Les carcinomes de l`ovaire

Les carcinomes de l’ovaire
Epidémiologie des cancers ovariens
Pr Vinatier / D r M u b i a y i
Incidence du cancer de l ’ovaire
Norvège
15,3
13,9
USA LA
France,Doubs
1/4 des cancers gynécologiques
47 % des décès
9
5,4
Espagne
Kowait
« T h e silent lady killer »
3,3
0
4500 nouveaux cas /an en France
dont 245 dans la Région Nord-Pas
de Calais.
3500 décès pour 4500 cas
Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas
Sein : 11000 décès pour 41000 cas
16
PIC entre 60 et 70 ans
Stabilité de la mortalité par cancer de l’ovaire
Antécédents gynécologiques
• Parité
• Hormones endogénes
• Hormones exogénes
Théorie du « déséquilibre hormonal »
E lév a t i o n d e s g o n a d o t r o p h i n e s
- age du cancer ?
E lév a t i o n d e s a n d r o g è n e s
- PCO:
d e s androg é nes
- contraception orale:
d e s a n d r o g èn e s
Rô le protecteur des progesté rones
- g r o s s e s s e : ? x 1 0 d e l a p r o g e s t ér o n e c i r c u l a n t e
- c o n t r a c e p t i o n p r o g e s t a t i v e c o n s e r v e l ’e f f e t p r o t e c t e u r
- ré cepteurs à la progesterone
A u g m e n t a t i o n d u r i s q u e a v e c l ’infertilité
- r o l e c o n f o n d a n t d e s mé d i c a m e n t s utilisé s
O R 4 t u m e u r s borderline
OR 2.8 tumeurs invasives
- i n f e c t i o n s pelviennes ?
- e n d o m é triose ?
P r o t e c t i o n a p r è s hysté rectomie et ligature des t r o m p e s
Théorie de l’ «ovulation incessante »
Protection par les CO
• Toutes les variétés histologiques
• Nullipare et multipare
• Toutes les races
• Quelque soit l’age de la ménopause
• Quelque soit l’age de la prise
Influence des THS
Rodriguez Jama 2001
• Une étude multicentrique – prospective
• American Cancer Society
• Risque X 2 si 10 ans ou + d’utilisation d’oestrogènes
ou O et P séquentielle
• Meilleure protection des CO progestatives
• Risque maximum si utilisation >10 ans
Environnement
Rôle d’une inflammation ovarienne
• Influence des migrations
• Influence des rétinoïdes
•Férétinide dans la prévention du cancer du
Infection
sein ?
• Corrélation positive avec la consommation de
lactose:
• hypergalactosémie : POF – hypogonadisme
Exposition au talc et à l’amiante
Endométriose
• régime riche en galactose chez le rat
• grande incidence des intolérances au
lactose ?
Aspects génétiques
Formes familiales
Les données
La plupart des cancers de
l’ovaire sont sporadiques
Ø5
à 10 % répondent à
une transmission
autosomique dominante
Risque général : 1/70 femme = 1,4%
Si un antécédent direct : 5%
Si >=2 antécédents directs :
le risque dépend du type d ’anomalie
(syndrome ovaire site spécifique,
syndrome sein+ovaire, syndrome de Lynch
II (côlon, endomètre, ovaire)
Adresser pour conseil génétique si:
3 antécédents de cancer du sein ou
ovaire dans une branche parentale
(paternelle ou maternelle)
ou
2 antécédents dont un cancer < 40
Recherche mutation du gène BRCA1-2
(gènes suppresseurs /chromos 17p et 13q) :
75% si ovaire spécifique => risque cumulé
d e n é o p l a s m e o v a r i e n: 6 0 - 8 0 % à 7 0 a n s
95% si sein + ovaire => risque cumulé de
n é op l a s m e o v a r i e n : 4 0 - 6 0 % à 7 0 a n s
a n s o u c a n c e r s e i n b i l a té r a l
Ces familles présentent des cancers du sein et de l’ovaire sur
plusieurs générations, apparition de en plus plus précoce
Quand y penser ?
C a n c e r d e l ’ o v a i r e = s i l e n t killer ?
Rejeter l ’idée qu’il n ’y a pas de signes précoces:
Situations « Faciles »
Augmentation de volume de l’abdomen inexpliquée
chez patiente ménopausée
Douleurs pelviennes localisées
Symptômes gynécologiques (pertes liquidiennes)
Inconfort abdominal
Dyspepsie
Troubles digestifs
Troubles hormonaux
Echographie pelvienne pour autre raison
« middle age indigestion »
Les symptômes de présentation
les plus fréquents du cancer de l’ovaire
Symptômes
Être suspicieux chez la femme de 40 à 69 ans
qui présente des signes digestifs qui ne sont pas
étiquetés
Situations difficiles +++:
Troubles digestifs ou urinaires « trainants »
Goff (cancer 2000) :
questionnaire - 1725 réponses :
70% signes gastro-intestinaux;
26% signes pelviens ;
évoluant > 3 mois dans 70% des cas
>= 3 consultations médecins
délai du diagnostic 7 mois
Fréquence relative
Gonflement abdominal
Douleur abdominal
Dyspepsie
++++
+++
++
Urgence mictionnelle
Modification du poids
++
+
O l s o n ( Obstet g y n e c o l 2 0 0 1 )
168 cancers de l’ovaire versus 251 « contrôles » :
93% des cancers ont au moins 1 symptôme
(3 cancers vs 0,8 contrôles)
Sensation de gonflement ou de pression abdominale
permanente
Diarrhée++> constipation, impériosités mictionnelles
permanentes
Troubles respiratoires (épanchement pleural)
Altération inexpliquée de l’état général
amen clinique
Q u ’ a t t e n d r eE x d
e l’examen clinique ?
Situations très difficiles:
Découverte d’une hypercalcémie
(c a r c i n o m e à p e t i t e s c e l l u l e s , c a r . à
cellules claires)
Thromboses veineuses sans contexte
favorisant (syndrome de Trousseau)
Forme débutante : 30%
masse ovarienne +/- séparée de l ’utérus
Forme avancée 70%
Quel bilan demander ?
Examen abdominal :
Ascite, nodule ombilical (sœur Joseph), masse
abdominale (tumeur ovarienne, épiploon)
Examen gynécologique :
col sain, utérus normal parfois dévié par masse latérou t ? , m o b i l e o u f i x é e?
TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ?
Examen général :
adénopathies inguinales, sus-claviculaires
épanchement pleural, hépato/splénomégalie
importance de l’altération de l’état général
(cachexie ovarienne)
Un peu d’imagerie … formes précoces
Invasive
Biologie:
NF, iono, TP TCA, marqueurs tumoraux
Imagerie:
Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage »
masse annexielle kystique
parois épaisses,cloisons, végétations intra+/-extra kystiques
Doppler couleur : hypervascularisation pariétale à bas débit
masses solides ou mixtes toujours suspecte
Scanner abdomino-pelvien (ou IRM) complète une échographie suspecte
masse, extension intra-abdominale , ascite, carcinose
Mais l’imagerie n’apporte aucune certitude diagnostique
Radio de thorax : épanchement (>> métastases) / mammographie
Formes avancées
frontière
Quels marqueurs tumoraux demander ?
C A 1 2 5 ( n o r m a l e < 35 UI/ml)
Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales
1/2 des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des
stades avancés
Autres
Faux positifs +++ : kystes bénins, endométriose,
menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique
Dépistage : pas d’intérêt si isolé
d ’autre origine
Surveillance de l ’évolution +++
ACE
élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades
avancés)
CA 19.9
élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses
Sensibles mais peu spécifiques +++
Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois
environ les signes cliniques
Comment expliquer à la patiente la suite de la prise en charge ?
Gêne abdominale, respiratoire: faire ponction évacuatrice
Autres marqueurs plus spécifiques
AFP (composante vitelline) et béta HCG
(composante choriocarcinomateuse ) chez la femme
jeune : tumeurs germinales
Inhibine B = tumeur de la granulosa
Une exploration chirurgicale est indispensable, dans les
meilleurs délais et idéalement en milieu spécialisé
Le type d’abord varie selon le contexte :
Lésion de petite taille :
coelioscopie 1ère habituellement +/- laparotomie
Si masse volumineuse / symptomatique :
laparotomie médiane d’emblée
La suite dépend des résultats histo-pathologiques
extemporanés ou définitifs
Il s’agit d’une lésion épithéliale frontière (borderline) ?
La « s t a d i f i c a t i o n » e s t p é r i t o n é a l e : g r a n d é p i p l o o n , b i o p s i e s
La kystectomie ovarienne est un geste insuffisant (sauf si
ovaire unique + femme désirant grossesse) : 15-20% de
rechutes => reprise chirurgicale
L’hystérectomie totale + annexectomie bilatérale est le geste
de base de la patiente sans désir de grossesse
Un traitement conservateur de la fertilité chez les femmes
jeunes souvent possible (annexectomie isolée)
péritonéales, appendicectomie si lésion mucineuse
(ablation des sites de récidives)
Lésions de bon pronostic :
70 à 80 % tous stades
90-100% stade I (les plus fréquents)
Pronostic lié à :
présence d’implants invasifs : chimio souvent
proposée
F o r m e micropapillaire : chimiorésisitante , risque de
rechute +++
Il s’agit d’une lésion épithéliale invasive ?
La chirurgie doit enlever toutes les lésions visibles idéalement
avant la chimiothérapie
Tumeur apparemment limitée à l’ovaire
Reprise chirurgicale pour stadification vraie péritonéale et
rétropéritonéale
Possibilité de préservation de la fertilité si femme jeune
désirant grossesse (à discuter)
T u m e u r é t e n d u e : 2 situations
La lésion paraît opérable complètement sans induire
de complications fonctionnelles majeures :
laparotomie
La lésion ne paraît pas enlevable c o m p l è t e m e n t e t o u
la patiente ne pourrait le supporter : chimiothérapie
première et chirurgie à 3 cures (intervallaire) ou à 6
l a c l a s s i f i c a t i o n F I G O (h i s t o p o s t o p )
Forme précoce : pourquoi restadifier ?
Stade I : limité aux ovaires
IA : un ovaire sans ascite, sans végétation exokystique, capsule intacte
IB : deux ovaires sans ascite, sans végétation exokystique, capsule intacte
IC : IA ou IB avec ascite ou cytologie +, végétation ou capsule rompue
Stades apparemment limités à l’ovaire (stade I) :
Stadification => > 1/3 stade>I,
visualisation ou palpation pas assez efficace
Stade II : limité au pelvis
IIA : atteinte de l ’utérus ou des trompes, sans ascite +.
IIB : atteinte de la vessie ou du rectum, sans ascite +.
IIC : IIA ou IIB avec ascite ou cytologie +, végétations ou capsule rompue
Intérêt pronostique et thérapeutique
Intérêt d’une chimiothérapie si stade > I
Evite une chimiothérapie si stade IA(B) grade 1 (2)
Stade III : étendu à la cavité abdominale ou aux ganglions
IIIA : Extension microscopique du péritoine ou épiploon, NIIIB : Implants péritonéaux <= 2cm, NIIIC : Implants péritonéaux > 2 cm et/ou N+ pelviens, paraaortiques o u
inguinaux
Positivité des différents gestes :
Cytologie 19%
Prélèvements péritonéaux : 8%
Omentectomie 10%
Ganglions: 14% (pelviens, aortiques ou les 2)
Stade IV : métastase parenchymateuse, épanchement pleural +
Forme avancée : chirurgie étendue et « lourde » : des options ?
Stades avancés (III-IV pleural)
But : 0 résidu en fin d’intervention
Laparoscopie ouverte première
5-6h d’intervention
P e r t e s 1 0 0 0 - ? C c, h o s p i t a l i s a t i o n : 8 - 1 5 j
Morbidité : 25% : hémorragies, fistules, tr transit
Stomie digestive temporaire possible => expliquer
Enlevable en totalité
Toujours possible ? : 30-90% des cas (70% en moyenne) : dépend
de l’«expertise » du chirurgien
Douteux
Laparotomie immédiate
Mini-laparotomie immédiate
Toujours souhaitable ?
Chimiothérapie néoadjuvante : cytoréduction chimique
avant chirurgie effectuée à 3 cures (intervallaire) puis terminer
la chimio à 6 cures
90% : 0 résidus, morbidité plus faible
Essai en cours : chirurgie max d’emblée vs chirurgie
intervallaire
La chirurgie des formes avancées : l’ annexectomie
3
4
1
5
7
6
Pas de laparotomie x-pub*
Biopsies multiples
Site implantable
Chimio 1ère ligne immédiate
Exploration manuelle
Exérèse maximale
Chimio 1ère ligne adjuvante
* mais laparotomie à cheval
sur l'ombilic si geste palliatif
ou symptomatique indiqué
Bilan clinique, scanner, CA125
Réponse
Exérèse maximale seconde
Stabilisation
0?/Tamoxifène?/
chim 2ème ligne?
Progression
Chimio 2 ème ligne
La chirurgie des formes avancées : les péritonectomies
é t e n d u e s d e Griffiths
radicale de Hudson
2
Non enlevable en totalité
Les suites opératoires
Normales :
TT préventif phlébites / fraxiparine 8 j
Soins de stomie éventuelle
Soutien antalgique, psychologique, nutritionnel
THS si a n n e x e c t o m i e bilatérale
Reprise des rapports sexuels : 1 mois
Les complications postopératoires courantes
Précoces
Douleurs scapulaires ou épigastriques augmentées par la
respiration : pneumopéritoine
Problèmes de cicatrice :
réadresser si infection sévère
Oedèmes/ ecchymoses sur orifices de coelioscopie
Léger gonflement abdominal : normal
douleurs +/- fièvre; augmentation de volume de
l’abdomen ; douleurs lombaires unilatérales
NF VS échographie : lymphocèle (fréquent) ?,
complications urinaires ?
Symptomatique = réadresser
Troubles digestifs : syndrome occlusif, péritonéal :
réadresser
Quelle chimiothérapie initiale (première ligne) ?
Tardives :
lymphoedème : doppler veineux puis kiné, bas
de contention
Eventration : traitée > 6-12 mois
P r o b l è m e s d e stomie (infirmière
stomathérapeute )
Nodule sur cicatrice de trocart : implant ? =>
biopsie
Asthénie souvent prolongée
Que faire devant : une neutropénie fébrile ?
Actuellement : Carboplatine –Taxol
1 cure = 1 jour => en hôpital de jour
Intercure : 21 jours
6 cures de principe -> 9 cures parfois
60-80% de réponse
Effets secondaires courants +++
Nausées vomissements précoces: sétrons
Alopécie constante : réversible
Neutropénie : nadir de J10-J14
Neuropathie périphérique lentement réversible
Arthralgies myalgies 2 à 3 jours plus tard
Que faire si paresthésies ?
Neutropénie = PNN <500/mm3
fébrile = T°>38.5 ou >38 à 6h d ’intervalle
Contre-indications à une prise en charge ambulatoire:
Pas grand chose…..
choc, impossibilité de la voie orale,
agranulocytose(<100 PNN/mm3)
Réduction de dose
Sinon : Oflocet 200mgx2/j p d 7 j
A u g m e n t i n 1gx3/j p d 7 j
Réévaluation à 72h
Les autres tumeurs ?
Y a t il une place pour la radiothérapie ?
T g e r m i n a l e s : d y s g e r m i n o m e s, t é r a t o i m e
Rares, femmes très jeunes
Traitement conservateur de la fertilité même si avancé
Utilisée naguère :
Externe ou en IP (Phosphore 32)
Efficacité dans les stades précoces mais complications
+++
Chimiothérapie si stade > IA => stadification
T des cordons sexuels : granulosa
Rares femmes plus âgée
Secrètent oestrogènes (progestérone)
Indiquée
pour stériliser un résidu localisé non extirpable
TT antalgique d’une métastase osseuse
Et après
Malignité lente
Chirurgie, chimio PEB peu efficace
Inhibine B
Comment surveiller ?
Cliniquement
Signes fonctionnels ?
Palpation abdominale, cicatrice et or herniaires
Touchers pelviens (TV/ TR +++)
La surveillance
La récidive
Biologie
Marqueurs tumoraux : attention +++
Eviter la « marqueur mania » !
Savoir que faire ou dire si résultats anormaux !
Imagerie
Echographie si TT conservateur ++
Ailleurs : que si signes cliniques ou biologiques (scanner /
TEP..)
Rythme: dépend du risque
/ 3mois pour f invasive ; / 6 mois pour frontière
Surveillances particulières ?
Quelle prise en charge en cas de récidive ?
Les traitements conservateurs
Surveiller l’absence de récidive sur l’ovaire resté (femme
jeune)
Dépend de sa date de diagnostic / fin
Pas de désir de grossesse : Pilule oestroprogestative
< 6 mois = persistance évolutive
fortement dosée
Kyste = suspect
du 1er Traitement
C h i m i o t h é r a p i e d e 2 è m e ligne
Arrêter si désir de grossesse ; à distance > 2 ans
Grossesse autorisée après délai raisonnable ( à négocier)
6-12 mois = récidive précoce
Reprendre platine
Si exérèse complète : THS autorisé : oestrogènes seuls sauf
CI mammaire/ métabolique
> 12 mois = récidive tardive
Envisager reprise chirurgicale +/- platine
Les tumeurs surexprimant un marqueur spécifique
Germinales avec AFP ou B HCG : Très chimiosensibles
Granulosa a v e c inhibine B : TDM chirurgie
Des symptômes et de l’état général de la patiente
Qu’attendre des traitements de 2ème ligne ?
Les produits :
H y c a m t i n (t o p o t é c a n )
Sur 5 jours, t o x digestive, hémato
C a e l y x (d o x o r u b i c i n e l i p o s o m a l e )
Sur 1 jour : syndrome main pied
Gemzar ( gemcitabine )
Bien toléré
V é p é s i d e (e t o p o s i d e)
H e x a s t a t (h e x a m é t h y l m é l a m i n e )
E l o x a t i n e (o x a l i p l a t i n e )
N o l v a d e x ( tamoxifène )
Bien toléré, t o x
thromboembolique
15-20 % de réponses
Quels sont les résultats ?
Invasif
P a s d e s t a n d a r d : Discuter efficacité /
toxicité
Évaluation de la réponse à 2-3
cures (clinique, CA, TDM) : arrêt si 0
réponse ou aggravation
Frontière
Stade I :
70-90%
98%
Stade II :
40-60%
80%
Stade III :
Stade IV
15%
:
Globale :
50%
< 10%
30%
83%
Globale 30% de survie à 5 ans : en amélioration depuis 10 ans
Quelle prise en charge pour les tumeurs non épithéliales ?
Quelle prise en charge pour les tumeurs de trompe ?
Dysgerminome / tératome immature
Tumeurs très chimiosensibles et lymphophiles de bon
pronostic si bien traitées
Femme jeune => TT conservateur de la fertilité même si
stade avancé
Chimiothérapie PEB : 3 cures
5 jour, alopécie, ototoxicité, tr neurologiques, rénaux
( p l a t i n e ) , f i b r o s e p u l m o n a i r e ( b l é o m y c i n e) , l e u c é m i e
t a r d i v e (é t o p o s i d e )
La chimiothérapie peut être évitée si stade IA
Patiente plus a g é e s
T découverte à stade plus précoce
douleurs pelviennes unilatérales (triade symptomatique
douleur, évacuation d’une hydrorrhée, masse latéro
utérine)
Hydrosalpinx échographique
Traitement comme pour les tumeurs épithéliales de l’ovaire
Pronostic un peu meilleur que l’ovaire
Conclusions
Tumeurs rares mais très graves
Peu accessibles à un dépistage de masse actuellement
Ecoute des symptômes gynécologiques ou digestifs
anormaux et rebelles
Echographie éventuellement répétée au moindre
doute => découverte de formes plus précoces =>
curables