Demande location Tire Lait electrique pour
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Demande de Location : Tire Lait electrique pour Allaitement Symphony Medela Location: 20,00 €/ semaine (Facturé à chaque fin de mois ou en cours de mois suivant le retour du matériel loué) Nom : ………………………………………… Prénom : …………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : …………………… Ville : ……………………………………………………………….. Tél : ……………………………… Email : ………………….………….…@....................................... Commentaire : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ° Le forfait transport aller/retour est de 40€ ° Un chèque de caution de 500€ vous sera demandé qu’en cas de règlement des factures par chèque * La caution n'est pas exigée si règlement en carte bancaire ° Adresser nous le dossier complet par courrier accompagné de ce document de réservation dûment complété et de 2 chèques : 40€ pour le forfait aller/ retour + 500€ de caution* à l’ordre de : Matériel Médical Service ¨ Par Chèque Bancaire Adresse : MatérielMédical.fr ZA Les Gailletrous, 2 rue Albert Calmette 41260 La Chaussée Saint Victor - Tél : 0 826 623 741 – Fax : 02,54,56,83,79 Email : [email protected] www.materielmedical.fr