association boxer`ami

ASSOCIATION B.O.X.E.R’A.M.I
(BOXER OU CROISE EN RECHERCHE D'ADOPTION PAR MAITRE INCONDITIONNEL)
n° préfecture W822000598
MAS DEL SIREY
46600 GIGNAC
Tel : 05 65 37 75 18
association,boxerami@gmail,com
FORMULAIRE D’ADHESION A L’ASSOCIATION BOXER’AMI
Je soussigné(e) :
□ Mr, □ Mme, □ Mlle Nom : ................................................. Prénom : ....................................................
Adresse : ……………………………………………………………..………………………………………
Code Postal : ....................……. Localité : ……………………
Téléphone :…………………………… Mail : …………………………………….
Date de naissance: ……………………… Pseudo sur le forum Boxer For Ever: ……………………………
Désire m'inscrire comme membre :
□ Membres actifs : 30 € (20euros + 10 euros de droits d’entrée)
□ Étudiants, demandeurs d’emploi : 15 € (avec justificatifs : attestation Assedic, certificat de scolarité)
□ Membres bienfaiteurs : plus de 30 €
Délègue : 20 euros (10 euros avec justificatifs pour étudiants ou demandeurs d'emploi
Souhaite recevoir un reçu fiscal : □ Oui □ Non
Je souhaite régler ma cotisation : □ Annuellement
□ Semestriellement
□ Trimestriellement
J'autorise la communication de mon nom, de mon adresse électronique (email) à des fins
d'échange avec d'autres adhérents de l’association.
□ Oui □ Non
Les cotisants reçoivent par courrier postal un justificatif d’adhésion accompagné d’une carte de membre
«ASSOCIATION BOXER’AMI». S’il s’agit d’une nouvelle adhésion, celle-ci prend effet à compter de ce jour,
sous réserve d’acceptation définitive par le bureau de l’Association
Fait à …………………………………… le …………………………………..
Signature :