Association des élus pour la défense du Cévenol et de la ligne Paris

Association des Élus pour la défense du Cévenol et de la Ligne Paris-Nîmes
Bulletin d’adhésion - Particulier
Année 2017
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail (si Internet) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (inscrire lisiblement, merci)
Signature
Merci de cocher les cases ci-dessous :
□ Adhère à l’Association des Élus pour la défense du Cévenol et de la ligne Paris - Nîmes
□ Verse une cotisation de 7 €
Joindre le bulletin et votre règlement par chèque à l’ordre de
« Association des Élus pour la défense du Cévenol » et l’adresser à :
Guy MALAVAL - Président de l’Association des Élus pour la défense du Cévenol
Mairie
7, Boulevard Notre-Dame
48300 LANGOGNE
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Ne rien inscrire ci-dessous - Coupon à compléter par le secrétariat de l’association _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Attestation d’adhésion à l’Association des Élus pour la défense du Cévenol
Année 2017
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Toute l’actualité de l’association sur Internet : http://www.defense-promotion-cevenol.fr