① refus d`acceptation d`une carte avant premiere

Réservé à Imprimerie Nationale
Cadre réservé à l’Imprimerie Nationale
REFUS D’ACCEPTATION D’UNE CARTE
AVANT PREMIERE UTILISATION
1-IDENTIFICATION
(1 formulaire par carte)
Numéro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Type de carte :
Conducteur
Entreprise
Atelier
Contrôleur
Titulaire (Nom et Prénom) Ou Raison Sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l__l__l__l__l
cochez la case correspondante et précisez en commentaire si nécessaire
2. MOTIF DU REFUS
SIGNATURE DU TITULAIRE
Défaut physique (Carte cassée, voilée,
vrillée, Film plastique, Hologramme
manquant, détérioré
Puce manquante ou décollée ou détériorée,
Défaut d’impression ou erreur sur les
données inscrites)
Erreur sur la photo et/ou signature
(dans ce cas, signer et/ou coller la photo
Collez votre photo à
cet emplacement
uniquement pour
une erreur sur la
photo
)
Autre, à préciser ci-dessous :
Commentaires……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e),
Nom, prénom ou Raison Sociale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
4. ENVOI
3. IDENTIFICATION DU DECLARANT
Adresse : N°: I__I__I__I__I Rue : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__I__l__l
Complément : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l
Code postal : I__I__I__I__I__I
Ville l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l France
Téléphone I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Mobile I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Fax I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I
Courriel : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I @ l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
déclare ces renseignements exacts
Fait le, l__I__I l__I__I l__I__I__I__I
Signature du déclarant
Raison Sociale :…………………………………………………...….
Cachet de l’entreprise
Envoyer cette déclaration, accompagnée de la carte et, pour une carte entreprise, d’un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie
de l’enregistrement dans un centre de formalité
Adresse : ChronoServices - Groupe Imprimerie Nationale - Service BRC - BP 10061 - 59502 Douai cedex
PR0803_FORM_35_V03.00