FORMULAIRE DE DEMANDE D`AIDE A L`HEBERGEMENT
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FORMULAIRE DE DEMANDE D`AIDE A L`HEBERGEMENT
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AIDE A L'HEBERGEMENT Demande à formuler pendant la durée du stage Cette aide est destinée aux internes de médecine générale en stage ambulatoire chez un praticien en Aveyron. Identité du demandeur NOM Prénom : Adresse Postale : Adresse Mail : Tel : Informations nécessaires à l'attribution de l'aide financière Période du stage : Du : au : Nature du stage : (Cochez la réponse correspondante) Praticien niveau 1 Gynéco-pédiatrie ambulatoire SASPAS libre Nom du ou des Maîtres de stage : Maîtres de stages Adresse Planning de présence chez les maîtres de stages : remplir annexe 1. Demande d'aide à l'hébergement Adresse de l'hébergement : Prix : par : Nom et Coordonnées du propriétaire : Pièces à joindre à votre demande : - Attestation sur l'honneur d'un hébergement en Aveyron - Planning de vos déplacements signé et visé (Annexe planning) - Relevé d'identité bancaire Conseil général de l'Aveyron – Pôle ADT - Cellule aide médecin - 7 place Charles de Gaulle - BP 724 - 12000 Rodez Critères en vigueur au 01 avril 2014