Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADD or ADHD)

Questionnaire relatif au trouble du déficit d’attention
avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Nom : ______________________________ Date de naissance (j/m/a) : _____________ Police no : __________________
1. À quelle fréquence le client ou l’enfant assuré rencontre-t-il son médecin personnel? ____________________________
Oui
2. A-t-il déjà consulté un spécialiste?
Non
3. Nom et adresse du médecin personnel et du spécialiste : __________________________________________________
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4. À quel âge le diagnostic a-t-il été posé? ________________________________________________________________
5. Fournissez des renseignements sur le traitement actuel. Par ex., nom et posologie de la médication, consultation, etc.?
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6.
L’enfant assuré
a. fréquente-t-il / elle une école ordinaire?
Oui
Non
Dans l’affirmative, quel est son niveau scolaire? _______________________________________________________
Oui
b. reçoit-il l’aide d’un aide en éducation?
Non
Dans l’affirmative, apportez des précisions : __________________________________________________________
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7.
A-t-il un comportement agressif ou violent ou un traitement a-t-il été recommandé pour ce type
de comportement?
Oui
Non
Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________
Oui
8. Existe-t-il d’autres troubles mentaux ou nerveux?
Non
Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________
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9. S’il s’agit de l’adulte assuré, son état a-t-il nécessité qu’il s’absente de son travail?
Oui
Non
Dans l’affirmative, apportez des précisions : ____________________________________________________________
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Il est entendu que les déclarations ci-dessus sont essentielles à l’appréciation du risque et que La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) se fondera sur elles pour déterminer l’assurabilité.
Il est entendu que dans le cas d’une déclaration erronée contenue dans ce questionnaire ou dans la proposition
d’assurance, la Canada-Vie se réserve le droit de refuser la proposition ou de résilier la police.
Je certifie que les déclarations ci-dessus sont complètes et exactes et qu’elles font partie intégrante de ma proposition
d’assurance auprès de la Canada-Vie.
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Date (j/m/a)
Signature de la personne à assurer (parent ou tuteur légal pour un assuré mineur)
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Témoin
Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie.
Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada-Vie est strictement interdite.
F17-8316 – 9/10