie des hommes augmentera encore de 11 ans et celle des femmes de 12 ans. Il est attendu que la population âgée de plus de 65 ans aura doublé entre 1980 et 2025. En 1950, 5 % de la population mondiale avait plus de 65 ans. Cette proportion sera de 15 % en 2025. Pour cette tranche d’âge aussi, l’espérance de vie des femmes augmente un peu plus rapidement que celle des hommes (entre 3 et 5 ans en France). Il est apparu que, pour les tranches d’âge plus élevées, l’âge du décès augmente également significativement. La mortalité humaine n’augmente plus exponentiellement après 80 ans. 12 | n°1 octobre 2002 Prise de conscience et formation de la population aux problèmes de santé de l’homme L’éducation du public et des prestataires de soins à l’importance de la détection des pathologies spécifiques de l’homme entraînera une diminution de la morbidité et de la mortalité des hommes. Actuellement, beaucoup trop d’hommes ne consultent pas leur médecin et cela pour de multiples raisons : la peur, le manque d’information et surtout des raisons psychologiques. Les femmes consultent plus volontiers (150 %) que les hommes, permettant ainsi à leur médecin de faire un diagnostic plus précoce. Un pourcentage significatif de maladies de l’homme telles qu’hypertrophie ou cancer de la prostate, cancer du côlon, maladie pulmonaire ou cardio-vasculaire, hypertension artérielle, ostéoporose, troubles érectiles, pourrait être détecté et traité si les hommes prenaient conscience de l’importance de ce diagnostic précoce. Rôle de l’urologue Une large proportion d’hommes âgés est atteinte par une ou plusieurs maladies urologiques : hypertrophie de la prostate – incontinence urinaire – cancer de la prostate – dysfonction érectile – carence hormonale. Etant donné, comme nous l’avons vu, l’importante augmentation de la proportion des hommes de plus de 65 ans, l’urologue du XXIème siècle devra, durant sa carrière professionnelle, consacrer un temps de plus en plus important à ces problèmes. Les hommes âgés représentent un défi important et il est de la responsabilité et du devoir de l’urologue de s’en préoccuper. Certaines de ces maladies urologiques les plus fréquentes et le fait qu’elles deviennent prépondérantes avec l’âge sont brièvement décrites ci-dessous. - Hypertrophie bénigne de la prostate L’hypertrophie bénigne de la prostate est une des maladies les plus courantes qui affecte l’homme âgé. Environ 40 % des hommes de plus de 60 ans présentent une hypertrophie symptomatique. Entre 50 et 59 ans, 17 % des hommes seront symptomatiques. Entre 60 et 69 ans, 27 % le seront. Et enfin, entre 70 et 79 ans, 35 % des hommes devront être traités, soit médicalement, soit chirurgicalement. Le magazine des cliniques de l’europe Il importe de poser le diagnostic d’une hypertrophie bénigne de la prostate précocément. Une anamnèse soigneuse des troubles mictionnels éventuels, un toucher rectal, et si nécessaire une échographie transrectale doivent être réalisés. - Cancer de la prostate Le cancer prostatique est devenu le cancer le plus fréquent qui affecte l’homme d’âge mûr. Après le cancer du poumon, il est la seconde cause de décès de cancer chez l’homme. A partir de 50 ans, 30 % et, après 80 ans, 70 % des hommes ont des cellules cancéreuses dans leur prostate. Il est établi que beaucoup de ces lésions ont une croissance lente. Toutefois, pour ces hommes, le risque de développer un cancer clinique est d’environ 10 % et celui de mourir de la maladie de 3 %. Cela sous-entend qu’un homme sur 11 développera un cancer clinique. Du fait de larges campagnes de détection précoce réalisées ces dernières années, on observe actuellement une nette augmentation de l’incidence du cancer de la prostate. Il est diagnostiqué à un âge et à un stade plus précoces. Plusieurs facteurs peuvent favoriser le développement d’un cancer de la prostate. Certaines études ont montré que l’hérédité peut jouer un rôle, de même que certaines habitudes alimentaires. Toutefois, c’est l’âge qui est reconnu comme étant le facteur de risque le plus important. En conséquence, du fait du vieillissement de la population mâle, l’incidence du cancer clinique est vouée à augmenter de manière très significative dans les années à venir. L’urologue, interprète les résultats du toucher rectal, du PSA (libre, total, densité, vélocité) et de l’échographie transrectale. Il réalise en outre des biopsies prostatiques randomisées qui permettront de déterminer le type histologique du cancer. Il occupe ainsi une place de choix pour traiter le malade atteint d’un cancer de la prostate. - Dysfonction érectile Il est clair que les troubles érectiles augmentent fortement avec l’âge. Il n’existe toutefois actuellement que peu d’études épidémiologiques qui peuvent nous renseigner sur l’incidence réelle de ces troubles. Une étude de Feldman réalisée au Massachusetts montre que la probabilité d’impuissance complète passe entre 50 et 70 ans de 5 à 15 % des hommes. Seulement 30 % des hommes interrogés étaient puissants à 70 ans. Les nouvelles possibilités thérapeutiques doivent nous inciter à interroger les hommes sur leur sexualité et à ne pas attendre qu’ils nous en parlent spontanément (le plus souvent en fin de consultation et à mots couverts). - Déficience hormonale de l’homme âgé Il est préférable de parler de déficience hormonale de l’homme âgé plutôt que d’andropause. Ce terme ne reflète pas de manière appropriée le juste tableau clinique et biologique. La diminution progressive d’hormones dans le sang (testostérone, déhydroépiandrostérone [DHEA], DHEA sulfate [DHEA-S], hormone de croissance, mélatonine) n’est pas universelle. Il y a une large variabilité entre les hommes âgés de plus de 65 ans. L’urologue est régulièrement confronté avec les résultats d’une rapide déprivation hormonale chez certains hommes qu’il soigne pour un cancer prostatique : modification du métabolisme osseux, musculaire et graisseux – troubles du sommeil et de l’humeur – diminution des activités intellectuelles et du bien-être physique et psychologique. Il se doit donc d’être attentif lorsque des manifestations similaires mais plus insidieuses et plus lentement progressives apparaissent chez les hommes âgés. La diminution partielle d’androgènes se caractérise par certains troubles sexuels spécifiques tels que diminution de la libido et des fonctions érectiles et/ou éjaculatoires, et par d’autres non spécifiques tels que diminution de la force, diminution de la capacité de concentration, troubles du sommeil, tendance dépressive, fatigue, irritabilité, etc… Ces symptômes ne surviennent pas nécessairement simultanément. Ils peuvent varier en intensité ou ne jamais devenir apparents. Certains ont tenté de décrire les différents aspects de ce syndrome et les difficultés d’établir des critères biologiques et cliniques clairs. Il manque encore d’études suffisamment larges et documentées. L’urologue est ici aussi dans une position clé pour suspecter et identifier un homme âgé souffrant de déficiences hormonales. La décision de soigner ou de référer ses patients dépendra de son intérêt et de son expérience mais il se doit d’identifier et de contrôler les inconvénients potentiels de la supplémentation hormonale sur la prostate. Conclusion Une population mondiale âgée en rapide croissance est un phénomène nouveau et unique dans l’histoire de l’humanité. L’impact d’une population âgée sur la qualité de vie des générations futures est un formidable défi socio-économique et médical que les professionnels de la santé se doivent de relever. Ils ne sont probablement pas encore suffisamment préparés à cette situation. Comme nous l’avons vu, l’urologue est dans une position privilégiée pour jouer un rôle clé dans plusieurs aspects médicaux de l’homme âgé de plus de 65 ans. Au début de ce XXIème siècle, il est de la responsabilité et du devoir de la communauté urologique de relever le défi de l’homme âgé. Dr. CH. Assenmacher Chef de Service tél: 02/373.17.40 Dr. D. Hublet Dr. S. Nesa tél: 02/373.47.04 tél: 02/373.17.40 n°1 octobre 2002 | 13 Grains d’lode permanents pour cancer de la prostate localisé Les RAPID Strands sont des grains d’lode-125 reliés dans des cordons en vicryl ® Grâce à quoi : • possibilité d’implanter les grains dans la prostate et éventuellement juste en dehors de la capsule prostatique • Risque minimal ou absence de migration des grains Les RAPID Strands permettent une implantation simple en lignes droites. Ce traitement est appliqué en Belgique dans les hôpitaux suivants: Hôpital Universitaire du Sart Tilman Grâce à quoi : • Dosimétrie optimale et distribution de dose homogène • Position précise des grains Liège Hôpital Universitaire de Gasthuisberg Louvain Hôpital St. Augustinus Anvers Cliniques de l’Europe Site St. Elisabeth Site 2 Alice Site St. Michel Bruxelles Centre Hospitalier de Jolimont La Louvière 12 years of excellence (Ragde et all 2000) Prostate Brachytherapy Amersham Health De Rondom 8 5612 AP Eindhoven Pays Bas Tel: +31 40 299 1000 E-mail: [email protected] DOSSIER L’HOMME VIEILLISSANT Implantation permanente d’Iode 125 pour des néoplasmes prostatiques localisés The « Utrecht Technique in Brussels » C. Salembier - A. Rijnders - M. Chaltin - M. Debecker Radiothérapie C. Assenmacher - D. Hublet - S. Nesa Urologie - Sites Ste-Elisabeth - 2 Alice P. De Groote Urologie - Site St Michel Depuis la découverte des rayons X par Röntgen en 1895 et du Radium par Marie Curie en 1898, les qualités anti-prolifératives des rayons sont bien connues et utilisées encore tous les jours dans la lutte contre les tumeurs malignes.Depuis ces découvertes il y a environ 100 ans, un long chemin a été parcouru aussi bien en ce qui concerne l’évolution technique qu’en ce qui concerne les applications cliniques. Là où pour les irradiations externes on utilisait des machines délivrant le kilovoltage et par après le cobalt, actuellement on irradie encore uniquement à l’aide de machines de mégavoltage comme des accélérateurs linéaires. La même évolution technique s’est poursuivie dans le domaine de la brachythérapie (curiethérapie). Une mise en place extrêmement précise de matériel radioactif dans la tumeur même a beaucoup d’avantages cliniques et techniques. Alors que jadis il n’y avait que le Radium, à ce jour on utilise plusieurs radio-isotopes artificiels. Depuis 15 à 20 ans le Radium n’est plus utilisé dans la plupart des centres d’oncologie en raison de son effet contaminant : les aiguilles de Radium étaient implantées directement, avec comme conséquence une irradiation permanente du personnel. L’introduction des radio-isotopes artificiels a mis progressivement fin à l’époque Radium. Le Césium-137, l’Or-198 et l’Iridium-192 ont été introduits, ce qui était un grand pas en avant dans la radioprotection. L’utilisation de l’Or radioactif a été stoppée rapidement vu le coût. La possibilité de radioprotection a encore été augmentée grâce à l’utilisation d’appareillage d’afterloading (avec Césium ou Iridium). Ces deux radio-isotopes ont encore un rôle important dans le traitement des tumeurs. Malgré le fait qu’il s’agisse ici de rayons gamma, le personnel médical est toujours assuré d’une radioprotection suffisante. Depuis des années, on connaît également les avantages des rayons gamma de basse énergie comme l’Iode-125 et le Palladium-103. Cette basse énergie confère une radioprotection totale grace à la courte distance d’irradiation et la courte demi-vie de ces isotopes. De plus,l’absence de contamination radioactive pour l’entourage, évite une hospitalisation prolongée : les patients traités par brachythérapie à l’Iode-125 ou au Palladium-103 pourront quitter l’hôpital presque immédiatement après l’application. Brachythérapie – Curiethérapie - Irradiation interne Lors d’une curiethérapie (brachythérapie) de la prostate on introduit de petites sources radioactives dans l’organe. Le fait que la dose d’irradiation principale soit administrée à hauteur de l’organe atteint est l’avantage majeur de cette technique. Les tissus sains de voisinage sont ainsi protégés au maximum. Pour les néoplasmes prostatiques, on utilise le plus souvent l’Iode-125. Certaines équipes se servent parfois aussi du Palladium-103, mais cette substance n’a démontré jusqu’à présent aucun avantage par rapport à l’Iode-125. L’Iode-125 est une substance d’une demi-vie de 60 jours et de distance de pénétration courte. Ces sources radioactives (souvent nommées grains), restent dans la prostate du patient durant tout le restant de sa vie et leur activité diminue donc progressivement. La brachythérapie par Iode-125 permanent a trouvé tout doucement une place dans le traitement d’un carcinome prostatique localisé et ce comme alternative à une intervention chirurgicale (prostatectomie radicale totale ou prostatectomie radicale par laparoscopie) ou à une irradiation externe (radiothérapie externe classique). En Belgique aussi, cette méthode de traitement trouve progressivement sa place dans l’offre thérapeutique, d’une part en raison de la demande croissante d’un patient mieux informé et d’autre part, de plus en plus d’équipes proposent cette technique dans leur arsenal thérapeutique. Nous pouvons maintenant établir avec certitude que les résultats obtenus par brachythérapie permanente et dans des cas bien sélectionnés (patients à bas risque), sont au moins équivalents aux résultats obtenus après un traitement classique et que les effets secondaires induits semblent moindres. Le magazine des cliniques de l’europe | 15 (1) DOSSIER L’HOMME VIEILLISSANT Indications (3) Comme nous utilisons dans notre institution l’Iode-125 en monothérapie, nous suivons les critères les plus sévères lors de ces implantations. Uniquement les patients appartenant au « low risk group » sont pris en considération pour cette technique. Ceci signifie les patients présentant un cancer localisé de stade T1 - T2 avec en même temps un PSA </= 10 ng/ml et un score de Gleason </= 7. Nous exigeons également que le volume de la prostate n’exède pas 50 ml et que le score IPSS soit correct. Technique de l’implantation d’Iode Dans notre institution nous avons opté spécifiquement pour la “Technique d’Utrecht”. Ceci signifie d’une part le choix spécifique pour des RAPID Strands® et d’autre part pour une technique d’afterloading manuelle par “Utrecht Wings” - (container de strands en acier) - qui contiennent les grains. Cette technique est décrite ci-dessous. 1.Etude du volume L’étude du volume se fait dans notre institution dans des conditions identiques à celles de l’implantation. Le patient est couché sur la table en position de lithotomie, les fémurs en extension (angle < 90° par rapport à l’abdomen). Un cathéter de type Foley est introduit et un gel aéré (mélange d’instillagel et d’air) est injecté dans le cathéter afin de mieux visualiser l’urètre échographiquement. Un biplane transducer du scanner ultrasound (Falcon Ultrasound scanner - B&K®) est fixé au Stepper (Tayman Accused Stepper®). La prostate est scannée dans toutes les dimensions et elle est enregistrée en coupes de 5 mm. Sur chaque coupe on dessine la prostate. Cette procédure prend normalement 20 minutes. 2.Pré-planning L’étude du volume nous donne donc une série d’images échographiques transversales sur lesquelles le contour réel de la prostate et la position de l’urètre sont indiqués.Ces images sont digitalisées et introduites dans le planning computer (Varian® - Variseed 7.0 système de planning). Le but de ce pré-planning est de définir le nombre d’aiguilles et de grains ainsi que la position d’implantation des aiguilles et des grains afin d’obtenir une irradiation homogène de la prostate. Nous envisageons lors d’une monothérapie par Iode-125 de délivrer une dose périphérique minimale de 145 Gy. Nous optons toujours pour une distribution d’implantation légèrement sous-dosée au centre afin de ne pas surcharger l’urètre - en anglais on parle d’une « peripheral loading technique ». En fonction du volume prostatique le nombre de grains nécessaire est commandé. Nous avons opté spécifiquement pour une source d’Iode-125 liée en cordons, les RAPID Strands® (Amersham Health®) et ceci au détriment de grains détachés, car des études récentes ont démontré que les possibilités de perte de grains ou de migration de grains en dehors de la prostate (éventuellement même jusque dans les poumons) sont plus importantes lorsqu’on utilise des grains détachés (11.4% vs 0.7%). De plus, on obtient une géométrie d’implantation plus homogène avec les strands. 16 | n°1 octobre 2002 (1) RAPID Strand avec grains d’Iode. (2) Technique d’implantation. (3) Radiographie post-implantation. (2) 3. Implantation Les aiguilles sont introduites par voie transpérinéale et ceci selon les coordonnées du pré-plan.Contrairement aux autres centres en Belgique, nous n’utilisons pas des aiguilles préchargées (des aiguilles qui contiennent déjà les grains d’Iode).Le grand avantage de se servir d’aiguilles vides est que les aiguilles peuvent être repiquées, si cela était nécessaire, et qu’il n’y a aucun problème pour déposer les grains dans la prostate. En effet, dû à un léger gonflement du vicryl qui contient les différentes sources, la libération des grains est parfois rendue difficile, voire impossible. Notre technique est entièrement basée sur la technique d’Utrecht du Professeur Batterman qui a déjà une longue expérience avec ce type d’implantation. Après implantation de toutes les aiguilles, les grains sont introduits dans la prostate à l’aide d’ “Utrecht Wings” - containers de strands en acier. Non seulement cette technique se porte garante pour un haut degré de radioprotection, mais également pour un dépôt ponctuel et sans problème des grains à l’endroit voulu dans la prostate. La durée totale d’une implantation (étude du volume, dosimétrie et l’implantation en elle-même) est de 2 à 3 h, à calculer à partir du moment où le patient entre en salle d’opération jusqu’au moment où il en sort. 4.Soins après l’implantation Le patient reste hospitalisé jusqu’au lendemain midi suivant l’implantation. Le matin, un contrôle par une radiographie prostatique est réalisé afin de vérifier le nombre de grains. Ensuite la sonde vésicale est retirée et, après deux mictions spontanées, le patient peut quitter l’hôpital. Comme tous les autres patients, il est revu régulièrement à la consultation pluri-disciplinaire. Résultats cliniques Les résultats obtenus par une brachythérapie à l’Iode 125 sont tout au moins équivalents à ceux obtenus par un traitement classique (prostatectomie radicale totale ou irradiation externe). Contrôle biochimique après curiethérapie (low risk groep) Etude Nombre de patients Contrôle biochimique Années de suivi Stock(10) 109 92% 4 Ragde(8) 105 70%* 0 Wallner(13) 43 80% 5 Grado(5) 300 88% 5 Stokes (11) 86 90% 6 Beyer (1) 95 94% 5 Dattoli (4) 74 93% 6 * L’étude de Ragde reporte le plus long suivi,mais prend aussi en considération des patients à risque intermédiaire et à haut risque (scores de Gleason élevé) ainsi que 30 patients qui ont reçu un traitement de radiothérapie externe. Le magazine des cliniques de l’europe Ceci est clairement démontré par D’Amico et al. Le groupe de Blasko,qui a plus d’expérience avec cette technique aux Etats Unis, publie même des chiffres dépassant la chirurgie : 95% de réponse biochimique. Mais, quel que soit le traitement administré, l’effet secondaire le plus invalidant reste certainement l’impuissance sexuelle. Dans la littérature, elle survient le plus fréquemment après une prostatectomie radicale totale. Effets secondaires Puissance sexuelle préservée après curiethérapie La morbidité liée à une brachythérapie à l’Iode-125 peut se manifester sous différentes formes : une toxicité aiguë, apparaissant pendant ou immédiatement après l’implantation, ou sous forme de complications tardives se manifestant quelques mois, voire des années après le traitement. Etude Stock(10) Blasko(2) Wallner(13) Kaye(6) Nombre de patients 97 NS Traitement I-125 / Pd-103 I-125 92 132 I-125 I-125 % puissance 79 % 50 % ( > 70 ans) 85 % ( < 70 ans) 86 % 75 % 1.Toxicité aiguë Suite à un œdème ou à des hémorragies survenant pendant l’implantation et également par l’irradiation elle-même, une prostatite induite et une urétrite peuvent se produire. Les patients se plaignent alors surtout de dysurie, de pollakiurie et d’une nycturie plus élevée.Selon Kleinberg (7), environ 80% des patients présenteront ces effets secondaires, la nycturie élevée étant la plainte principale. Ces effets secondaires apparaissent en général un mois après l’intervention et peuvent se prolonger pendant 3 mois. Ces symptômes urinaires sont en corrélation avec la dose délivrée à hauteur de l’urètre et de la vessie. Une rétention urinaire, un effet secondaire plus grave, peut également se produire après la brachythérapie. L’incidence est plus élevée si le patient a subi une intervention de TURP auparavant. Dans la littérature, l’incidence de rétention urinaire varie entre 1,5 et 10%. Incidence de rétention urinaire dans la littérature Etude Nombre de patients Traitement % rétention urinaire Blasko (2) 196 I-125 7,0 Terk (12) 251 I-125 / Pd-103 5,0 Wallner (13) 92 I-125 10,0 Zeitlin (14) 212 I-125 / Pd-103/EBR 1,5 2.Toxicité tardive Les données de la littérature semblent montrer une toxicité urinaire tardive très minime, surtout si des critères de sélection sévères ont été maintenus et que les directives générales prescrites ont été suivies pendant la procédure de brachythérapie. Un effet secondaire tardif à hauteur du rectum reste possible, c.à.d. une proctite radio-induite. Cette proctite peut se présenter sous différents grades allant de légères hémorragies anales asymptomatiques à une ulcération douloureuse ou même formation de fistules. Ici aussi il semble qu’une technique d’implantation raffinée, avec un aménagement correct de la paroi rectale antérieure, est un point très important afin d’éviter cet effet secondaire. Incidence de proctite radio-induite après curiethérapie Etude Nombre de patients Beyer(1) 499 Wallner(13) 92 Blasko(2) NG Stock(10) 97 Grado(5) 490 Traitement I-125 I-125 I-125 I-125 / Pd-103 I-125 / Pd-103 % de proctite 1,0 5,0 2,0 1,0 1,0 Conclusion Dans les cliniques de l’Europe nous pouvons offrir à ce jour à nos patients atteints d’un carcinome de la prostate localisé tout un arsenal thérapeutique. En fonction de la préférence du patient et de sa confiance dans l’une ou l’autre thérapeutique, il peut aujourd’hui faire son choix pour une intervention chirurgicale (prostatectomie radicale totale classique ou prostatectomie radicale totale laparoscopique) ou pour un traitement de radiothérapie (irradiation externe conformationelle ou brachythérapie). Chaque traitement a ses propres indications et si celles-ci se recoupaient, le patient peut faire son choix personnel. Après la prostatectomie radicale par laparoscopie, la curiethérapie par Iode - 125 est le descendant le plus jeune d’une famille de traitements curatifs d’un carcinome prostatique dans nos institutions. Grâce à une collaboration très étroite avec le service de radiothérapie de l’université d’Utrecht, et plus spécifiquement avec le Professeur Batterman, nous pouvons offrir à nos patients une technique performante qui semble garantir des résultats optimaux. Depuis fin avril 2002 le remboursement des grains d’Iode - 125 en Belgique est également acquis. Cette technique est donc à la portée de tous les patients atteints d’un carcinome prostatique localisé. n°1 octobre 2002 | 17 DOSSIER L’HOMME VIEILLISSANT Bilan hormonal des troubles de S. Deckers Interniste et endocrinologue, Site Saint-Michel Dans la population caucasienne, l’impuissance sexuelle touche à des degrés divers 39% des hommes de 40 ans. Cette prévalence monte à 67% à l’âge de 70 ans. Elle peut être accompagnée d’autres troubles de la fonction sexuelle, comme une diminution de la libido ou une insuffisance éjaculatoire. A côté des causes médicamenteuses, toxiques, psychogènes, neurogènes et vasculaires regroupées dans le tableau ci-dessous, plusieurs pathologies endocriniennes peuvent se manifester par de l’impuissance. L’article se focalise sur le bilan de ces endocrinopathies mais une évaluation complète de l’état de santé est nécessaire car les troubles érectiles peuvent être la première manifestation d’une maladie générale. Un patient diabétique sur deux est atteint d’impuissance et la fréquence augmente évidemment avec l’âge et la durée du diabète. Chez les diabétiques de type 2 ce sont essentiellement les pathologies vasculaires qui sont incriminées alors que dans le diabète de type 1 la cause est plus volontiers neurologique. La recherche d’une anomalie de la tolérance glucidique par une épreuve d’hyperglycémie provoquée ou par la détermination d’une glycémie à jeun fera donc partie de la mise au point. Un équilibre diabétique optimal (HbA1c < 7%) réduira le risque de développement de complications neurologiques et vasculaires. L’hypogonadisme sévère est rare chez l’homme jeune. Il s’accompagne d’une perte de la libido ainsi que d’une raréfaction de la pilosité et d’une diminution du volume testiculaire. Par contre, le taux de testostérone diminue physiologiquement de 1 à 2% par an à partir de l’âge de 30 ans et l’on retrouvera donc chez 40% des patients âgés des valeurs de testostérone libre en dessous des valeurs normales pour les hommes jeunes. Cet hypogonadisme relatif, appelé andropause, est le fait d’une production 18 | n°1 octobre 2002 Le magazine des cliniques de l’europe l’érection En conclusion, tout patient consultant pour trouble érectile devra faire l’objet d’une mise au point endocrinologique. L’anamnèse, l’examen clinique et le bilan hormonal orienteront vers la présence ou non d’une maladie endocrinienne. Si tel est le cas, le traitement étiologique de celle-ci devra être entamé avant de proposer un traitement médicamenteux ou chirurgical de l’impuissance. Tableau – Causes des troubles érectiles moindre d’androgènes mais également d’une plus grande liaison aux protéines et d’une synthèse accrue de la protéine porteuse, la SHBG (Sex Hormone-binding Globulin), d’où l’importance de déterminer la testostéronémie libre (et donc active) en plus du taux total. L’hormonologie complète montre parfois une légère ascension des gonadotrophines (LH et FSH) dans l’andropause. Une diminution des gonadotrophines est retrouvée dans l’hypogonadisme secondaire, par exemple suite à un adénome non fonctionnel de l’hypophyse. Dans la cirrhose hépatique, l’éthylisme ou la prise de certaines drogues c’est l’excès d’œstrogènes qui diminue le taux de testostérone biologiquement active. Tous ces dosages hormonaux seront de préférence réalisés le matin tôt. Une valeur pathologique doit faire l’objet d’un contrôle ultérieur. Dans la dysthyroïdie (tant hypo- que hyperthyroïdie) le trouble érectile peut constituer le motif de consultation, surtout chez le patient âgé qui présente rarement les symptômes classiques. Le dosage de la TSH ultrasensible suffit à affirmer l’euthyroïdie, sauf en cas de contamination iodée comme lors de la prise d’Amiodarone. L’hyperprolactinémie inhibe la sécrétion des gonadotrophines et influence également directement la réponse aux stimuli sexuels. La prolactinémie doit être déterminée le matin, de préférence plusieurs fois à 15 minutes d’intervalle afin d’éliminer l’influence du stress. Ce n’est qu’en cas de valeurs élevées de manière répétée qu’une imagerie hypophysaire sous forme de résonance magnétique sera proposée au patient afin de rechercher un adénome pituitaire. L’insuffisance rénale chronique provoque plusieurs désordres endocriniens pouvant expliquer l’apparition d’impuissance : hyperprolactinémie, majoration des taux de LH et d’œstradiol accompagnée de diminution de la testostéronémie. L’hyperparathyroïdie secondaire serait également incriminée, de même que les antihypertenseurs, la neuropathie autonome et la déplétion volémique pendant les séances de dialyse. Vasculaires • Athérosclérose • Diabète sucré Neurogènes • • • • • AVC SEP Epilepsie temporale Traumatismes crâniens ou rachidiens Neuropathie autonome (diabète) Psychogènes • Dépression • Anxiété Endocriniennes • Hypogonadisme (déficit en androgènes ou excès d’œstrogènes) • Dysthyroïdie • Hyperprolactinémie • Hyperparathyroïdie secondaire Locales • Maladie de La Peyronie • Traumatismes • Carcinome de la verge Médicamenteuses • Psychotropes, digitale, antihypertenseurs, anti-H2, agonistes ou antagonistes des neurotransmetteurs (anticholinergiques, bêta-bloquants), anti-androgènes, corticoïdes, … Toxiques • Nicotine, alcool, marihuana, cocaïne, héroïne, amphétamines n°1 octobre 2002 | 19 DOSSIER L’HOMME VIEILLISSANT DHEA – hormone de jouvence ? Dr A. Veys Biologie clinique En dehors du contexte de mise au point endocrinologique, c’est en janvier 1999 que j’entendis parler pour la première fois de la DHEA dans le cadre de son éventuelle utilisation comme « hormone de jouvence ». Il s’agissait d’une très sérieuse conférence du Professeur Baulieu, membre du Collège de France et spécialiste de la DHEA, dans le cadre des Journées de biologie clinique Necker-Institut Pasteur. Cette conférence était présentée dans les termes suivants par les organisateurs : « Ralentir le vieilllissement, le vieux rêve de l’homme : un stéroïde , la DHEA, pourra-t-il provoquer cet effet ? » Qu’en est –il aujourd’hui ? Brefs rappels de physiologie Efficacité La DHEA ou déhydroépiandrostérone est un stéroïde produit par les cortico-surrénales, sous le contrôle de l’ACTH. Il s’agit d’un précurseur androgénique et dans une moindre mesure oestrogénique. La DHEA existe dans le plasma humain sous deux formes : la forme libre et la forme sulfoconjuguée DHEA-S. Les concentrations les plus élevées s’observent entre 18 et 45 ans puis décroissent avec l’âge. Les taux plasmatiques varient considérablement dans une même tranche d’âge. Il existe un rythme circadien ainsi que des variations intra-individuelles parfois importantes. On ne dispose actuellement que d’une seule grande étude d’envergure (Baulieu et all PNAS,2000,97 : 4279-84) qui a comparé à un an et en double aveugle les effets de l’administration de 50 mg/j de DHEA versus placebo chez 280 sujets. Cette étude n’a pas mis en évidence d’efficacité au niveau du critère principal de bien-être, même si des pistes mériteraient des études ultérieures. Dosages La GC/MS (chromatographie en phase gazeuse avec détection en spectrométrie de masse) représente la technique de référence mais est quasi impossible à mettre en œuvre en pratique quotidienne. Il existe cependant plusieurs trousses de type « méthode immunologique » sur le marché, assez faciles à mettre en œuvre. L’interprétation des résultats devra cependant tenir compte de la méthode de dosage. Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible actuellement de déterminer une concentration plasmatique en deça de laquelle un déficit justifierait un traitement substitutif. 20 | n°1 octobre 2002 La DHEA a montré un intérêt potentiel dans le cas de certaines insuffisances surrénaliennes et présenterait également des indications en cas de lupus. Si ceci devait se confirmer, cela ferait entrer la DHEA dans la catégorie des médicaments, ce qui devrait, via l’enregistrement en tant que tel, résoudre les problèmes de qualité pharmacologique mentionnés plus bas. Toxicité et effets secondaires Il n’a pas été mis en évidence de toxicité ou d’effets secondaires préoccupants à la dose de 50 mg/j habituellement utilisée. Une baisse significative du cholestérol-HDL est retrouvée non seulement dans l’étude sus-mentionnée mais également dans d’autres études. Cette baisse du cholestérol-HDL pourrait se traduire par une augmentation du risque cardio-vasculaire. DIVERTISSEMENTS La DHEA étant un précurseur androgénique et oestrogénique, le risque de stimulation de cancers hormono-dépendants (prostate, sein…), surtout en cas de traitement de longue durée, doit être pris en considération. L’association de la DHEA à un traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée pourrait en outre renforcer ce risque. Qualité pharmacologique La DHEA est autorisée depuis 1994 aux Etats-Unis comme complément alimentaire mais n’a pas reçu d’autorisation de marché comme médicament. « Le statut légal de la DHEA en Belgique est celui d’une hormone qui répond à la définition du médicament telle que précisée à l’article 1er de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments. Sa commercialisation est donc soumise à l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché. Aucun médicament à base de DHEA n’a actuellement cette autorisation en Belgique. Toutefois, la DHEA peut être prescrite par un médecin sous forme d’une préparation magistrale réalisée par un pharmacien d’officine à partir d’une matière première qui doit être accompagnée d’un certificat d’analyse d’un laboratoire agréé. » (cfr. Avis et recommandations Académie Royale de Médecine de Belgique 23/03/2002». La question de savoir si les fournisseurs identifiés à ce jour peuvent fournir des garanties suffisantes quant à leurs produits, notamment en matière d’impuretés, reste ouverte. Une balade sur le web est à la fois instructive et sidérante. On y retrouve un véritable « bollewinkel » en vente libre et sans aucune réglementation de produits anti-vieillissement variés, de profils biologiques divers etc… Certains produisent des certificats d’analyse pour leurs produits mais la dénomination de l’agence ayant émis le certificat n’est pas lisible… Conclusions Au vu des connaissances actuelles, l’utilisation de la DHEA comme « hormone de jouvence » me paraît plus relever d’une version moderne et chimique du mythe de Faust que d’une réalité scientifique. Les conclusions de l’Adémie Royale de Médecine sont très claires : « l’utilisation de la DHEA dans les troubles liés à la sénescence ne paraît pas défendable car son efficacité n’a pas été démontrée dans des études cliniques contrôlées. » Celles de l’AFSSPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) dans son rapport du 03/07/2001 vont dans la même direction : « Il n’est pas possible de recommander l’utilisation proposée aujourd’hui de la DHEA dans la lutte contre le vieillissement. » Le rapport complet de l’AFSSAPS, dont ce texte est largement inspiré, peut être trouvé à l’adresse suivante : “http://www.agmed.santé.gouv.fr”. Ce site remarquable constitue une véritable mine de renseignements . Pour les patients... « Introspection » au Théâtre-Poème Une pièce d’après Peter Handke, jouée par des personnes atteintes de troubles mentaux Cette pièce de théâtre, jouée par les patients de l’hôpital de jour psychiatrique du site St-Michel, a attiré un grand nombre de spectateurs durant 5 représentations. Les 4 mois de répétition furent une expérience passionnante pour les patients. Leur entourage, leur médecin, ont déjà senti tout le bien que leur apporte cette expérience théâtrale unique. Comme pour les acteurs « professionnels », le plus dur ne fut pas de mémoriser la pièce, mais d’en prendre possession, de l’ « interpréter », de l’incarner. Belle réussite... ce pari ambitieux de Pascale Champagne (psychologue sur le site St-Michel) qui a travaillé la mise en scène avec Sue Blackwell et Fabienne Crommelynck, toutes deux comédiennes. ... les médecins et le personnel Les Cliniques de l’Europe ont organisé leur 3ième mégatournoi de tennis. Médecins, personnel infirmier et personnel administratif se sont rencontrés pendant un tournoi qui a duré plus de 6 heures ! Les supporters ne manquaient pas au rendez-vous. Une après-midi et soirée conviviale aussi bien pour les sportifs que pour les nonsportifs... Le magazine des cliniques de l’europe | 21 In electro veritas B. Deruyter Cardiologue – Rythmologue 2 histoires de flutter Mr. W.A. a 68 ans. Il a présenté par le passé plusieurs épisodes de Fibrillation Auriculaire et de Flutter Atrial typique. Par 2 fois, l’arythmie a nécessité une cardioversion électrique. Traité par Propafénone 150 mg 3 fois par jour, le patient est asymptomatique en rythme sinusal depuis 1 an. Depuis des années, son ECG présente un bloc de branche gauche complet. Consultant en urgence pour récidive de palpitations, le patient est inquiet car,selon lui,« il ne s’agit pas de la même chose que lors des précédents accès de tachyarythmie ». Au moindre effort en effet, il dit ressentir un malaise angoissant avec présyncope et impression de mort imminente. Il ne se plaint pas de douleur thoracique. Mr. H.R. a 44 ans. Il présente un premier épisode de Flutter atrial typique il y a quelques mois. Peu invalidé par l’arythmie, il refuse la cardioversion électrique qui lui est alors proposée et « s’automédique » avec un des comprimés de propafénone de son épouse, laquelle est parfaitement équilibrée par la prise quotidienne de cette drogue en prévention de récidives de FA paroxystique. L’arythmie se termine rapidement et Mr. H.R. se félicite d’avoir échappé à la cardioversion électrique. Récemment, il présente à nouveau des palpitations régulières et,sans consulter, reprend du propafénone. L’arythmie ne cédant pas, il prend un second comprimé après quelques heures. TRACE D’ADMISSION DE Mr.W.A. (Tracé #1) Lorsqu’il consulte en urgence, il se sent faible, au bord de la syncope, il est très dyspnéique et se plaint d’une gène thoracique diffuse. Sa fréquence cardiaque est très élevée et par moment supérieure à 280 par minute. De l’adénosine est injecté en salle d’urgence, confirmant le diagnostic. W.A. : TACHYCARDIE A QRS LARGES A L’EFFORT (Tracé #2) Flutter 2/1 à l’admission Passage en Flutter 1/1 à l’effort (Adrénaline), favorisé par l’antiarrythmique de la classe Ic Ondes F TRACE D’ADMISSION DE Mr. H.R. ( Tracé #3 ) Adénosine IV Flutter 1/1 Flutter 2/1 avec Bloc Br. Gauche 22 | n°1 octobre 2002 Le magazine des cliniques de l’europe TRAITEMENT OPTIMAL POUR CES 2 PATIENTS ? Dans un premier temps, en urgence, le choix est dicté par la tolérance clinique et hémodynamique de l’arythmie. RALENTIR : au repos sous monitoring permanent des paramètres et notamment de l’ECG, le patient peut être stabilisé par diminution de la réponse ventriculaire au Flutter atrial. Les drogues les plus efficaces pour ralentissement de la conduction AV sont les Bêta-Bloquants, le diltiazem et les dérivés de la Digitale. Le tracé #4 est enregistré après ralentissement de la fréquence ventriculaire par Bêta-Bloquant Après stabilisation clinique, il conviendra d’ INTERROMPRE l’arythmie. En cas de très mauvaise tolérance hémodynamique, une cardioversion électrique peut toujours être réalisée d’emblée. Le plus souvent, le rythme sinusal sera alors rétabli immédiatement car la macro-réentrée que constitue le Flutter atrial est très sensible à un choc, même de quelques dizaines de joules seulement. Dans le cas où le patient est cliniquement et hémodynamiquement stable, la cardioversion sera différée, après évaluation du risque embolique, et/ou anticoagulation et/ou échographie transoesophagienne. La cardioversion électrique est la technique de 1er choix, et la plus efficace pour l’interruption du Flutter atrial. L’overdrive, par voie oesophagienne par exemple, est également efficace mais son taux de succès inférieur à celui du choc. L’étape suivante consistera en l’initiation d’un traitement afin de PREVENIR LES RECIDIVES. Deux options sont possibles : - médicamenteuses (antiarythmiques) : amiodarone, sotalol par exemple, éventuellement ceux de la classe Ic (flécaïnide ou propafénone) mais cette classe devrait être évitée en cas de Flutter sauf en association avec un ralentisseur de la conduction AV, par exemple un Bêta-Bloquant, surtout si l’arythmie a tendance à « être conduite » rapidement. - l’ablation par radiofréquence constitue le traitement moderne du Flutter atrial typique. En cas d’arythmie récidivante, elle constitue la solution idéale, élégante et définitive. Dans le cas du Flutter typique, dû à une macro-réentrée dans l’oreillette droite, l’isthme entre la veine cave inférieure et l’anneau tricuspidien est une zone facile d’accès par voie fémorale veineuse, indispensable à la perpétuation du circuit, et dont l’interruption (création d’une ligne de bloc) par application de radiofréquence interrompt le flutter sans risque de BAV, lors d’une procédure devenue routinière, grevée d’une morbidité quasi nulle. Dans plus de 95 à 98 % des cas, l’arythmie est non seulement interrompue, mais éradiquée sans risque de récidive et sans nécessité d’un traitement antiarythmique. Dans le cas des 2 patients ci-dessus, ils ont bénéficié d’une stabilisation par Bêta-Bloquant suivie, dans une 2ème temps, d’une ablation par radiofréquence. Mr. W.A poursuivra un traitement par sotalol à petite dose, au vu de ses antécédents de FA. Le risque de récidive de FA est également plus faible, sous traitement, après ablation de l’isthme. Mr. H.R., n’ayant jamais présenté de FA, ne prend plus aucun antiarythmique. Les 2 patients sont, à une très forte probabilité, définitivement débarrassés de leur Flutter. LECONS A RETENIR : LE FLUTTER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE DU M.G. • Le Flutter atrial typique est dû à une macro-réentrée électrique dans l’oreillette droite, sorte de « court-circuit » tournant à 300 par minute et durant laquelle l’isthme cavo-tricuspidien est un passage obligé. • Si le Nœud Auriculo-Ventriculaire joue son rôle de « filtre » ou de « goulot d’étranglement », la fréquence rapide des oreillettes est souvent transmise aux ventricules 1 fois sur 2, sur 3 ou sur 4. Le pouls sera alors régulier à 150, 100 ou 75 par minute. • Les antiarythmiques de la Classe Ic peuvent favoriser le passage rapide de l’activité atriale accélérée, éventuellement 1 fois sur 1, les ventricules suivants alors 300 fois par minute. • Les Bêta-Bloquants, le diltiazem et les dérivés de la digitale sont les meilleurs « ralentisseurs » au niveau du Nœud AV. • L’adénosine, injecté sous Monitoring de L’ECG en milieu hospitalier avec réanimation cardiaque disponible interrompt brièvement la conduction AV et dévoile les « dents de scie » ou ondes F battant à 300 par minute dans les oreillettes. • Flutter et Fibrillation auriculaire sont des arythmies « cousines » et parfois, sous l’influence d’un antiarythmique, la FA peut « s’organiser en Flutter » • Pour interrompre un Flutter, le choc électrique est la méthode la plus efficace. Les antiarythmiques sont nettement moins efficaces. • L’ablation par radiofréquence est le traitement idéal et définitif dans le cas du Flutter typique « dents de scie en DII, DIII et AVF ». La technique est devenue routinière, efficace dans plus de 95 % des cas. Elle débarrasse le patient de son trouble du rythme sans nécessité de poursuite d’un antiarythmique. Il est raisonnable et éthique de proposer une ablation pour tout patient présentant un Flutter typique isthmodépendant et récidivant. n°1 octobre 2002 | 23 Je t’ai dans la peau Cas clinique du Dr. Philippart Dermatologue Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Erythème noueux Une jeune patiente de 26 ans présente au niveau du membre inférieur gauche un vaste placard érythémateux,douloureux et infiltré, en extension progressive depuis trois semaines. La lésion a débuté par un petit papulo nodule pris au départ pour une piqûre d’insecte. Un traitement antihistaminique, prescrit initialement par le médecin traitant n’a pas amélioré la symptomatologie. Devant l’extension centrifuge progressive de la plaque,un traitement antibiotique est instauré, sans résultat.L’apparition d’une deuxième lésion similaire à la face interne du genou, accompagnée d’un oedème de la cheville, motive la consultation en dermatologie. L’anamnèse nous apprend que peu avant l’éruption, une amygdalite à minima s’est déclarée. Hormis le traitement prescrit, il n’y a pas de prise médicamenteuse. Les examens biologiques ne montrent rien de particulier. Les ASLO ne sont pas augmentées, il n’y a pas de syndrome inflammatoire. Le frottis de gorge est normal. La radiographie de thorax est normale, permettant d’exclure une sarcoïdose. L’examen clinique à ce stade est caractéristique d’un érythème noueux. L’érythème noueux est une hypodermite nodulaire, la plus fréquente des hypodermites nodulaires aiguës. Elle survient plus souvent chez la femme entre 25 et 40 ans. Le tableau est assez stéréotypé, présentant une phase prodromale de 3 à 6 jours marquée par de la fièvre,des arthralgies,une altération de l’état général et souvent une infection buccopharyngée.La phase d’état lui succède, caractérisée par l’apparition de nouures bilatérales, non symétriques, de 1 à 4 cm, douloureuses à la palpation avec exacerbation de la douleur à l’orthostatisme et oedème des chevilles. Vient ensuite la phase de régression spontanée, accélérée par le repos, où les nouures prennent un aspect contusiforme bleu et jaunâtre jusqu’à la disparition sans séquelle. L’érythème noueux évolue souvent en poussées, favorisées par l’orthostatisme, pouvant s’échelonner en 4 à 8 semaines. Le bilan étiologique doit être orienté en fonction de l’anamèse et doit rechercher les causes courantes : - une sarcoïdose - une infection streptococcique - une origine médicamenteuse,difficile à prouver,les AINS et les ATB étant souvent prescrits dans la phase prodromique - une yersiniose - une poussée d’enthéropathie chronique 24 | n°1 octobre 2002 Le traitement repose sur le repos et les antipyrétiques associés à l’iodure de potassium. Dans notre observation, l’érythème noueux n’est pas apparu de manière aussi stéréotypée, la lésion initiale se résumant à une nouure unique qui par extension centrifuge s’est transformée en large plaque indurée, avant que deux autres lésions ne se développent l’une homolatérale, l’autre contralatérale. Cet aspect inhabituel a fait errer le diagnostic à ses débuts. Par contre une infection buccopharyngée semble bien à l’origine de cet érythème noueux puisqu’une nouvelle amygdalite avec sinusite, accompagnée d’une poussée inflammatoire des lésions s’est déclarée 15 jours après la prise en charge de la patiente, la contraignant à reprendre des antibiotiques. L’évolution a, ensuite, été spontanément résolutive. Equipe de Dermatologie Sites Ste-Elisabeth et 2 Alice tél : 02/373.17.20 Site St-Michel tél 02/737.84.55 Dr. V. Van Den Haute Dr. F. Aupaix Dr. G. Philippart Dr. B. Follet Dr. AF. Leclerc Dr. I. Tromme Le magazine des cliniques de l’europe A quoi sert cette machine ? Le PET scan (positron emission tomography) au Fluoro-déoxy-glucose (FDG) est une technique d’imagerie fonctionnelle qui permet d’évaluer le métabolisme du glucose en utilisant un analogue, le FDG. Les cellules malignes présentent une augmentation du nombre de protéines nécessaires (GLUT 1) au transport intracellulaire de glucose et une augmentation des enzymes contrôlant la glycolyse. Ces cellules vont donc montrer une augmentation de la fixation du FDG en comparaison aux tissus normaux. Dans une moindre mesure, les cellules inflammatoires fixent le FDG. P. Jonard Site Ste-Elisabeth Le cerveau et le myocarde utilisent le glucose comme principal substrat métabolique. C’est pourquoi cette technique est également utilisée pour étudier le métabolisme de ces organes. n°1 octobre 2002 | 25 Il est bien démontré, par de nombreuses publications scientifiques, que la réalisation d’un PET scan entraînera une modification (à la hausse ou à la baisse) de la stadification de la maladie cancéreuse dans plus de 30 % des cas. Cette modification aura un impact direct sur la prise en charge thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie,radiothérapie) dans 20 à 70% des cas selon le type de tumeurs. Indications non-oncologiques Cardiologie Le PET scan va détecter la viabilité myocardique après infarctus du myocarde. Une zone viable est définie comme une zone hypoperfusée mais dont le métabolisme est conservé. On parle également de myocarde hibernant. Cette technique permet de mettre en évidence des zones épileptogènes, elle permet également un diagnostic précoce des démences dégénératives comme la maladie d’Alzheimer. Autres indications Dans plusieurs indications de médecine interne générale (syndrome inflammatoire, maladies systémiques, altération de l’état général) et pour la recherche de foyers infectieux (ostéite, abcès profond, …) cette technique montre un intérêt certain. Indications en oncologie Introduction L’utilité clinique du PET scan est établie dans un très grand nombre d’affections néoplasiques. Cette technique est complémentaire, ou remplace dans certains cas, l’imagerie classique par scanner, RMN ou scintigraphie. Alors que les techniques radiologiques utilisent des critères morphologiques (principalement la taille) pour déterminer la nature maligne ou bénigne des différentes lésions, le PET scan au FDG, quant à lui, utilise des critères métaboliques, ces critères étant plus précoces. En d’autres termes cette technique permet une « biopsie métabolique » des tissus. Cette technologie permet de déceler, au niveau de l’ensemble du corps, le caractère bénin ou malin d’une tumeur. Elle permet également une meilleure stadification loco-régionale ou à distance. Globalement les valeurs de sensibilité, de spécificité ainsi que de valeur prédictive positive et de valeur prédictive négative varient de 80 à 100%. Ces valeurs sont toujours supérieures à l’imagerie classique (CT-Scan, RMN, scintigraphie, …). | Il existe cependant quelques limitations à cette technique : - les principales causes de faux positifs sont : la présence de tissus inflammatoires (anthraco-silicose, sarcoïdose, maladie de Wegener, inflammation post-radique …) et les processus infectieux (mycobactériose, abcès, …). - les principales causes de faux négatifs sont : la petite taille des lésions (le seuil de détection des caméras modernes est d’environ 5 à 8 mm), certaines tumeurs à faible métabolisme (tumeur carcinoïde, carcinome bronchiolo-alvéolaire, …). Le diagnostic différentiel entre une lésion bénigne ou maligne Neurologie 26 De plus, le rapport coût-efficacité plaide en faveur de cette technique par rapport aux techniques dites « classiques ». n°1 octobre 2002 Le diagnostic des nodules pulmonaires solitaires était classiquement basé sur des arguments cliniques et radiologiques, la confirmation histologique étant faite par ponction transbronchique, transpariétale ou par exérèse chirurgicale. La spécificité de ces techniques est très élevée (de l’ordre de 90 à 100%), mais le rendement de ces techniques est variable et surtout elles sont grevées d’une certaine morbidité : hémoptysies (5 à 8 %), pneumothorax (15-20 %). Etant donné que 50 % des nodules sont bénins, le dogme d’un abord invasif systématique peut être rediscuté, les apports du PET scan étant bien documentés. La sensibilité est de 90 %, la spécificité de 85%, la valeur prédictive positive de 92%, la valeur prédictive négative de 95%. Compte tenu de la grande valeur prédictive négative, si une lésion de 10-15 mm ne fixe pas le FDG,une abstention chirurgicale peut être proposée. Par contre, toute fixation du FDG nécessitera un bilan plus poussé ou invasif. De même, il s’avère parfois très difficile de faire le diagnostic différentiel entre une tumeur du pancréas et des foyers de pancréatite chronique. Le PET scan montre, dans cette indication, une supériorité à toutes les autres techniques non invasives. Dans le diagnostic des nodules mammaires, les résultats de la littérature montrent un grand intérêt de cette technique. Ces performances sont supérieures à la RMN. La sensibilité est supérieure à la mammographie dans les seins denses, mastosiques ou modifiés par une mastoplastie. La stadification initiale loco-régionale (status ganglionnaire) et à distance (métastase) d’une tumeur Le cancer broncho-pulmonaire est le meilleur exemple de l’intérêt du PET scan. Classiquement l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire du médiastin est faite sur base du CT-Scan. A la valeur Le magazine des cliniques de l’europe seuil de 10mm, la sensibilité est de 80% mais la spécificité n’est que de 65%. La confirmation histologique par des techniques invasives (ponction trans-bronchique, ponction trans-oesophagienne, médiastinoscopie) a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 100%,mais ceci au prix d’une morbidité certaine.Le PET scan permet d’étudier cette extension avec une sensibilité et une spécificité de 85 à 95 %. La valeur prédictive négative étant proche de 95%, l’absence de captation du FDG témoigne du non-envahissement tumoral ganglionnaire permettant d’envisager une chirurgie curative sans médiastinoscopie préalable. En cas de fixation du FDG, une confirmation par médiastinoscopie est obligatoire. Dans la recherche de métastases à distance, grâce à l’utilisation de caméras corps entier, le PET scan permet, en un examen, d’établir une véritable cartographie tumorale, à l’exception du cerveau. Le PET scan permet de détecter jusqu’à 30 % de métastases (osseuses ou viscérales) méconnues par l’imagerie classique. La planification d’un traitement par radiothérapie Cette technique permet de définir de manière précise les limites de la zone tumorale ou ganglionnaire. La co-registration avec le CT scan va encore améliorer les performances de cet examen. La localisation idéale d’un site de biopsie Le PET scan permet, par exemple en cas de tumeur partiellement nécrotique, de déterminer le site idéal de biopsie. La recherche d’une tumeur primitive Lorsqu’il existe une augmentation isolée d’un marqueur tumoral ou lorsque l’on découvre une métastase isolée d’origine inconnue, le PET scan permet de retrouver la tumeur primitive dans plus de 50 % des cas. Cette technique doit être privilégiée en première intention. Dans le cancer pulmonaire, l’introduction du PET scan dans la stratégie diagnostique aboutit à une modification de la prise en charge thérapeutique dans 20 à 67 % des cas. Cette technique présente également un grand intérêt et est toujours supérieure à l’imagerie classique dans le bilan initial d’autres tumeurs : lymphomes, tumeurs mammaires, tumeurs du col et du corps de l’utérus, tumeurs de la sphère ORL, tumeurs de l’œsophage, mélanomes, tumeurs du pancréas, .. Le diagnostic différentiel entre tissus résiduels cicatriciels ou néoplasiques Le PET scan permet souvent de faire le diagnostic différentiel entre une masse résiduelle nécrotique ou la persistance de tissus néoplasiques actifs après traitement (chimiothérapie et/ou radiothérapie). Le lymphome est le meilleur exemple de cette situation. La recherche de récidive précoce et la stadification d’une récidive prouvée Le PET scan est supérieur à toutes autres techniques devant toute suspicion de récidive tumorale sur base d’une augmentation d’un marqueur ou sur base de l’imagerie. Par exemple dans le cancer du colon, le PET scan va modifier le management du patient dans près de 40% des cas. L’évaluation thérapeutique La réalisation d’un PET scan précocement après chimiothérapie permet d’évaluer de la manière la plus fiable l’efficacité du traitement. De plus il permet de prédire l’efficacité du traitement à moyen et long terme. Cette indication est bien étudiée dans le cancer pulmonaire, le cancer du sein, le lymphome, mais également dans d’autres tumeurs. Le pronostic de la maladie L’intensité de captation du traceur permet, pour certaines tumeurs (lymphome, mésothéliome, …) de donner un pronostic quant à l’évolution de la maladie. Conclusions Le tableau 1 résume l’intérêt du PET scan dans la majorité des indications courantes en oncologie. La littérature concernant cette technique est abondante et ces indications sont en continuelle évolution. Tableau 1 : résumé des principales indications (NR : non relevant, R : en phase de recherche) Tumeur Diagnostique Stadification Cerveau + NR ORL ++ +++ Thyroïde + + Sein + ++ Poumon +++ +++ Œsophage NR +++ Colon-Rectum NR + Pancréas +++ +++ Ovaire NR + Utérus NR +++ Lymphome NR +++ Mélanome NR +++ Sarcome + + Testicule NR + Surrénale +++ +++ Récidive +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + + +++ Monitoring R/ R R R + +++ ++ R R + R +++ R + + R En guise de conclusion, un éditorial paru dans le European Journal of Nuclear Medicine de septembre 2000 intitulé :“Nuclear medicine in the next decade”disait, à propos du PET scan : “ It is likely that most nuclear departments in Europe will gain access to PET technology in the next decade. PET whole-body imaging (with FDG and other ligands) could become a benchmark investigation for staging and restaging in a wide range of malignancies. Failure to obtain such a study may become regarded as malpractice.” n°1 octobre 2002 | 27 À VOS PLUMES Le Mot d’un généraliste ! Depuis plusieurs années, la direction des Cliniques de l’Europe et les associations locales de médecins généralistes ont instauré des contacts réguliers qui ont permis d’aborder les problèmes rencontrés avec les services médicaux et/ou administratifs. Ces réunions, loin de se limiter à des discussions cordiales, ont toujours été suivies d’actions positives ou ont, à tout le moins, amélioré des situations plus délicates. Elles furent également l’occasion de développer des relations de confraternité entre généralistes et spécialistes travaillant au sein des cliniques. Parmi ces contacts privilégiés ainsi établis, soulignons le succès rencontré par les réunions scientifiques en ateliers. Pionniers, les ateliers de cardiologie en ont engendré d’autres (pneumologie, chirurgie). Ces rencontres préparées conjointement par des spécialistes et des généralistes ont très vite connu un énorme succès d’une part parce que les sujets traités correspondaient aux attentes des médecins généralistes. D’autre part, ils ont permis de mieux connaître les spécialistes et leur service. Lors de la dernière réunion avec la direction des Cliniques, la tenue d’« ateliers des Cliniques de l’Europe » a été mise à l’ordre du jour. Ceux-ci seraient pluridisciplinaires et auraient pour objectif d’informer les participants des nouveaux services et des nouvelles techniques mis à disposition de nos patients. Dr. J.M. Merlin Médecin Généraliste Bienvenue à vos réflexions, vos questions, vos coups de cœur… Au plaisir de vous lire dans les prochains numéros ! 28 | n°1 octobre 2002 Le contenu de ce texte n’engage que la responsabilité de l’auteur. ÉVÉNEMENTS A NE PAS MANQUER Ateliers de PNEUMOLOGIE Le service de pneumologie des Cliniques de l’Europe organise, en collaboration avec les médecins généralistes, un séminaire qui se déroulera le samedi 16 novembre 2002 à 13h30. Les sujets abordés seront: Atelier 1 : Atelier 2 : Atelier 3 : Atelier 4 : Dépistage du néo bronchique, actualités diagnostiques Atelier pratique de radiodiagnostic Dépistage par spirométrie au domicile du généraliste Actualités thérapeutiques Vous pouvez, dès à présent, confirmer votre présence en téléphonant au 02/373.16.89 Ateliers de MÉDECINE INTERNE Depuis plusieurs années, le service de Médecine Interne du site St-Michel, organise une réunion mensuelle avec les médecins généralistes. Quand ? Programme Ce staff a lieu le premier mercredi du mois d’octobre à juin : de 12h à 14h. 6 novembre 2002 Influence d’un traitement anti-hypertenseur sur la fonction cognitive et la prévention de la démence chez la personne âgée. Dr. I. Capron – Neurologie. Où ? Site St-Michel, rue de Linthout 150, 1040 Bruxelles. Salle de réunion (5ème étage). Accréditation ? Ce staff est accrédité pour 10 Unités de Formation Continue. Chaque premier mercredi du mois : STAFF DE MEDECINE INTERNE sur le Site St-Michel 4 décembre 2002 Usage rationnel des antibiotiques dans les infections respiratoires basses. Dr. P. Gris – Pneumologie (accréditation en éthique et économie). Le magazine des cliniques de l’europe | 29 DANS LE COLLIMATEUR Cardiologie Les cardiologues travaillent au sein d’une structure intégrée qui offre une large gamme de prestations 24h sur 24h en étroite collaboration avec les services des Urgences, des Soins Intensifs et de la Chirurgie Cardiovasculaire. Les salles de cathétérisme cardiaque sont en effet accessibles en permanence aux patients admis via les Urgences. La vocation du Service – bilingue – est d’offrir, à partir de la cardiologie générale pratiquée par chacun, l’éventail le plus complet possible de compétences propres permettant la prise en charge globale du patient depuis son admission jusqu’à son retour à domicile, et ceci pour l’ensemble des pathologies cardiovasculaires. Les cardiologues des sites Ste-Elisabeth et 2 Alice La structure du Département a en effet permis le développement des techniques les plus récentes dans les différents domaines de la Cardiologie (rythmologie, électrophysiologie, cardiologie interventionnelle, échographie, imagerie médicale...). Certaines de ces activités sont réalisées en collaboration avec des consultants externes qui travaillent également aux Cliniques de l’Europe : Prof. J. Renkin (cardiologie interventionnelle) Prof. Ph. Noirhomme (chirurgie cardiaque) Prof. El Khoury (chirurgie cardiaque) Les cardiologues du site St-Michel 3 4 1 5 6 2 1. Dr. F. DE MAN Cardiologie générale, Cathétérisme cardiaque, Cardiologie interventionnelle 2. Dr. B. DERUYTER Cardiologie générale, Rythmologie, Electrophysiologie 30 | n°1 octobre 2002 3. Dr.T. DIKRANIAN Cardiologie générale, Imagerie cardiaque, CT-Scan – Echographie 4. Dr. E. HAINE Cardiologie générale, Cathétérisme cardiaque, Cardiologie interventionnelle, Echographie pédiatrique 5. Dr. J.P. MELCHIOR Cardiologie générale, Cathétérisme cardiaque, Cardiologie interventionnelle 6. Dr. I.VLASSAK Cardiologie générale, Imagerie cardiaque, Echographie, Echographie pédiatrique 1. Dr. C. BACHY Cardiologie générale 2. Dr. M. DETHY Cardiologie générale, Revalidation cardiaque 3. Dr. B. DEWIT Cardiologie générale 4. Dr. E. NGANDO Cardiologie générale et interventionnelle 5. Dr. P. VANDERGOTEN Cardiologie générale et interventionnelle 4 5 3 2 1 CYBER OSCOOP Radiothérapie-Oncologie Protocoles par le NET ! Les services de Radiologie, de Laboratoire de Biologie Clinique et de Cyto-histo-pathologie des Cliniques de l’Europe (tous sites), envoient leurs protocoles sur le serveur Médibridge,à destination des médecins utilisant HEALTH ONE ou MEDIDOC. Si vous souhaitez les recevoir, envoyez-nous un mail à l’adresse : [email protected] en nous mentionnant votre nom et votre logiciel, ou prenez contact avec le service informatique au n° 02/373.18.66. Les protocoles continueront à vous être envoyés par la poste. 1. Dr. M. Debecker Radiothérapie 2. Dr. M. Chaltin Radiothérapie 3. Dr. C. Salembier Radiothérapie Brachythérapie 4. Dr. C. Dubois Hématologie – Oncologie 5. Dr. D. Verhulst Oncologie - Hématologie Certains utilisateurs devront également prendre contact avec leur fournisseur de logiciel pour modifier la configuration de leur programme. – Les périphériques médicaux assistés par ordinateur – une nouvelle philosophie de travail ? Les progrès de la miniaturisation, de la digitalisation électronique,ainsi que les apports liés à l’informatique et aux moyens de communication modernes au service de la médecine, permettent aujourd’hui de construire des équipements biotechnologiques de plus en plus nombreux et performants. Leurs buts sont divers : le dépistage, le diagnostic et le suivi thérapeutique. Ces moyens, encore insoupçonnés il y a 5 ans, sont aujourd’hui à la portée de la médecine générale, en cabinet comme en visite et malgré leur miniaturisation et leur sophistication extrême. Ils restent cependant très conviviaux et peu coûteux. Cependant, s’il est vrai que l’avenir appartient désormais au matériel médical portable, il est également vrai que le stockage, la gestion et surtout la recherche des informations archivées, en provenance des applications Le magazine des cliniques de l’europe | 31 CYBER OSCOOP médico-techniques, deviennent une véritable problématique. Qu’allez-vous faire de toutes ces informations en provenance de vos applications médicales ? Comment allez-vous pouvoir un jour les retrouver rapidement lorsque vous en aurez besoin ? Une société bruxelloise, spécialisée depuis plus de vingt ans en électronique médicale, s’est penchée sur le problème. Le progiciel PDI (pour Patient Data Interface) de la Société Medical Electronic Construction ou MEC Sprl (www.mecbelux.com [email protected]) vous permet de lancer une application médicotechnique sur votre PC à partir de votre dossier médical. Il ne s’arrête bien entendu pas là. Ce software crée l’osmose entre votre logiciel de dossiers médicaux et les différentes databases de vos périphériques (spirométrie, ECG, tension artérielle, etc.). Il n’est notamment plus nécessaire d’introduire les noms, prénoms, numéros d’identifi- Quelques exemples de ces outils à la pointe de la technologie. sur complexes, différentes visualisations, possibilités de retraitement du signal après le test (filtres, échelles…), capacité d’enregistrement et de stockage sans fin (aux limites du disque dur), multiples formats d’impression, excellent rapport qualité/prix. La Spirométrie – Le dépistage précoce des patients atteints d’affections respiratoires chroniques. L’electrocardiographie 12 dérivations ultra-compacte et informatisée. L’électrocardiographe CardioView 12 dérivations est un petit disque de 8cm de diamètre sur une épaisseur de 1cm et pesant moins de 300 grammes. Il est directement connecté à votre PC (IBM compatible - fixe ou portable) ou branché sur Pocket PC (Ipaq sur l’illustration). Cette petite merveille de la technologie vous offrira de nombreux avantages : usage en cabinet ou ambulatoire, une grande simplicité d’emploi, avec ou sans interprétation, alimentation et communication par port Série ou USB (pas de transformateur nécessaire), transmission de l’ECG par e-mail à un confrère en un simple clic, compatible PDI, haute définition, zoom 32 | n°1 octobre 2002 Le One Flow est un petit appareil ambulatoire de mesure du souffle qui a été développé en collaboration avec des professionnels en pneumologie, des médecins généralistes et par des physiothérapeutes. Il est maniable, compact, hygiénique et très facilement transportable (alimenté par piles). Les mesures nécessaires à la connaissance des troubles respiratoires du patient sont affichées, puis enregistrées avec la date et l’heure de l’essai. Ces données sont alors restituées sur un logiciel associé. Le médecin les visualise sous forme de courbes pour une meilleure analyse. Les valeurs disponibles sont le DEP,VEMS,CVF, VEMS/CVF,MEF25-75.Gestion des tests de réversibilité, trend sur des années (VEMS). cation et autres infos fastidieuses avant le test, PDI s’en charge pour vous. L’utilisateur dispose alors de l’historique et de la consultation de tous les actes techniques, déjà effectués chez le patient, lui offrant, ainsi, un accès immédiat à l’information. Après chaque acte technique,les données mesurées, ainsi que vos commentaires, sont réimportés automatiquement dans le dossier médical du patient en question. Un seul numéro d’identification, celui de votre dossier médical, plus de doublon, plus de perte de données, plus d’erreur possible et enfin une recherche simple et rapide dans les archives. Le tensiomètre digital (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) Ce petit tensiomètre de poignet ou manchette est destiné au dépistage de patients hypertendus dans leur vie de tous les jours. Pour cela, l’appareil est muni d’une mémoire de 50 mesures ainsi que de 5 alarmes configurables. Un programme de relecture très performant permet l’analyse statistique des données du patient. La transmission des données se passe par communication infra-rouge. Vous pouvez aussi l’utiliser comme appareil de mesure dans la salle d’attente en occupant le patient à prendre sa tension. Grâce à ce système simple, vous gagnez du temps et par la même occasion vous évitez aussi le syndrome de la blouse blanche. Chacune de ces applications dispose de sa propre database et peut donc fonctionner indépendamment. Toutefois, elles sont toutes compatibles PDI.D’autres outils assistés par ordinateur sont aussi disponibles tels que les glucomètres, mesures de lipides, saturomètres ou même un système de gestion des photos numériques. M.E.C. rue Prévinaire 64 – 1070 Bruxelles Tél. 02/558.00.60 COUP DE COEUR « Made in Belgium » Objectif ISS pour le second astronaute belge Partout, une vaste plaine de sable s’étend à perte de vue. Parfois, l’un ou l’autre chameau vient ponctuer de sa présence cet endroit désolé qu’on n’atteint qu’après trois heures de vol en Iliouchine depuis Moscou. De loin en loin, quelques bâtiments de béton et de tôle attestent pourtant d’une présence humaine. En automne, un vent frais y congèle sur pieds les rares individus qui s’y aventurent. Soudain,un déluge de feu jaillit d’un repli de terrain.Quelques instants plus tard,un grondement assourdissant envahit l’atmosphère tandis qu’un second Soleil semble s’élever rapidement au dessus de la steppe. C’est une fusée Semiorka russe coiffée du vaisseau spatial Soyouz et propulsée par ses trente-deux moteurs qui s’élève ainsi du cosmodrome de Baïkonour,au Kazakhstan… Une fusée qui depuis 1957 et le lancement de Spoutnik,le premier satellite artificiel de la Terre, n’a cessé d’enregistrer des « premières » : premier satellite artificiel en 1957, premier être vivant en 1957 également (la chienne Laïka), premier être humain (Youri Gagarine en 1961) et enfin, premier astronaute belge (1) de l’ESA, l’Agence spatiale européenne… dans quelques jours ! Ce scénario, une poignée de témoins s’apprêtent à le vivre ce 28 octobre, quand Frank De Winne, le nouvel astronaute belge, quittera notre planète pour réaliser une exceptionnelle mission spatiale en partenariat avec la Russie. Au moyen du Soyouz, De Winne gagnera l’ISS : la Station spatiale internationale. Cette gigantesque structure orbitale qui est en phase d’assemblage en orbite devrait être terminée en 2006. Elle affichera alors une masse totale de 455 tonnes pour une centaine de mètres d’envergure. Elle comprendra six laboratoires scientifiques et offrira à ses occupants un volume de travail et de vie de 1.200 m2. La station évolue autour de la Terre entre 335 et 460 kilomètres d’altitude sur une orbite inclinée de 51,6° par rapport à l’équateur. Frank De Winne y séjournera huit jours puis reviendra sur Terre. Sa mission, réalisée avec le cosmonaute Sergei Zalioutine, le commandant de bord du Soyouz, est avant tout une mission taxi. Elle consiste à livrer à l’ISS un vaisseau Soyouz « frais ».Tous les six mois, la capsule Soyouz amarrée à la Station, et qui doit servir de canot de sauvetage à l’équipage permanent d’ISS, arrive en fin de vie. Il faut donc en changer. Frank De Winne et son collègue livreront ainsi un vaisseau tout neuf en orbite et redescendront sur Terre à bord de la capsule précédente, lancée en avril dernier. Toutefois, hormis cette « livraison » spatiale, Frank De Winne mettra à profit son séjour en orbite pour réaliser un ambitieux programme de recherches imaginées et dirigées par des scientifiques belges pour la plupart. Ce vol-taxi leur offre la possibilité de faire réaliser en orbite une série de manipulations qui, pour certaines, attendent depuis des années une opportunité de vol. Ces expériences portent sur de nombreux Le magazine des cliniques de l’europe | 33 DANS LE PROCHAIN NUMÉRO domaines : la biochimie, la génétique, la physiologie humaine, la physique des fluides, les nanotechnologies ou encore sur la cristallisation de protéines. Bref, sciences spatiales et sciences « terriennes » ont rendezvous dans quelques jours sur ISS, avec comme opérateur un cosmonaute « made in Belgium » ! Pollux. (1) Le premier astronaute belge,le vicomte Dirk Frimout,a effectué son vol spatial il y a tout juste dix ans, en 1992, en compagnie des Américains, à bord d’une navette spatiale. Ce spécialiste a été sélectionné par la Nasa en tant que scientifique « libre » et non parce qu’il relevait de l’Agence spatiale européenne. Pour en savoir plus sur cette mission, rendez-vous sur le web De nombreux sites officiels permettent de suivre dès à présent les préparatifs de cette mission. Dès le décollage, ils offriront aussi une couverture en direct du vol spatial. Commencer par les Services fédéraux des Affaires Scientifiques, techniques et culturelles (SSTC), des services qui gèrent notamment la politique spatiale belge (www.belspo.be). Un site spécialement dédié à la mission Odissea est également annoncé sur www.odissea.be Plus largement, le site internet de l’Esa, l’Agence spatiale européenne, (www.esa.int) dont Frank De Winne relève du corps des astronautes, permet depuis sa page d’accueil de découvrir les vols habités européens, mais aussi l’ensemble des programmes et des établissements spatiaux en Europe. Et pour ceux qui veulent découvrir, en russe et en anglais, le dessous des cartes et les moyens techniques mis en œuvre pour cette extraordinaire expérience, rendez-vous sur les sites de la firme Energia, qui construit, depuis toujours, les vaisseaux spatiaux soviétiques et russes (www.energia.ru) ainsi que le site de l’agence spatiale russe (www.rosaviakosmos.ru). Enfin, aux Etats-Unis, la Nasa propose un site tentaculaire, dont une bonne partie est consacré aux programmes habités et à l’ISS (www.nasa.gov). 34 | n°1 octobre 2002 Dossier : “Esthetic in Health” Appel D’autres idées, rubriques, articles, insertions... ? Vos suggestions sont les bienvenues à la rédaction : EUROSCOOP, site Ste-Elisabeth avenue De Fré 206 – 1180 Bruxelles La technique médicale selon Siemens: le puzzle parfait. Siemens Health Services Siemens Health Services offre aux institutions de soins des solutions administratives et médicales ainsi que les systèmes d’archivage et de communication d’images médicales (PACS) et les services associés (MHS): des solutions sur mesure pour vous permettre d'optimiser les processus liés aux soins? Bienvenue chez nous! Service technique Imagerie médicale et thérapie Un diagnostic correct et rapide par l’image, tel est notre objectif et ce, dans tous les domaines de l'imagerie médicale: matériel de radiographie, échographie, tomodensitométrie, RMN et médecine nucléaire. Et en radiothérapie aussi, nous entendons prodiguer aux patients les meilleurs soins. Quelle que soit la solution pour laquelle vous optez, notre service technique y est indissociablement lié. Le contrat de services vous garantit la mise à disposition d'un personnel hautement qualifié, un service call center, des mises à jour du matériel et des logiciels, l’adaptation des installations, une assistance à l’utilisation, etc. Electromédecine Notre spécialité, c'est l'électromédecine. Vous trouverez chez nous des concepts pour le monitoring des patients, les appareils respiratoires, les appareils d’anesthésie, les applications cardiologiques et les systèmes informatiques qui y sont liés. Une technologie à la pointe du progrès sur laquelle on peut compter. Pour en savoir plus, n’hésitez pas à nous contacter: Siemens s.a. Medical Solutions chaussée de Charleroi 116 1060 Bruxelles Tél.: 02 536 45 92 – Fax: 02 536 45 94 e-mail: [email protected] Construire un patrimoine est une opération àcœurouvert. importante, parlons-en Côté finances, votre cabinet est en bonne santé. Parfait. Mais pour atteindre ce résultat, ne vous êtesvous pas un peu négligé ? Dans 10 ou 20 ans, votre profession sera-t-elle toujours aussi florissante? Sans doute est-il temps de vous soucier de la santé de votre patrimoine privé. En consultant un spécialiste de la Banque J.Van Breda & C°. Il vous prescrira le traitement le mieux adapté à votre cas. Si vous le souhaitez, il fera appel à un expert en placements indépendant. Dans la gestion des affaires privées aussi, notre rapidité et notre approche personnelle font la différence. Voulez-vous mieux nous connaître? Bruxelles: 02/733.81.26 Liège: 04/221.01.14 - Namur: 081/31.14.84 Waterloo: 02/384.62.15 - Wavre: 010/81.66.72 e-mail: [email protected]