Préparation à la garde - Unité de médecine familiale

2015-07-15
Objectifs
• Aucun conflit intérêt à déclarer
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Survivre à la
première garde!!!!
Orientation globale et sommaire
Top sujets lors d’une garde
Outils à avoir
Apps intéressantes et essentielles
Période de questions
Et toutes les autres qui vont suivre….
Par Dr Stéphane Haspect et Dre Geneviève Rochette Gratton
Juillet 2015
Qui devons-nous couvrir?
• On couvre tous les groupes de médecine familiale
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UMF-H
Touraine
Jaune
Lime
Rouge
Mauve (retiré pour l’été)
Soins Palliatifs
• On fait les admissions seulement pour UMF-H
o Règle non écrite jusqu’à 23h00 …
Quand appeler le patron?
La Garde
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Arriver AVANT 20h!
Faire imprimer les listes avec LockMed
Toujours avoir sa pagette et répondre relativement rapidement
Transfert à 20h : ça dépend de vous
•
Transfert à 8h : important
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Généralement si les patrons ont des pts instables ils vont vous appelez mais ils ne le font pas
toujours
Appeler seulement les groupes pour qui vous avez eu des appels pertinents
On peut aussi demander aux infirmières de laisser des messages sur les dossiers quand c’est
vraiment pas urgent et que ça devrait être fait par l’équipe de jour (e.g. constipation)
•
Mangez et dormez quand vous pouvez ! Car l’intensité des
gardes varie beaucoup !
•
Système de coupons de nourriture pour les gardes et les fin de
semaines
Une journée de garde
typique
• 20h01 : la pagette sonne …
• Les patrons aussi sont on call …. Si vous jugez que
c’est important et/ou vous n’êtes pas certains, c’est
toujours mieux de les appeler!
• L’urgence vous avise que vous avez une admission
d’un homme de 87 ans, Monsieur Hulk, qui est
connu pour une démence et qui est confus et
AGITÉ +++ !
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Agitation
• Questions payantes :
• Agitation de novo?? Qu’est qu’il a reçu dans le passé?
• Penser délirium?
• Autres Sx (Dlr), SV (T°!!), préciser qu’est ce que le patient fait exactement!
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La garde continue …
• 20h37 BIP BIP …
o Le 6e Nord vous avise que monsieur SugarRush …. a une glycémie à 26 …
Ativan (Lorazepam) (Attn cause Délirium)
Haldol (Haloperidol) (Attn au Parkinson)
Risperdal (Risperidone)
Zyprexa (Olanzapine)
Seroquel (Quetiapine)
Dimenhydrinate / Diphenhydramine
• Surveillance constante
Hyperglycémie!
Exemple d’échelle
insuline
Principe : à l’hôpital, il n’existe pas de règle ≪evidence base≫ pour l’ajustement de l’insuline en aigu.
•
on trouve ≪moins pire≫ l’hyperglycémie transitoire plutôt que le code à l’étage sur une hypoglycémie…
QUOI FAIRE :
•
Prescrire un ≪STAT≫ avec de l’insuline R ou insuline Humalog
o Doses approximatives du protocole d’insuline si n’est pas prescrit (demi dose en q. HS )
glycémie à 20 et + qu’on veut diminuer : donner 4 u s.c
règle du pouce une unité d’insuline fait baiser la glycémie de 2 unités … (selon insulino-résistance)
Il existe certains trucs lorsque le patient est ≪stable≫ sous insuline (ex : règle des 100 pour calculer le
facteur de correction) mais qui s’adapte peu à la réalite du patient ≪instable≫.
facteur de correction = 100 divisé par le nombre total unité d’insuline dans une journée
ex : dose totale 35 unités, donc 100 / 35 = 2.9 …. Donc une unité d’insuline va diminuer la glycémie de
2.9 en moyenne
CONTRÔLE DANS 2 HEURES ….
Hypo/Hyperglycémie
• Verifier s’ils ont une échelle
• Utiliser les mêmes types d’insuline qu’ils ont déjà
L’heure tragique!
• 21h15 … 5e nord … Madame Paradis ne respire plus
….
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Constat de décès!
• Quoi faire …
SP-3
o examen :
• Auscultation 60 sec.
Absence de bruits
cardiaques et de
respiration,
• Pupilles fixes et dilatées,
pas réflexe rétinien,
• pas de réaction à la
douleur
o Vérifier s’il ne s’agit pas d’un
cas de coronaire
o La Famille…..
DRS!!!
• Conseil : allez toujours voir le patient pour ce type
de plainte…
• ECG stat
• Nitro 1-2 puffs S/L q 5 min max 3 répétition selon la
TA si TA systolique inférieur à 90 ne pas donner et si
sténose aortique sévère. (Protocole de Nitro)
• ASA à considérer
• Dosage Troponine 0-3 hrs et possiblement 6 hrs
• Autre : FSC, électrolytes, urée, Cr, Glucose, CK
Chutes!!!
Encore …
22h56 PM
Appel du 6e Nord …. Monsieur Parker (Par cœur) !!!!
À une douleur rétro sternale à 10/10 depuis 5
minutes ….
Pas encore…..
• Après très peu de sommeil … La pagette sonne à
1h04 AM,
Monsieur Badaboum …. du 4e sud est tombé.
IMPORTANT DE BIEN SE
RÉVEILLER …
Question - Chute
• Le personnel infirmier est tenu de remplir un rapport d’incident
(mais que nous n’avons pas à le signer).
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•
•
Est-ce qu’il a mal? Orienté? Symptomatique?
Qu’est ce qui s’est passé ? (mécanisme de la chute)
S’est-il cogné la tête?
Est-ce que le pt prend des anticoagulants? (héparine,
coumadin, autre Xarelto etc. )
• Selon votre jugement… Devons-nous aller examiner
le patient … ?
• SV + Signe neurologique rapproché (selon protocole)
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Insomnie!!!
Le classique….
• 1h08 AM .. Appel du 6e nord pour un patient
Monsieur Nightwalker … qui n’arrive pas à dormir…
• Choix :
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CODE BLEU !!!!!!!!!
CODE BLEU!!!!!!!!!
1: 50
CODE BLEU!!!!!!
CODE BLEU!!!!!!
CODE BLEU!!!!!!
Desyrel (Trazodone) 25-75mg po fois 1 ….. Ou sinon q hs prn
Imovane (zopiclone) 7.5 mg po fois 1
Melatonine (selon tolérance et pas dispo à l’hôpital)
Sublinox (zolpidem) 5-10 mg po q hs
Ativan pas conseillé …
C’est beaucoup plus stressant que ça en a l’air……
L’urgentologue est là! Vous n’êtes pas seul!
Connaissez votre ACLS!!! (ou ayez vos ressources
proches!!)
Si c’est un de vos patients, vous devez y aller. Sinon,
c’est une très belle opportinité d’apprentissage!
Bip Bip Bip!
• Appel a 2h56 am de l’urgence car un
patient Madame Nordique …. a une
température de 35.0 degré celcius.
o l’hyperthermie ou hypothermie nécessite une évaluation.
Par contre, le contexte est très important.
Fièvre!
• 1. Vérifier la gravité : TA, RCR
• 2. Chercher le foyer
o Questionner le patient, E/P
o Penser aux 5 W’s !!! :
• Water, Wound, Walking, Wind, Wonderdrugs
o FSC, E+, Cr, BUN, Hémoc x2, RXP, A+C Urine
• 3. Traiter la ou les causes potentiellesATBs!!!
o Voir les guides inesss
De NOVO : Dans presque tous les cas, la situation requiert un bilan
septique :
•
•
POP QUIZ R2 : pip tazo : allergie croisé avec ...
VRAI ou FAUX … l’ajustement de la dose pour des patients avec insuffisance
rénale ou aigue n’est pas requise pour la première dose, mais on doit ajuster
par la suite
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Not again…….
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4:30
Désaturation!!!
Vérifier conditions cardiaques/pulmonaires ss-jacente
• Les classiques
• Les moins classiques
o Pneumonie / Pneumonie
d’aspiration
o Oedème aigu du poumon
o Embolie Pulmonaire
o EAMPOC
o Asthme
o Atélectasie
o Fibrose pulmonaire
• Dame de 63 ans, désature à 76%
o Maladie Neuromusculaire
o Bronchopneumopathie
obstructive chronique
o Contusion pulmonaire
*** Petit truc: demander de l’aide au Inhalo, ils sont de garde pour ça
et ils sont excellents
Quand tu penses que c’est
presque fini….
• 7:40 AM…… UHB….
Appel : je suis pas certaine mais je
pense qu’elle convulse…..!!!!!
Convulsion!!!
• Quoi demander stat:
Gluco
SV
Accès IV
Préparer Ativan 2mg iv si convulsion >5 mins, et préparer une autre dose.
• Vs Diazepam IR ou IV
• 2e ligne : Dilantin
• 3e ligne : Phenobarbital
• +/- selon cause potentielle thiamine/Dextrose
o DDL (si possible)
o Prévoir succion / O2
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o FSC, E+, Ca, Mg, PO4, BUN, Cr, Albumine, CK, Dosage Phenytoine
o CT Cérébral si pas de cause évidente!
Applications utiles
Appels fréquents
• Fièvre
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Bilan septique + ATBs
Convulsion
Délirium
Anémie +/- besoin transfusion
Désaturation
HTA
Nausée + Vomissement
Douleur
Sonde urinaire et bladder scan
Résultats de laboratoires, désordres électrolytiques
Prescriptions pas claires
DRS
+ rare convulsion
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MD on Call (10$)
ERres
Lanthier (40 $)
ABC de la garde
PediStat
MedCal
Mémoperinatalité (50 $)
Epocrates / Micromedex
Evernote
Flashlight
BUREAU
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PECH (hypertension) pour le bureau
Code Québec (médicament exception)
Petal Md
LactMed (Lactation)
Thyroide Médecin du Québec
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Bonne résidence !!!
Et soyez une équipe proche !
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