Bulletin d`engagement page 2 - Commune de la Neuville-Chant

125 km
La Neuville Chant d'Oisel
Entre amis,
venez découvrir les routes du Pays de Bray
et la vallée de l’Andelle.
Deux grands parcours (125 km et 99 km).
Accueil à partir de 7h00
à la Mairie de la Neuville Chant d’Oisel,
café offert à tous les participants.
Départ :
- 8h30 (125 km)
- 9h00 (99 km)
Montant de l’inscription
• 125 et 99 km : 10€
• Engagement sur place : +2€
(pour les paiements par chèque,
libellé à l’ordre de Sainte Lucie Cyclisme)
Casse-croûte et boisson offerts à tous les participants.
Cadeau souvenir aux 200 premiers inscrits.
13h00
Remise des récompenses,
tombola,
pot de l’amitié !
D138
D294
Ht côte Jacques Anquetil
D149/D321
Radepont
D321/D149
Fleury sur Andelle
D1/D169
Charleval
D169
Les Essarts Madonne
D6
Les Tesnières
D6/D293
Les Hogues
RD 6015
Croisy sur Andelle
RD 6015
Vascoeuil
D12
St Denis le Thibout
D12
Ry
D12
Blainville Crevon
D61
Gruchy
D61
La Vieux Rue
D61
Preaux
D61
Fontaine sous Préaux
D61
Isneauville
D151/D90
La Muette
D90
La Mare aux Loups
D90
Calvaire
D90
Quincampoix Ravito
D90
St André du Cailly
D12
Vert Galant
D12/D85
Morgny la Pommeraye
D85
Servaville Salmonville
D13
Martainville Epreville
D13
Fresne le Plan
D13
Mesnil Raoul
RD 6014
traversée N31
D13
La Neuville Chant d'Oisel
D13/D95
Quevreville la Poterie
D13
Les Authieux
D 6015
Port St Ouen
D 6015
Saint Adrien
D7
Belbeuf
RD 95
St Aubin Celloville
D95
Quevreville la Poterie
Pitres
D321
Romilly sur Andelle
D321
La Neuville Chant d'Oisel
D138
BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée du Champion 2016
#
Le parcours
99 km
D138
D294
Ht cote Jacques Anquetil
D149/D321
Radepont
D321/D149
Fleury sur Andelle
D1/D169
Charleval
D169
Les Essarts Madonne
D6
Les Tesnières
D6/D293
Les Hogues
RD 6015
Croisy sur Andelle
RD 6015
Vascoeuil
D12
St Denis le Thibout
D12
Ry
D12
Blainville Crevon
D61
Gruchy
D61
La Vieux Rue
D61
Preaux
D61
Fontaine sous Préaux
D61
Isneauville
D151/D90
La Muette
D90
La Mare aux Loups
D90
Calvaire
D90
Quincampoix Ravito
D90
St André du Cailly
D12
Vert Galant
D12/D85
Morgny la Pommeraye
D85
Servaville Salmonville
D13
Martainville Epreville
D13
Fresne le Plan
D13
Mesnil Raoul
RD 6014
traversée N31
D13
La Neuville Chant d'Oisel
D13/D95
Quevreville la Poterie
D321
Pitres
D321
Romilly sur Andelle
D138
La Neuville Chant d'Oisel
(date limite d’inscription : le 19 septembre 2016)
À renvoyer à
M. Lucien Gauchot
35, rue de l’Abbé Pierre
27310 Bourg-Achard
La Neuville Chant d'Oisel
Renseignements : [email protected]
ou 06 45 27 94 83
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................................................................................................
Age : ..............................................................................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................................
Licencié :
Oui
Non
Si oui, précisez :
La fédération : .............................................................................................................................................................................
Le nom du club : .....................................................................................................................................................................
E-mail :......................................................................................................................................................................................................
Parcours choisi :
125 km
99 km
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs :
Je soussigné(e) : ...................................................................................................................................................................
Autorise mon enfant : ....................................................................................................................................................
à participer à la cyclotouriste du 25 septembre 2016.
Fait à : ................................................................................................................... le : ......................................................................
Acceptation du règlement : Je certifie avoir pris
connaissance du règlement et déclare accepter en
connaissance de causes et de fait les risques inhérents
à la pratique du vélo.
Signature :