Réinscription(Anciens clients)

Camp Bruchési
50 365ème Avenue
Saint-Hippolyte, QC
J8A 2Y6
450-563-3056
www.campbruchesi.ca
facebook.com/CampBruchesi
Impôts
Informations Générales
Veuillez écrire le nom à qui le reçus doit être remis.
Prénom et nom de l’enfant
Garçon
Prénom et nom :
Fille
NAS :
Date de naissance AAAA-­‐MM-­‐JJ
Programmes
Âge
Semaine 1
FDS
Semaine 2
FDS
Semaine 3
FDS
Semaine 4
FDS
Semaine 5
FDS
Semaine 6
FDS
Semaine 7
26 au 2 juil
Fds
02 au 08 Juil
Fds
10 au 16 Juil
Fds
16 au 22 Juil
Fds
24 au 30
juillet
Fds
30 au 05 Août
Fds
07 au 13 Août
FDS
Semaine 8
Coûts
13 au 19 Août
Camp de séjour
Traditionnel (1
semaine)
6 à 12
519 $
Traditionnel (2
semaines)
9 à 12
879 $
Traditionnel (1
semaine)
12 à 14
519 $
Traditionnel (2
semaine)
12 à 14
879 $
Séjour spécialisés
Gamer
9 à 14
579 $
Easy Surf
9à6
809 $
Programme
Aquatique
6 à 15
Voir annexe
Gardiens Avertis
11 à 12
579 $
DAFA
13 à 15
989 $
AspirantMoniteur
15 à 17
1125 $
Camp de Jour *(Tarif résident saint-hippolyte)
27 au 01 juin
04 au 08 Juil
11 au 15 Juil
18 au 22 Juil
25 au 29 Juil
01 au 05 Août
08 au 12 Août
15 au 19 Août
Camp de jour
traditionnel
5 à 14
110 $
Super Camp
6 à 12
215 $
Gamer
12 à 14
160 $
Easy Surf
9 à 16
399 $
Programme
Aquatique
5 à 15
Voir annexe
Gardiens Avertis
11 à 12
140 $
DAFA
13 à 15
515 $
AspirantMoniteur
12 à 16
665 $
Camp à La Journée ** (voir le site web pour la tarification)
Semaines
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi Semaines
Lundi
Semaine 1
27 au 01 juin
Semaine 5
25 au 29 Juil
Semaine 2
04 au 08 Juil
Semaine 6
01 au 05 Juil
Semaine 3
11 au 15 Juil
Semaine 7
08 au 12 Août
Semaine 4
18 au 22 Juil
semaine 8
15 au 19 Août
Autorisations parentales
Je cer&fie que les informa&ons fournis les années précédentes demeurent les mêmes. (Adresse, informa&ons de santé, autorisa&ons parentales
Signature du parent :
Date :
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
E UNE
NAISSANCE
DE SESSION
QUÉBEC
AU
SDE
DEMANDE
D’INSCRIPTION
POUR LA
AUTOMNE
□ AUTOMNE AILLEURS
□CANADA
PRÊTS
ET BOURSES
POUR LAPROVINCE
SESSION
HIVER
non citoyen canadien)
HORS
DU CANADA ÉTÉ*
HIVER
□
ÉTÉ*
□INDIEN
AUCUNE DEMANDE
□ RÉFUGIÉ RECONNU
□ ÉTÉ* □ RÉSIDENT PERMANENT
□ AUCUNE DEMANDE
50 365ème Avenue
Saint-Hippolyte, QC
□ AUTRE
□ HIVER
AI(ouUNE
DEMANDE
DE au
PRÊTS
ET BOURSES POUR
SESSION
AUTOMNE
□LADEC
votre
programme
collégial)
(nom du□
programme)
□ AEC (nom du programme)
□ FRANÇAIS
□ ANGLAIS
J8A 2Y6
□ DEC □
RAMME DEMANDÉ
(ou votre programme au collégial)
(nomAUTRE
du programme)
450-563-3056
□
PRÉALABLE
UNIVERSITAIRE
:
2
$/h
(nom
du
programme)
DE CITOYENNETÉ (si non citoyen canadien)
□ AEC (nom du programme)
www.campbruchesi.ca
□ HORS-PROGRAMME
□ FRANÇAIS
□ ANGLAIS
:□
3 $/hAUTRE
facebook.com/CampBruchesi
□ PRÉALABLE
UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme)
□ FRANÇAIS □ AUDITEUR
□ OU
□la AUTRE
UE MATERNELLE
ANGLAIS
page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.)
: 3 $/h (Consultez
□AUDITRICE
HORS-PROGRAMME
: 3 $/h
□ ÉTUDES
□ TRAVAIL
□
□ AUDITEURAUTRE
OU AUDITRICE : 3 $/h (Consultez la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.)
□
□
UE
D’USAGE
FRANÇAIS
ANGLAIS
AUTRE
40. OPTION** GROUPE
CF.
IS AU 41.CAMP
TITRE □
DU COURS
URS
DE JOUR
42. COÛT DU COURS ★
□ DE
□
□
□
NU39. CODE
PRIMAIRE
SECONDAIRE/PROFESSIONNEL
COLLÉGIAL
UNIVERSITAIRE
★
40. OPTION** GROUPE
CF.
IS AU 41. TITRE DU COURS
42. COÛT DU COURS
RAPPEL COURS
ANNULATION MODIFICATION
□ /ÉTUDES
□ TRAVAIL
□ AUTRE
ATION PRINCIPALE
$
$
Toute annula&on ou modifica&on doit être fait au maximum 7 jours avant la date du service réservé. Aucun remboursement ne sera fait passé ce délais.
$
NT INSCRIT(E) DANS UNE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT ?
$
□ SECONDAIRE/PROFESSIONNEL
□ COLLÉGIAL
□ $UNIVERSITAIRE $
ER DIPLÔME
OBTENU □ PRIMAIRE
□
SECONDAIRE
PAIEMENT PAR CHÈQUE
Paiement Total
Paiement PréautoCsé
$
$
□
□ ENSEIGNEMENT RÉGULIER
□ TEMPS PLEIN
□ TEMPS PARTIEL
COLLÉGIAL
$
MODALITÉS
$
OUS PRÉSENTEMENT INSCRIT(E) DANS UNE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT ?
$
□ ÉDUCATION
$
total dDES
es sADULTES
emaines réservés est aRendu a□
vec TEMPS
la fiche PLEIN
d’inscripCon. □ TEMPS PARTIEL
-­‐ Paiement total : Un chèque au montant Camp Bruchési
Paiement
OUI
□ SECONDAIRE
$
$
: Un dépôt de 60$ non □
remboursable est aRÉGULIER
Lendu avec la fiche d’inscrip&on. Un chèque hacun daté de 7 jours a$vant le -­‐ Paiements préautorisés □ COLLÉGIAL
□ TEMPS
□réservée ENSEIGNEMENT
PLEINpar semaine TEMPScPARTIEL
$
NOM DEréservé L’ÉTABLISSEMENT
service réservé. ( Exemple : Si la semaine commence COLLÉGIAL
le 27 juin, le chèque doit être daté du 20 juin ) □ ÉDUCATION DES43.
□ $TEMPS PARTIEL
ADULTES
PLEIN
FRAIS D’ADMISSION 30 □
$ (s’ilTEMPS
y a lieu)
NOM DU PROGRAMME
$
43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu)
CARTE DE CRÉDIT
□
UNIVERSITAIRE
Paiement Total
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
COLLÉGIAL
44. TOTAL
(jamais
à 0 $)
Paiement PréautoCsé
□
44.TEMPS
TOTALPLEIN
(jamais à 0 $)
NOM DU PROGRAMME
$
$
□ TEMPS PARTIEL
$
$
$
$
□ MODALITÉS
CHÈQUE ANNÉE
VISÉ□ AVEZ-VOUS
ATTENTION
: CHÈQUES?PERSONNELS
EN3. QUELLE
CESSÉ D’ÉTUDIER
3. CHÈQUE
VISÉ
DE PAIEMENT
★ PARTIEL★
Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent
□
□ votre
□ TEMPS
ATTENTION : CHÈQUES
PERSONNELS
UNIVERSITAIRE
TEMPS
PLEIN
□ -­‐4.Paiement MANDAT total Veuillez
inscrire
code permanent
paiement total pris sur votre carte de crédit. Si des semaines ou ss.v.p.
ervices addiConnels sont ajouté au compte les paiements subséquent seront pris Prenez note
quesera le Cégep@distance
n’acceptera
□ : L4.e MANDAT
à
l’
e
ndos
de
votre
chèque
ou
mandat
et
le
libeller
Prenez
note
que
le matériel
de cours
Prenez note que le Cégep@distance n’acceptera
à l’endos de votre chèque ou mandat et le libeller
Prenez
note que
le matériel de cours
lundi. plus les chèques personnels
à
compter
□ 5.chaque VISA
à l’ordre du Cégep@distance.
plusCESSÉ
les chèques
personnels
compter
n’est JAMAIS remboursable.
5. VISA
□
□? àHIVER
□à l’oÉTÉ*
NON
EN
QUELLE ANNÉE
AVEZ-VOUS
D’ÉTUDIER
rdre du Cégep@distance.
’INSCRIPTION
POURp□
LA
SESSION
AUTOMNE
n’est JAMAIS
la session
2010.
réautorisés : Un dde
épôt de 6d’automne
0$ non deremboursable sera pris sur récep&on de la fiche d’inscrip&on. Par la suite les paiements seront premboursable.
ris à la semaine le lundi la session d’automne
2010.
□ -­‐6.Paiements MASTERCARD
□ 6. MASTERCARD
précédant la semaine réservé ( 7 jours tel que men&onné dans les modalités de paiements ) □□
□ ÉTÉ*
SEUNE
DEMANDE
D’INSCRIPTION
POUR LA □
SESSION
HIVER
□ HIVER
□ AUCUNE DEMANDE
PRÊTS
ET BOURSES
POUR LA SESSION
AUTOMNE □ AUTOMNE
ÉTÉ*
ExpiraCon
de CRÉDIT
la carte
DIT
47. EXPIRATION
LA CARTEN° DE
47. EXPIRATION
Mois
MOIS □ AUCUNE
ANNÉE
MOISAnnée
□ HIVER
□ ÉTÉ*
AI UNE
DEauPRÊTS
ET BOURSES POUR
SESSION
AUTOMNE
DEMANDE
□ LADEC
(ou
votreDEMANDE
programme
collégial)
(nom du□
programme)
Visa ATURE
DE L’ÉTUDIANT (obligatoire)
DATE
ANT (obligatoire)
DATE
□ AEC (nom du programme)
Master card
□ DEC (nom du programme)
RAMME DEMANDÉ
(ou votre programme
au :collégial)
Signature Date :
5 duouGuide
de choix
de cours ousur
la Foire
sur notre
site Internet.UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme)
PRÉALABLE
ixa page
de cours
la Foire
aux questions
notreaux
sitequestions
Internet.□
□de vous
AECattribuer
(nom du
programme)
zune
obligatoirement
choisirle une
option, sans quoi
le Cégep@distance
se réserve
le droit
l’option
de son choix.
option, sans quoi
Cégep@distance
se réserve
le droit
de
vous
attribuer
l’option
de son
□ HORS-PROGRAMME
: 3 choix.
$/h UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme)
□ PRÉALABLE
□ AUDITEUR OU□AUDITRICE
la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.)
: 3 $/h (Consultez
HORS-PROGRAMME
: 3 $/h
40. OPTION** GROUPE
RS
CF.
□ AUDITEUR OU AUDITRICE : 3 $/h (Consultez la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.)
IS
40. OPTION** GROUPE
39. CODE
DE COURS
RAPPEL ANNULATION / MODIFICATION
DE SÉJOUR
AU 41.CAMP
TITRE DU COURS
CF.
IS
AU
42. COÛT DU COURS ★
41. TITRE DU COURS
★
42. COÛT DU COURS
$
$
Les frais d’inscrip&ons ne seront pas remboursé. Pour un remboursement voir le document approprié.
PAIEMENT PAR CHÈQUE
MODALITÉS
Paiement Total
$
$
Paiement PréautoCsé
$
$
$
-­‐ Paiement total : Un chèque au montant total des semaines réservés est aRendu avec la fiche d’inscripCon. -­‐
ANNÉE
$
$
$
$
$
$
$
Paiements préautorisés : Un dépôt de 60$ non remboursable sera pris sur récep&on de la fiche d’inscrip&on. Les paiements seront par la suite divisé en montant égaux et seront pris à chaque 1er du mois jusqu’au mois de l'ac&vité de votre enfant. Le calendrier de paiement vous sera envoyé avec la facture.
43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu)
43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu)
Paiement Total
CARTE DE CRÉDIT
44. TOTAL
(jamais à 0 $)
Paiement PréautoCsé
44. TOTAL (jamais à 0 $)
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
□ 3.MODALITÉS
CHÈQUE VISÉ□
ATTENTION
PERSONNELS
3. CHÈQUE
VISÉ : CHÈQUES
DE PAIEMENT
★
Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent
ATTENTION : CHÈQUES
PERSONNELS
★ subséquent seront pris □ 4.-­‐ Paiement MANDAT total Veuillez
inscrire
votre code permanent
paiement total pris sur votre carte de crédit. Si des semaines ou ss.v.p.
ervices addiConnels sont ajouté au compte les paiements Prenez note
quesleera Cégep@distance
n’acceptera
□ : L4.e MANDAT
à
l’
e
ndos
de
votre
chèque
ou
mandat
et
le
libeller
Prenez
note
que
le matériel
de cours
Prenez
note
que
le
Cégep@distance
n’acceptera
à
l’
e
ndos
de
votre
chèque
ou
mandat
et
le
libeller
Prenez
note
que
le matériel de cours
à compter
□ 5. chaque VISA lundi. □ 5. VISA plus les chèques personnels
à l’ordre du Cégep@distance.
plus les
chèques personnels à compter
n’est JAMAIS remboursable.
à l’ordre du Cégep@distance.
n’
e
st
JAMAIS
de
la
session
d’automne
2010.
préautorisés : Un dépôt de 60$ non deremboursable sera pris sur récep&on de la fiche d’inscrip&on. Les paiements seront par la suite dremboursable.
ivisé en montant égaux et la session d’automne
2010.
□ 6.-­‐ Paiements MASTERCARD
□ 6. MASTERCARD
seront pris à chaque 1er du mois jusqu’au mois de l'ac&vité de votre enfant. Le calendrier de paiement vous sera envoyé avec la facture.
ExpiraCon
47. EXPIRATION
47. EXPIRATION
la carte
T CARTEN° DEde CRÉDIT
LA
Mois
MOIS
Visa TURE
DE Master L’ÉTUDIANT
(obligatoire)
NT (obligatoire)
card
Signature :
adepage
de aux
choixquestions
de cours ou
Foire site
aux questions
cours5 du
ouGuide
la Foire
surlanotre
Internet. sur notre site Internet.
zne
obligatoirement
choisir
une option, sans quoi
le Cégep@distance
se réserve
le droit
de vous
attribuer
option, sans quoi
le Cégep@distance
se réserve
le droit de vous
attribuer
l’option
de son
choix. l’option de son choix.
DATE
Date :
DATE
MOIS
ANNÉE
ANNÉE
AUTRES SERVICES Camp de jour
COURS NATATION
Programmes
Âge
Semaine 1
FDS
27 au 01 juin
Semaine 2
FDS
04 au 08 Juil
Semaine 3
FDS
11 au 15 Juil
Semaine 4
FDS
18 au 22 Juil
Semaine 5
FDS
25 au 29 Juil
Semaine 6
01 au 05 Août
FDS
Semaine 7
FDS
08 au 12 Août
Semaine 8
jour / séjour
15 au 19 Août
Nautique
Junior 1 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 2 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 3 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 4 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 5 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 6 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 7 5 et plus
160 $ / 579 $
5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 9 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 10 5 et plus
160 $ / 579 $
Junior 8
Étoile de bronze
190 $ / 605 $
Médaille de
bronze
245 $ / 655 $
Croix de bronze
255 $ / 665 $
TRANSPORT
Arrêt
Heure
Semaine 1
27 au 01 juin
FDS
Semaine 2
04 au 08 Juil
FDS
Semaine 3
11 au 15 Juil
FDS
Semaine 4
18 au 22 Juil
FDS
Semaine 5
25 au 29 Juil
FDS
Semaine 6
01 au 05 Août
FDS
Semaine 7
08 au 12 Août
FDS
Semaine 8
Coûts
15 au 19 Août
Matin
Église lac
Connelly
7h15
25 $
IGA
7h30
25 $
Foccacia
8h00
25 $
IGA(Prévost)
8h15
25 $
Place de la
station
8h30
25 $
Soir
Église lac
Connelly
16h30
25 $
IGA
16h45
25 $
Foccacia
17h15
25 $
IGA(Prévost)
17h30
25 $
Place de la
station
18h00
25 $