Affiche tri vert 21 juin 2015 - Triathlon Club Mussipontain

Inscriptions :
ChronoPro.net
www.chronopro.net
PONT A MOUSSON
06 84 47 86 01
8h30
Ouverture
DU
secretariat
DIMANCHE 21 JUIN 2015
u
e
l
b
d
Base de loisirs gran
VTT
TRIATHLON VERT
Championnat 54
TOUTES CATEGORIES
Renseignement
Michel Forcadette
06 78 31 86 97
[email protected]
[email protected]
Lionnel Bastien
Triathlon Club Mussipontain
6 impasse Bellevue
54610 Nomeny
03 83 31 43 96
BULLETIN d’INSCRIPTION
CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL de TRIATHLON de MEURTHE & MOSELLE 2015 toutes catégories
PONT-A-MOUSSON
DIMANCHE 21 JUIN 2015
Société ChronPro.net: http://www.chronopro.net  06 84 47 86 01
Nom :
Né(e) le :
N° de licence FFTri :
Nom du club ou ville :
Adresse mail (facultatif) :
Prénom :
Sexe :
N° téléphone (obligatoire):
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Uniquement pour le 2ème partenaires de 1 vélo pour 2
Nom de l’équipe :
Nom :
Né(e) le :
N° de licence FFTri :
Nom du club ou ville :
Adresse mail (facultatif) :
Prénom :
Sexe :
N° téléphone (obligatoire):
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Je désire participer à l’épreuve suivante :
 C1 – CROSS TRI CPDJ 6 à 9 ans - 1,810km (50m 900m 760m)
 C2 – CROSS TRI CPDJ 10 à 13 ans – 5,520km (200m 3800m 1520m)
 C3 – B&R XS- réservée aux familles (1 parent 1 enfant) – 3km
 C4 – CROSS TRI CPDJ 12 à 19 ans – 6,330km (250m 4560m 1520m)
 C4 – CROSS TRI XS IND REL – 6,330km (250m 4560m 1520m)
 C5 – CROSS TRI M CPDA – 23,8km (1000m 15200m 7600m)
Frais d’engagement
Course C1,2,3 et 4: 10€ Licence FFTri et 12€ NL (ass pass journée comprise)
Course C5: 18€ Licence FFTri et 20€ NL (ass pass journée comprise)
Je soussigné(e),
certifie avoir pris connaissance des règlements de
la FFTri et des organisateurs, de m’y conformer et disputer cette épreuve dans le meilleur état
d’esprit sportif.
Fait à
, le
Signature (lu et approuvé)
/
/2015
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) M. Mme
ci dessus.
Fait à
, le
Signature (lu et approuvé)
autorise mon enfant à participer à l’épreuve cocher
/
/2015