demande de fournitures request for supplies
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DEMANDE DE FOURNITURES REQUEST FOR SUPPLIES Employeur/Titulaire de la police Employer/Policyholder No de groupe/division Nom de la personne responsable Group/Division No. Administrator’s name Date Adresse/Address Bureau/Suite Ville/City Province Code postal/Postal code FORMULAIRES OU AUTRES FOURNITURES / FORMS OR OTHER SUPPLIES Quantité/Quantity F A Fiches d’adhésion–Assurance collective (GC 100-F) / Group Insurance Application Form (GC 100-A) Changement au statut de l’employé (GC 142-F) / Notice of change in employee’s status (GC 142-A) Bénéficiaire–Avis de changement (GC 144-F) / Beneficiary–Change notice (GC 144-A) Avis de résiliation de l’assurance (GC 143-F) / Notice–Termination of insurance (GC 143-A) Déclaration de santé / Evidence of health Avis d’invalidité / Notice of disability (GC 550-B) Demande de prestations d’indemnité hebdomadaire (GC 510-F) / Weekly Indemnity claim form (GC 510-A) Déclaration supplémentaire du médecin traitant (GC 520-F) / Supplementary declaration of attending physician (GC 520-A) Avis de retour au travail à la suite d’une invalidité / Notice of return to work following a disability (GC 525-B) Demande de règlement–Assurance santé / Health Insurance claim (GC 560-B) Demande de règlement–Soins dentaires / Standard Dental claim form (GC 580-B) Dépôt direct de vos prestations (GC 101-F) / Direct deposit of your insurance benefits (GC 101-A) Enveloppes pré-adressées ( petites ) / Self-addressed envelopes ( small ) Enveloppes pré-adressées ( grandes ) / Self-addressed envelopes ( large ) Brochures explicatives pour employés / Group Insurance booklets for employees Catégorie/Class : __________________ Brochures d’assistance voyage / Travel assistance pamphlets Cartes d’assistance voyage / Travel assistance cards Autres / Others : N’hésitez pas à faire des photocopies du présent formulaire pour usage futur. Ce formulaire est également disponible sur notre site Web : www.gfaga.com Do not hesitate to make photocopies of this order form for future use. This form is also available on our Web Site : www.gfaga.com Vous devez faire parvenir votre demande de fournitures à l’adresse suivante : GROUPE CLOUTIER AVANTAGES SOCIAUX INC. Case postale 55, Succ. Westmount Westmount QC H3Z 2T1 Par télécopieur : 514 935.1147 Courriel : [email protected] Request for supplies must be sent to the following address : GROUPE CLOUTIER BENEFITS P.O. Box 55, Station Westmount Westmount QC H3Z 2T1 By fax : 514 935.1147 E-mail : [email protected]