Affiche tri vert 21 juin 2015 - Triathlon Club Mussipontain
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Affiche tri vert 21 juin 2015 - Triathlon Club Mussipontain
Inscriptions : ChronoPro.net www.chronopro.net PONT A MOUSSON 06 84 47 86 01 8h30 Ouverture DU secretariat DIMANCHE 21 JUIN 2015 u e l b d Base de loisirs gran VTT TRIATHLON VERT Championnat 54 TOUTES CATEGORIES Renseignement Michel Forcadette 06 78 31 86 97 [email protected] [email protected] Lionnel Bastien Triathlon Club Mussipontain 6 impasse Bellevue 54610 Nomeny 03 83 31 43 96 BULLETIN d’INSCRIPTION CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL de TRIATHLON de MEURTHE & MOSELLE 2015 toutes catégories PONT-A-MOUSSON DIMANCHE 21 JUIN 2015 Société ChronPro.net: http://www.chronopro.net 06 84 47 86 01 Nom : Né(e) le : N° de licence FFTri : Nom du club ou ville : Adresse mail (facultatif) : Prénom : Sexe : N° téléphone (obligatoire): . . . . . Uniquement pour le 2ème partenaires de 1 vélo pour 2 Nom de l’équipe : Nom : Né(e) le : N° de licence FFTri : Nom du club ou ville : Adresse mail (facultatif) : Prénom : Sexe : N° téléphone (obligatoire): . . . . . . Je désire participer à l’épreuve suivante : C1 – CROSS TRI CPDJ 6 à 9 ans - 1,810km (50m 900m 760m) C2 – CROSS TRI CPDJ 10 à 13 ans – 5,520km (200m 3800m 1520m) C3 – B&R XS- réservée aux familles (1 parent 1 enfant) – 3km C4 – CROSS TRI CPDJ 12 à 19 ans – 6,330km (250m 4560m 1520m) C4 – CROSS TRI XS IND REL – 6,330km (250m 4560m 1520m) C5 – CROSS TRI M CPDA – 23,8km (1000m 15200m 7600m) Frais d’engagement Course C1,2,3 et 4: 10€ Licence FFTri et 12€ NL (ass pass journée comprise) Course C5: 18€ Licence FFTri et 20€ NL (ass pass journée comprise) Je soussigné(e), certifie avoir pris connaissance des règlements de la FFTri et des organisateurs, de m’y conformer et disputer cette épreuve dans le meilleur état d’esprit sportif. Fait à , le Signature (lu et approuvé) / /2015 Autorisation parentale : Je soussigné(e) M. Mme ci dessus. Fait à , le Signature (lu et approuvé) autorise mon enfant à participer à l’épreuve cocher / /2015