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Entreprise versante
Dénomination sociale ..................................................................................................................................
Sigle ...........................................................................................................................................................
Adresse ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Tél. ................................. Fax.................................. Courriel ...................................................................
Siret ......................................................... Code APE..................................................................................
Organisme collecteur
Dénomination sociale ..................................................................................................................................
Sigle ...........................................................................................................................................................
Adresse ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Catégories
Ecole destinataire
Montant en €
Cadres supérieurs (C)
Hors quota
Cadres moyens
par cumul (B)
Hors quota
IUT de Belfort-Montbéliard
19 avenue du Maréchal Juin| BP 527
90016 Belfort cedex
Tél. 03 84 58 77 09 | Fax 03 84 58 77 90
Ouvriers qualifiés (A)
Hors quota
Total
Les versements sont à effectuer auprès d’un organisme collecteur en lui indiquant le montant destiné à
l’IUT de Belfort-Montbéliard, en spécifiant éventuellement la formation concernée.
Merci de transmettre nos coordonnées bancaires aux organismes collecteurs :
Chèque libellé à l’ordre de : Agent comptable de l’Université de Franche-Comté
Virement sur le compte de : Agent comptable de l’Université de Franche-Comté
Domiciliation : TP BESANÇON
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé RIB
10071
25000
00001002577
08
Merci de retourner cet imprimé à l’IUT de Belfort-Montbéliard, afin que nous puissions identifier les
versements :
IUT de Belfort-Montbéliard
Service Taxe d’Apprentissage
19 avenue du Maréchal Juin | BP 527 | 90016 Belfort cedex