Dossiers stages CAPA SH 2015-2016

Stage de spécialisation CAPA-SH
Certificat d'Aptitude Professionnelle pour les Aides Spécialisées,
les Enseignements Adaptés et la Scolarisation des Elèves
en situation de Handicap
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Année scolaire 2015-2016
NOM D’USAGE : ……………………………………………
Prénom : ………………………………………………
Nom de famille : …….……………………………………….
Date de naissance : …………………………………..
Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ……………………
Commune : ………………………………………………………………………...
N° téléphone (obligatoire) : ...………………………………
Portable : ………………………………………………
Adresse mail (obligatoire) : ……………………………………………………………………………………………….…
AFFECTATION AU 01/09/2014
Etablissement :
Adresse :
Circonscription :
OPTIONS
Trois vœux maximum classés par ordre de priorité du n°1 au n°3
Option A : enseignants spécialisés chargés de l’enseignement et de l’aide pédagogique aux élèves sourds ou
malentendants ;
Option B : enseignants spécialisés chargés de l’enseignement et de l’aide pédagogique aux élèves aveugles ou
malvoyants ;
Option C : enseignants spécialisés chargés de l’enseignement et de l’aide pédagogique aux élèves présentant
une déficience motrice grave ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période et/ou invalidant ;
Option D : enseignants spécialisés chargés de l’enseignement et de l’aide pédagogique aux élèves présentant
des troubles importants des fonctions cognitives ;
Option D"autisme": Option D dans laquelle la problématique de l’autisme et des troubles envahissants du
développement est plus particulièrement abordée ;
Option E : enseignants spécialisés chargés des aides spécialisées à dominante pédagogique ;
Option F : enseignants spécialisés chargés de l’enseignement et de l’aide pédagogique auprès des élèves des
établissements d’enseignement général et professionnel adapté ;
Option G : enseignants spécialisés chargés des aides spécialisées à dominante rééducative.
TEXTES : Décret n°2004-13 du 5 janvier 2004 créant le CAPA-SH.
Arrêtés du 5 janvier 2004 fixant les options et les modalités des épreuves du CAPA-SH.
Direction des Services Départementaux de l’Education Nationale de Seine et Marne
Division des Ressources Humaines des Enseignants des Ecoles – DRHEE 1
Cité administrative – 20 quai Hippolyte Rossignol – 77010 MELUN cedex
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Date de titularisation dans le corps des instituteurs : …………………………………………………………………….........
Date de titularisation dans le corps des professeurs des écoles : ……………….…………………………………………...
Echelon actuel : ……………………………………………………
Date d’effet : ….………………………………………...
er
Ancienneté générale de services au 1 septembre 2015 : ……………………………………………………………………
er
er
Ancienneté effective de services dans le 1 degré au 1 septembre 2015 : ………………………………………………..
er
Ancienneté effective de services dans l’ASH (ou AIS) au 1 septembre 2015 : …………………………………………….
Dernière note d’inspection : ………
Date : ………………………….
Echelon à la date de l’Inspection : ……..…….
non
Avez-vous déjà été candidat à un stage CAAPSAIS ou CAPA-SH :
oui
Avez-vous été retenu(e) :
oui
non
Options obtenues :
A
B
Année scolaire : ……..……
C
D
D’
E
F
G
ETAT DES SERVICES SUR UN POSTE RELEV ANT DE L’ ASH
Noms des Ecoles ou Etablissements
(Indiquer les communes)
Nature des
fonctions
Dates
Entrée en
Cessation
fonction
de fonction
Durée des services
Ans
Mois
Jours
Total :
OBLIGATION DE SERVIR ET DE SE PRÉSENTER AUX EPREUVES
(A signer obligatoirement par le candidat)
Je m’engage :
A suivre l’intégralité de la formation,
A remettre un mémoire professionnel,
A me présenter aux épreuves de l’examen à l’issue de la formation,
A exercer des fonctions relevant de l’adaptation scolaire et de la scolarisation des élèves handicapés
pendant trois années consécutives, dans l’option choisie.
Date et signature du candidat :
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Motivations en vue de l’exercice dans l’ASH :
joindre impérativement une lettre de motivation
A compléter par l’I.E.N. de rattachement compte tenu de l’option sollicitée :
L’engagement professionnel du candidat :
Ses capacités à prendre en compte les élèves à besoins éducatifs particuliers :
Ses aptitudes à s’insérer dans un travail d’équipe :
Sa connaissance du système éducatif :
Date de l’entretien :
Signature de l’IEN de rattachement :
(nom + cachet)
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Avis de la commission A.S.H. compte tenu de l’option sollicitée :
Les motivations du candidat :
Ses capacités d’adaptation aux fonctions sollicitées :
Ses aptitudes à communiquer :
Ses capacités à suivre une formation spécialisée :
APPRÉCIATION DE LA COMMISSION :
FAVORABLE
DÉFAVORABLE
Motivation explicite de tout avis défavorable :
Date :
Nom et signature
des membres de la commission :
DÉCISION DE LA DIRECTRICE ACADÉMIQUE :
FAVORABLE
DÉFAVORABLE
La Directrice académique des services de
l’éducation nationale,
directrice des services départementaux de
l’éducation nationale de Seine-et-Marne
Patricia GALEAZZI
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