le dossier unique de renseignements

10 Rue de Cholet
49370 Bécon-Les-Granits
Tél 02.41.77.90.08 / Fax 02.41.77.02.66
[email protected]
DOSSIER FAMILIAL UNIQUE
D’INSCRIPTION
ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017
LES ENFANTS
En cas de famille recomposée, complétez un dossier familial par fratrie (père et mère identique)
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
LIEU DE
NAISSANCE
CLASSE
1
2
3
4
Pour les familles recomposées merci d’indiquer dans ce tableau les demi frères et/ou demi sœurs.
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
LIEU DE
NAISSANCE
CLASSE
1
2
3
4
LES PARENTS
Père :
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Mère :
Nom : …………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………
Tél. domicile : ……………………………………………………………………………
Tél. domicile : ……………………………………………………………
Tél. portable : ……………………………………………………………………………
Tél. portable : ……………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………
Employeur : …………………………………………………………………………………
Employeur : ………………………………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………………………………………
Tél. Professionnel : …………………………………………………
Situation familiale :
Célibataire
Veuf (ve)
Vie maritale (mariés, pacsés, concubinage)
Séparé, divorcé
A retourner avant le 15 juillet 2016
En cas de séparation ou de divorce :
Exercice de l’autorité parentale : Les deux parents
La mère (dans ce cas, merci de fournir les pièces administratives nécessaires)
Le père (dans ce cas, merci de fournir les pièces administratives nécessaires)
Mode de garde : Résidence habituelle chez le père Résidence habituelle chez la mère Garde alternée
CAF
MSA
N° d’allocataire : …………………………………………………
N° de sécurité sociale : ………………………………………
Quotient familial : ………………………………………………
ASSURANCE SCOLAIRE
Nom de l’assurance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’assurance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro(s) de contrat(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERSONNES AUTORISÉES À PRENDRE LE OU LES ENFANT(S) EN CHARGE
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………
Lien de parenté : ………………………………………………………………………
Lien de parenté :……………………………………………………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………………………………………………
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………
Lien de parenté : ………………………………………………………………………
Lien de parenté :……………………………………………………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………………………………………………
Je m’engage à signaler au plus tôt toute modification des renseignements ci-dessus.
AUTORISATION DE PUBLICATION DE L’IMAGE DE MON (MES) ENFANT(S)
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………… autorise l’ensemble des services et la Mairie de
Bécon les Granits à publier et utiliser les photos, les films et les enregistrements audio sur lesquels figurent
mon (mes) enfant(s) qui seraient pris dans le cadre des activités scolaires et périscolaires.
En application de la loi informatique et libertés et des règles de protection des mineurs, les légendes
accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible d’identifier directement ou
indirectement les enfants ou leur famille. En aucun cas les photos ne seront détournées ou modifiées.
Celles-ci pourront être reproduites par les services, la mairie ou la presse en partie ou en totalité sur tous
supports (Internet, revues, supports municipaux ou autre support de presse) sans que cela occasionne une
demande ultérieure de rémunération de ma part.
Date :
Signature Mère :
A retourner avant le 15 juillet 2016
Signature Père :
Document à conserver
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LES ANNEXES
Les contacts utiles
Règlement de la restauration scolaire
Fiche de réservation A annuelle
Coupon B mensuel
Coupon C réservation occasionnelle ou pour modification
La plaquette de présentation des TAP avec son bulletin d’inscription
Règlement de l’accueil Périscolaire
Règlement de l’école Léonard de Vinci
Règlement de l’accueil de Loisirs périscolaire et extrascolaire
DOCUMENTS A REMETTRE EN MAIRIE
Dossier familial d’inscription : 1 par famille
Fiche sanitaire : 1 par enfant
Autorisation de sortie : 1 par enfant
Fiche de réservation A annuelle de la restauration scolaire : 1 par enfant
Ou
Le coupon B mensuel de la restauration scolaire : 1 par famille
La dernière page du règlement intérieur de la restauration scolaire signé
Bulletin d’inscription TAP : 1 par famille
Le coupon réponse du règlement intérieur de l’accueil Périscolaire : 1 par famille
Attestation CAF ou MSA de l’année en cours : 1 par famille
En cas de divorce ou séparation, le jugement
Attestation d’assurance (2 exemplaires)
A retourner avant le 15 juillet 2016
Document à conserver
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LES CONTACTS UTILES
La Mairie :
RESTAURATION SCOLAIRE :
Madame Delphine BONGRAND
02.41.77.90.08
[email protected]
10 Rue de Cholet, 49370 BECON-LES-GRANITS
TEMPS D’ACTIVITE PERI-EDUCATIFS (TAP) :
Inscriptions
Madame Delphine BONGRAND
02.41.77.90.08
[email protected]
10 Rue de Cholet, 49370 BECON-LES-GRANITS
Coordinatrice
Madame Carole GODINEAU
07.82.92.95.96
[email protected]
ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE ET EXTRASCOLAIRE (mercredis et vacances scolaires) :
Inscriptions
Directrice
• Mercredis et vacances scolaires
Vacances scolaires uniquement
Madame Delphine BONGRAND
Madame Mélanie DECASTRES
02.41.77.90.08
06.15.84.25.39 ou 06.61.24.96.81
[email protected]
10 Rue de Cholet, 49370 BECON-LES-GRANITS
Union d’Anjou
02.41.22.48.65
[email protected]
L’École publique Léonard de Vinci :
ECOLE LEONARD DE VINCI :
Madame Charlotte TARAL
02.41.77.03.09 (école élémentaire)
02.41.77.92.46 (école maternelle)
[email protected]
2 Avenue du Pont Gandon, 49370 BECON-LES-GRANITS
L’Accueil Périscolaire:
Coordinatrice :
Madame Carole GODINEAU
[email protected]
Rue des Carrières, 49370 BECON-LES-GRANITS
A.P.E.E.P (Association des Parents d’Élèves de l’École Publique) :
[email protected]
2 Avenue du Pont Gandon, 49370 BECON-LES-GRANITS
A retourner avant le 15 juillet 2016
FICHE SANITAIRE INDIVIDUELLE
10 Rue de Cholet
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NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………
PRÉNOM :……………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………………………
CLASSE :……………………………………………………………………………………………………………………………
VACCINATIONS *
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
OUI
NON
DATES DES DERNIERS
RAPPELS
* ou transmettre une photocopie du carnet de vaccination
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
MALADIES
OUI
NON
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
RHUMATISME ARTICULAIRE
AIGU
SCARLATINE
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
L’enfant a-t-il des allergies ?
Asthme
Oui Non Médicamenteuses Oui Alimentaires
Oui Non Autres :……………………………………………………
A retourner avant le 15 juillet 2016
Non Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Les difficultés de santé (maladies, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en
précisant les dates et les précautions à prendre :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations utiles des parents :
Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, ou suit-il un
régime alimentaire etc…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EN CAS D’URGENCE
• Nom, adresse, numéro de téléphone du médecin traitant :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•
S’il est impossible de vous joindre en cas d’accident, peut-on joindre les personnes désignées précédemment ?
OUI
NON
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………… responsable légal(e) de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables des services à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Date :
Signature Mère :
Signature Père :
A retourner avant le 15 juillet 2016
10 Rue de Cholet
49370 Bécon-Les-Granits
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AUTORISATION DE SORTIE INDIVIDUELLE
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………
ECOLE :
Autorise mon enfant à participer aux sorties éducatives et aux activités organisées à l’extérieur de l’école et
l’utilisation des moyens de transports qui s’y rattachent.
Autorise mon enfant à participer aux activités sportives (natation, escalade…)
Le midi
Autorise mon enfant à rentrer seul.
Autorise mon enfant à sortir avec les personnes désignées dans le dossier familial.
Le soir
Autorise mon enfant à rentrer seul après l’école.
Autorise mon enfant à sortir avec les personnes désignées dans le dossier familial.
ACCUEIL PERISCOLAIRE :
Autorise mon enfant à sortir avec les personnes désignées dans le dossier familial.
ACCUEIL DE LOISIRS PERISCOLAIRE ET EXTRASCOLAIRE :
Autorise mon enfant à se rendre à son activité sportive seul. Heure de départ : ………………………………………………
Autorise mon enfant à se rendre à son activité sportive avec les personnes désignées dans le dossier familial.
Autorise mon enfant à sortir le soir avec les personnes désignées dans le dossier familial.
Autorise mon enfant à rentrer seul le midi.
Autorise mon enfant à rentrer seul le soir.
Autorise mon enfant à être transporté en voiture par l’équipe d’animation.
Autorise mon enfant à aller à la piscine.
Sait-il nager ?
Oui Non TAP :
Autorise mon enfant à sortir le soir avec les personnes désignées dans le dossier familial
Autorise mon enfant à rentrer seul le soir.
CANTINE : Mercredi et Jeudi
Autorise mon enfant à rentrer avec les personnes désignées dans le dossier familial.
Autorise mon enfant à rentrer seul.
NB : Le service concerné est dégagé de toute responsabilité dès la prise en charge de l’enfant par la personne
désignée, ou dès la sortie de l’enfant s’il est autorisé à rentrer seul. En cas de retard à récupérer votre
enfant, celui-ci sera dirigé directement vers le service suivant en charge de l’accueil.
Date :
Signature Mère :
Signature Père :
A retourner avant le 15 juillet 2016