fiche ré-inscription - Site officiel de la Mairie de Sainte Anne d`Auray

FICHE RÉ-INSCRIPTION
ARETOURNER IMPERATIVEMENT POUR LE 08 JUILLET 2016
Sain+e-Anne d'Auray
l - Restaurant Scolaire
2-T. A.P.
3 - Périscolaire
Nom - Prénom de l'élève :
Ecole fréquentée :
Nom-Prénom : Père.......................................................................
Tel domicile.......................................
Mère.
Tel père..............................................
Tél mère.
Adresse.
Mail.
l - RESTAURANT SCOLAIRE
l. Permanent D
NOM
Date de
Prénom
Naissance
Allergie alimentaire
OUI
Classe
D
2. Occasionnel
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
NON D
Conformément au règlement intérieur, veuillez établir impérativement un PAI (Plan d'Accueil
Individualisé) chaque année.
Si PAI fournir une photo.
2 - T. A. P. (Temps d'Activités Périscolairel
Mon enfant s'engage à fréquenter les TAP à l'année ou prévenir le service jeunesse en cas d'absence.
OUI D
NON D
Si pas de TAP
J'autorise mon fils/fille........................................................... en classe de.
A être récupéré(e) par..................................................................................
par ses propres moyens
ou à quitter l'école dès 15h00
3 - PERISCOLAIRE (Uniquement école Le cheval Blanc)
Permanent D
Nom - prénom
Date de
de l'enfant
naissance
Classe
Planning D
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin
Soir
Inscription aide aux devoirs
Oui Q
Non
Personnes habilitées à récupérer l'enfant
Autorisations parentales
lî> Autorisations de Photographie (presse locale) votre enfant
Oui Q
Non Q
lî> Autorisation d'intervention médicale :
A signer par les parents et à faire précéder de la mention « Lu et approuvé ».
Je soussigné M. Mme.
Responsable de l'enfant.
Autorise le personnel municipal à faire donner tous les soinset à faire pratiquertoute
interventionchirurgicaleurgente constatée par un médecin à mon enfant en cas de
nécessité.
Date :
Sienature (s) :
t!» Autorisation de transport :
Dans le cadre des activités périscolaires, votre enfant peut être amené à se déplacer en bus
ou minibus.
Je soussigné M. Mme
Responsable de l'enfant
Donne/ ne donne pas (rayer la mention inutile) l'autorisation au personnel de l Accueil
périscolaire de véhiculer mon enfant (entreprise privée) ou minibus par un adulte détenant
le permis B, conformément à la réglementation en vigueur de la Direction départementale
de la Cohésion sociale.
Date :
Sienature (s) :
Le règlement Intérieurdu restaurant scolaire est consultable sur le site de la
Commune : www.sainte-anne-auray. com
Mairie de Sainte Anne d'Auray
Soin+e-Anne d'Auray
Accueil de Loisirs / Périscolaire 2016-2017
FICHE SANITAIRE
AUTORISATEON PARENTALE
-
RENSEI6NEMENTS
hkiméro de sécurité social valable
M
NOM ET PRENOM OE l.'ENFANT
Date et lieu de
Naissance
Classe
pour l'enfunt
Je soussigné(e), agissant en accord avec la personne conjointement responsable de l'enfant
r^
I—I
• Nom et prénom du père :.
Adresse actuelle (de facturation);.
• Nom et prénom de la mère ;.
Adresse actuelle (si différente du père):.
Dans ce cas. merci d indiquer où la facture doit être adressée (cocher la case),
Contacts :
• Téléphone du domicile :.
• Téléphones portables (préciser les personnes);.
• Téléphones travail (préciser les personnes):.
• Adresse mai} :.
L'enfont est-il sujet à des malaises particuliers :
Si OUI, lesquels :
L'enfant a-t-il des allergies : OUI
Si OUI, lesquelles :.
-
NON
OUI
NON
L'enfant a-t-il des difficultés de santé (opération, hospi+alisa+ion, osthme... )
Si OUI, lesquelles :.
L'enfant est-il à jour de ses vaccinations
OUI
OUI
NON
NON
JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DES PA6ES DE VACCINATIONS DU CARNET DE SANTE
ET DE L'ATTESTATION O'ASSURANCE EN RESPONSABILTTE CIVILE EXTRA-SCOUURE
Régime d'allocations familiales : veuillez indiquer a quel régime l'enfant est affilié (cocher la casel ;
CAF : N d'alloca+aire obligatoire pour appliquer les tarifs selon votre quotient familial.
N d'allocataire :........................................................................... QF.
USA ; N d'allocataire : ...................................................... présenter vos bons vacances MSA pour faire valoir les réductions.
a AUTRES ; préciser et présenter vos pièces justificatives de prise en charge.
/tUTORISATIONS PBlM/tNENTES
Interventions médicales _:
Votre midecin traitant : Docteur.
Adruse.....................................................................................................................................................
Tïl
En cas d'urgence, nous soussignés Mme, M..................,.,.............. autorisons les responsables de l'accueil de loisirs à prendre toutes les
mesures nécessaires pour assurer la sécurité de l'enfant (maison médicale, pompier, Samu... ) et autorisons un tronsport en milieu
hospitalier.
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant (Nom Prénom et lien de paren+é):.
Autorisation de filmer ou de Dhotoaranhler ;
Dans le cadre des activités proposées à l'accueil de loisirs, il est possible que votre enfant soit filmé ou photographié pour les
activités ou la presse. Pour ce faire nous devons recueillir votre au+orisa+ion.
Nous
soussignés
Mme,
M..................... -.... -........................................xœcep+ons
que
notre enfant.............................................. puisse être
photographié ou filmé :
D
sur les temps d'ac+ivi+és de l'accueil de loisirs pour une diffusion interne
n
par la presse pour une diffusion externe
autorisation permanent de sortie et de batanade :
Nous soussignés Mme, M.. „................................................ autorise notre enfan+....................................................... à participer aux sorties
extérieures et aux baignades (déplacements en au+ocar et ou mini bus) organisées par l'accueil de loisirs (mercredis et vacances).
Autorisation de pra+iauer du sDorf- :
Nous soussignésMme, M,............................................ cert-if ions que notre enfant .......................................,.,,.,....... es+ apte a la pratique du sport :
OUI n (apte)
NON
Signature des parents ou responsables légaux :