INSCRIPTION SAISON 2016 – 2017 - Aïkikaï de Grenoble

INSCRIPTION
SAISON 2016 – 2017
Centre Sportif Hoche
Rue François Raoult - 38000 Grenoble
Internet : http://aikido.grenoble.free.fr
Courriel : [email protected]
IMPORTANT : PIÈCES À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT À L’INSCRIPTION
• Cette fiche d’inscription remplie en lettres capitales.
• La fiche d’autorisation parentale pour les mineurs.
• La fiche de demande de licence à signer. Découper et garder la partie inférieure et reporter le
numéro de licence sur cette fiche
• 2 certificats médicaux (dont un exemplaire à garder pour les stages) de moins de 3 mois portant la
mention « Apte à la pratique de » suivie des noms de la ou des disciplines pratiquées : Aïkido, Iaïdo,
Jodo / Kenjutsu.
• La cotisation (règlement par chèque à l’ordre de "Aïkikaï de Grenoble").
• Un justificatif si vous souhaitez bénéficier du tarif réduit adulte (étudiant, chômeur, famille, …).
• Une photo d’identité (inscrire nom et prénom au dos).
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA ACCEPTÉE SANS CERTIFICAT MÉDICAL
Pour une question d’assurance il est interdit de participer aux cours sans être inscrit.
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code postal : . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Sexe :
F
M
Tél. (fixe ou portable) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. d'une personne à joindre en cas de problème: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel des parents (pour les mineurs) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activité ou profession :
 Scolaire
 Étudiant
 Sans profession
 Autre
(Précisez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Je ne souhaite pas être tenu informé par courriel de l’actualité du club : stages, fêtes, …
 Je ne souhaite pas que les prises de vue réalisées dans le cadre de ma participation aux manifestations du club soient
publiées et diffusées par quelque moyen que ce soit, notamment sur le site internet du club.
Cotisation
 Adulte plein tarif
 Adulte tarif réduit (joindre un justificatif)
 Adolescent (né après le 01/09/1998)  Enfant (né après le 01/09/2003)
Discipline(s) pratiquée(s)
 Aïkido  Iaïdo
 Jodo / Kenjutsu
 Débute la pratique cette année
 A déjà pratiqué l’Aïkido, le Iaïdo, le Jodo et / ou le Kenjutsu :
Grade(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence FFAB à recopier sur la fiche de demande de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de 1ère inscription à l'Aïkikaï de Grenoble : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date de 1ère inscription : _ _ / _ _ / _ _ _ _ École : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comment avez-vous connu l’Aïkikaï de Grenoble ?
 Presse  Affiche  Relations  Internet  Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’Aïkikaï de Grenoble est une association de loi 1901 — les animateurs sont bénévoles.
Fédération Française d’Aïkido et de Budo - Aïkikaï de France
Agrément ministériel n°06 S 83 du 07/10/1985 n°club 51138001