formulaire d`inscription aux cours d`escalade adultes

Fiche d'inscription aux cours adultes 100% GRIMPE
Nom :
Date de naissance :
coordonnées :
adresse :
code postal :
email :
téléphone fixe :
Prénom :
commune :
mobile :
autre :
créneau horaire :
◊ vendredi 19h/20h 30
planning des cours :
les cours ont lieu le vendredi de 19h à 20h30 aux dates suivantes
10/10/14 ; 17/10/14 ; 24/10/14 ; 31/10/14 ; 07/11/14 ; 21/11/14 ; 28/11/14 ; 05/12/14 ; 12/12/14 ;
19/12/14
pas de cours le 14/11/14
rappels importants :
-Le tarif des cours adultes est de 105 € le trimestre.
-Le participant déclare être en possession d'un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de l'escalade.
-Assurance
La SAS 100 % Grimpe est assurée en responsabilité civile professionnelle. Il appartient aux
participants de vérifier qu'ils sont couverts par une assurance individuelle accident.
Date et Signature
http://www.centpourcentgrimpe.fr – 06 86 92 59 62
SAS 100 % Grimpe 19 boulevard de l'atelier 66240 Saint-Estève
siret 79988792200018
établissement déclaré DDCS 06614ET0008