docTransfer de Dossier / Release Form Bourget Dental Clinic
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Plainte Transcription
Transfer de Dossier / Release Form Bourget Dental Clinic
Transfer de Dossier / Release Form Bourget Dental Clinic 2115 Laval St. P.O. Box 250 Bourget ON K0A 1E0 Tel: (613) 487-2740 Fax: (613) 487-4063 [email protected] À / To Dr.: _____________________________________________________________________ Tel: _________________ Fax: _________________ e-mail: _____________________________ Nom du/des Patient(s) / patient(s) Name(s) date de naissance / date of birth J’autorise votre bureau à faire parvenir à la Clinique Dentaire de Bourget mon dossier et radiographies récentes, le plus tôt possible lors de votre commodité. Je consens par envoie électronique à [email protected] Je retire toutes responsabilités légales qui pourraient faire suite à cette autorisation. I authorize your office to transfer any recent x-rays and dental records to Bourget Dental Clinic at your earliest convenience. I agree to have them sent electronically to [email protected] I release you from all legal responsibility or liability that may arise from this authorization. Signature du patient / Patient signature: __________________________Date: ____/____/_____
