Ergothérapie Marie-Christine Détraz

Transcription

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
[26-150-A-10]
Ergothérapie
Marie-Christine Détraz : Coordinatrice de l'ANFE, ergothérapeute moniteur-cadre
CRF de Kerpape, 56321 Lorient cedex France
Et collaborateurs : H Béliard, J Bernard, P Besson, J-L Blaise, M-C Blancher, Y
Campillo, Y Chardron, C Charrière, F Collard, C Couasne, P Delacote, C
Desplanches, M Escande-Schooman, R Ferrand, R Le Besque, F Massolo, V
Pelabon, Y Person, J-M Pichon, Y Rabasse, V Sprécacénéré
Résumé
L'ergothérapie occupe une place spécifique dans le milieu médico-social,
particulièrement depuis la création du diplôme d'Etat en 1970 et du décret de
compétence du 21 novembre 1986.
Le but de l'ergothérapie est de favoriser le maintien ou l'accession au maximum
d'autonomie des individus en situation de handicap et ceci dans leur environnement [3]
ANFE. - Autonomie, ergothérapie, plaquette de présentation de la profession. - Masson, éd., Paris, 1986, 36 p.
.
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L'ergothérapeute intervient à plusieurs niveaux :
il rééduque l'individu afin d'améliorer les fonctions déficitaires et de favoriser la
restructuration globale de la personnalité ;
il réadapte l'individu afin de développer les capacités résiduelles d'adaptation, de
compensation, en tenant compte des éléments matériels et humains liés à son
milieu de vie habituel ;
il conseille l'individu en difficulté et son entourage, mais aussi les entreprises, les
collectivités locales, les différents auteurs de l'environnement et propose des
solutions pratiques pour favoriser l'intégration de la personne et un
environnement accessible au plus grand nombre.
C'est par son outil thérapeutique spécifique, l'activité, dans ses différentes
composantes motrices, sensorielles, psychologiques, socioculturelles, et par la
spécificité de son aire d'intervention, le cadre de vie de tous les jours, que
l'ergothérapeute est apte à oeuvrer dans une perspective de réadaptation globale.
Présentation générale de la profession
Cette approche globale s'explique par le contenu des études des ergothérapeutes (cf. le
nouveau programme des études d'ergothérapie, arrêté du 24.09.90 (JO du 26.09.90), qui
comporte trois axes :
médical : l'étudiant acquiert des connaissances dans les domaines de l'anatomie, de la
physiologie, de la cinésiologie et des pathologies avec une mention particulière à la
gériatrie et la psychiatrie ;
psychologique : il reçoit une formation à la relation, il étudie l'homme dans son
développement, ses fonctions mentales et dans sa vie de relation, les principes
pédagogiques et de dynamique des groupes ;
technologique : il apprend à maîtriser certaines techniques artisanales,
professionnelles et d'expression, il acquiert des éléments d'ergonomie, il apprend à
fabriquer l'appareillage ergothérapique, à connaître, adapter les aides techniques
du commerce, simples ou sophistiquées (de l'enfile-chaussettes au contrôle
électronique de l'environnement), à être un interlocuteur averti dans les domaines
des aménagements pour une meilleure accessibilité.
L'enseignement réserve une place importante à la méthodologie qui permettra d'observer
une démarche rigoureuse pour établir le plan de prise en charge thérapeutique. Il apparaît
donc clairement que l'ergothérapeute, tout en ayant cette vision globale de la personne,
est un professionnel de terrain, apte à proposer des solutions pratiques aux difficultés
rencontrées.
A qui s'adresse l'ergothérapie ? Citons le décret de compétence du 21 novembre 1986 :
Les ergothérapeutes contribuent « aux traitements des déficiences, des
dysfonctionnements, des incapacités ou des handicaps de nature somatique,
psychique ou intellectuelle, en vue de solliciter, en situation d'activité et de travail,
les fonctions déficitaires et les capacités résiduelles d'adaptation fonctionnelle et
relationnelle des personnes traitées, pour leur permettre de maintenir, de récupérer
ou d'acquérir une autonomie individuelle, sociale ou professionnelle ».
Ainsi, l'ergothérapeute a-t-il la possibilité d'exercer aussi bien dans le domaine de la
rééducation-rédaptation fonctionnelle qu'en psychiatrie. N'y voyons cependant pas deux
spécialisations. En effet, ces deux secteurs ne sont pas toujours aussi nettement distincts
(par exemple en gérontopsychiatrie) et les retentissements psychologiques d'un handicap
de nature somatique de même que les symptômes physiques d'un problème de nature
psychique ne sont plus à démontrer, nécessitant précisément pour les aborder une
approche globale de l'individu [54]
PIBAROT I. - Dynamique de l'ergothérapie, essai conceptuel, 1977.
.
L'ergothérapie s'oriente dans les domaines du retour ou du soutien à domicile, et tout
particulièrement pour des personnes âgées dépendantes où le besoin est important et ne
cessera de croître, compte tenu des perspectives démographiques. La législation ne leur
permettant pas d'être présents au domicile des patients en tant que praticien libéral, les
ergothérapeutes sont amenés à exercer pour des associations d'usagers, des
municipalités, ou à participer à des actions expérimentales. La diversité de ces pratiques
souligne l'étendue des besoins (cf. dernier chapitre).
L'ergothérapie en psychiatrie est actuellement en pleine mutation. Elle suit l'évolution des
soins psychiatriques et des institutions. A ce titre, elle se précise et se diversifie. Elle se
précise, grâce au décret de compétence de novembre 1986 qui la protège en déterminant
les personnes habilitées à effectuer des actes d'ergothérapie. Elle se diversifie, car les
secteurs d'intervention de l'ergothérapeute en psychiatrie se sont développés. La
psychiatrie est un secteur qui a ses particularités mais dans lequel l'ergothérapeute utilise
la même approche : son objectif est l'autonomie du sujet, l'activité est un médiateur à la
relation entre le thérapeute et son patient, et à son adaptation à son environnement. Elle
favorise la création ainsi que les communications dans le groupe. Elle prépare la
réinsertion du patient par tous ses aspects réadaptateurs : par une approche
démédicalisée, par des activités proches de la vie quotidienne, par l'évaluation et la
préparation à la reprise du travail ou à une nouvelle orientation.
Haut de page - Plan de l'article
Historique
Les vertus de l'activité sont reconnues et utilisées bien avant la naissance de
l'ergothérapie. Les Chinois en 2600 av. J.-C. préconisent l'exercice physique pour
maintenir la santé [35]
HOPKINS H.L. - An historical perspective on occupational therapy. In : H.L. Hopkins, H.S. Smith (eds), Willard and Spackman's occupational therapy
(6th ed.). - JB Lippincott, ed., Philadelphia, 1983, pp. 3-23.
. En 776 av. J.-C. chez les Grecs, l'entraînement physique est
considéré comme indispensable à l'épanouissement de l'individu. Dubochet et Fragnière
[27]
DUBOCHET M., FRAGNIERE J.P. - Les ergothérapeutes, problèmes des professions paramédicales. - Editions Delta, 1979, Vevey, Suisse.
citent Hippocrate qui décrit les vertus de l'exercice qui «
maintient la mobilité articulaire, redonne la puissance au muscle affaibli, accélère la
convalescence et améliore le psychisme ». Les Romains, 100 ans av. J.-C.,
recommandent l'activité pour traiter les malades mentaux [35]
.
Si les bienfaits de l'activité étaient déjà reconnus dans l'Antiquité, il faut attendre la fin du
XVIIIe siècle pour voir la naissance de l'ergothérapie. En 1780, Tissot, chirurgien du roi,
publie un ouvrage intitulé Gymnastique médicale et chirurgicale dans lequel il présente la
rééducation de l'appareil locomoteur par l'activité [56]
PIERQUIN L., ANDRE J.M. FARCY P. - L'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1980.
. Pinel, psychiatre, introduit le traitement par le travail à l'hôpital
de la Salpêtrière et à l'hôpital Bicêtre en 1786. Dans un ouvrage paru en 1801, Pinel
préconise « les exercices physiques et occupations manuelles », il condamne la pratique
de l'enchaînement des malades [56]
. Pinel a remarqué que la clientèle pauvre des asiles, assujettie
aux travaux de culture et d'entretien, guérit plus vite que la clientèle payante, abandonnée
à l'inactivité. A Paris, son disciple Ferrus fit aménager la ferme Sainte-Anne devenue
depuis un hôpital psychiatrique de première importance.
Parallèlement en Angleterre et en Allemagne se développent les mêmes idées.
Cependant, celles-ci furent mises en pratique plus activement en Amérique du Nord.
A partir de 1900, aux Etats-Unis, plusieurs personnes s'inspirent des principes de base du
traitement moral défini par Pinel. Ainsi, par leur travail et leur réflexion, ils donnent
naissance à une nouvelle profession : l'ergothérapie.
Meyer, médecin, a jeté les bases de la profession. En 1922, il a formulé une théorie selon
laquelle l'homme est un organisme biologique et psychologique interagissant avec
l'environnement social. Sa vision de l'utilisation de l'activité auprès du malade mental est
très globale.
Dunton Jr, médecin psychiatre, publie de nombreux ouvrages sur l'ergothérapie et est
éditeur du journal officiel de la profession pendant 21 ans. Il fonde en 1917 avec les autres
pionniers l'Association américaine des ergothérapeutes. Tracy et Slagle organisent dès
1917 les premières formations d'ergothérapie.
La première guerre mondiale favorise le développement de l'ergothérapie dans le domaine
de la médecine physique. Slagle, qui a d'abord expérimenté l'activité auprès de malades
mentaux, suggère à l'armée américaine d'instaurer des programmes d'activité dans les
hôpitaux militaires [35]
.
Avec les convalescents et les tuberculeux, la valeur de l'activité dans la restauration des
capacités physiques est ainsi reconnue. Dans des conditions semblables, s'ouvre en
France en 1917 un service de rééducation fonctionnelle par le travail pour les blessés
militaires [56]
. Durant cette période, l'ergothérapie qui possède une vision
holistique de l'être humain, considère ce dernier comme un organisme bio-psycho-social
interagissant avec son milieu. Le fonctionnement occupationnel de l'homme maintient un
équilibre entre toutes ses activités de travail, de jeu et d'entretien. Cette harmonie lui
permet de s'engager pleinement dans sa vie quotidienne. Les thérapies par l'activité
s'appuient sur un concept de santé. Les programmes de traitement considèrent la totalité
de l'individu et non pas quelques-unes de ses parties [39]
KIELHOFNER G., BURKE J.P. - The evolution of knowledge and practice in occupational therapy : past, present and future. In : G. Kielhofner (ed.),
Health through occupation : theory and practice in occupational therapy. - FA Davis Company, ed., Philadelphia, 1983, pp. 3-54.
.
Les deux guerres mondiales marquent l'expansion de l'ergothérapie en rééducation
fonctionnelle. La guerre a permis le développement de nouvelles techniques et des
connaissances dans le domaine du traitement des dysfonctions physiques. La valeur de
l'ergothérapie en rééducation fonctionnelle est vraiment reconnue. Elle prend alors une
orientation scientifique en tenant compte des connaissances anatomopathologiques et
neurophysiologiques [63]
THERRIAULT P.Y., COLLARD F. - Ergothérapie, je me souviens. Journal d'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1987, 9, 2, pp. 41-49.
. En 1925, Fulton organise la profession et la formation
d'ergothérapeute en Grande-Bretagne. En 1947, Willard et Spackman publient le premier
livre écrit sur l'ergothérapie par des ergothérapeutes. Ce livre dont la 6e édition est sortie
en 1983, constitue l'ouvrage de référence des ergothérapeutes. C'est à Duhamel que nous
devons le terme d'ergothérapie, adopté dans les pays de langue française.
Dans les années cinquante, on assiste à une remise en question de la philosophie
holistique de Meyer. L'ergothérapie subit la pression du modèle médical et adopte le «
réductionnisme » scientifique comme base d'un nouveau modèle, ce qui lui permet
d'acquérir une position respectable et de passer au rang de science exacte (Hopkins,
1983). A ce moment, naissent trois approches largement utilisées : kinésiologique,
neurologique et psychodynamique. C'est durant cette période, en 1954, que s'ouvrent
simultanément en France les deux premières écoles d'ergothérapie, l'une à Paris, l'autre à
Nancy. En 1952, dix pays fondent la Fédération des ergothérapeutes « World Federation
of Occupational Therapy ». L'Association française des ergothérapeutes est fondée en
1961 et rejoint la Fédération mondiale en 1964. Le Journal français d'ergothérapie est
publié pour la première fois en 1964. Une troisième école d'ergothérapie s'ouvre à Lyon en
1965 et une à Montpellier en 1971. Avec la création du diplôme d'Etat en 1970, quatre
autres écoles s'ouvrent à Berck, Bordeaux, Créteil et Rennes.
La fin des années 1970 est marquée par la remise en cause de la pratique de
l'ergothérapie selon le modèle médical. Aux Etats-Unis, différents ergothérapeutes,
chercheurs et cliniciens, tentent d'élaborer de nouveaux modèles qui renouent avec les
concepts d'origine de l'ergothérapie. Cela les amène à reconsidérer le fonctionnement
occupationnel en prenant en compte toutes ses composantes et en mettant l'accent sur
l'interaction de l'homme avec son environnement [63]
THERRIAULT P.Y., COLLARD F. - Ergothérapie, je me souviens. Journal d'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1987, 9, 2, pp. 41-49.
. Le modèle réductionniste est délaissé pour l'adoption d'un
modèle systémique fondé sur la théorie des systèmes généraux [31]
FORGET A Application d'un paradigme systémique à l'évaluation ergothérapique des personnes âgées. Can J. Occup. Ther 1983 ; 50 4 : 107
.
L'ergothérapeute, par sa formation et son approche bio-psychosociale est un intervenant
particulièrement recherché dans des secteurs non institutionnels tels que les services de
soins à domicile, les associations d'usagers, les collectivités territoriales, les entreprises,
l'ingénierie.
L'ergothérapie a évolué très rapidement depuis sa naissance au début du siècle.
Subissant l'influence de plusieurs courants idéologiques, elle a su s'adapter et se donner
les fondements théoriques indispensables à son développement.
Moyens
Reprenons le texte du décret de compétence de novembre 1986 [23]
Décret no 86-1195 du 21 novembre 1986 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer les actes professionnels en ergothérapie. - Journal
officiel, 23 novembre 1986.
citant les actes professionnels que les ergothérapeutes sont
habilités à accomplir.
Bilans ostéoarticulaires, neurologiques, musculaires, trophiques, fonctionnels,
d'autonomie ou d'évaluation des difficultés relationnelles ;
Mise en condition articulaire et musculaire ou facilitation d'une fonction (...) ;
Organisation d'activités d'artisanat, de jeu, d'expression de la vie quotidienne, de loisirs
ou de travail :
la transformation d'un mouvement en geste fonctionnel,
la rééducation de la sensorimotricité,
la rééducation des repères temporospatiaux,
l'adaptation ou la réadaptation aux gestes professionnels ou de la vie courante,
le développement des facultés d'adaptation ou de compensation,
le maintien des capacités fonctionnelles et relationnelles et la prévention des
aggravations,
la revalorisation et la restauration des capacités de relation et de création,
le maintien ou la reprise de l'identité personnelle et du rôle social,
l'expression des conflits internes.
Application d'appareillages et de matériels d'aide technique appropriés à l'ergothérapie.
Ces actes professionnels peuvent, le cas échéant, être assortis d'actions sur
l'environnement.
Au vu de ce texte nous pouvons regrouper schématiquement les actions de
l'ergothérapeute en quatre grands chapitres : bilans, traitement des déficiences, traitement
des incapacités et désavantages, conseil et formation.
Les concepts de déficiences, incapacités et désavantages, nous viennent de la nouvelle
classification internationale des handicaps de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
[18]
Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages. Paris : CTNERHI/INSERM. - PUF, éd., Paris, 1988, 203 p.
.
Bilans
Il sont d'une importance capitale dans la méthodologie ergothérapique. Les objectifs de la
prise en charge ne peuvent être déterminés sans bilan préalable soigneusement réalisé.
Celui-ci permet d'objectiver au mieux, avec le patient, et à un moment donné, ses
aptitudes physiques et psychiques, et aussi de recueillir les données concernant son
environnement matériel, social, culturel et économique. Avec l'apport du dossier médical
consulté préalablement, les bilans doivent apporter les éléments permettant
d'appréhender la personne dans sa globalité : évaluer les déficiences, les incapacités, la
perte d'autonomie, les conséquences socioprofessionnelles, mais également, et cela est
important pour la dynamique du traitement, les potentialités, les capacités d'adaptation, les
ressources humaines. C'est la comparaison entre ces différents éléments, favorables et
défavorables, qui va permettre de percevoir au mieux les réels besoins du patient.
Le plan de traitement, éclairé et enrichi par les autres intervenants, peut alors être
structuré :
stade de la rééducation, quand la personne n'a pas encore atteint son plus haut niveau
de récupération des fonctions déficitaires ;
stade de la réadaptation/réinsertion, quand le bilan met en évidence les séquelles
définitives et qu'il faut alors mettre en place des solutions palliatives.
Transmis aux autres intervenants le bilan est également un moyen tangible de
coordination et peut servir de base à la communication interdisciplinaire. Il existe de
nombreux types de bilans.
Bilan des déficiences
L'OMS définit la déficience comme « toute perte de substance ou altération d'une structure
ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique ». La déficience correspond à
l'aspect lésionnel du handicap [18]
. Selon le cas, l'ergothérapeute peut être amené à réaliser :
bilan trophique et cutané ;
bilan ostéoarticulaire ;
bilan musculaire ;
bilan des sensibilités ;
bilan des fonctions supérieures.
Il peut noter des éléments concernant les déficiences sensorielles ou mnésiques.
Bilan des incapacités et des désavantages
Pour l'OMS, l'incapacité correspond à « toute réduction, partielle ou totale, de la capacité
d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales
pour un être humain ». L'incapacité correspond à l'aspect fonctionnel du handicap [18]
.
Le désavantage « résulte pour un individu donné d'une déficience qui limite ou interdit
l'accomplissement d'un rôle normal (en rapport avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et
culturels) ». Le désavantage correspond à l'aspect situationnel du handicap ; il reflète,
pour l'individu, les conséquences culturelles, sociales, économiques et
environnementales, de l'incapacité ou de la déficience, il est donc lié au milieu dans lequel
la personne évolue.
Ce bilan portera, d'une part, sur l'individu et, d'autre part, sur son environnement matériel
et humain.
Bilan portant sur l'individu
Bilan fonctionnel du membre supérieur
Il s'intéresse tout particulièrement au bilan des préhensions et au bilan gestuel, incluant
l'habileté, la vitesse d'exécution, la précision, la capacité de manipulation, de déplacement
du membre supérieur dans l'espace, la reconnaissance des objets, la force musculaire...
Il peut d'étendre à d'autres domaines que nous ne pouvons citer de manière exhaustive.
La diversité des pratiques a donné naissance à des bilans très spécifiques.
Exemple : le bilan de simulation d'intervention chirurgicale.
Les trois cas les plus fréquemment rencontrés sont :
la simulation d'arthrodèse (de l'interphalangienne proximale d'un doigt, du poignet...)
intervenant presque toujours sur des articulations instables et/ou présentant des
douleurs chroniques ;
la simulation de reconstruction digitale, et surtout la reconstruction de pouce ;
la simulation de transfert tendineux, par exemple : d'extension dans le cas d'une
paralysie radiale, d'opposition dans le cas d'une abrasion de la musculature
thénarienne ou d'une paralysie médiocubitale.
Première étape : réalisation d'une simulation.
Pour chaque cas une ou plusieurs orthèses ou prothèses provisoires sont réalisées.
L'avantage de la simulation est de permettre au patient de prendre sa décision en
connaissance de cause et de s'habituer déjà aux conséquences de la future
intervention.
Deuxième étape : mise en situation de bilan [57]
QUELARD. - Poignets douloureux chroniques post-traumatiques. Intérêt d'un bilan de rééducation. - Mémoire CES Rééduc. et Réadapt. Fonct., Nancy,
1985.
.
Afin d'objectiver l'efficacité de la simulation, le patient est « soumis » à différentes
situations de test [7]
BEAR J, COLON ABREAU B Evaluating the hand : issues in reliability and validity. Phys. Ther 1989 ; 69 : 1025-1039
, aussi bien des activités de la vie courante que des
activités à orientation professionnelle et/ou de loisirs (fig. 1). De nombreux tests
standardisés avec résultats chiffrés permettent d'évaluer la fonction de la main
dans les activités courantes et quelques activités d'ordre professionnel. En
complément, d'autres mises en situation peuvent être faites : tenue de divers outils,
manutentions et/ou ports de charge en parcourant certaines distances avec des
escaliers, en mono- ou bimanuel..., démontage et remontage d'un moteur, d'un
circuit de plomberie ou d'électricité, pelletage et brouettage...
Les critiques du patient concernant le positionnement permettent à l'ergothérapeute
de rectifier l'appareillage de simulation.
Troisième étape : évaluation de l'apport de la simulation.
Elle se fait par la différence existant entre la réalisation des diverses situations de
bilans avec et sans simulation. Lorsque les bilans sont chiffrés, il est facile
d'objectiver cette différence. Lorsqu'ils ne sont pas chiffrés, la qualité de la
réalisation, le temps d'exécution permettent d'obtenir un reflet à peu près fidèle de
l'apport de la simulation. En effet, l'endurance, la précision, la force, la coordination,
la rapidité d'exécution, la méthode, la tolérance aux chocs et d'autres paramètres
peuvent être mis en évidence par le choix judicieux des activités [38]
HUNTER J.M. - Rehabilitation of the hand : surgery and therapy. - Mosby, ed., St Louis, 1990.
. Les réactions du patient à l'égard de la simulation est
également un critère important car elles présument de celles qu'il risque d'avoir
après l'intervention éventuelle.
Quatrième étape : décision.
Elle appartient au patient qui aura discuté avec le chirurgien et le médecin des
avantages et des limites de l'intervention. Le rôle de l'ergothérapeute consiste à
faire part au médecin et/ou chirurgien des résultats de la simulation.
Bilan d'indépendance
C'est le bilan véritablement spécifique à l'ergothérapie [29]
FERRIEU N Bilan d'autonomie. In: Encycl Med Chir (Ed.) Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-030-A10 Paris Elsevier: 4.10.12 ;10 p [interref]
. Il porte sur tous les actes quotidiens en tenant compte des
composantes motrices, sensorielles, psychiques et intellectuelles.
Déplacement (à pied, en fauteuil roulant, en voiture, dans les transports en commun,
en terrain plat ou accidenté...).
Transfert (se lever du lit, aller dans la baignoire...).
Communication (moyens de communication verbale, utilisation de « prothèses vocales
», de sonnette d'appel, système d'alarme, téléphone, possibilité de lire, écrire...).
Toilette (atteindre les différentes parties du corps, enchaîner correctement les
séquences gestuelles...).
Habillage (aspect moteur, troubles d'orientation temporo-spatiale, des praxies,
héminégligence...).
WC (s'y rendre, se relever, continence...).
Alimentation (tenue des couverts, porter à la bouche, vouloir manger...).
Activités domestiques (utilisations de l'électroménager, faire les courses, entretenir la
maison, le linge...).
Loisirs.
Activités scolaire et professionnelle (installation en classe, bilan gestuel, d'endurance,
bilan en vue d'une orientation...).
Intégration familiale et sociale (difficultés relationnelles, isolement...).
Indépendance économique (précarité des ressources, indigence, utilisation de l'argent,
gestion du budget...).
Comportement (conscience de soi, hygiène, sécurité, comportement adapté à la
situation...).
Les bilans doivent indiquer si l'acte est réalisable seul, avec aide humaine ou technique, et
à quel niveau (aide légère, importante...), si cela est facile ou pénible. L'appréciation du
patient est importante : cela permet de noter comment il évalue lui-même son handicap et
s'il y a concordance avec les données objectivées par le bilan.
Cela a donné lieu à une grande variété de bilans, d'autant plus que les besoins
d'évaluation, tant des personnes soignées que des pratiques professionnelles, sont
d'actualité et cherchent à créer des outils fiables de mesure. C'est ainsi que Katz [37]
KATZ S, DOWNS TD, CASH HR, GRATZ RC Progress in development of the index of ADL. Gerontologist 1970 ; 10 : 20-30
a observé les performances des individus pour six fonctions - «
activities of daily living » (ADL) : se laver, s'habiller, se déplacer, se nourrir, aller aux WC,
contrôler ses sphincters -, en leur attribuant respectivement une échelle de dépendance.
Cette approche fut complétée par Lawton [42]
LAWTON MP, MOSS M, FULCOMER M, KLEBAN MH A research and service oriented multilevel assessment instrument. J. Gerontol 1982 ; 37 : 91-99
qui propose l'exploration de huit « activités instrumentales de la
vie quotidienne » (IADL) : utiliser le téléphone, faire les courses, préparer le repas,
entretenir la maison, faire la lessive, utiliser les moyens de transports, prendre ses
médicaments, tenir son budget. Il mesure une performance pour différents niveaux de
chacune de ces activités qui, selon lui, doivent pouvoir être réalisées par une personne
vivant au domicile [20]
COLVEZ A., sous la direction de GARDENT H. - Les indicateurs d'incapacité fonctionnelle en gérontologie : information, validation, utilisation. CTNERHI, éd., Paris, 1990, 128 p.
.
Les bilans d'indépendance doivent être réalisés en situation réelle. Pour les patients en
institution, les bilans doivent, si possible, être validés sur le lieu de vie ordinaire.
Eléments concernant l'environnement humain et matériel
Environnement humain
Des éléments sont recueillis auprès de la personne et/ou de la famille, assistante sociale,
voisinage, intervenants au domicile. Ils permettent de connaître le niveau d'aide humaine
auquel la personne a recours quotidiennement, son degré de solitude. Ces éléments
permettent de mettre en place, s'il le faut, avec les autres intervenants, une aide plus
adaptée (soins infirmiers, portage des repas, aide familiale, tierce personne...).
Environnement matériel et architectural
Il ne s'agit pas de décrire de manière exhaustive l'environnement de la personne, mais de
noter les éléments qui font obstacle à l'autonomie (portes trop étroites, pentes trop
prononcées, sol glissant, rangements inaccessibles, interrupteurs inutilisables...). On peut
donner comme exemple :
les accès (immeuble, maison, commerçants, bâtiments publics) ;
les espaces de circulation dans le logement ;
les plans de travail (hauteur, évidement...) ;
les sanitaires (emplacement, robinetterie, accès...) ;
le mobilier.
Quelques éléments des ressources financières
L'ergothérapeute est souvent amené à proposer, dans le cadre de solutions palliatives,
l'achat d'aides techniques ou des aménagements qui sont partiellement ou pas du tout
remboursés. Il est donc indispensable, car cela oriente les solutions proposées, de
connaître la capacité d'investissement financier du patient et/ou de son entourage.
Bilan en psychiatrie
En ce qui concerne le patient en psychiatrie, la notion de bilan revêt un caractère un peu
différent. Il permet de faire le point sur une situation [8]
BERGERET J. - La personnalité normale et pathologique. - Dunod, éd., Paris, 1974.
.
Les patients arrivent à l'hôpital le plus souvent dans des situations très complexes et en
état de « crise ». L'ergothérapeute devra faire le point sur cette crise et ses expressions
symptomatiques [9]
BERNARD P., TROUVE S. - Sémiologie psychiatrique. - Masson, éd., 1977, 272 p.
. Il devra observer et décoder le sens des symptômes exprimés.
Dans le même temps l'originalité dans la démarche ergothérapeutique est de s'adresser
d'emblée à ce qui est resté sain chez le patient. Ce dernier se voit interpeller sur ses
possibilités restantes sans exclusion de la pathologie exprimée.
Concrètement, cela se traduit le plus souvent par l'observation à travers une « activité test
» (c'est-à-dire prévue dans ce sens et sans visée thérapeutique particulière). L'exécution
des différentes facettes de cette activité, ainsi que la relation thérapeute/patient qui s'y est
greffée, donnent une grande quantité de renseignements et d'observations servant, en
partie, de bilan.
En effet, ce travail doit être complété par un recueil de données sur les attentes du patient,
sa motivation, son appartenance à un groupe social, ses acquis culturels, sa situation
professionnelle. L'ensemble de ce travail peut être qualifié d'évaluation formative. Elle
devra être constamment réajustée et entrera à titre de bilan dans le processus de
l'ergothérapie.
D'une manière générale, les bilans sont le fruit d'une collaboration pluridisciplinaire, seul le
bilan d'indépendance étant véritablement spécifique à l'ergothérapie.
Traitement des déficiences : éducation, rééducation, prévention, restructuration
La déficience, selon l'OMS (cf. supra), correspond à l'aspect lésionnel du handicap [18]
. La traiter, c'est favoriser l'amélioration des structures ou
fonctions altérées, qu'elles soient psychologiques, physiologiques ou anatomiques.
L'objectif est de permettre leur plus haut niveau de récupération potentielle. Selon les
pathologies, il s'agit donc d'une ou de plusieurs des situations suivantes : éducation,
rééducation, prévention, restructuration.
L'ergothérapie trouve sa spécificité dans l'utilisation de l'activité, dans la confrontation
avec l'objet pour traiter la déficience. L'ergothérapeute fabrique également des
appareillages, surveille leur application et/ou entraîne à leur utilisation.
Les activités peuvent être artisanales (macramé, menuiserie, pyrogravure...), ludiques,
créatrices. Il peut s'agir d'exercices spécifiques (graphisme, déplacement d'objets,
préhensions diverses...) ou d'actes de vie quotidienne (toilette, habillage, activités
domestiques). Elles ont évolué en même temps que la société : de professionnelles au
sortir de la guerre, elles se sont diversifiées ensuite avec les loisirs et les activités
d'expression et utilisent actuellement des outils issus des technologies nouvelles (par
exemple, les micro-ordinateurs et leurs logiciels). Leur choix s'effectue selon une
méthodologie précise afin qu'il y ait toujours correspondance entre les besoins
thérapeutiques, objectivés par les bilans, et le niveau d'exigence qu'elles présentent.
L'ergothérapeute adapte, modifie ou change l'activité en fonction de l'évolution et des
motivations du patient. Ceci, grâce à une bonne connaissance de la pathologie et de la
cinésiologie, à une analyse fine des différentes composantes de l'activité et de ce qu'elle
sollicite, et à une attention très présente au déroulement des séances.
Exemple détaillé de l'analyse gestuelle d'une activité artisanale : le macramé (fig. 2)
Matériau employé
Il peut varier en nature et en diamètre. Il s'agit, le plus souvent, de cordelette de coton,
destinée à la fabrication de suspensions pour plantes vertes.
Principe
Le macramé consiste à exécuter des séries de noeuds, avec 2 fils porteurs et 2 fils à
nouer. Cette activité est volontiers réalisée debout, les fils accrochées à un support devant
soi. Elle est nécessairement bimanuelle, les mains travaillent de façon quasi identique,
tandis que, selon le choix du noeud, les racines des membres (segments proximaux) ont
un travail symétrique ou asymétrique.
Technique
Le noeud s'effectue en deux temps ; la préparation, geste le plus exigeant en amplitude et
en dextérité, et le serrage, le plus bref et le plus exigeant en force. L'efficacité du geste
dépend de la dextérité et de la coordination en distal, de l'endurance en proximal.
Caractéristiques fonctionnelles
Globalement, les contractions musculaires sont rapides et brèves, légères dans la phase
de préparation du noeud, un peu plus importantes dans la phase de serrage. Le maximum
des contraintes est imposé aux mains, par les serrages répétés qui finissent toujours, si on
n'y prend garde, par créer des phlyctènes, aux épaules, par le travail constant des
suspenseurs et des rotateurs externes contre résistance au moment du serrage des
noeuds.
Phase de préparation du noeud
Début du mouvement : en distal, seule la main d'adresse est mise en jeu avec une
bonne dissociation des trois premiers doigts des deux mains, ainsi qu'une mobilité
du poignet dans les trois plans de l'espace d'au moins 30° ; en proximal, la flexion
des coudes est à 110° tandis que les épaules sont en position physiologique à peu
près neutre (abduction, antépulsion et rotation interne autour de 30°).
Fin du mouvement : en distal du côté où la boucle est maintenue, il s'agit d'une prise
pulpopulpaire I/II-III, poignet en légère extension (20 à 30°) ; du côté où le fil est
tiré, l'index forme un crochet dans lequel le fil glisse ; le poignet est en position
neutre. En proximal, le coude est en flexion à 110° du côté où le fil est maintenu, il
est en extension maximale du côté où le fil est tiré. L'épaule est toujours en position
physiologique du côté où le fil est maintenu, elle est en abduction et rotation
interne, sans antépulsion du côté où le fil est tiré.
Phase de serrage du noeud
Elle est caractérisée par un travail symétrique des deux membres supérieurs contre
résistance. Ce travail varie selon la nature et le diamètre du matériau utilisé et le serrage
recherché.
Au début du serrage (phase facultative), la prise de la cordelette est pulpolatérale I/II, le
poignet est en légère extension et très légère supination. Le coude est fléchi à 110°,
l'épaule est toujours en position physiologique neutre, mais elle réalise un travail
d'adduction et de rotation externe contre résistance.
A la fin du serrage, la prise de la cordelette peut être similaire ou bien il peut y avoir un
appui pulpolatéral du pouce pour bloquer le fil qui passe sur P2 de l'index. Par ailleurs, le
glissement du fil peut être freiné par un entrelacement de ce dernier entre les doigts.
Aptitudes minimales requises
La douleur est un obstacle à cette activité. L'épaule doit être apte à un travail léger
d'endurance des suspenseurs et à un travail contre résistance, des rotateurs externes. Le
coude doit disposer d'amplitudes suffisantes (minimum 140° d'extension et 80° de flexion).
La stabilité du poignet prime sur la mobilité. Les préhensions fines en force sont
indispensables pour le serrage, de même que la dissociation des doigts pour le passage
des fils. Il ne doit pas y avoir de perte de la sensibilité dans les zones en contact avec les
fils (prévoir au début du travail des sparadraps).
Intérêt thérapeutique
Le macramé est l'une des rares activités à présenter autant d'intérêts identiques pour le
membre supérieur dominant ou d'appoint. Il peut intervenir à différents stades de la
rééducation selon que la déficience concerne l'épaule, le coude, le poignet ou la main. A
noter que l'activité peut être interrompue à tout moment, sans répercussion sur le travail,
elle peut aussi être poursuivie sans discontinuer jusqu'à la fin.
Modification des conditions de travail
En attachant les deux fils porteurs de façon tendue, le passage des autres fils et le
serrage des noeuds sont facilités. Les fils utilisés pour nouer peuvent être mis en bobine
pour limiter les amplitudes du coude et travailler surtout le serrage. Le travail peut être
remonté sur son support pour augmenter les amplitudes de travail de l'épaule. Le travail
de l'épaule peut être soulagé par une suspension.
L'utilisation de l'objet est thérapeutique car elle permet au patient de se servir des effets
de retour (« feed-back ») en le plaçant en situation d'expérimenter, d'élaborer des
stratégies, d'en constater les résultats, de réajuster l'action initiale, d'anticiper et, en un
mot, d'avoir une conduite adaptée au contexte. Ceci est vrai tant dans les domaines
moteurs que sensitivomoteurs, sensoriels, intellectuels ou psychiques.
Pour les enfants au handicap moteur lourd [53]
PIAGET J. - La formation du symbole chez l'enfant. - Delachaux et Niestlé, éd., Paris, 1955.
, qui ont une action très réduite sur l'environnement,
l'ergothérapeute peut proposer une activité qui offre, même par ordinateur interposé, un
champ d'expériences « motrices » et visuospatiales dans lequel l'enfant élabore sa propre
stratégie d'intervention face à une situation concrète, pour que son manque de
manipulations ne pénalise pas son développement [26]
DETRAZ M.C. - Le rôle de l'ergothérapeute face à la microinformatique. - Mémoire de fin d'études, Ecole Moniteur Cadre d'ergothérapie, Montpellier,
1994, 133 p.
. Pour certains patients en phase d'éveil ou intellectuellement
ralentis, ou en état de crise psychique, la réalisation de tâches simples permet un travail
de vigilance, d'attention, de concentration. Elle sollicite l'initiative, cherche à favoriser
l'action.
Winnicott [68]
WINNICOTT D.W. - Jeu et Réalité. - Gallimard, éd., Paris, 1980, 218 p.
a décrit comment l'objet crée un espace transitionnel imaginaire
dans lequel le patient peut jouer sans danger et structurer la réalité. En psychiatrie, en
gérontopsychiatrie mais aussi en fonctionnel bien souvent, l'ergothérapeute donne au
patient l'occasion de se confronter à cette réalité spatiotemporelle extérieure, de
s'exprimer autrement que par le symptôme, d'identifier ce dernier et de s'en détacher [69]
WINNICOTT D.W. - Processus de maturation chez l'enfant. - Payot, éd., Paris, 1970.
. C'est aussi à travers l'activité qu'un espace relationnel peut se
créer.
Pelbois-Pibarot [50]
PELBOIS-PIBAROT I. - L'ergothérapie parmi les pratiques de soins, Journal d'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1982, 4, pp. 107-111.
montre que « l'ergothérapie est une thérapie des interactions
réciproques de l'individu et de son environnement : c'est utiliser l'environnement des
choses et des personnes pour structurer l'identité et l'autonomie du malade, dans l'ici et
maintenant de sa réalité socioculturelle ». Bien évidemment, cette thérapie prend des
formes très différentes selon les pathologies : amélioration des fonctions déficitaires,
maintien d'un bon état fonctionnel, restructuration globale de la personnalité.
Amélioration des fonctions déficitaires
Il s'agit là de l'éducation et de la rééducation motrice, sensitive, sensorielle et
intellectuelle.
Pour permettre une récupération optimale, l'ergothérapeute veillera, lors de cette phase, à
ce que le patient ne développe pas de compensations. Selon la pathologie, l'activité
recherche l'amélioration des amplitudes articulaires, de la force musculaire, des
sensibilités [15]
CALLAHAN A.D. - Methods of compensation for sensory dysfunction. In : J.M. Hunter et al. (eds). Rehabilitation of the hand, ed. 2. - CV Mosby Co, ed.,
St Louis, 1984.
, ou l'aspect fonctionnel de ces éléments réunis (fig. 3 et 4). Pour
atteindre l'objectif visé, le travail peut être de type concentrique, excentrique, en chaîne
cinétique fermée, freinée, ou ouverte. Parfois les exercices porteront plus spécialement
sur la précision du geste, l'habileté, la rapidité d'exécution, la coordination, la capacité de
manipuler, l'inhibition de mouvements parasites [34]
HECAEN H., JANNEROD M. - Du contrôle moteur à l'organisation du geste. - Masson, éd., Paris, 1978, 448 p.
. Ils sont réalisés, en monomanuel ou en bimanuel, en
symétrique ou en asymétrique (fig. 6). En traumatologie [65]
TUBIANA R. - Traité de chirurgie de la main. Volume I. - Masson, éd., Paris, 1980, 818 p.
et en rhumatologie, l'analyse cinésiologique et l'étude
biomécanique permettent de choisir une activité qui concorde avec l'objectif thérapeutique.
Les mouvements peuvent être rééduqués isolément ou de façon globale, dans un certain
plan de l'espace, avec une résistance connue et dosée (fig. 5). Pour cela, l'ergothérapeute
aménage le poste de travail et adapte les outils. L'amplitude, la résistance, la durée, le
rythme seront modifiés progressivement.
Exemple : Rééducation sensitivomotrice du membre supérieur de l'hémiplégique [55]
PICARD Y., RABASSE Y. - Rééducation du membre supérieur de l'hémiplégique. Journal d'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1986, 8, 3, pp. 69-87.
Cette technique s'appuie sur des données fournies par la neurophysiologie, qui mettent en
avant l'importance du rôle sensitif de la main dans la conduite du mouvement du membre
supérieur. Dans les activités de manipulation, lorsque la main arrive au contact de l'objet,
les informations les plus importantes qui permettent le contrôle de la suite du mouvement
ne sont plus les informations visuelles, mais essentiellement les informations sensitives et,
parmi celles-ci, surtout les informations de la sensibilité superficielle (Paillard [in 34
HECAEN H., JANNEROD M. - Du contrôle moteur à l'organisation du geste. - Masson, éd., Paris, 1978, 448 p.
]). Cette notion de contrôle des mouvements de manipulation
par la sensibilité en temps réel est à rapprocher de la notion de « tact actif » qui a été
développée par Basaglia [6]
BASAGLIA N Problèmes posés par le bilan des troubles sensitifs chez l'hémiplégique. Rev. Réadapt. Fonc. Soc 1981 ; 8 : 21-25
, pour qui le mouvement permet l'adaptation précise des
récepteurs sensitifs périphériques aux sources du stimulus. Les mouvements les plus fins
de la main sont donc indissociables de la sensibilité. Ils permettent de rechercher et de
sélectionner les afférences les afférences les plus aptes à être comparées aux images
tactilokinesthésiques qui sont déjà mémorisées dans le cerveau.
Intervient ici la notion nommée l'« hypothèse perceptive » par Perfetti
[52]
PERFETTI C. - La rieducazione motoria dell'emiplegico. - Gia'ghedini, ed., Milano, 1979.
: lorsqu'un objet nous est présenté, il nous est possible
d'élaborer des hypothèses sur les sensations que va recevoir notre main en le manipulant.
Puisque rééduquer c'est informer, il est nécessaire dans la rééducation du membre
supérieur de l'hémiplégique, de tenir compte de ces données de la neurophysiologie. Les
techniques sensitivomotrices reposent sur l'idée que, seule, l'information la plus
consciente peut modifier durablement le comportement moteur. Selon Perfetti, pour
qu'une récupération soit efficace, il est nécessaire de mettre en jeu les systèmes
d'attention et une motricité évoluée, non programmée, c'est-à-dire une motricité corrigée
en temps réel et donc continuellement dépendante des afférences sensitives parvenant au
cerveau.
Le mouvement a lieu avec un contrôle permanent entre les résultats et ce qui a été prévu.
Ainsi, en orientant l'attention du sujet sur une tâche perceptive, on obtient une autoinhibition, c'est-à-dire, une diminution de la réaction à l'étirement et, au mieux, le
déclenchement d'une motricité fine, évoluée, car probablement la sollicitation du
mouvement suit un schéma habituel, le sujet n'apprenant jamais un mouvement, mais les
sensations qui en proviennent.
Ces techniques essaient de dériver l'attention que le patient pourrait porter sur son
comportement moteur, vers une conduite cognitive. Le patient ne cherche plus à contrôler
le mouvement, il cherche à contrôler la sensation et cela permet d'obtenir un meilleur
mouvement (car l'effort de contrôle moteur serait susceptible de déclencher des
parasitages caractéristiques chez l'hémiplégique [13]
BOBATH B. - Adult hemiplegia : evaluation and treatment. - Heinemann W., ed., London, 2nd ed., 1978.
).
L'installation du patient doit permettre d'éliminer au maximum les phénomènes de diffusion
que sont les syncinésies globales. Elle doit éliminer les contraintes posturales et favoriser
l'apparition du moindre mouvement fin des doigts [44]
LION J., PICARD Y., RABASSE Y. - Les troubles de la reconnaissance manuelle des formes. Techniques de rééducation. In : Hémiplégie vasculaire de
l'adulte et médecine de rééducation. - Masson, éd., Paris, 1988.
. La main et les doigts doivent être placés en dessous de l'angle
d'apparition de l'augmentation du réflexe d'étirement des fléchisseurs, le coude est
maintenu fléchi dans le même but.
Premier temps : c'est celui de l'élaboration de l'hypothèse perceptive. On présente au
patient trois formes ou trois surfaces proches, mais néanmoins différentes.
Deuxième temps : le patient ferme les yeux ou on lui cache sa main. Le rééducateur
choisit un des objets, puis fait parcourir (stade I) ·
(fig. 7), aide à faire parcourir
(stade II), laisse le patient parcourir (stade III) avec un de ses doigts le contour de
la forme ou de la surface.
Troisième temps : en confrontant les informations sensitives à l'hypothèse perceptive
le patient doit reconnaître l'objet.
Lors du déroulement de la phase d'exploration tactile, alors que l'attention du patient est
fixée sur la reconnaissance de l'objet, celle du rééducateur doit se porter sur les
parasitages de la motricité : le stade I cherche à contrôler l'augmentation du réflexe
d'étirement qui parasiterait l'information sensitive. Le patient apprend, ainsi, à s'autoinhiber. Le stade II cherche à éviter que les informations sensitives ne soient perturbées
par la diffusion (syncinésies globales), à d'autres articulations, de la contraction
musculaire très localisée nécessaire pour la reconnaissance. Le stade III cherche à lutter
contre les syncinésies de coordination.
Les exercices sont faits avec tous les doigts, en tenant compte de la spécificité
fonctionnelle de chacun (mouvements d'opposition et d'abduction pour le pouce,
mouvements de déplacement latéral pour l'index). Dans cette rééducation, l'exploration
doit être active. C'est la raison pour laquelle ce sont toujours les doigts qui se déplacent
sur l'objet et non l'inverse. En début de récupération, si la motricité fine de la main est
insuffisante, c'est le thérapeute qui mobilisera les doigts sur l'objet. Mais, dès que des
mouvements, même de faible amplitude, sont possibles, on essaie de les introduire dans
une exploration sensitive. La progression, en ergothérapie, va du distal vers le proximal
avec, au départ, un travail fortement axé sur la main et les doigts, en tenant compte que le
travail de l'épaule est fait simultanément en kinésithérapie. Le membre supérieur atteint se
trouve en permanence en compétition défavorable avec le membre sain. Cette asymétrie
fonctionnelle l'entraîne, en plus du problème de paralysie, vers une diminution de ses
performances fonctionnelles. Dans le but d'essayer de rétablir un équilibre, le travail en
ergothérapie est axé, au début de la rééducation, uniquement sur le membre supérieur
atteint. Ce n'est que par la suite qu'est travaillée la coordination bimanuelle, ceci tenant
compte également du phénomène d'extinction sensitive.
Ces techniques sont contre-indiquées dans les hémiplégies ayant des atteintes sensitives
sévères ou avec une aphasie importante, le dialogue nécessaire pour cette rééducation
étant alors gravement perturbé.
Cette pratique des techniques sensitivomotrices permet d'obtenir de bons résultats sur les
membres supérieurs qui n'atteignent pas tous un niveau fonctionnel, mais, dans la
majeure partie des cas, le niveau de contrôle du patient sur l'augmentation du réflexe
d'étirement au niveau de la main est bon et relativement stable dans le temps. Un autre
mérite de la technique de Perfetti [52]
PERFETTI C. - La rieducazione motoria dell'emiplegico. - Gia'ghedini, ed., Milano, 1979.
est d'avoir redonné aux ergothérapeutes les bases d'un travail
centré sur le rôle exploratoire de la main, permettant de replacer en avant son importance
cognitive, comblant ainsi le fossé qui existait entre la rééducation posturale [2]
ALBERT A. - Rééducation neuromusculaire de l'adulte hémiplégique. - Masson, éd., Paris, 1972, 258 p.
et l'utilisation fonctionnelle du membre supérieur.
Maintien d'un bon état fonctionnel
En effet, il faut non seulement permettre aux fonctions déficitaires de récupérer, mais il
faut également :
solliciter les fonctions restantes : une activité globale bien choisie permet un entretien
des autres fonctions non déficitaires (en évitant, par exemple en traumatologie,
l'enraidissement des articulations sus- et sous-jacentes).
prévenir l'apparition ou l'aggravation de déficiences ou d'incapacités, il faut
mentionner :
les installations du patient (alité ou en fauteuil...) ; par exemple, pour un patient
gravement brûlé, l'installation quand il est au lit de blocs de mousse plaçant,
d'une manière générale, la peau brûlée en capacité cutanée maximale de
façon à prévenir les rétractions si fréquentes dans cette pathologie ;
les conseils d'économie articulaire (polyarthrite rhumatoïde, lombalgie, prothèse
de hanche) ; il s'agit d'une véritable éducation du patient qui doit apprendre à
vivre normalement tout en protégeant ses articulations [61]
SIMON L., BRUN M., HOULEZ G., IZARD M.H. - La protection articulaire des membres. Coll. ABC. - Masson, éd., Paris, 1986, 76 p.
. Dans le cas d'une polyarthrite rhumatoïde, la
genèse des déformations est expliquée ainsi que les retentissements
fonctionnels. L'ergothérapeute enseigne quelques exercices quotidiens
d'entretien, montre au patient l'intérêt d'être vigilant quant à la réaxation des
doigts, quels sont les gestes nocifs (mouvements de torsion des doigts et
ceux qui comportent une composante de déviation cubitale) et comment les
remplacer. Il lui permet d'automatiser les nouvelles habitudes en situation
réelle, après avoir repéré dans ses activités courantes celles qui sont
aggravantes. Un appareillage de repos et/ou de travail (maintien du poignet)
complète la prise en charge qui s'assortit également de conseils d'aides
techniques palliatives.
Appareillage
Il est réalisé le plus souvent dans un contexte de prévention, de rééducation ou de
réadaptation, parfois ponctuellement. Comme tout traitement, il est précédé de bilans,
adaptés au stade d'évolution lors de la prescription. Il respecte, outre les règles
fondamentales d'anatomophysiologie, de biomécanique articulaire [24]
DELPRAT J., FRELAND J.C., de GODEBOUT J., XENARD J. - Les orthèses de la main. - Masson, éd., Paris, 1986, 136 p.
, celles de l'image centrale de la main (main à un ou plusieurs
doigts, main d'adresse ou de force). Personnalisé, cet appareillage va évoluer selon un
protocole lié à chaque pathologie.
L'appareillage indéformable est appelé « attelle » lorsqu'il fixe des segments et « orthèse »
lorsqu'il est composé de matériel déformable et permet une mobilité relative de certains
éléments [10]
BERTHOLUS P, BRAULT JF, LEGRAND C, BURLOT PM, VERHAEGHE M, CHARPENTIER P Appareillage temporaire. - Editions Techniques. In:
Encycl Med Chir (Ed.) Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-160-A10 Paris Elsevier: 1990 ;12 [interref]
.
Modalités d'application
L'appareillage intervient à plusieurs stades :
préventif pour assurer un repos articulaire, une stabilisation ou une posture ;
postopératoire pour garantir une cicatrisation, une posture, faciliter l'autonomie ;
secondaire pour corriger des attitudes vicieuses, empêcher l'installation de
déséquilibre articulaire, suppléer à une fonction défaillante ;
séquellaire pour suppléer les fonctions définitivement déficitaires, ou posturer.
L'appareillage sera utilisé dans les activités domestiques ou professionnelles.
Appareillages statiques et dynamiques
Conformation
L'attelle ou l'orthèse est palmaire, dorsale, latérale ou enveloppante. Seule l'orthèse,
munie d'une structure déformable, a une configuration particulière : elle est composée de
trois éléments, une zone d'appui proximale stable, une zone d'appui distale, une structure
déformable qui relie les deux.
Principes :
alterner les appareillages d'actions différentes quand ils sont nécessaires ;
répartir sur 24 h les moments du port de l'appareil en fonction des impératifs de
chacun ;
respecter le schéma psychomoteur de la main et des doigts lors du port de
l'orthèse (par exemple, ne pas porter une charge avec la main qui a un doigt
en posture d'extension) ;
ne pas s'opposer au sens de la traction ;
utiliser la rééducation et les activités courantes pour reprendre une gestuelle
esthétique et fonctionnelle.
Limites
Secondairement, la perturbation professionnelle ou sociofamiliale devient évidente. Elle
provoque un désarroi. Les conseils donnés concernant l'appareillage sont oubliés. Il faut
éliminer deux risques : l'habitude et la marginalisation.
Appareillages statiques et dynamiques
Quelles que soient les lésions ostéoligamentaires, musculotendineuses ou
vasculonerveuses, les attelles ou orthèses répondent aux mêmes fonctions. Elles sont
regroupées par action et par but.
Attelles ou appareillages statiques
L'attelle de repos ou de cicatrisation permet de soutenir dans une position
antalgique les seuls segments et articulations concernés, de placer les axes
anatomophysiologiques le plus près possible de la normale (ainsi, l'attelle
nocturne contribue à diminuer l'inflammation articulaire et la douleur en
rhumatologie...).
L'attelle d'immobilisation, de posture évite les attitudes vicieuses spontanées ·
(fig. 10). Longue ou courte, elle va orienter des segments et
articulations lésés, les fixer dans la posture la plus favorable à la guérison
d'abord · (fig. 8), et à l'avenir fonctionnel ensuite (attelle qui posture la peau
en capacité cutanée maximale, en cas de brûlure. Un effet compressif [tissu
compressif, pâte siliconée...] y est adjoint).
L'attelle de correction est fréquemment vérifier, modifier et, dans certains cas,
remplacer. Elle permet de stabiliser une articulation (la
métacarpophalangienne du pouce...), d'ouvrir le premier espace
commissural ·
(fig. 9), de réaxer une articulation instable (attelle de
correction de la déviation radiale du poignet, et de la déviation cubitale des
doigts à la suite de certaines lésions).
L'attelle de substitution de fonction, vise à : entraîner un doigt, par son voisin
(attelle de syndactylie) ; maintenir la préhension d'un crayon (attelle
d'écriture) ; fixer en position de fonction des articulations de la main (attelle
d'opposition du pouce, et de flexion des métacarpophalangiennes entre 45 et
50° ; substituer à un doigt, une butée, un crochet, pour permettre un mode
de préhension sur un outil donné. Dans ce cas nous parlons d'attelle de
travail.
Orthèses ou appareillages dynamiques
L'orthèse de posture · (fig. 11) oriente sans fixer les segments ou articulations
concernés, atteint son efficacité optimale plus par la durée de port de
l'appareillage que par l'importance des forces de traction, sollicite seulement
une surveillance de bonne mise en place de la part du patient (après une
aponévrectomie).
L'orthèse de correction (fig. ·
12 et ·
13) corrige un axe ou augmente
l'amplitude articulaire, agit avec une force dosée, progressive, se porte par
intermittence, sollicite la participation active du patient (après ablation d'une
attelle de cicatrisation des extenseurs).
L'orthèse de substitution de fonction remplace une fonction défaillante, agit avec
une force de traction adaptée, se porte toute la journée permet une fonction
de préhension (lors de l'installation d'une paralysie radiale, elle supplée
l'extension du poignet et des métacarpophalangiennes).
Un appareillage spécifique réalisé après suture des tendons fléchisseurs selon la méthode
de Kleinert permet, sans prendre de risques, le glissement du tendon dans sa gaine grâce
à un rappel passif de la flexion tout en autorisant une extension active. C'est une orthèse
qui posture certains segments et supplée à une fonction sans être fonctionnelle (fig. 14 et
15).
L'appareillage, réalisé sur prescription médicale, demande un suivi régulier, une
vérification permanente de son efficacité et doit être évolutif. Partie intégrante de la
rééducation [25]
DELPRAT J, MANSAT M, ROMAIN M, ALLIEU Y, PETRY D Rééducation des affections de la main et du poignet (maladie de Dupuytren exclue). In:
Encycl Med Chir (Ed.) Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, AID(26220 A10, et A20AID) Paris Elsevier: 4.11.07 ;42 p [interref]
, et parfois indispensable pour résilier les activités domestiques
ou professionnelles, l'appareillage, qu'il soit statique ou dynamique, doit favoriser
l'obtention de l'autonomie en diminuant les handicaps personnels ou propres à une
situation donnée. Il doit toujours être fonctionnel, esthétique et confortable.
L'union des compétences de l'ergothérapeute et du prothésiste-appareilleur favorise la
recherche et contribue à étendre les applications de l'appareillage. Enfin, une collaboration
multidisciplinaire étroite est indispensable autour d'un patient qui doit rester l'acteur
principal de sa rééducation.
Restructuration globale de la personnalité
Pour l'ergothérapeute travaillant en psychiatrie, ce traitement va se décomposer en deux
phases : la phase précoce (ou la gestion de la crise) et la phase de rémission des
symptômes. Cette décomposition est artificielle, mais elle permet de clarifier l'exposé. Ne
sera évoqué ici que l'apport de l'ergothérapie afin de faire ressortir la continuité réelle de
ce type de prise en charge.
Phase précoce
Elle correspond à l'entrée du patient à l'hôpital psychiatrique et aux premiers temps de
l'hospitalisation. Ses troubles évoluent, le plus souvent, depuis longtemps. L'entourage,
les proches, ont tout essayé en vain. Cette crise n'est pas seulement synonyme de
violence, mais tout autant d'épuisement, d'incompréhension devant l'ampleur que prend la
maladie. C'est une demande d'aide en même temps qu'une grande confiance accordée à
l'institution. Durant cette période, les symptômes vont s'exprimer avec plus d'intensité. Le
sujet malade se trouve transformé en patient objet de soins, sorte de dépossession
passagère de son identité sociale à travers tous les rituels de l'admission. A ce stade la
démarche ergothérapique est la suivante :
La confrontation précoce du malade avec la réalité, à travers une mise en situation
d'activité, a pour but la hiérarchisation des symptômes qui sont multiples en état de crise.
Mais tous n'auront pas la même ampleur au regard de l'histoire de la maladie. De plus, les
symptômes prédominants s'exprimeront différemment en situations d'ergothérapie, au
pavillon ou avec le médecin (différence de lieu, de thérapeute, de fonctionnement).
La phase ultérieure aboutit au choix de l'activité. Le patient n'est pas encore maître de la
situation. L'ergothérapeute influence donc ce choix ou même choisit à sa place. Pour ce
patient cela représente déjà un effort extrêmement important d'accepter d'être en
compagnie d'un nouveau thérapeute l'interpellant non plus sur sa maladie uniquement,
mais sur ses attentes, ses envies ou sa simple demande. L'ergothérapeute propose une
activité en adéquation avec l'état du patient. Elle est choisie en fonction d'objectifs qui sont
les premiers éléments du plan de traitement. Ainsi, dans le cas d'un patient dépressif
grave, très inhibé, incapable de décider quoi que ce soit, c'est l'ergothérapeute qui
propose. Cela l'amène à prendre en charge une grande part de la responsabilité qui
incombe au patient dans ce choix et qu'il est incapable d'assumer à ce moment. Dès lors,
le patient se trouve confronté au matériau qui obéit à des lois propres. Le patient va se
sentir mobilisé par cette possibilité d'action sur le matériau, et cela sans conséquence
grave, quel que soit le résultat de son action. L'ergothérapeute à ce moment doit être
discret et guidant. Discret afin de favoriser l'expression du patient, et guidant afin de le
soutenir sur les plans technique et relationnel. Pour permettre une réflexion minimale
avant l'action, chaque situation doit être explicitée par des mots.
Cette mise au second plan de la symptomatologie est un progrès par rapport à
l'envahissement de celle-ci à cette période de la maladie. L'activité joue, en quelque sorte,
un rôle de dérivatif à la maladie. N'est-ce pas une première possibilité qui s'offre au patient
de pouvoir être autrement ?
Le patient doit se sentir sécurisé par un entourage thérapeutique non ambigu, qui affirme
clairement ses demandes et sur lequel il peut compter.
Cette phase précoce souvent vécue par les ergothérapeutes comme une attente des
effets des premières thérapeutiques, et par le patient, comme un vide d'action, est déjà
une prévention possible du risque d'« hospitalisme » en apportant une consistance plus
proche de la réalité à cette situation un peu abstraite. Elle propose également une
approche originale, car l'ergothérapeute parle au patient, non pas de sa maladie, mais de
ce qui chez lui est resté sain pour entreprendre. C'est une position nouvelle qui apporte un
éclairage intéressant car différent, sur la perception que l'équipe a du patient.
Phase de rémission des symptômes
Lorsque le pic de la crise est passé, la symptomatologie reste présente, mais atténuée.
L'éveil du patient à la réalité qui l'entoure est meilleur, le contact également. Cette phase
voit souvent un réaménagement des différents traitements, voire du projet thérapeutique
global et donc également de l'ergothérapie. Quatre points sont à souligner.
L'ergothérapie comme forme de psychothérapie : le travail est plus centré sur le patient
et sur sa relation à lui-même et au monde par l'intermédiaire de l'activité (prise au
sens large). La relation thérapeute-patient est alors médiatisée par l'activité (qui
joue le rôle de support à cette relation). Le lieu où elle se pratique est démédicalisé.
Il propose une situation plus proche de la vie à l'extérieur que celle de la vie
pavillonnaire. L'ergothérapeute s'investit avec le patient dans une activité, il l'aide à
faire, il le met en situation de faire. Cette relation nouvelle permet de mettre des
mots là où il y avait des symptômes, amenant le patient à prendre du recul par
rapport à son mal-être. Car il a soif d'être rassuré sur sa maladie. Il nourrit une
espérance très grande de ne plus jamais se retrouver dans la situation passée. La
conséquence en est un grand manque de confiance en soi qui n'est que rarement
avoué.
L'activité entreprise va correspondre à une remobilisation de toute sa personne. C'est
une nouvelle stimulation de l'expression, voire de la créativité, un investissement
personnel demandé au patient. L'ergothérapeute lui demande de participer
activement, créant en cela une dynamique nouvelle. Correctement guidé dans ce
sens par l'ergothérapeute, le patient va se prendre au « jeu » et percevoir petit à
petit ses propres possibilités.
Faire une activité c'est agir. Et cela va laisser une trace. Le patient peut contrôler son
avancement, ainsi que l'ergothérapeute et les autres patients du groupe.
L'acceptation de cette trace par le patient signe une marque de confiance envers le
thérapeute. Elle représente son réel engagement dans le contrat de soins avec
l'ergothérapeute, ainsi qu'une nouvelle capacité d'action dans laquelle la
symptomatologie est peu présente, ce qui est très valorisant.
L'ergothérapeute adapte l'activité au patient après une analyse qui en dégage les
possibilités et les limites ainsi que son impact psychologique.
Pour cela différentes méthodes existent, avec pour points essentiels :
une prise en compte de « l'histoire » du patient et de sa maladie dans ses dimensions
sociale, culturelle et familiale ; cela permet d'élaborer des critères d'appréciation sur
ses attentes, envies et motivations dans le but de le guider vers une activité se
rapprochant le plus possible (dans son essence ou dans son adaptation) de son
système de valeurs ;
une étude de la structure même de l'activité présumée pour en déterminer la
complexité réelle ; car toute action se divise en plusieurs séquences articulées
selon une chronologie, comportant des difficultés d'exécution variées.
Au-delà de cette prise en compte, l'ergothérapeute s'inscrit dans le projet thérapeutique
global. Pour le patient, cette phase de sa maladie est déterminante, car elle représente
une période de reconstruction. Elle doit donc se dérouler sur de bonnes bases. Il faut
insister sur le soutien à apporter, sur l'aspect positif de la récupération en cours, sur la
formulation d'objectifs à moyen et long terme.
Conclusion
Ces trois éléments, amélioration des fonctions déficitaires, maintien d'un bon état
fonctionnel et restructuration globale de la personnalité sont souvent très intriqués, comme
dans la rééducation des traumatisés crâniens [22]
COSTE B. - Les traumatisés crâniens : clinique, prise en charge précoce, incidence sur la formation des ergothérapeutes. - Mémoire de fin d'études,
Ecole Moniteur Cadre d'ergothérapie, Nancy, 1984.
.
Exemple du centre de rééducation fonctionnelle de Ladapt - La Vallée, Betton [49]
NOBLET C. - L'ergothérapie chez les traumatisés crâniens. - Thèse de doctorat en médecine, Rennes I, 1982.
L'ergothérapie des traumatisés crâniens y a une place tout à fait prépondérante. La prise
en charge des traumatisés crâniens débute à la phase d'éveil, selon le protocole
maintenant classique :
stimulations sensorielles à tous les modes ;
rétablissement d'une certaine continuité temporelle, entre autres par les
synchroniseurs habituels que sont les moments de toilette, de repas, mais aussi par
le passage régulier d'un même thérapeute à des moments précis ;
reconstitution d'un environnement matériel et affectif, qui soit familier et riche (par
l'aménagement de la chambre), qui permette aussi une certaine régression
(matelas à même le sol, suppression des contentions, lorsque l'état clinique du
patient le permet).
Les interventions sont courtes, pluriquotidiennes ; elles sont articulées avec celles des
autres membres de l'équipe. Cette première approche a aussi pour les ergothérapeutes
une valeur de premier bilan, par observation des différents troubles (moteur, fonctions
supérieures...).
A la phase d'état, la prise en charge est dans un premier temps toujours individuelle ; elle
permet d'établir plus solidement la relation soignant-soigné à travers l'activité (au sens
large). Elle est un moyen à part entière pour la prise en charge des fonctions supérieures.
Chaque étape de son déroulement fait l'objet d'une analyse de ce qu'elle produit comme
mise en oeuvre des facultés du patient. La prise en charge de tels troubles ne se limite
pas à des moyens directement inspirés des méthodes classiques d'investigations (cubes
de Kohs, figure de Rey, tests de rétention).
Les objectifs sont de créer les conditions d'une possible revalorisation, de permettre la
facilitation propre à la mise en situation, de pouvoir répondre à certains troubles (type
troubles du comportement : inhibition, désinhibition), de mettre en place une prise en
charge, en durée, qui puisse entraîner la participation effective du patient (certaines prises
en charge dépassent deux ans, même si elles font l'objet de fenêtres thérapeutiques) (fig.
16).
Un autre aspect consiste à mettre en jeu les facultés du patient, à observer ses types
d'erreurs, à essayer de gérer ses compensations de façon sélective et hors contexte, mais
jamais de manière exclusive ou isolée, dans la mesure où toute cette approche sera
réinvestie dans le champ des réalités propres au patient. C'est la gestion de l'activité qui la
rend thérapeutique (plutôt qu'une apparente valeur intrinsèque) :
laisser le choix de l'activité ou l'induire... ;
laisser l'initiative du projet, l'induire, le contredire, le parachever... ;
tout expliciter ou laisser des zones d'ombre, le compliquer si besoin, supprimer des
étapes (en les faisant nous-mêmes)... ;
moduler nos exigences.
Le temps de prise en charge en ergothérapie va graduellement augmenter. D'une demiheure, il pourra atteindre six heures par jour dans le cas d'un réentraînement à l'effort.
Cela ne signifie pas que le patient aura à assurer une même charge de travail (travail
physique, intellectuel, concentration, attention) pendant 4 heures, mais petit à petit, après
avoir été guidé par l'ergothérapeute, qui fixe le cadre espace - temps - tâche, il va être
amené à gérer lui-même sa situation d'activité :
dans le temps, il sait ce dont il dispose pour avancer sa réalisation, il doit gérer son
planning de journée ;
dans l'espace, il va être amené à négocier avec les autres patients, selon le type de
travaux, à solliciter de notre part l'octroi d'un espace particulier ;
dans ses relations avec les autres patients ;
dans son rapport à l'objet, la matière, à l'exercice.
Dès lors, l'activité devient le médiateur sur deux plans, médiateur de la relation soignantsoigné, médiateur de l'action sur le trouble, en évitant de le focaliser, tout en favorisant la
mise en jeu des facultés du patient (analyse, mise en oeuvre).
La rééducation ne peut se réduire à un apprentissage, ce qui est touché n'étant pas un
stock d'informations, mais la faculté de les analyser ou la capacité à mettre en oeuvre ces
analyses. Prendre en compte l'unité du trouble, c'est considérer ses répercussions à tous
les niveaux, incluant ce qui est de l'ordre du relationnel.
L'ergothérapeute a le souci de réaliser la synthèse entre la prise en charge fonctionnelle et
la prise en charge psychologique.
Amener le patient à être acteur de sa rééducation le conduit à être acteur dans ses
relations. Un des moyens privilégiés pour atteindre cet objectif est le groupe. Celui-ci ne
doit pas être surprotecteur et ne doit pas gommer toutes différences [51]
PELE S. - Du différent qui se ressemble. Communication journée d'étude ANFE, mars 1987, Betton, 1987, 50 p.
. Il doit au contraire permettre à chacun d'y prendre la place qui
lui est propre. Le travail de socialisation et de revalorisation trouve ici sa pleine mesure.
L'espace ergothérapique devient un lieu où le patient va vivre succès et échecs de façon
concrète, voire brutale [12]
BLAISE J.L. - Traumatisme crânien, blessure sociale. Evolution et apport de l'ergothérapie dans la réadaptation socioprofessionnelle du traumatisé
crânien. - Mém. Dipl. Htes Etudes Pratiques Sociales, Université Rennes II, 1990.
. L'ergothérapeute est souvent en première ligne dans ce travail
de deuil, d'autant qu'il exige du patient qu'il soit avant tout acteur.
Traitement des incapacités et des désavantages : réadaptation et réinsertion
Le regroupement du traitement des incapacités et des désavantages tient à leur forte
intrication dans la pratique professionnelle. Il faut souligner, cependant, l'intérêt de séparer
ces deux concepts car cela enrichit la manière d'aborder le handicap. Très
schématiquement, on peut considérer que les actions de réadaptation menées au niveau
de l'individu correspondent au traitement des incapacités, alors que les actions menées au
niveau de l'environnement correspondent au traitement des désavantages.
A ce stade, qui est celui des séquelles, l'objectif est d'une part de réduire les difficultés
rencontrées pour accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées
comme normales pour un être humain, c'est-à-dire de diminuer les conséquences
fonctionnelles du handicap [18]
, d'autre part de favoriser l'accomplissement d'un rôle normal (en
rapport avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels) donc de diminuer les facteurs
de désinsertion [18]
.
Dans cette perspective, l'ergothérapeute ne cherche plus à améliorer les fonctions
déficitaires, mais à contourner le handicap en cherchant à développer les compensations,
à mettre au point des solutions palliatives, aussi bien au niveau de l'individu qu'au niveau
de son environnement. Cette recherche d'autonomie de la personne dans son lieu
ordinaire de vie amène, de plus en plus, les ergothérapeutes à travailler dans le domaine
du soutien ou du retour à domicile des personnes handicapées et/ou âgées.
Au niveau de l'individu
Réadaptation à la vie quotidienne
Par l'activité, l'ergothérapeute met le patient en situation de développer ses capacités
résiduelles d'adaptation (fig. 17), de matérialiser et de donner corps au projet de
réinsertion. Ces activités se déroulent en salle d'ergothérapie pour certaines, dans la
chambre du patient, en appartement thérapeutique. Une validation dans le lieu habituel de
vie est souhaitable, sans oublier la ville, l'école, l'entreprise. Les exemples sont
nombreux : relatéralisation d'une personne hémiplégique ou amputée de son membre
supérieur dominant (travail de l'écriture), autonomie d'habillage pour une personne
présentant des troubles praxognosiques, autonomie de déplacement en ville pour un nonvoyant, transferts au lit, à la baignoire, en voiture d'une personne en fauteuil roulant),
automatisation de l'hygiène vertébrale pour un lombalgique lors des actes de la vie
quotidienne, réentraînement à l'effort pour un cardiaque...
La réadaptation peut être précoce. En neurologie, et plus spécialement pour les patients
adultes, sa mise en oeuvre débute dès que les conditions d'environnement du patient alité
peuvent le permettre. Le repas et les soins d'apparence extérieure sont les plus facilement
réalisables au lit. De type « éveil » ou de type « début » de rééducation, ces gestes de la
vie quotidienne sont réalisés grâce à des adaptations simples, ils sont verbalisés et
accompagnés pour être progressivement automatisés sans dépendance extérieure. Dès
que les capacités motrices du patient le permettent, cette activité se poursuit et s'intensifie
dans un cadre plus adapté (restaurant, salle de bain). A ce stade, l'ergothérapeute
intervient pour installer le patient, lui indiquer, lui apprendre à utiliser et lui prêter les
éventuelles aides techniques dont il aurait besoin, accompagner ses gestes ou suppléer
un déficit, le cas échéant, lui donner des repères temporels ou spatiaux et l'encourager.
Cette présence de l'ergothérapeute doit se réduite progressivement.
L'autonomie de locomotion constitue également un objectif prioritaire. Cette activité
concerne aussi bien les transferts que les déplacements. Elle débute dès que le patient
peut avoir un peu de motricité, et s'accompagne d'une présence active du thérapeute qu'il
faut ensuite diminuer progressivement. Les transferts, travaillés en collaboration avec les
kinésithérapeutes, débutent par des exercices de soulèvement, de renforcement
musculaire, d'appui et de déséquilibre pour se matérialiser au cours des transferts litfauteuil, fauteuil-WC, fauteuil-lit, fauteuil-siège, fauteuil-station debout, etc.
L'apprentissage de la manipulation du fauteuil roulant se fera avec tous les membres de
l'équipe, le choix du fauteuil sera assuré par l'ergothérapeute avec son patient, après
plusieurs essais comparatifs et l'étude des besoins.
La sensibilisation à une activité appropriée permet d'ouvrir des horizons nouveaux (pour
une personne tétraplégique, l'utilisation d'un micro-ordinateur grâce à un mode d'entrée
judicieusement choisi : intérêt ludique, domestique, scolaire, voire professionnel).
Réadaptation professionnelle
Celle-ci occupe une place évidemment très importante dans le processus de réinsertion.
Elle est avant tout l'affaire d'un individu, d'un sujet avec son passé, son histoire, ses
projets et son équilibre de vie, qu'un événement traumatique (accident ou maladie) vient
rompre, créant incertitude et anxiété. Dans sa démarche de réadaptation, le sujet reste le
seul acteur véritable, mais il est souhaitable, surtout dans le contexte économique actuel,
qu'il bénéficie d'une relation d'aide personnalisée au sein d'une équipe transdisciplinaire.
Faire face à cette situation de désadaptation suppose :
un processus constructif, évolutif dans le temps, basé sur une démarche logique,
cohérente et concertée qui peut se poursuivre dans des établissements spécialisés
de réentraînement à l'effort, de préorientation ou de convalescence active axés sur
le retour à l'emploi ; réussir l'objectif d'intégration du handicapé impose une
connaissance de la personne et de son environnement, ainsi que celle du monde
du travail si souvent méconnue du personnel médical ou paramédical ;
des moyens d'aide à la réadaptation, techniques, humains, financiers, juridiques.
La loi du 10 juillet 1987 a remis au premier plan l'intégration des travailleurs handicapés et
leur maintien dans l'emploi. La politique de la santé s'appuie, de plus en plus, sur des
techniques d'évaluation. La réadaptation professionnelle n'échappe pas à cette règle. Le
système conceptuel (déficience, incapacité, désavantage) proposé par Wood et l'OMS [18]
est l'une des références pour l'appréciation des éléments liés à
la situation et de ceux liés à l'environnement. En effet, les conséquences fonctionnelles,
sociales et professionnelles qui définissent la notion de situation handicapante sont
différentes d'un individu à l'autre. C'est sur cette inadaptation que la COTOREP
(Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel) statue. La
reconnaissance de travailleur handicapé tient compte de la notion de désavantage face à
la situation de travail. Il existe d'autres moyens techniques et humains pour assister la
personne handicapée vers un retour à l'emploi : la médecine du travail, les EPSR (équipes
de préparation et de suite de reclassement), les associations représentatives de
personnes handicapées. Dans toutes ces équipes, les ergothérapeutes peuvent être partie
prenante compte tenu de leurs connaissances médicales qui leur permettent de cerner la
déficience et l'incapacité, et de leur approche de l'environnement social et professionnel.
La réadaptation professionnelle commence par une évaluation et un réentraînement à
l'effort. A l'issue de cette première étape, l'objectif de réadaptation peut être la préparation
au retour à un poste de travail ou l'aide à l'orientation professionnelle.
Evaluation des capacités de la personne
Elle se fait à l'aide des bilans paramédicaux classiques et d'une évaluation fonctionnelle à
travers les gestes professionnels. Ceux-ci permettent d'apprécier tout particulièrement la
tolérance aux postures de travail sur des temps représentatifs (6 à 8 h/j), le
développement des facultés d'adaptation ou de compensation, l'utilisation d'aides
techniques (fig. 18).
L'ergothérapeute évalue également la motivation et les conséquences de l'état
psychologique du travailleur (état dépressif, sinistrose, avancement du travail de deuil...).
Réentraînement à l'effort
Il s'agit de favoriser l'amélioration des capacités physiques, psychologiques ou mentales
de la personne. La poursuite de la rééducation et son intensification se font dans des
ateliers, sur des supports professionnels de type : activité industrielle, « métallerie »,
espaces verts, maçonnerie... Durant cette phase, l'ergothérapeute adapte l'intensité,
module l'endurance et le rythme d'exécution des activités.
Préparation au retour à un poste de travail
Pour les personnes possédant un contrat de travail et pour qui l'objectif est de retrouver le
poste antérieur, les ergothérapeutes s'inscrivent dans une démarche spécifique et
pluridisciplinaire, menée conjointement avec l'ergonome, les moniteurs professionnels
d'ateliers, le professeur d'éducation physique et sportive, il s'agit d'une démarche
ergonomique, précoce, qui comprend plusieurs étapes :
analyser et définir les conditions de travail antérieures ou futures afin de dégager les
exigences physiques et mentales du poste de travail ; les partenaires à ce stade
sont principalement le salarié, le médecin du travail et les personnes impliquées
dans l'entreprise ;
mettre en place un programme de réentraînement physique comprenant
l'intensification de la rééducation fonctionnelle et un réentraînement professionnel
spécifique tenant compte des contraintes du poste observé (programme de
simulation) ; c'est également à ce stade que pourra s'effectuer l'étude d'éventuelles
compensations et l'apport d'aides techniques ;
évaluer à nouveau les capacités fonctionnelles, gestuelles et professionnelles à l'issue
de mises en situation qui se rapprochent au plus près de la réalité professionnelle ;
objectiver l'écart entre les contraintes du poste et les capacités de la personne ; en
fonction de cet écart seront envisagées les conditions du retour en entreprise ;
concrétiser le retour au poste antérieur avec ou sans aménagement ; l'intéressé pourra
bénéficier de mesures d'aide à la réintégration en entreprise (contrat de
rééducation, mesures AGEFIPH...) dans le milieu ordinaire du travail ou en milieu
protégé.
Orientation
L'ergothérapeute est particulièrement pertinent pour permettre au patient en recherche
d'une nouvelle orientation de réfléchir sur l'adéquation de ses capacités par rapport aux
contraintes généralement rencontrées dans le métier choisi.
Phase d'évaluation : amorcée et réajustée durant la période de réentraînement à
l'effort, elle se prolonge par un bilan des antécédents professionnels et
extraprofessionnels (connaissance du cursus professionnel, des affinités pour les
activités de bricolage, sportives ou culturelles...) et par un bilan de l'environnement
social (lieu et mode d'habitation, zone géographique, autonomie sociale dans les
démarches administratives, dans les déplacements, niveau scolaire).
Phase de recherche et d'élaboration d'un projet professionnel : la phase dynamique de
recherche et d'élaboration d'un projet professionnel n'est pas un travail spécifique
d'ergothérapeute, mais, dans ce contexte particulier, il connaît bien les raisons de
la désadaptation par rapport au travail ainsi que les capacités actuelles de
l'intéressé, de manière très globale ; il est donc bien placé pour guider la personne
dans ses recherches. Les outils utilisés sont les outils classiques des chargés de
l'emploi. Il existe une documentation spécialisée, source d'idées et de
connaissances de métiers que la personne s'approprie (Répertoire opérationnel
des métiers et des emplois, documents de l'Office national d'information sur les
enseignements et les professions, catalogues des formations de l'Association pour
la formation professionnelle des adultes et des centres de formation professionnelle
pour personnes handicapées). L'ergothérapeute s'appuie également sur les
méthodes de recherche d'emploi qui se font couramment sur deux axes : le « je
sais faire » (cet axe part de l'expérience professionnelle ou extraprofessionnelle de
la personne), le « j'aime faire » (cet axe cherche à développer les envies et les
qualités intrinsèques de chacun).
Phase de validation du projet : elle s'effectue, selon le cas, par des visites
d'établissements de formation, d'entreprises de travail protégé, par un entraînement
dans un atelier recréant les conditions et les gestes professionnels du projet
envisagé, par des stages en entreprises.
La réadaptation professionnelle est la dernière étape dans le processus de reconstruction.
C'est une étape importante pour une population où la déficience, même minime, peut avoir
des conséquences professionnelles majeures. De nombreuses équipes, voire
d'établissements, se spécialisent et mettent en oeuvre des méthodologies d'évaluation en
vue de faciliter le retour au travail. L'ergothérapeute, de par sa formation, s'inscrit de fait
dans ces démarches de réinsertion. Par son approche analytique, mais aussi globale d'un
individu, il maîtrise les différents paramètres nécessaires à la conduite d'une réadaptation
et d'un retour à l'emploi.
Au niveau de l'environnement matériel et humain
Environnement matériel
Il concerne les aides techniques et les aménagements mobiliers, architecturaux et urbains.
Aides techniques
C'est un domaine très spécifique à l'ergothérapeute. Il informe, conseille l'usager potentiel,
guide son choix pour qu'il soit en cohérence avec la pathologie, procède à l'apprentissage
de l'utilisation. Destinées à suppléer, pallier les déficits, les aides techniques peuvent être
conçues et fabriquées par l'ergothérapeute quand il n'existe pas d'équivalent dans le
commerce (fig. 19 A, B, C) : grossissement des manches d'outils, stylo adapté, poignée
bimanuelle pour l'ouverture de la cocotte-minute, planche très mince pour glisser sans
ressaut lors des transferts, adaptation des couverts, pose de tissu autoagrippant sur les
vêtements, etc. Elles doivent être fonctionnelles, fiables, esthétiques et évolutives. Elles
peuvent également être issues de la production industrielle, soit dans le domaine très
spécialisé du handicap (fig. 20 et 21) (appareils de communication pour personne sans
langage verbal ou pour non-voyant, soulève-malades, pinces à long manche, couteauxfourchettes...), soit choisies dans le matériel grand public quand elles présentent des
caractéristiques propres à améliorer l'autonomie (matériel domotique permettant un
contrôle électronique de l'environnement à distance par des effecteurs tels que volet
roulant et gâche de porte électrique, téléalarme, matériel audiovisuel ; également,
téléphones « mains libres », robinets à levier, brosses et chausse-pieds à long manche,
sièges « assis-debout », cuisines aménagées, etc.). Parfois, l'ergothérapeute apporte des
modifications personnalisées aux aides techniques du commerce : ainsi, modifier
l'interface de commande du matériel électronique, rallonger les manettes de freins du
fauteuil roulant, mouler sur la main de la personne tétraplégique la fourche de préhension
qui lui permet d'actionner le volant de sa voiture...
La tendance actuelle est de s'orienter vers des produits de grande distribution. Les
fabricants sont sensibilisés au concept de produits « pour mieux vivre » : produits destinés
à tous, améliorant les confort des uns, diminuant les incapacités des autres. Ceci a
l'intérêt de banaliser la notion de situation de handicap, de rendre plus fonctionnels et
moins coûteux ces matériels. Les fabricants et les pouvoirs publics impliquent largement
les ergothérapeutes dans leur conception (cf. infra « Conseil, formation, expertise »).
Application à la tétraplégie
Les aides techniques sont très présentes dans la prise en charge des personnes
tétraplégiques comme cet exemple du service d'ergothérapie du centre de Kerpape le
montre : rétablir le plus haut niveau d'autonomie, retrouver une certaine maîtrise de
l'environnement, tels sont les objectifs essentiels de l'ergothérapeute, auprès de patients
qui se trouvent dans une situation temporaire ou permanente d'immobilité. Ses
interventions sont menées de façon conjointe sur la personne, sur son environnement et
sur toutes les interfaces qui en améliorent les rapports (fig. 22).
Au stade alité, à partir de l'analyse du degré de dépendance (niveau lésionnel) et de
ses conséquences immédiates (rétraction tendineuse, para-ostéoarthropathies,
escarres, spasticité), l'ergothérapeute réalise, dans un but préventif et correctif, les
appareillages de posture nécessaires, en matériau thermoformable et en mousse.
Conséquence immédiate et éprouvante de la lésion médullaire, l'immobilité
engendre une dépendance physique et morale ; le patient ne peut plus assurer les
gestes élémentaires de la vie courante, sa sécurité est compromise. Pour rompre
son isolement, l'ergothérapeute propose un équipement adapté, du plus simple
(une rampe de commandes électriques aux touches larges et sensibles pour
l'appel, l'utilisation d'un téléphone, de la télévision, de la lumière) au plus
sophistiqué (tels que les systèmes électroniques de contrôle de l'environnement).
L'ergothérapeute localise la partie du corps pouvant actionner le système de
contrôle (tête, menton, épaule, coude) et installe l'interface appropriée (un boutonpoussoir installé près de la tête, un palpeur actionné par la langue, une commande
utilisable par le souffle, un capteur pneumatique, une commande vocale...).
Au stade en fauteuil, pour éviter douleurs, contractures, attitudes vicieuses, il est
impératif que la personne tétraplégique soit bien installée. Le choix du fauteuil
roulant, manuel ou électrique, doit répondre à un certain nombre de critères
correspondant à la morphologie, à l'état fonctionnel du patient, aux problèmes
orthostatiques, et doit tenir compte des possibilités de réglage du fauteuil (dossier,
appuie-jambes, palettes relevables, type de commande) : une personne de niveau
médullaire C5 complet utilisera un fauteuil roulant électronique avec commande à la
tête ou au menton. Cette installation peut être temporaire et répond aux nécessités
de l'évolution.
Outre la proposition d'aides techniques palliatives et éventuellement d'un projet
d'aménagement du lieu de vie, la préparation à la sortie comporte l'étude de l'accès
à la conduite automobile. A cet effet, certains centres de rééducation se sont dotés
d'une structure permettant l'apprentissage de la conduite sur un véhicule aménagé
pour des personnes tétraplégiques. L'ergothérapeute intervient pour conseiller
l'aménagement, contacter les fournisseurs, faire essayer et parfois personnaliser
l'adaptation du commerce ·
(fig. 23).
Aménagements du mobilier, aménagements architecturaux et urbains
Ils sont nécessaires quand l'environnement fait obstacle à l'autonomie [19]
CNFLRH. - Mobilité de la personne handicapée physique. - Cahiers de la vie quotidienne, no 20.
, même après l'utilisation de compensations individuelles et
d'aides techniques, c'est-à-dire quand il y a handicap situationnel [43]
Le GALL M., CHARPENTIER P., RONSIN G., DELOIRE J.M., BRITES F. - Réduire le handicap situationnel au domicile, Journal d'Ergothérapie. Masson, éd., Paris, 1989, 11, 2, pp. 50-57.
, appelé désavantage dans la classification de l'OMS. Il peut
s'agir de simples modifications touchant à l'emplacement ou au type de mobilier
(évidement sous les plans de travail pour le passage du fauteuil roulant, agencement de
l'espace, prises et interrupteurs à bonne hauteur...) (fig. 24). Mais les travaux peuvent être
plus importants et concerner le bâti existant (élargissement des portes, amélioration des
accès, suppression des marches, installation d'ascenseur, agrandissement des sanitaires,
changement du revêtement de sol... [32]
GROBOIS L.P. - Ministère de l'Equipement et du Logement, Handicap physique et construction. - Moniteur technique, éd., Paris, 1988.
. L'ergothérapeute apporte sa spécificité aux spécialistes du
bâtiment, y compris pour la construction d'habitats neufs. Il intervient aussi auprès des
urbanistes pour collaborer à une meilleure accessibilité de la cité. Ces ergothérapeutes
peuvent être salariés d'un établissement à vocation sanitaire et sociale, d'une association,
d'une collectivité locale, ou ils peuvent être employés pour cela, principalement, par
exemple au sein du PACT-ARIM d'Indre-et-Loire (cf. dernier chapitre) [14]
BOURGOIN C., CHARDRON Y., FARDEAU E., JARNO R. - Le diagnostic accessibilité. Les guides du mouvement PACT-ARIM, Paris, 1991.
.
Education motrice, utilisation d'aides techniques, actions sur l'environnement ne sont pas
dans la pratique professionnelle aussi clairement dissociées. Ces éléments sont au
contraire très interactifs.
Ce propos peut être illustré par deux études de cas d'enfants avec infirmité motrice
cérébrale suivis en ergothérapie (dans le service du Dr Trucelli de l'hôpital KremlinBicêtre).
Pierre et Céline ont 8 ans, et suivent le cours élémentaire CE1. Pierre est intégré en milieu
normal, Céline vient en internat de semaine, à l'hôpital, depuis l'âge de 5 ans. Pour ces
deux enfants, l'ergothérapie vise entre autres à l'acquisition de l'écriture, mais les objectifs
et les moyens diffèrent. Pour l'un, sa rentabilité est une condition de l'intégration, pour
l'autre, elle deviendra un moyen de communication.
Seul Pierre poursuit sa scolarité à l'école de son quartier où l'orthophoniste se déplace.
L'ergothérapie et la kinésithérapie sont assurées à l'hôpital 2 fois par semaine. Des
déficiences motrices, à type de dystonie et légère hypermétrie, portent globalement sur
l'ensemble de l'axe corporel, des membres et de la sphère buccofaciale. Les mouvements
individualisés sont possibles, mais les difficultés de coordination au niveau des mains
entravent l'activité volontaire, gênant la fonction sans l'interdire. La station debout et la
marche requièrent une perpétuelle recherche d'équilibre. La station assise est améliorée
par un petit siège moulé. Malgré une légère dysarthrie le langage est compréhensible par
un interlocuteur attentif, mais le bavage, qui s'intensifie à l'effort perturbe la
communication.
L'amélioration de l'écriture manuelle par une éducation gestuelle commencée
précocement demeure l'objectif à terme. Mais, bien que le raisonnement de Pierre et une
capacité à mémoriser les règles d'orthographe soient supérieurs à la normale, sa lenteur a
exigé l'utilisation d'une machine à écrire électronique, munie d'une plaque cache-touches
décalée dans le secteur de mouvement le mieux contrôlé par sa main préférentielle. Un
évidement semicirculaire de la table a aidé à stabiliser le thorax de l'enfant, un support
pour les poignets (utile les premiers mois) ainsi qu'un support de texte ont amélioré cette
installation. La hauteur et l'inclinaison légère du plateau sont calculées en rapport avec
l'assise. Un contrôle régulier de la rentabilité, par la vitesse en répétition de mots simples,
en copie, en dictée, évalue quantitativement les progrès. L'apprentissage se poursuit à
l'aide d'un ordinateur destiné à prendre le relais. L'ergothérapeute recherche les
programmes et les aménagements matériels susceptibles d'optimiser les possibilités
motrices. Pierre s'entraîne à la gestion de fischiers, au dessin qui débouchera sur la
géométrie. il se passionne pour un outil avec lequel il peut se confronter à ses copains, à
armes intellectuelles égales.
L'éducation gestuelle est axée sur la désignation. Le maintien postural des membres
supérieurs s'associe à un travail de l'individualisation de l'index en station assise et, au
début, sur la machine éteinte pour ne pas faire dériver son attention. L'utilisation de
logiciels ludiques (nombre et proximité des touches limitées, réglage de vitesse) a permis
une amélioration fonctionnelle de la désignation. Il a pris plaisir à être enfin autonome.
L'éducation motrice insiste également sur le contrôle des afférences extérieures,
principalement aux bruits, dans des conditions posturales tout d'abord facilitatrices, puis
de plus en plus complexes. Des positionnements préférentiels facilitent le soutien postural
assis (au niveau des pieds et de la nuque) et limitent le bavage. Parallèlement, un
apprentissage de l'écriture manuelle (adapté à partir des activités de prégraphisme d'une
grande section de maternelle) insiste sur la précision de schèmes de tracés élémentaires,
sur la maîtrise de la pression, de la régularité, liée aux difficultés propres de contrôle des
trois composantes de la fonction neuromotrice : lutter contre la pesanteur, maintenir et
enchaîner des attitudes, des postures, réaliser des mouvements individualisés.
L'éducation thérapeutique à visée fonctionnelle lui propose des « pouvoir faire » différents.
Il est libre de les inscrire comme de réels progrès dans sa vie de tous les jours, dépassant
les acquis de sa propre maturation biologique. Le rôle de l'ergothérapeute est aussi de
suggérer, dans l'entourage de Pierre, les attitudes qui l'aideront à progresser.
L'infirmité motrice cérébrale de Céline est beaucoup plus sévère, lui interdisant de
nombreuses fonctions. Une faiblesse globale de l'axe corporel contraste avec les raideurs
actives des membres qui se renforcent à la moindre sollicitation extérieure. L'effort
volontaire se traduit par des cocontractions et des schèmes de mouvements à caractère
obligatoire. Cependant, elle contrôle sa nuque avec une relative précision, et quelques
mouvements peu amples des racines des membres. Les troubles d'articulation réduisent
l'expression orale à quelques mots reconnus par ses proches. L'ergothérapie a pour
objectif l'accès à l'écriture. La recherche des moyens physiques, matériels, pédagogiques
est déterminante, bien sûr, pour la qualité de sa scolarité, pour son enrichissement
culturel. C'est avant tout un moyen d'expression, une voie de communication autrement
signifiante que le langage pictographique qui la prépare, en suppléant très partiellement à
la quasi-absence de langage oral. La classe de Céline à l'hôpital correspond globalement
à un début de CE1. Une représentation incorrecte de la notion de nombre, des difficultés à
reconnaître certaines sonorités voisines, à les reproduire, à les transcrire, une évocation
laborieuse des mots, tout ceci vient aggraver le trouble de langage qui ne se limite donc
pas à la dysarthrie.
L'ergothérapeute a préalablement évalué les meilleures efficiences neuromotrices
permettant de contrôler des entrées sur un système informatique. Il visait la désignation
directe des secteurs d'un écran, puis la validation de la cible à l'aide d'un contacteur, avec
des logiciels grand public ou spécialisés. L'appui différencié sur quelques gros boutonspoussoirs a laissé espérer l'utilisation de programmes d'éducation spéciale, dont le
principe repose sur l'arrêt d'un défilement sur un tableau à double entrée. Un casque à
ultrasons, avec validation au souffle, un « feed-back » visuel permanent sur l'écran de la
moindre oscillation de la tête, tout cela a renforcé son contrôle proprioceptif. Des logiciels
ludiques et éducatifs ont été sélectionnés dans le but d'exercer sa motricité en jouant, ou
bien d'offrir un confort sur le plan moteur lors de l'utilisation d'un traitement de texte. Les
répercussions fonctionnelles ont dépassé le cadre de la scolarité et ont autorisé le pilotage
d'un fauteuil électronique grâce aux mouvements de tête et d'épaules, permettant une
autonomie quasi totale en centre et au domicile. Puis, Céline a acquis, en quelques mois,
une précision suffisante à la licorne pour frapper sur un clavier normal, dispositif simplifié
qu'elle a vite préféré. Aujourd'hui, les progrès d'écriture permettent d'espérer en l'apport
d'une synthèse vocale à partir du texte entré au clavier. Céline est très motivée par les
premières applications. Celles-ci couplent la désignation de textes et de dessins à la sortie
vocale de séquences préenregistrées par les proches.
L'écriture est un outil de communication qui ne peut s'envisager sous un angle uniquement
technique, l'enfant risquant de disparaître derrière une robotisation excessive, même
justifiée. L'amélioration conjointe des différents registres de la communication va enrichir
les interactions et la relation. Elle a besoin de mieux connaître le contexte, les situations,
et demande autant une écoute active que l'apprentissage d'un code. Alors seulement, elle
permettra d'intégrer d'autres voies de communication, telle que l'écriture.
Environnement humain
L'ergothérapeute rencontre l'entourage de la personne en situation de handicap pour
situer son degré d'autonomie et les retentissements dans la vie de tous les jours, pour
solliciter une participation active, pour détecter ensemble, dans certaines pathologies, les
facteurs de risques liés aux troubles de mémoire, d'orientation, d'organisation, d'isolement
(utilisation du gaz, des clés, de l'argent, prise des repas et des médicaments...). Dans
cette perspective globale, et toujours en coordination avec l'équipe médicosociale,
l'ergothérapeute peut, grâce aux bilans d'indépendance, évaluer le temps de présence des
auxiliaires de vie et aides ménagères. Il lui arrive d'intervenir auprès de ces services pour
faire une information sur les problèmes liés à l'autonomie, avec parfois apprentissage des
techniques de manutention des malades et de l'utilisation des aides techniques (lèvepersonne, siège élévateur hydraulique pour le bain...).
Auprès de patients psychiatriques adultes, le traitement des incapacités et des
désavantages correspond à un travail de resocialisation et de réadaptation
professionnelle.
Cela exige une longue préparation car le patient doit affronter le milieu social qu'à un
moment donné de sa vie, il n'a plus compris, ou duquel il s'est senti rejeté. L'ergothérapie
prend toute sa place dans cette réflexion ; en effet lorsque toute l'équipe recherche les
meilleurs moyens de la réadaptation, certains difficultés dans ce domaine ont déjà été
cernées à travers les actions concrètes entreprises avec le patient, orientant ainsi la prise
en charge. L'ergothérapeute joue également un rôle de conseiller technique. Le critère
principal est le projet de sortie, élaboré à partir des bilans et observations de la phase
précédente. L'ergothérapeute prend connaissance du futur lieu de vie et recrée, en
ergothérapie, des mises en situation proches, afin de multiplier les expériences et les
confrontations aux difficultés éventuellement repérées. A ce stade, l'accent est mis sur la
régularité, la tolérance aux frustrations et au groupe, le maintien du cadre, le rythme de
travail, l'endurance, la rapidité et la dextérité [64]
TOSQUELLES. - Le travail thérapeutique à l'hôpital psychiatrique. - Ed. du Scarabée, éd., Paris, 1967.
. Tous ces éléments pourront être objectivés par des méthodes
d'analyse de l'activité. Prenons l'exemple de la confrontation au groupe. Les patients
psychiatriques sont souvent isolés, repliés sur eux-mêmes. Retrouver du travail passe par
la relation aux autres : il faut sortir de chez soi, prendre le bus, retrouver les mêmes
personnes sur le lieu de travail, échanger un minimum de paroles à propos du travail, etc.,
de même pour un patient cherchant des contacts par l'intermédiaire d'associations,
groupements, maison de quartier. Cela suppose qu'il accepte la comparaison avec les
autres, qu'il accepte les différences. Le travail en groupe, en ergothérapie, est donc
important car il permet d'aborder ces problèmes. L'ergothérapeute peut favoriser, au sein
d'un même atelier, des rapports de travail entre des patients ayant des rôles et des tâches
différents.
On peut prendre un deuxième exemple, celui du réentraînement à l'effort. Pour un patient
qui vient d'être hospitalisé, la situation à l'extérieur s'est dégradée sous tous les modes
(physique, psychique, relationnel, affectif). Le patient a alors besoin de récupérer. Mais les
médicaments nécessaires peuvent entraîner de la fatigue ou un état de faiblesse qui
s'ajoute à son statut de malade. Cette période peut être longue. Le patient, très motivé, a
tendance à méconnaître ses possibilités physiques réelles. Il faut donc être très attentif en
ergothérapie, en sachant doser les possibilités de chacun et adopter un programme
réalisable et progressif. Tout ce travail ne peut se faire et rencontrer l'assentiment du
patient que si l'on a également l'assentiment de ses proches. Il faut les informer de ce
contexte de traitement et de ses divers avantages. Cette information, ce conseil, ce
partenariat avec les proches est très important à mettre en place car, à l'issue de
l'hospitalisation et même si un suivi est assuré, ce seront eux qui joueront un grand rôle
dans la réussite des projets.
Les actions de réadaptation et de réinsertion revêtent une dimension particulière auprès
des personnes âgées pour lesquelles sont recherchées des alternatives à l'hospitalisation
[47]
MIZRAHI A.A., MOYSE D. - Les personnes âgées vivant en institution : caractères socio-démographiques, autonomie et handicap, consommation. Annales du CREDOC, 1977, 4.
. En l'accompagnant sur son lieu habituel de vie pour observer,
en situation réelle, ses actes de vie quotidienne, l'ergothérapeute permet de diminuer
l'angoisse de la personne âgée qui quitte le milieu de soins protecteur. En apportant des
éléments concrets d'autonomie, en ayant une attitude d'écoute, en cheminant pas à pas
avec elle, en lui donnant l'occasion de faire des choix, l'ergothérapeute contribue à la
recherche de solutions lui redonnant sa dignité, dans un tissu social retrouvé.
Exemple de la réadaptation des traumatisés crâniens en ergothérapie au CRRFP
Ladapt - La Vallée, Betton
Dans l'espace ergothérapique, le projet de réinsertion se matérialise et prend corps par
l'activité après que l'équipe, le patient et son environnement (social, familial, professionnel)
lui ont donné forme. Chaque lieu de l'établissement de rééducation est un lieu potentiel
d'ergothérapie (cuisines, jardin, secteur entretien, etc.), mais aussi le domicile, le lieu de
travail [41]
de LABARTHE J, BLAISE JL, COURROS G Le stage ergothérapique en entreprise. Rev. Réadap. Fonct. Prof. Soc 1985 ; 14 : 35-36
, la ville, enfin tout l'extérieur. L'ergothérapeute reste toujours
maître de ces différentes mises en situation, et devient à ce moment le pivot entre les
équipes médicales, sociales, la famille, l'entreprise, le terrain qui accueille le patient. Ce
souci de l'adéquation de ses outils à l'objectif principal qu'est la réinsertion du lésé
cérébral, a conduit l'ergothérapie sur le terrain de l'entreprise [11]
BLAISE J.L., de LABARTHE J. - Le stage ergothérapique en entreprise : un outil spécifique dans la réadaptation du traumatisé crânien. In :
Expériences en ergothérapie sous la direction de M.H. Izard (ed.). - Masson, éd., Paris, 1991, no 4, troisième série, pp. 71-84.
.
La nécessité d'accompagner socialement l'après-soin, le particularisme des troubles d'un
blessé au stigmate social important donne un rôle privilégié à cette profession. Elément
d'une équipe multidisciplinaire, l'ergothérapie est actuellement partie prenante d'un
mouvement général visant à permettre à la réadaptation de se positionner comme
démarche spécifique et différenciée de la rééducation. L'approche holistique de la
réadaptation centre ses efforts autant sur le développement des capacités fonctionnelles
que sur les facteurs psychosociaux et la réalisation des activités ordinaires correspondant
au rôle social de la personne dans son milieu de vie naturel.
En appuyant son activité sur le référentiel antérieur du lésé cérébral, en développant des
outils, des procédures nouvelles et ciblées tel le stage thérapeutique en entreprise,
l'ergothérapeute acquiert une place pivot, alors qu'il n'était au départ qu'un adjuvant dans
l'organisation du soin et de la santé en institution [45]
MASSOLO F. - Ergothérapie au long cours : cap sur la réinsertion. Communication journées d'étude ANFE, mars 1987, Betton, 1987, 50 p.
. En réadaptation, ses partenaires sont moniteurs techniques,
ergonomes, assistantes sociales, médecins rééducateurs, médecins du travail. Afin de
saisir l'ampleur du drame humain qui s'est joué, et ainsi percevoir la tâche qui attend les
personnes accompagnant la réadaptation, il convient de replacer la « victime » dans son
environnement antérieur. Il faut identifier les différents milieux de vie (famille, quartier,
école, entreprise, institution) qui sont autant de composants de la situation de la personne
handicapée, qu'il est nécessaire de connaître et qui sont accessibles à la description en
termes géographiques, sociaux, relationnels. Le recours à une approche systémique peut
aider à cette compréhension [12]
BLAISE J.L. - Traumatisme crânien, blessure sociale. Evolution et apport de l'ergothérapie dans la réadaptation socioprofessionnelle du traumatisé
crânien. - Mém. Dipl. Htes Etudes Pratiques Sociales, Université Rennes II, 1990.
. Appliquée aux relations humaines, l'analyse systémique
prendra comme objet constituant les éléments du système, les individus en interaction. Ce
système est ouvert sur l'extérieur, il échange avec l'environnement, il le subit (accident), il
le transforme. En effet, les relations avec le conjoint, les enfants, ne sont pas les mêmes à
la maison qu'à l'hôpital. Cette approche doit être envisagé pour l'ensemble des
paramètres caractérisant l'environnement de la personne, notamment dans le secteur de
l'entreprise. Hobbs, en 1975 aux Etats-Unis, a été le pionnier de cette approche
écologique du handicap, dans laquelle les difficultés de la personne handicapée sont
analysées et ses besoins pris en compte par rapport à son environnement. Une telle
approche n'isole pas l'individu dans ses manques, mais est centrée sur la dialectique «
individu-milieu ».
Conseil, formation, expertise
Les structures dont la vocation est la diffusion de l'information concernant les aides
techniques emploient des ergothérapeutes (la plus connue est le Comité national français
de liaison pour la réadaptation des handicapés [CNFLRH]).
Ils peuvent intervenir dans le processus de conception de produits industriels. Cette
intervention, de type « conseil en ingénierie », peut s'exercer dans le cadre d'un cabinet
d'études et de conseils, indépendant ou en association. Ce type d'activité est illustré
notamment par l'« appel à proposition pour la création de produits pour mieux-vivre »
(opération montée conjointement par le ministère de l'Equipement et du Logement et le
secrétariat d'Etat chargé des Handicapés et des Accidentés de la vie). L'implication de
l'ergothérapeute dans ce processus se fait aux côtés des autres spécialistes (designer
industriel, ingénieur, ergonome, consultant en marketing) et porte sur la fonction d'usage
du produit qui doit intégrer des fonctionnalités qui apportent plus de confort à tous les
utilisateurs et permettent simultanément la réduction ou la compensation de certains types
d'incapacités. Il doit offrir une sécurité accrue notamment pour les sujets « à risques »
(personnes âgées, enfants...). L'apport de l'ergothérapeute peut se faire sur tous les
produits à usage domestique ou liés à l'équipement de l'habitat (ascenseurs, portes,
appareils sanitaires, équipements domestiques...), mais également sur les produits liés au
transport, aux sports et loisirs ou à l'activité professionnelle...
L'ergothérapeute est également employé comme formateur pour sensibiliser au concept
d'autonomie et à la nécessité de coordonner les actions des différents intervenants autour
du patient.
Les compagnies d'assurance aussi font appel aux ergothérapeutes dans le cadre de
l'expertise pour l'évaluation du préjudice subi, préalable à l'indemnisation des personnes
présentant des incapacités résiduelles après accident.
Secteurs en développement
En psychiatrie
Le soutien et/ou le maintien à domicile se développent en psychiatrie comme dans les
autres branches de la médecine. Les temps d'hospitalisation raccourcissent, entraînant
nécessairement un important travail de secteur.
C'est ainsi qu'apparaissent ce qu'il est convenu d'appeler des structures alternatives à
l'hospitalisation : hôpitaux de jour, centres d'accueil, centre d'accueil à la demi-journée,
lieux de vie, etc. L'ergothérapeute a, de plus en plus, sa place dans de telles structures
car les problèmes rencontrés par les patients dépendent de leur capacité à gérer le
quotidien : activités, ouverture aux autres, organisation des repas, intégration dans le
travail, etc. Tout cela peut correspondre, dans un premier temps, à un suivi posthospitalier
(qui reste à développer) qui pourra faire office de transition, car durant cette période,
l'inquiétude et le manque de confiance en soi peuvent renaître. Une relation mutuelle,
alors bien établie, permet des échanges à ce sujet.
Rôle de l'ergothérapeute au Centre d'action médicosociale précoce (CAMSP)
La spécificité du CAMSP est la précocité des interventions de dépistage, de cure
ambulatoire et de rééducation des enfants de 0 à 6 ans. Le but recherché est l'adaptation
sociale et éducative dans leur milieu naturel. Le centre est aussi un guide pour les
familles. Le CAMSP accueille des enfants présentant une large diversité de pathologies
motrices, sensorielles ou mentales. L'équipe est composée de médecins spécialisés, de
kinésithérapeutes, de psychomotriciens, d'orthophonistes et d'ergothérapeutes,
d'auxiliaires médicaux, de psychologues et d'éducateurs.
Activités de l'ergothérapeute
Accueil de l'enfant avec ses parents
Quand ils viennent pour des bilans complémentaires (après consultation médicale),
l'ergothérapeute les accueille avec un ou deux membres de l'équipe. Les parents
indiquent comment l'enfant vit, ce qu'il fait, comment il mange, dort, joue, etc., s'il est en
contact avec d'autres enfants, s'il reste à la maison ou s'il est confié à un système de
garde.
Bilans de l'enfant
Ils sont suivis, si nécessaire, d'une rééducation en ergothérapie.
Ils diffèrent peu de ceux proposés dans des institutions spécialisées pour enfants
handicapés. Les seules différences notables sont les suivantes :
en raison du très jeune âge de l'enfant, le travail se fait souvent sur un tapis ou à
cheval sur un petit rouleau ou banc ; les jeux utilisés visent à rééduquer les
amplitudes, à améliorer les préhensions, la coordination bimanuelle, la précision, la
poursuite oculaire ;
pour les enfants de 3 à 6 ans fréquentant une école ordinaire, la rééducation est axée
sur les troubles associés, visuels, spatiaux, tactiles et praxiques.
Un travail important se fait autour du graphisme avec éventuellement apprentissage de la
machine à écrire électrique.
Installation de l'enfant à domicile, en crèche ou en halte-garderie
A la demande des parents, l'ergothérapeute se rend à domicile pour observer comment
l'enfant y vit, comment il peut être installé pour pouvoir jouer par terre. Des adaptations
visant à l'installation dans la chaise haute et dans le bain sont étudiées.
Rencontre avec les structures accueillant l'enfant
Une grande partie du travail de l'équipe du CAMSP se déroule dans des familles ou dans
les structures d'accueil. Ces rencontres réunissent les membres de l'équipe. Il y a trois
types d'intégration : l'enfant qui, à son arrivée au CAMSP, fréquente déjà une crèche ou
halte-garderie ; l'enfant pour qui quelques demi-journées en halte-garderie sont
conseillées afin qu'il bénéficie de la vie en groupe, d'un bain de langage, de différents
apprentissages collectifs ; l'enfant allant vers ses trois ans et qui peut fréquenter l'école du
quartier, tout en continuant sa rééducation au sein du CAMSP.
Les personnes qui accueillent un enfant handicapé sont souvent démunies et s'interrogent
sur la manière de le prendre en charge. L'ergothérapeute est amené à expliquer les
difficultés de l'enfant, mais également ses capacités. Les difficultés concernent le plus
souvent le déplacement, l'équilibre, la coordination, le graphisme ainsi que la lenteur. Le
CAMSP propose le prêt de matériel adapté pour faciliter la prise en charge de l'enfant :
siège triangulaire pour l'installation au sol, table à rebord et à encoche, chaise à plot,
déambulateur, et verticalisateurs pour l'installation debout.
Dimensions spécifiques de l'ergothérapie en services spécialisés d'éducation et de
soins à domicile (SSESD)
Les SSESD prennent en charge des enfants et adolescents (de 0 à 20 ans) présentant un
handicap moteur avec ou sans troubles associés. D'autres SSESD sont spécialisés
auprès d'enfants polyhandicapés. Ils sont composés d'une équipe pluridisciplinaire
identique à celle du CAMSP décrit plus haut. L'ergothérapeute exerçant dans ces
structures intervient sur le(s) lieu(x) de vie de ces enfants (domicile, crèche, nourrice,
école...). Il rencontre régulièrement, à l'occasion de ces séances de rééducation, les
proches de l'enfant. Ces échanges fréquents, très caractéristiques de la prise en charge
en SSESD permettent : d'expliquer aux proches (famille, pédagogues...) les difficultés,
mais aussi les possibilités de l'enfant ; de faire prendre une part active aux parents dans la
prise en charge thérapeutique de leur enfant. La participation des parents s'avère
particulièrement nécessaire auprès des enfants présentant une infirmité motrice cérébrale.
L'ergothérapeute guide les parents sur la manière selon laquelle ils doivent maintenir
l'enfant pour jouer avec lui, le nourrir, le porter..., sur la façon dont l'enfant doit s'asseoir
pour prévenir des complications orthopédiques, sur le moyen de cerner, de façon précise,
les retentissements du handicap dans les différentes situations de vie de l'enfant.
L'ergothérapeute peut être amené à proposer des aménagements du domicile pour
favoriser l'autonomie et l'épanouissement de l'enfant, mais aussi pour faciliter aux parents
les actes de la vie quotidienne. Il recherche le matériel adapté à ses besoins, ses
possibilités et ses goûts. Il peut par exemple conseiller les parents sur le choix de jouets
(Lego aimantés, interface d'ordinateur...). Enfin, l'intégration scolaire occupe une place
importante dans le suivi de ces enfants. L'ergothérapeute doit veiller à l'accessibilité des
écoles, peut aménager le plan de travail de l'enfant, rechercher si nécessaire le matériel
adapté qui lui permettra de suivre une scolarité ordinaire. Dans le cadre de l'intégration
sociale, des actions du même ordre peuvent être menées auprès des centres d'activités
culturelles, artistiques ou sportives.
Ergothérapie au sein d'un service local de coordination [16]
CAMPILLO Y., DELMAS M., HOURDY B., Le SOMMER M. - Ergothérapeute-coordinateur dans un réseau de services pour le retour à domicile des
personnes âgées handicapées. Journal d'ergothérapie. - Masson, éd., Paris, 1987, 94, 127-131.
La population française vieillit et le nombre de personnes en incapacité y est de plus en
plus grand. Ce problème inédit dans notre société devient une préoccupation commune à
tous les acteurs de santé, des intervenants sociaux et des décideurs locaux. Les mesures
en faveur d'une politique de maintien à domicile a donné jour à l'organisation de moyens
adaptés à la nouvelle demande (service de soins à domicile, aides ménagères,
téléalarme...). C'est dans ce cadre que depuis 1989, PAPA Bouscat (prévention action
auprès des personnes âgées) (hôpital suburlain du Bouscat, 33491 Le Bouscat),
association loi 1901, a intégré dans son programme de coordination un ergothérapeute à
temps partiel. Par son intermédiaire, elle propose une prestation d'ergothérapie à la
population âgée vivant à domicile ou hospitalisée dans une structure sanitaire du secteur
dans laquelle ce professionnel n'intervient pas directement. Cette approche contribue à un
projet de maintien à domicile en amont (prévention de l'instutionnalisation) ou en aval de
l'hospitalisation. Cette expérience, récompensée du prix « Opération coordination
personnes âgées 1990-91 » (Fondation de France et Caisse des dépôts et consignations),
illustre, avec pertinence, le rôle que peut jouer l'ergothérapeute dans une approche
pluridisciplinaire et des actions coordonnées du soutien à domicile des personnes âgées
dépendantes. Son rôle est de promouvoir l'autonomie des personnes âgées et de leur
permettre de choisir leur insertion dans le réseau social. Il apporte sa compétence
technique en matière de réinsertion en utilisant ses outils propres. Son activité consiste en
:
une évaluation fonctionnelle de la personne par une approche globale ; la synthèse de
cette évaluation est mentionnée sur la grille d'autonomie adaptée à partir de
l'échelle de Kuntzmann [40]
KUNTZMANN F Objectifs de l'évaluation de la perte d'autonomie des personnes âgées. Revue de gériatrie 1980 ; 5 : 363-365
; elle débouche sur un outil de communication utile au
coordonnateur pour envisager avec les autres professionnels un projet de
réinsertion ;
un travail d'éducation de l'autonomie ; l'ergothérapeute informe l'équipe de soins des
capacités résiduelles de la personne et apprend à l'entourage à prendre en charge
les capacités déficitaires ; ces séances ont lieu, soit dans une structure de soins,
soit au domicile ; actuellement un projet de lieu d'évaluation permettrait de faire des
séances d'autonomie au sein de l'association ;
une information sur les aides techniques ;
l'amélioration du cadre de vie ; après une visite à domicile, l'ergothérapeute propose
des aménagements ; pour les personnes âgées, il envisage surtout l'agencement
de l'habitat et quelques petits aménagements (mise en place de barres d'appui,
plan incliné...).
Dans une perspective de gérontologie sociale, l'insertion de la personne âgée ne doit pas
entraîner une rupture avec son environnement affectif. Elle doit tenir compte de leur désir,
des structures d'aide à domicile, de leur niveau d'intervention. Le programme de
réinsertion dépasse l'adaptation matérielle de l'environnement. Il nécessite la plupart du
temps l'intervention coordonnée d'aide médicale, psychosociale ou financière.
L'ergothérapeute doit donc intégrer sa compétence dans un réseau pluridisciplinaire
modulé par le coordonnateur. Une étroite collaboration entre ces deux professionnels est
nécessaire. Les connaissances techniques de l'ergothérapeute viennent nourrir le projet
de vie et le place en complémentarité par rapport aux autres professionnels.
Nouvelle ouverture de la profession : ergothérapie au sein d'une collectivité locale
Des ergothérapeutes sont employés par les centres communaux d'action sociale des
mairies, afin d'aider les personnes âgées en situation de handicap à conserver un
maximum d'autonomie dans leur vie quotidienne, à leur domicile.
L'ergothérapeute y est un technicien médicosocial intervenant chez la personne âgée à sa
demande, à celle de sa famille, à celle du service social municipal avec lequel il va
travailler en étroite collaboration (aides ménagères, assistantes sociales, personnel des «
foyers logements » ou du service de portage des repas) ou encore à la demande des
autres partenaires du maintien à domicile (soignants, rééducateurs...), du centre de
rééducation que la personne va quitter ou du médecin traitant.
L'ergothérapeute agit dans plusieurs domaines :
il exécute un bilan d'autonomie lors d'un retour à domicile après une hospitalisation et
évalue les besoins ;
il pratique une rééducation des gestes de la vie quotidienne et une réadaptation avec
entraînement pour retrouver une autonomie à l'extérieur, dans le quartier ;
il stimule l'activité chez une personne âgée en l'aidant à retrouver certains gestes
perdus et initie son entourage à cette stimulation ;
il apporte des conseils d'économie articulaire en apprenant à préserver les articulations
fatiguées et fragilisées ;
il conseille et fabrique des aides techniques, en prête pour essai et apprend à s'en
servir ;
il conseille et réalise des adaptations ;
il conseille l'agencement ou l'aménagement d'un domicile en vue d'en améliorer
l'accessibilité ;
il propose une formation gestuelle aux personnes intervenant auprès d'un tiers
handicapé (initiation à une technique de manutention).
L'ergothérapeute employé au centre communal d'action sociale auprès des personnes
âgées est partie prenante d'une équipe oeuvrant pour que la personne prenant de l'âge et
s'invalidant puisse vivre, au mieux, dans son environnement familier.
Ergothérapie au sein d'une mutuelle d'assurance : service SERENA-MAIF
Ce service a été créé par la Mutuelle d'assurance des instituteurs de France (MAIF), il a
pour objectif le soutien à domicile aux personnes rencontrant des difficultés liées à l'âge, à
la maladie, à l'isolement, au handicap. Il peut intervenir aussi pour tout autre événement
qui bouleverse la vie (séparation, deuil, retraite...).
Centralisé à Niort, il dessert en 1991 seize départements, et implique donc des modes
d'action à distance.
Sont concernés les sociétaires et leurs proches de tous âges, confrontés à des difficultés
provisoires ou définitives, les personnes accidentées, dans le cadre de leur contrat
d'assurance ou en recours par rapport à un tiers, et pour lesquelles un conseil technique
peut compléter l'indemnisation financière.
Rôle de l'ergothérapeute et sa spécificité
L'ergothérapeute s'inscrit dans une équipe pluridisciplinaire comprenant des assistantes
sociales, des conseillères en économie sociale et familiale et des médecins. Les
évaluations de chaque professionnel sont mises en commun lors de réunions tripartites.
Un projet d'action est défini. Une synthèse sera adressée par courrier à l'abonné.
L'ergothérapeute conseille pour prévenir un problème, oriente vers une rééducation
appropriée, propose des moyens de compenser une difficulté, favorise une insertion
familiale, sociale, professionnelle ou scolaire.
Moyens
Un premier bilan téléphonique permet de cerner globalement les difficultés et d'aider à
préciser la demande. La conclusion de ce bilan permet de programmer éventuellement
une visite à domicile.
La visite à domicile est destinée à une prise de contact et à l'établissement de bilans :
bilans des activités de la vie quotidienne avec mise en situation (sans ou avec aides
techniques) ;
bilans des zones à risque (chute, sécurité insuffisante...) ;
bilan du lieu de vie (quartier, accessibilité extérieure, intérieure, équipements,
agencement du logement, espaces de circulation, etc.).
Ces bilans, construits sur la base de la classification de l'OMS, sont complétés par une
étude de l'environnement familial, social, professionnel (si nécessaire), et une étude des
ressources financières, études menées par le travailleur social. Le dossier médical
communiqué par le médecin traitant complète les données.
Un travail de synthèse permet de dégager les besoins.
Cela permet ensuite de proposer des solutions.
Propositions de solutions
Elles émanent d'un travail pluridisciplinaire. Les propositions (curatives ou préventives)
tenant plus de la spécificité de l'ergothérapeute sont de différents ordres :
une orientation vers une structure de rééducation, si cette étape est nécessaire ;
des conseils visant à l'adaptation de l'individu ;
des propositions d'aides techniques (la prescription sera faite par le médecin traitant) ;
un projet d'aménagement du lieu de vie ;
une participation à la mise en place d'une aide humaine (ponctuelle et familiale ou
professionnelle...) en fonction du handicap.
Ce travail s'appuie sur les relations avec les professionnels implantés sur le terrain
(médecin traitant, structures d'urgence, professionnels paramédicaux salariés ou libéraux,
assistantes sociales, gardes-malades, etc.), sur les échanges d'informations, sur la
coordination, sur les contacts avec les associations de terrain. Les conclusions sont
transmises par écrit à l'abonné avec les propositions de solutions personnalisées.
Cette expérience, promue par une mutuelle d'assurance, a un caractère nouveau et
original. Elle prend le relais des ergothérapeutes qui exercent en centre, et tente de
répondre à un besoin important. L'approche pluridisciplinaire de la situation permet la prise
en compte de nombreux éléments. Le suivi régulier à domicile de l'abonné permet
d'adapter les moyens mis en oeuvre à l'évolution de la demande. Les champs d'action du
service ne sont pas fermés, et il est possible qu'à l'avenir les ergothérapeutes aient à
intervenir selon de nouvelles perspectives : aménagement de poste de travail,
réadaptation ou réinsertion professionnelle, formation des intervenants au niveau des
associations (aides ménagères, gardes-malades, auxiliaires de vie...), participation à des
recherches (nouvelles aides techniques, « logement type », prévention...).
Une structure originale à Lorient
Née d'une association créée en janvier 1988 et financée jusqu'en juin 1991 dans le cadre
des actions PREMUTAN (prévoyance, mutualité, caisse nationale d'assurance maladie),
son objectif est d'évaluer et d'aplanir les difficultés de retour et de maintien à domicile des
personnes à mobilité réduite et des personnes âgées en rupture d'autonomie. Elle est
équipée d'un simulateur de logement et de nombreuses aides techniques.
L'ergothérapeute mène ce projet en étroite collaboration avec l'assistante sociale et le
médecin rééducateur.
Visite à domicile
Réalisée par l'assistance sociale et l'ergothérapeute, elle permet l'analyse fonctionnelle et
sociale qui conduit à imaginer des mesures ou des hypothèses adaptées à
l'environnement de vie de la personne handicapée (en tenant compte des possibilités
familiales, financières et fonctionnelles et des désirs exprimés par la personne elle-même).
Simulation des difficultés
Dans le local de réadaptation, l'utilisation du simulateur de logement à cloisons mobiles
reproduisant facilement, en trois dimensions et en taille réelle, les parties du logement
constituant, pour une personne donnée, un handicap de situation, permet :
d'apprécier les difficultés rapidement et sans risques (déplacements, transferts,
capacités opératoires) en situation proche de la réalité ;
de déterminer les adaptations immobilières et mobilières, de conseiller des aides
techniques (compte tenu de l'aide humaine existante) ;
de créer une dynamique de retour à domicile à même de désamorcer un processus de
résignation pour la personne handicapée et parfois d'abandon pour la famille.
Ce travail d'information dédramatise la notion d'aides techniques, en particulier pour les
personnes âgées qui vont pouvoir se familiariser en les essayant, en les touchant, en les
comparant.
Recherche d'artisans acceptant de réaliser des petits travaux (devis et recherche
de financements)
Ce rôle d'information-conseil auprès de la personne handicapée, de sa famille et des
professionnels de l'aide à domicile s'accompagne d'une collaboration plus étroite avec les
vendeurs et les fabricants afin d'obtenir un matériel plus adapté aux besoins réels des
personnes.
L'aspect social est très complémentaire de l'intervention technique ; la simulation renforce
la relation créée lors de la première étape à domicile. Les personnes à mobilité réduite et
leurs familles posent de nombreuses questions liées au coût, aux démarches à effectuer,
etc. Ce travail d'information détermine souvent la poursuite ou non de l'action entreprise.
Les intéressés désirent connaître d'emblée tous les paramètres (possibilité de faire appel
à une aide ménagère, de bénéficier d'une allocation compensatrice, de rechercher des
financements existant pour l'aménagement du domicile...). Cette intervention apporte un
soutien psychologique aux personnes parfois découragées par la complexité et l'aspect
évolutif de la législation. Par ailleurs, la réussite de l'objectif « vivre à domicile avec son
handicap » amène l'ergothérapeute à effectuer un travail d'information auprès de différents
partenaires médicaux et sociaux des communes. Cela débouche concrètement sur des
actions de partenariat avec des sociétés HLM dans le cadre de la rénovation de
logements, ou dans le cadre d'opérations de développement social de quartier.
L'originalité de la démarche découcle de l'appréhension globale du problème que permet
la complémentarité de l'équipe (ergothérapeute, assistante sociale). Il y a véritablement
une réponse aux attentes de la population handicapée et âgée, dans une approche tout à
fait innovante qui s'intègre au tissu médicosocial existant. Elle s'inscrit dans le cadre des
stratégies de soutien à domicile des personnes à mobilité réduite en milieu ordinaire de
vie.
Rôle de l'ergothérapeute en service d'hospitalisation à domicile (HAD)
A Toulon, ce service, ouvert en 1983, assure pour 57 lits la continuité des soins
hospitaliers à domicile, grâce à une équipe pluridisciplinaire composée de médecins,
d'infirmières, d'aides soignantes, d'aides ménagères, de sages-femmes, de comptables,
de secrétaires et d'ergothérapeutes. Outre la population habituellement rencontrée en
centre de rééducation, on y retrouve notamment les cancers et les grossesses à risque, ce
qui oriente l'action de l'ergothérapeute : la prévention, le confort des installations du
patient, prennent alors toutes leurs dimensions.
L'ergothérapeute travaille en réel partenariat avec les autres intervenants, qui,
connaissant bien le patient, apportent des éléments précieux pour orienter la prise en
charge de rééducation, réadaptation, confort. En assistant aux consultations des médecins
de rééducation, en sensibilisant les médecins traitants, en contactant les assistantes
sociales pour monter les dossiers de financement, de demande d'aide ménagère..., en
sollicitant les revendeurs de matériels, l'ergothérapeute donne une dimension globale à
ses interventions.
On peut constater que ces actions au domicile sont optimisées quand il y a eu une bonne
préparation à la sortie des centres de rééducation : un travail d'indépendance négligé, une
famille surprotectrice, sont autant d'obstacles à franchir. L'entourage a un rôle
considérable. Bien informée, appréciant qu'un « spécialiste » tienne compte de son avis,
la famille prolonge les actes de l'ergothérapeute après sa visite, elle stimule la qualité de
sa présence, garantit le confort du malade. L'ergothérapeute, reçu par le patient chez lui,
le voyant vivre, est à même de conseiller, fabriquer, adapter les aides techniques
réellement nécessaires et utilisables.
Ainsi, par ses actions de rééducation, de réadaptation, d'installation visant le confort,
l'ergothérapeute occupe désormais une place importante au sein de ce service d'HAD. Il
contribue à apporter au patient, acteur principal, un maximum d'autonomie en fonction de
ses besoins, ses capacités, ses goûts, des possibilités apportées par son environnement
matériel, architectural, familial et social.
Ergothérapeute, technicien réadaptateur au sein du mouvement PACT
(protection, amélioration, conservation, transformation)
Mouvement PACT-ARIM
Organisé en association loi 1901, le mouvement PACT représente une aide aux plus
démunis et la promotion de l'homme au travers de son habitat. Issu de la Ligue nationale
contre les taudis au début du siècle, sa généralisation a lieu après la deuxième guerre
mondiale sous l'influence de l'abbé Pierre. Les ARIM sont nées sous Malraux dans les
années 1970 au service des collectivités locales sous forme d'associations de restauration
immobilière.
Enjeu social et économique
Les moyens mis en oeuvre pour améliorer l'habitat demeurent insuffisants alors que les
besoins restent considérables : seule, une action à caractère social peut rendre réel ce
marché potentiel. En ce qui concerne l'habitat existant et/ou ancien, le problème est
majoré par la vétusté, le manque de recherche de solutions adaptées, ainsi que par
l'isolement et la pénurie de services collectifs [33]
GUISSET M.J., VEYSSET B., VILLEZ A. - Grand âge, dépendance et lieux de vie. - Fond. de France, éd., Paris, 1990.
. Il faut pouvoir donner la possibilité à des personnes en
situation de handicap de mieux vivre et de demeurer le plus longtemps possible dans leur
cadre de vie habituel, sachant que le moindre incident peut avoir des conséquences
importantes sur l'indépendance, puis l'autonomie [17]
Circulaires du 4/02/86, du 7/03/86, du 12/03/86, fascicule spécial no 86/12 bis. Ministère des Affaires sociales et de la Solidarité nationale, secrétariat
d'Etat chargé de la Santé, « Les soins aux personnes âgées, la vie à l'hôpital et les alternatives à l'hospitalisation ».
.
Ergothérapie : pourquoi ?
Suite au plan départemental gérontologique et dans la mise en place des différentes
actions qui en ont découlé, le PACT d'Indre-et-Loire est placé de façon privilégiée et
importante, notamment pour améliorer et développer l'habitat individuel adapté au
vieillissement, améliorer et développer de nouvelles structures d'habitat collectif, participer
à l'agrément des familles d'accueil, être un des partenaires dans la mise en place de
réseaux locaux coordonnés.
Afin d'assurer les différentes missions le PACT a donc complété une équipe déjà
composée de chargé d'étude, de chargé d'opération, d'architecte, de techniciens du
bâtiment, de conseillère en habitat, par un ergothérapeute.
Ergothérapie : quand ?
Responsable d'un service d'adaptation du logement au vieillissement et/ou au handicap ,
l'ergothérapeute est également un technicien de l'accessibilité, de la vieillesse, du déficit,
du handicap dans deux domaines :
il forme avec le technicien du bâtiment et la conseillère en habitat, un trinôme
performant dans le domaine du logement privé ;
avec le chargé d'opération et l'architecte, il compose un deuxième trinôme performant
au service des collectivités locales du département et également de la région, pour
des actions concernant la réhabilitation d'édifices publics, la réhabilitation ou la
création de petites structures d'accueil pour personnes âgées, l'animation
d'opération programmée d'amélioration de l'habitat (OPAH) plus ciblée sur une
population âgée [66]
VELLAS P. - Architecture, urbanisme et vieillissement. - Centre International de Gérontologie Sociale, éd., Paris, 1987.
.
Le but principal est de développer, de différencier et de sensibiliser à deux types
d'accessibilité [60]
SANCHEZ J. - L'accessibilité. Support concret et symbolique de l'intégration, CTNERHI. - PUF, éd., Paris, 1989.
:
une accessibilité de surface, ou d'espace, ou encore curative ; son approche est
dimensionnelle ; ses normes correspondent aux contraintes d'encombrement et de
déplacement du fauteuil roulant [5]
APF. - Accessibilité aux handicapés moteurs des lieux publics et privés, Paris, 1990.
;
une accessibilité de confort ou préventive ; c'est celle qui amène au confort de vie
grâce à une suppression ou à une limitation des situations handicapantes par
application des trois grands critères de l'ergonomie : efficacité, confort, sécurité.
Un des piliers d'un vieillissement dans de bonnes conditions réside dans la qualité du
logement [21]
CONRAD C., Le BIHAN G., MURALOIEC B. - L'habitat des personnes âgées : guide de programmation et de conception. Ministère l'Equipemant, du
Logement et de l'Aménagement du territoire. - CREPA HABITAT, 1987.
(absence de difficultés surajoutées pour un logement vétuste et/
ou inadapté). A la notion de vivre à son domicile le plus longtemps possible, se substitue
actuellement la notion de vivre dans un lieu unique jusqu'à la mort à condition d'y trouver
une proximité de services adaptés, une communauté de 16 personnes maximum recréant
une famille, la non-coupure avec son lieu de vie habituel et/ou avec sa famille, la
possibilité de bénéficier d'un réseau local coordonné [30]
Fondation de France. - Coordination des actions en faveur des personnes âgées dépendantes, Actes du colloque de 1988, Paris, 1989.
.
Ergothérapie : comment ?
Au service du logement privé a été créé le « diagnostic accessibilité », véritable bilan
logement ou étude de faisabilité finalisée. Sa réalisation comporte cinq phases : un bilan
technique (par expertise du logement, de son état et de son accessibilité), un bilan
fonctionnel qui prend en compte les déficits et les difficultés rencontrées dans la vie
quotidienne par l'occupant, un bilan financier (étude des revenus et du statut social), des
propositions techniques, des propositions financières. Il permet de faire prendre
conscience du risque qu'un logement mal adapté représente pour la santé et le bien-être
de ses occupants. Ce bilan est prolongé par des actions d'accompagnement : assistance
à la maîtrise d'ouvrage (dossier classique administratif recherchant et mettant en place les
financements spécifiques), maîtrise d'oeuvre partielle (consultation d'artisans et visite de
chantier en début et fin de travaux), maîtrise d'oeuvre totale (il s'y ajoute un suivi de
chantier régulier). Ces interventions permettent donc de réaliser une véritable réadaptation
dans et par le logement. L'accompagnement doit amener le « client acteur » à être le plus
possible partie prenante du projet.
Au service des collectivités locales pour la création de structures d'accueil pour personnes
âgées, l'ergothérapeute, partenaire du chargé d'étude, développe le concept auprès des
élus, puis étudie le projet sur plan et cahier des charges avec l'architecte ; il peut proposer
un accompagnement par maîtrise d'oeuvre.
Partenaire privilégié de l'adaptation de l'habitat, l'ergothérapeute au sein du mouvement
PACT devrait voir généraliser sa présence grâce à la reconnaissance de ses
compétences. Celle-ci doit être développée auprès des Unions régionales et/ou des
Caisses régionales d'assurance maladie.
Conclusion
L'ergothérapie intervient tout au long du processus de rééducation, de réadaptation et de
réinsertion des personnes en situation de handicap. Elle observe une méthodologie
rigoureuse dont le premier élément est le bilan qui, objectivant les besoins, permet
d'élaborer au sein de l'équipe interdisciplinaire et sur prescription médicale, la prise en
charge ergothérapique.
Au stade de la rééducation, où il s'agit de favoriser la récupération des fonctions
déficitaires, les moyens spécifiques de l'ergothérapie sont l'utilisation de l'objet, l'activité.
Ils sont choisis, après une analyse précise, pour qu'il y ait toujours correspondance entre
les exigences de l'activité et les besoins thérapeutiques. Pour maintenir en bon état
orthopédique le membre supérieur et préserver son avenir fonctionnel, l'ergothérapeute
conçoit et réalise l'appareillage relevant de sa compétence. Dans le cadre des actions de
prévention primaire et secondaire, il donne des conseils d'économie articulaire et cherche
à les automatiser.
Au stade de la réadaptation et de la réinsertion, moment où le patient doit apprendre à
vivre avec ses séquelles, l'ergothérapeute lui permet d'expérimenter des situations réelles
de vie quotidienne afin qu'il recherche des compensations et qu'il ait l'occasion de les
développer par l'entraînement. Il agit sur l'environnement pour y diminuer les obstacles et/
ou y trouver des solutions palliatives : aides techniques, aménagements mobiliers,
architecturaux et urbains. Pour atteindre son but qui est le maintien ou l'accès à une
autonomie maximale de l'individu en situation de handicap, l'approche ergothérapique est
globale, systémique. Elle s'effectue nécessairement en coordination très étroite avec
l'équipe thérapeutique, les différents intervenants et l'entourage de la personne, en
particulier dans le cadre des alternatives à l'hospitalisation [4]
ANFE. - Le domicile : espace de vie, de confort et de soin : 8e journées d'études nationales d'ergothérapie, Annecy, janvier 1991. - Masson, éd., 1991,
148 p.
.
L'originalité de l'ergothérapie vient de sa situation, au carrefour des sciences médicales,
sociales et technologiques.
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Ergothérapie Marie-Christine Détraz

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