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www.antadir.com
Année 2012—Numéro 31
Congrès de la SFRMS
Strasbourg du 24 au 26 novembre 2011
Le Congrès de la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil
(SFRMS) s’ést déroulé à Strasbourg au palais des congrès Pierre Pflimlin, du 24
au 26 novembre 2011.
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FÉDÉRATION ANTADIR—66 BD ST MICHEL—PARIS 6 - 01 56 81 40 60
Mars 2012
Cette année, le Symposium déjeunatoire, organisé par l’Antadir, abordait la thématique de la prise en charge médico-chirurgicale des patients obèses souffrant de
troubles du sommeil.
Plusieurs conférences et ateliers ont été consacrés au monitoring dans la ventilation à domicile ainsi qu’à l’apport de la télésurveillance, deux autres thèmes forts
du Congrès qui célébraient aussi les 30 ans de l’utilisation de la PPC.
Vous retrouverez ces différents thèmes dans ce nouveau numéro de Flash Info qui
consacre l’évènement essentiel annuel que représente désormais le Congrès de la
SFRMS.
Pr Jean-François Muir
Président Antadir Association
Dans ce numéro :
L’Observance à la PPC : sa réalité.
Quelle est la durée minimale nécessaire au vu des données actuelles ?
D’après la conférence du Dr. Nicole MESLIER (Université d’Angers)
2
Les Comorbidités attribuées au syndrome d’apnées obstructives du sommeil
D’après la conférence du Pr. F. GAGNADOUX (Département de pneumologie,
INSERM U1063, CHU d’Angers)
8
La PPC : Pour qui et comment ?
D’après la conférence du Pr. J.C. MEURICE (Hôpital la Milétrie, Poitiers)
11
Obésité et sommeil—Symposium ANTADIR
Dr. D. VEALE ( Centre de pneumologie H. Bazire, Grenoble)
16
L’observance à la PPC : Sa réalité; Quelle est la durée minimale nécessaire
au vu des données actuelles ?
D’après la conférence du Dr. N. MESLIER (Université d’Angers)
La Pression Positive Continue (PPC), recon-
Quelle est la durée minimale nécessaire
nue comme un traitement de référence du syndrome
pour une efficacité clinique de ce traitement ?
d’apnées du sommeil depuis 1981 (1), est apparue
Quels sont les facteurs prédictifs et comment opti-
en France en 1985, ce qui offre 26 ans d’expérience
miser l’observance des patients ?
sur l’utilisation de ce dispositif. L’observance était
initialement évaluée par le patient lui-même, puis
1 – Les données scientifiques sur l’observance
les compteurs horaires (machine on/off) et les mi-
Dans sa définition, l’observance doit inté-
croprocesseurs (machine on/off, masque on/off,
grer l’acceptation initiale et à long terme du traite-
jour d’utilisation et durée d’utilisation chaque nuit)
ment, l’observance journalière (nombre d’heures
ont progressivement été utilisés. C’est seulement au
de fonctionnement, nombre d’heures à la pression
début des années 1990 que les premières études ob-
efficace) et la régularité d’utilisation. Une étude
jectives sur l’observance des patients à la PPC ont
portant sur 1155 patients porteurs d’un syndrome
été publiées. En 1993, une étude américaine a mon-
d’apnées du sommeil (SAS) appareillés entre 1986
tré que 46% des patients utilisaient leur PPC au mi-
et 1997 a montré que 68% des patients continuent
nimum 4 heures par nuit et 70% des nuits (2). Deux
leur traitement à 5 ans (5,7 h/ nuit) (7). Dans une
autres études, l’une américaine et l’autre anglaise,
étude française portant sur 137 patients appareil-
ont montré que la PPC était utilisée en moyenne
lés entre 1985 et 1993 et suivis au minimum pen-
plus de 4 heures par nuit par les patients SAS (3, 4).
dant 10 ans, Bizieu et al. (8) ont rapporté que 82%
Au regard des données de la littérature, il semblerait
des patients continuent leur traitement à 5 ans
exister dès cette période, une « exception française ».
(avec une compliance moyenne à 7,5 h/nuit), 77%
En effet, une étude a montré que plus de 90% des
à 10 ans et 61% à 15 ans.
patients français acceptaient la PPC et l’utilisaient
plus de 5 heures par nuit (5). Une autre a rapporté
Mais actuellement la réalité semble tout
que les patients utilisaient leur PPC 94% des jours
autre. Dans une étude portant sur 667 patients ré-
analysés et en moyenne plus de 7 heures par nuit
pondant aux critères d’indication de la PPC, Marin
(6).
et al. (9) ont rapporté que 36% des patients refuLe Dr. Nicole Meslier a toutefois précisé que
saient la PPC ; 8 % l’utilisaient moins de 4 heures/
la réalité française était actuellement moins belle et a
nuit et finalement, seuls 56% avaient accepté le
posé 4 questions essentielles : Quelles sont les don-
traitement et l’utilisaient plus de 4 h/nuit.
nées scientifiques fiables de l’observance à la PPC à
court et long terme ?
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
Dans une étude multicentrique portant sur
1141 patients, F. Gagnadoux et al. (10) ont montré
FLASH INFO
Figure 1
ficatif de la PPC sur leur niveau de somnolence
(effet/dose). Toutefois, 40% des patients de cette
étude n’obtenaient pas de normalisation de leur
somnolence ou de leur fonction neurocognitive
après 3 mois de PPC, et ce malgré une très bonne
compliance. Ceci souligne l’importance du suivi et
de l’évaluation régulière des patients sous PPC.
82% des patients continuent leur traitement à 5 ans et
77% à 10 ans. D’après référence 8
Dans une étude portant sur 137 patients SAS, Weaver et al. (12) ont identifié un effet seuil de l’effica-
que 3,7% des patients français refusaient d’emblée la cité de la PPC d’au moins 4h/nuit pour la somnoPPC, 14,9% l’acceptaient mais l’abandonnaient avant lence, et de 6 h/nuit pour la latence d’endormisse3 mois et 22,3% l’avaient accepté mais avec une utili- ment et à 7,5 h/nuit pour le statut fonctionnel.
sation moyenne <4 h/nuit. Dans cette étude, 59,1% Concernant l’effet de la PPC sur la pression artédes patients ont accepté la PPC et l’ont utilisé plus rielle, l’étude de Pepperell et al. (13) a montré qu’ude 4 heures/nuit (en moyenne 6,4 ±1,3 heures/nuit).
L’ensemble des données sur l’observance à la
PPC indiquent qu’entre 5 et 50% des patients refusent d’emblée la PPC (avec un taux de rejet plus bas
dans les séries incluant les patients symptomatiques
et un taux de rejet plus élevé lorsque la PPC est
prescrite pour un IAH>15 sans tenir compte des
symptômes) et qu’entre 12 et 25% des patients aban-
ne observance > 5 h/ nuit entraînait une diminution moyenne de la pression artérielle de 4,9
mmHg chez les patients présentant un SAS sévère.
Une autre étude a rapporté que la diminution de la
pression artérielle (PA) était plus importante lorsque l’observance dépassait 3,5 h/nuit (diminution
moyenne de la PA: 3,1 mmHg) (14).
En 2007, une méta-analyse portant sur 572
donnent le traitement avant 3 mois. Le Dr Nicole patients (12 essais cliniques randomisés et contrôMeslier a précisé que ces données d’observance à la lés) a montré que la pression artérielle pouvait diPPC étaient comparables à celles observées dans le minuer de 1,39 mmHg pour chaque heure supplétraitement d’autres maladies chroniques telles que le mentaire d’observance à la PPC (15). L’étude de
diabète, l’hypertension artérielle et ou le SIDA.
Barbé et al. (16) portant sur plus de 350 patients
SAHOS, hypertendus et non somnolents (Epworth
2 – Quelle durée minimale ?
< 11) a montré que la PPC n’avait un effet significa-
L’efficacité de la PPC sur la somnolence ou la tif sur la diminution de la pression artérielle que si
fonction cognitive semble variable d’un patient à l’observance était > 5,65 h/nuit. Enfin, il existe une
l’autre. Dans une étude portant sur 174 patients relation significative entre la diminution de la presporteurs d’un SAS modéré à sévère et suivis pen- sion artérielle systolique et l’observance à la PPC
dant 3 mois, Antic et al, (11) ont montré que seuls les chez les patients hypertendus souffrant d’un SAOS
patients symptomatiques avaient un bénéfice signiPage 3
sévère (17).
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A ce jour, la LPP (Liste des Produits et Pres-
ont aussi rapporté que les femmes étaient en
tations) a défini un seuil d’observance minimale effi-
moyenne moins observantes que les hommes
cace à 3 heures par nuit, fixé arbitrairement à l’épo-
(respectivement 6 ± 1,3 h/nuit versus 6,1 ± 1,4 h/
que où il a été défini. Toutefois, en ce qui concerne
nuit, p<0,05). Toutefois, le Dr Nicole MESLIER a
l’efficacité sur la somnolence et la pression artérielle,
précisé que l’influence faible mais significative du
il semble que ce seuil soit variable en fonction des
sexe et de l’âge rapportée dans cette étude était
études et des populations. Il existe probablement un
très probablement liée à la taille de l’échantillon et
effet/dose puisque l’efficacité de la PPC semble aug-
sa puissance statistique. Elle a indiqué que les ef-
menter avec la compliance.
fets de l’âge et du sexe sur l’observance étaient
probablement très faibles en réalité.
3 – Les facteurs prédictifs de l’observance ?
Les abandons de la PPC seraient plus fré-
Les facteurs socio-économiques auraient
quents chez les patients porteurs d’un SAOS peu
par contre un véritable effet sur l’observance. Il a
sévère. Ainsi, l’étude de McArdle et al. (7) a rappor-
été montré que la probabilité d’une observance >
té qu’un index d’apnées/hypopnées <15 et un score
4h/nuit était significativement corrélée aux condi-
d’Epworth ≤10 étaient tous deux des facteurs pré-
tions financières et sociales des patients (19).
dictifs significatifs d’abandon de la PPC. Dans cette
même étude, l’observance à la PPC <2 h/nuit dans
les trois premiers mois du traitement apparaît aussi
comme un facteur prédictif très important d’abandon.
Par contre, les symptômes initiaux ne semblent pas toujours avoir une influence sur l’observance à la PPC. En effet, une étude Cohorte sur le
sommeil (ISRPLo) dont les données ne sont pas puFigure 2 : Im pact du statut socio-économ ique sur
l’ob servance à la PP C . D ’ap rès référen ce 19
bliées, a rapporté que les taux d’abandon de la PPC
étaient identiques chez les patients SAOS présentant
des symptômes de somnolence, d’insomnie, les
Le Dr Nicole MESLIER a rappelé que le coût de la
deux conjugués ou aucun de ces symptômes.
PPC était élevé et non pris en charge dans certains
pays. La gêne occasionnée par l’utilisation de la
Dans une étude portant sur 4281 patients trai-
PPC dans l’intimité du couple peut aussi limiter
té par PPC, Woehrle et al. (18) ont montré que l’ob-
l’observance. Simon-Tuval et al. (20) ont montré
servance augmentait avec l’âge des patients. Ainsi,
que le fait de dormir séparément de son conjoint
les patients de plus de 70 ans étaient par exemple
était un facteur prédictif indépendant de l’obser-
observants en moyenne 6, 2 ± 1,3 h/nuit. Les auteurs
vance.
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
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Dans une étude française multicentrique por-
Dans le cadre de la première partie d’une étude
tant sur 1141 patients et publiée l’année dernière, le
randomisée, le Pr. JL Pepin et al. (24) ont montré
Pr F. Gagnadoux et al. (10) ont rapporté que ni l’âge,
qu’un traitement de 3 mois par PPC constante ou
ni le sexe, ni les pathologies cardiovasculaires, ni
par technologie C-Flex (qui diminue la pression
l’état dépressif, ni le niveau d’études ou l’activité
expiratoire) entraînait les mêmes effets secondai-
professionnelle n’avaient d’effet significatif sur l’ob-
res et la même modification de la qualité de vie,
servance à la PPC. En revanche, il apparaîssait dans
sans différence sur l’observance entre les deux dis-
cette étude que la sévérité du SAOS (IAH >30), l’o-
positifs.
bésité (IMC > 25Kg. m2), la retraite et la vie en couple étaient des facteurs prédictifs indépendants de
l’observance.
De
même,
les
facteurs
psychologi-
ques joueraient un rôle significatif, notamment les a
priori des patients, leur connaissance de la pathologie et leurs attentes vis-à-vis du traitement sont autant de facteurs prédictifs importants de l’observance à la PPC (21).
Figure 3 : Méta-analyse comparant l’effet des PPC en mode constant à l’effet
des autoPPC sur l’observance des patients. D’après la référence 22
4- Comment améliorer l’observance ?
Toutefois, l’objectif de la seconde partie de
Les avancées technologiques offrent des ma-
cette étude était de comparer, chez un même pa-
chines de plus en plus petites, de moins en moins
tient, l’observance sous machine à pression cons-
bruyantes et de plus en plus confortables (les auto-
tante puis en mode C-Flex ou inversement. Les
pilotées délivrant des niveaux de pression moins
résultats montrent que les patients qui sont peu
importants), avec un choix de masques de plus en
observants lors de leur traitement de 3 mois avec
plus large. Deux méta- analyses ont mis en évidence
la pression constante ont une observance qui aug-
l’impact de ces innovations technologiques sur l’ob-
mente de façon significative lorsqu’ils bénéficient
servance à la PPC (22-23). Au regard de ces données,
du mode C-Flex. Cependant, une méta-analyse
l’observance est significativement plus importante
portant sur les données d’observance disponibles
lorsque les patients utilisent une machine autopilo-
dans 7 études (514 patients) rapporte que la tech-
tée comparativement aux machines délivrant des
nologie C-Flex n’optimiserait pas de façon signifi-
niveaux constants de pression. Toutefois, l’intérêt
cative l’observance des patients comparativement
clinique d’une augmentation de l’observance de 0,21
aux machines standard (25). De même, l’humidifi-
h/nuit reste à démontrer.
cation chauffante ne semble pas apporter de bénéfice systématique sur l’observance (26-27).
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Afin d’évaluer l’impact de l’éducation thérapeutique, Hoy et al. (28) ont comparé l’impact d’un
Conclusion :
suivi « classique » à celui d’un suivi « renforcé » sur
Sur le long terme, 50 à 60% des patients sont ob-
l’observance à la PPC dans une population de 80
servants à la PPC. Le seuil minimal d’observance
patients SAS. Dans cette étude, le suivi « renforcé »
fixé arbitrairement pour la prise en charge du trai-
intégrait une information sur la PPC délivrée au do-
tement est sans doute insuffisant car un seuil d’au
micile impliquant le partenaire, mais aussi une aug-
moins 4 h/nuit est nécessaire pour obtenir une
mentation de la durée d’hospitalisation initiale et
amélioration des symptômes et un effet sur l’hy-
des visites répétées de l’infirmière au domicile.
pertension artérielle nécessite une observance d’au
Après 6 mois de traitement, les résultats montrent
moins 5h/nuit. L’accompagnement et l’éducation
que la compliance a été significativement plus im-
thérapeutique sont majeurs pour améliorer l’ac-
portante dans le groupe ayant bénéficié du suivi
ceptation et l’observance thérapeutique à la PPC.
« renforcé » (5,4 ± 0,3 versus 3,9 ± 0,4 heure/nuit).
Une méta-analyse indique que l’accompagnement et
l’éducation thérapeutique pourraient augmenter
l’observance à la PPC de 0,59 h/nuit en moyenne
(29). Pour Damjanovic et al. (30), l’accompagnement
et l’éducation thérapeutique auraient un impact plus
important que les innovations technologiques sur
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CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syn-
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mois.
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Cependant, les compliances observées dans cette
nCPAP. Eur Respir J. 1996;9(11):2356-9.
étude étaient faibles : 2,98h/nuit chez les patients
7- McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mac-
accompagnés par télémédecine et 0,99h /nuit chez
les patients suivis de façon habituelle. Les résultats
de cette étude sont à confirmer.
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
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LES COMORBIDITES ATTRIBUEES
AU SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL
D’après la conférence du Pr. F. GAGNADOUX (Département de pneumologie, INSERM U1063, CHU d’Angers).
La somnolence et la fatigue : Une méta-analyse, ba-
Les accidents vasculaires cérébraux : Martinez-
sée sur 36 études randomisées avec groupe contrôle,
Garcia et al. (8) ont montré que le SAOS est fré-
a montré que la Pression Positive Continue (PPC)
quent (58%) chez les patients victimes d’un acci-
diminue de façon significative la somnolence diurne
dent vasculaire cérébral (AVC) semi récent mais
(1). Cette efficacité de la PPC sur la somnolence est
que la tolérance de la PPC dans cette circonstance
démontrée chez les patients souffrant d’un syndro-
est médiocre : seulement 30% des patients ont tolé-
me d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) sévè-
ré le dispositif à 5 ans. Des études randomisées
re, modéré, voire même léger (2). Toutefois, les étu-
plus récentes, réalisées sur de petits effectifs sou-
des ont mis en évidence un ”effet dose” : les bénéfi-
vent très sélectionnés, ont également mis en évi-
ces d’une PPC sur la somnolence sont d’autant plus
dence que la PPC à court terme (30 jours) pouvait
importants que les patients sont observants (3). En
améliorer la récupération fonctionnelle post- AVC.
2011, une étude randomisée a montré l’efficacité de
(9-10). Ce bénéfice est en lien direct avec l’obser-
la PPC sur la fatigue, un autre symptôme fréquem-
vance des patients à la PPC.
ment rapporté par le patient apnéiques. (4).
L’hypertension artérielle (HTA) : Différentes étu-
Les accidents de la voie publique : Il est démontré
des ont montré que la PPC pouvait diminuer la
que l’existence d’un SAOS peut doubler voire tripler
pression artérielle des patients porteurs d’un
le risque d’accidents de la voie publique, même s’il
SAOS. Il existe toutefois un « effet dose » puisque
n’y a pas (ou peu) de corrélation avec l’index d’ap-
la diminution de la pression artérielle est corrélée
nées/ hypopnées ou la somnolence (mesurée par
de façon significative à l’observance de la PPC
l’échelle d’Epworth) (5). Des études utilisant des si-
(11). En 2010, Barbé et al. (12) ont analysé pendant
mulateurs de conduite ont montré que le nombre
un an (suivi à 3, 6 et 12 mois) l’effet de la PPC sur
d’accidents est significativement plus grand et le
359 patients porteurs d’un SAOS (IAH ≥ 20), hy-
délai temporel de survenue de l’accident significati-
pertendus et non somnolents (score d’Epworth <
vement plus court chez les patients porteurs d’un
11). Cette étude randomisée, avec groupe contrôle
SAOS (6).
(sans PPC), montre que la PPC peut diminuer de
La PPC améliore les performances sur simulateur de
conduite et diminue les risques d’accidents de la
voie publique. Antonopoulos et al. (7) ont rapporté
que 1 accident serait évité pour 5 patients traités et 1
« presque accident » évité, pour 2 patients traités.
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
façon significative les pressions artérielles systolique et diastolique. Toutefois, ce bénéfice n’advient
que chez les patients observants à la PPC au minimum 6 heures par nuit. Une autre étude (13) sur
des patients présentant une hypertension artérielle
FLASH INFO
réfractaire confirme que la PPC n’est efficace sur les
L’ensemble de ces troubles participe à la genèse de
pressions artérielles que si l’observance des patients
pathologies cardiovasculaires chez les patients por-
à la PPC est supérieure à 6 heures par nuit.
teurs d’un SAOS ; dans cette population, on obser-
En 2010, le Pr JL Pepin et son équipe (14) ont
comparé l’effet d’une PPC pendant 8 semaines à celui d’un traitement pharmacologique antihyperten-
ve une augmentation significative des risques de
maladies cardio-vasculaires et une diminution de
la probabilité de survie (15).
seur (Valsartan 160 mg) chez 28 patients porteurs
Dans une étude randomisée avec groupe contrôle,
d’un SAOS et hypertendus. Les résultats de cette
Kohler et al. (16) se sont intéressés aux effets d'une
étude montrent que la PPC et le traitement antihy-
interruption de la PPC sur les mécanismes impli-
pertenseur ont tous deux un effet significatif sur la
qués dans l’atteinte vasculaire chez les patients
tension artérielle, bien que l’effet du Valsartan soit
porteurs d’un SAOS. Ces auteurs ont rapporté que
quatre fois plus important que celui de la PPC. Dans
14 jours d'arrêt de la PPC entraînent une activation
cette étude, l’association du Valsartan et de la PPC a
du système sympathique et une dysfonction endo-
optimisé les bénéfices sur les pressions diastolique
théliale (dès la première semaine). En revanche, ils
et systolique enregistrées sur une période de 24 heu-
n’ont observé aucun effet significatif sur le stress
res. La PPC apporte des bénéfices supplémentaires
oxydant vasculaire ou l’inflammation, ni sur les
car elle agit par des mécanismes différents de ceux
troubles métaboliques.
des traitements pharmaceutiques.
La morbidité cardiovasculaire : Plusieurs études
Les marqueurs infra - cliniques de morbidité car-
observationnelles (17-18-8) ont analysé l’effet de la
diovasculaire : Le SAOS provoque des épisodes
PPC sur la morbi-mortalité chez des patients por-
répétés d’hypoxie et une fragmentation du sommeil.
teurs d’un SAOS correctement traité par PPC
(≥4h/nuit) versus SAOS non ou insuffisamment
traité (<4h par nuit). Les résultats montrent que la
probabilité de survie à 15 ans est significativement
plus importante chez les patients correctement traités comparativement aux patients insuffisamment
traités. Le Pr F. Gagnadoux a néanmoins souligné
la fragilité de ces études qui présentent un biais
dans la sélection des populations (la sédentarité,
Ryan, Thorax 2009
par exemple, peut influencer les résultats obtenus).
Ces phénomènes entraînent une inflammation systémique et un stress oxydant à l’origine d’une dys-
Concernant le lien entre l’observance à la
fonction endothéliale. Le SAOS provoque aussi une
PPC et celle aux médicaments cardio-protecteurs,
hyperactivité du système sympathique et des trou-
des études ont montré que les patients non obser-
bles métaboliques.
vants à la PPC ne sont pas moins observants aux
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FLASH INFO
anti-HTA, statines et antiagrégants. Par contre, les
patients non observants aux médicaments hypolipémiants le sont également à la PPC (19-20).
L’étude SAVE Express (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoint Study) compare l’effet sur 3 à 5
ans de la PPC associée aux thérapeutiques médicamenteuses à celui des thérapeutiques médicamenteuses seules, chez 5000 patients porteurs d’un
SAOS modéré à sévère et à haut risque de pathologies cardiovasculaires. Cette étude, en cours de développement en Asie et en Australie évaluera l'impact de la PPC sur le risque cardio-vasculaire en évi-
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La PPC a un impact sur la pression artérielle, sous
réserve d’une observance élevée, mais inférieur à
celui des médicaments. Elle a également un impact
sur certains marqueurs infra-cliniques de morbidité
cardiovasculaire tels que l’hyperactivité sympathique et la dysfonction endothéliale. Des études observationnelles et des essais randomisés en cours de
développement, il ressort que la PPC a probablement un impact sur la morbidité cardiovasculaire et
de même sur le risque accidentel. La PPC a un impact certain sur la somnolence, la fatigue et la qualité de vie des patients, justifiant pleinement son utilisation.
8- Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Ejarque-Martínez L,
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La PPC : Pour qui et comment ?
D’après la conférence du Pr. J.C. MEURICE (Hôpital la Milétrie, Poitiers).
Les nouveaux appareils de Pression Posi-
Concernant les problématiques de titration, les re-
tive Continue (PPC) sont de plus en plus petits et
commandations indiquent que : « Un appareil d’au-
s’intègrent dans la vie quotidienne des patients.
toPPC peut être recommandé pour réaliser en première
A ce jour, le dispositif de référence dans le traite-
intention une titration pendant un essai en mode autopi-
ment du syndrome d’apnées du sommeil (SAOS)
loté, pour la mise en place du traitement par PPC des
reste la PPC fixe ou constante. En effet, la PPC
SAOS, en l’absence de comorbidité respiratoire et d’in-
constante est moins coûteuse que la PPC en mo-
suffisance cardiaque, à partir de l’analyse détaillée du
de autopiloté (autoPPC), elle est facile d’utilisa-
profil de pression, et si les conditions d’enregistrement
tion et d’entretien et elle a fait la preuve de son
sont évaluées soigneusement. (Grade B). Toutefois, l’effi-
efficacité clinique. Néanmoins, la PPC fixe néces-
cacité des différents appareils d’autoPPC n’est pas équi-
site une titration de la pression efficace, ce qui
valente et il n’y a pas de méthode standardisée.»
implique un coût financier, temporel et humain.
Pour les dispositifs autopilotés, les recommandations précisent : « Un appareil d’autoPPC peut être
Les autoPPC présentent un moindre coût
recommandé pour débuter une ventilation en mode auto-
de titration et permettent une mise en place rapi-
piloté, en ambulatoire ou en l’absence de surveillance au
de dans le cadre d’un traitement à domicile ; elles
laboratoire, et être utilisé au long cours à domicile, chez
ont également fait la preuve de leur efficacité cli-
des patients porteurs d’un SAOS modéré à sévère et en
nique.
l’absence de comorbidité respiratoire et d’insuffisance
cardiaque » (Grade B).
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FLASH INFO
Peut on traiter les patients SAOS par PPC autopilo-
sions artérielles systolique et diastolique n’est ob-
tée aussi efficacement qu’avec une PPC constante ?
servée que dans le groupe traité par PPC fixe.
La littérature montre que l’efficacité clinique,
polysomnographique et l’observance sont comparables avec une PPC fixe ou une autoPPC. L’analyse
des effets secondaires retrouve des résultats varia-
Existe-t-il une population de patients chez
qui la PPC autopilotée pourrait être particulièrement bénéfique ?
bles semblant en faveur d’un meilleur confort sous
autoPPC et d’une préférence des patients vis à vis de
l’autoPPC. A ceci s’ajoute un intérêt majeur : l’absence de nécessité de titration initiale avec une autoPPC.
Toutefois, les autoPPC sont différentes d’une machine à l’autre, notamment au niveau des algorithmes et
des pressions délivrées.
La compliance et l’efficacité d’un traitement par PPC dépendent aussi des variations de
pressions observées. Celles-ci peuvent être importantes en fonction du stade et de la position corporelle des patients durant le sommeil. Ainsi, plusieurs études ont montré que les autoPPC sont
plus efficaces que les PPC fixes sur les symptômes
Dans une étude publiée en 2007, le Pr JC
Meurice (1) a montré que certaines autoPPC peuvent
délivrer des pressions efficaces moins importantes
mais que ce confort n’est pas systématiquement lié à
une meilleure observance, ni à une amélioration plus
importante des symptômes ou de la qualité de vie
des patients SAOS sévères. Dans une autre étude
comparant 3 autoPPC, Nolan GM et al. (2) ont montré que la qualité de sommeil et le confort des pressions ressentis par les patients pouvaient être signifi-
tels que la somnolence ou la fatigue chez les patients présentant une grande variabilité du niveau
de pression (4-5). De même, si le niveau de pression efficace est élevé, l’autoPPC est plus appropriée que la PPC fixe. Massie C et al. (6) ont montré que la compliance et l’amélioration de la qualité de vie étaient significativement plus importantes avec un traitement de 6 semaines par autoPPC
qu’avec une PPC fixe, chez des patients présentant
une grande variabilité du niveau de pression.
cativement différents d’une machine à l’autre.
Patruno et al. (3) ont montré que la PPC fixe et
A ce jour, il est recommandé de proposer
l’autoPPC pouvaient avoir des effets différents sur
en première intention l’utilisation d’une autoPPC
les facteurs de risques cardiovasculaires. En effet, les
chez les patients nécessitant un haut niveau de
auteurs ont rapporté qu’un traitement de 3 mois par
pression efficace ou en cas de variabilité importan-
PPC fixe ou par autoPPC avait les mêmes effets sur
te du niveau de pression (éventuellement en rap-
la compliance, la réduction de l’inflammation systé-
port avec une dépendance vis à vis de la position
mique (Proteines C-Reactive) ou sur les symptômes
ou le stade de sommeil) (Grade C ou Avis d’ex-
du SAOS. Toutefois, cette étude randomisée montre
pert).
également qu’une diminution significative des pres-
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La compliance est l’un des problèmes les
l’expiration, la pression est déjà de 2 cm d’eau
plus importants dans le traitement des patients por-
sous le niveau de pression APAP. En début d’ex-
teurs d’un SAOS. Dans une étude publiée en 2008,
piration, A-Flex applique alors une réduction de
Parish J et al. (7) ont identifié 25 patients intolérants
pression additionnelle proportionnelle au débit
à la PPC fixe et leur ont proposé un traitement d’un
patient. En fin d’expiration, la pression revient au
mois par autoPPC. Les auteurs ont montré que sur
niveau de la pression thérapeutique, moins 2 cm
ces 25 patients, 11 ont toléré l’autoPPC, avec une
d’eau.
compliance moyenne supérieure à 6 heures par nuit.
Les facteurs déterminants de la tolérance à l’au-
Doit-on traiter les patients SAOS asymptomati-
toPPC dans cette population ont été, entre autres, un
ques par PPC ?
index d’apnées/hypopnées < 18 et le sexe masculin.
Il y a peu de littérature pour répondre à
La technologie C-Flex permet une adaptation
cette question. Dans une méta-analyse en 2006,
à chaque respiration : elle réduit la pression en fonc-
Marshall NS. et al. (9) se sont intéressés aux effets
tion du débit patient au début de la phase d’expira-
de la PPC chez les patients porteurs d’un SAOS
tion et rétablit la pression de prescription juste avant
léger à modéré. Les résultats montrent que la PPC
la fin de celle-ci. En 2009, le Pr JL Pepin et al. (8) ont
peut légèrement améliorer la perception de la
comparé l’efficacité de 3 mois de traitement par PPC
somnolence par le patient et sa vigilance diurne
fixe et par C-Flex sur 218 patients SAOS. Les résul-
mais n’a pas d’effets cliniquement significatifs sur
tats de cette étude randomisée montrent que le C-
la somnolence diurne objective. Dans une autre
Flex a des effets comparables à la PPC fixe sur la
méta-analyse, Haentjens P et al. (10) ont montré
compliance, les effets secondaires, l’amélioration de
qu’un traitement par PPC pouvait diminuer la
la qualité de vie et le confort des patients. Toutefois,
pression artérielle même chez les patients dont le
les patients qui étaient « non compliants » (< 4 heu-
score d’Epworth est faible au départ. De la même
res/ nuit) avec la PPC fixe ont amélioré leur com-
façon, Barbé F et al. (11) ont montré que la PPC (12
pliance lorsqu’ils ont bénéficié du traitement C-Flex.
mois) pouvait diminuer les pressions artérielles
systolique et diastolique des patients hypertendus,
non somnolents uniquement lorsque l’observance
Le mode A-Flex est une autre technologie de
est supérieure à 5h/ nuit.
confort, pouvant aider les patients difficiles à traiter.
Ce système permet une respiration plus naturelle.
Quel appareil chez l’insuffisant cardiaque ?
Lors de l’inspiration, la pression augmente de 2 cm
Dans une étude portant sur 88 patients in-
d’eau dès que la machine détecte l’inspiration du
suffisants cardiaques avec un IAH >15/heure, Ka-
patient, afin d’atteindre la pression thérapeutique.
sai T et al. (12) ont montré que la PPC diminuait la
En fin d’inspiration, la pression diminue de 2 cm
fréquence des hospitalisations et la mortalité des
d’eau pour se synchroniser avec la respiration du
patients à 5 ans, ce bénéfice étant directement lié à
patient et faciliter l’expiration. Avant le début de
la compliance (> 6 heures/nuit).
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Toutefois, il convient de préciser que l’effica-
pie de longue durée sur la probabilité de survie à 5
cité de la PPC est plus discutable pour les insuffi-
ans des patients présentant un Overlap Syndrome
sants cardiaques présentant des apnées centrales.
(BPCO nécessitant une oxygénothérapie et SAOS
L’étude de Bradley et al. (13) montre que la PPC
modéré à sévère). Selon les recommandations sur
améliore l’oxygénation nocturne et la tolérance à
la prise en charge du SAOS, il est recommandé de
l’effort, diminue les apnées centrales mais ne modi-
ne pas utiliser l’autotitration chez les patients pré-
fie pas la survie des patients insuffisants cardiaques
sentant une pathologie bronchopulmonaire chro-
présentant des apnées centrales. L’étude de Artz M
nique (recommandation 42) et de ne pas utiliser
et al (14) montre que la fraction d’éjection ventricu-
les
laire et la probabilité de survie sont significative-
(recommandation 52). Il est préconisé de réaliser
ment améliorées par la PPC si les apnées centrales
une titration manuelle puis de mettre en pla-
des patients insuffisants cardiaques ont pu être sup-
ce une PPC en mode constant si possible. Si une
primées. L’étude de Teschler et al. (15) montre que
autopilotée est utilisée, il faut contrôler précoce-
la technologie par ventilation auto-asservie est plus
ment son efficacité par un enregistrement de la
efficace que la PPC sur la correction des apnées cen-
ventilation sous machine.
autopilotées
chez
ces
p a t i en ts
trales (meilleure régularisation de la ventilation) et
l’amélioration de la qualité du sommeil des patients
Les patients porteurs d’un Syndrome Obé-
insuffisants cardiaques présentant un syndrome de
sité Hypoventilation (SOH) présentent un large
Cheynes-Stokes. Enfin, Allam JS et al. (16) ont rap-
spectre d’anomalies respiratoires durant leur som-
porté des bénéfices semblables de la ventilation auto
meil qui ne sont pas identifiables lors de consulta-
-asservie dans le traitement du syndrome complexe
tions cliniques (19). A ce sujet, l’étude de Banerjee
d’apnées du sommeil, conjuguant la présence d’ap-
D et al. (20) a montré que la PPC améliorait de fa-
nées mixtes ou obstructives à des apnées centrales.
çon significative l’IAH, la durée du sommeil paradoxal et la désaturation nocturne en oxygène des
Dans une population de patients présentant un
patients présentant un SOH. Néanmoins, les au-
Overlap Syndrome, Marin JM et al. (17) ont montré
teurs ont montré que les épisodes de désaturation
qu’un traitement par PPC diminuait le nombre
nocturne pouvaient perdurer chez certains de ces
d’exacerbations relevant d’une hospitalisation et
patients, malgré la PPC pouvant conduire à la mi-
augmentait de façon significative la probabilité de
se en place d’une ventilation non invasive en dou-
survie à 10 ans. Les auteurs rapportent également
ble niveau de pression.
que 10% des patients de cette étude n’ont pas toléré
la PPC fixe, ce qui justifierait la mise en place préférentielle
d’une
autoPPC
pour
ces
patients
Conclusion :
(notamment les plus sévères). De la même façon,
Les 30 ans d’existence de la PPC montrent que le
Machado M et al. (18) ont montré que la PPC était
spectre d’utilisation de cette thérapeutique est très
significativement plus efficace que l’oxygénothéra-
large, permettant quasiment une utilisation « à la
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
FLASH INFO
carte » en fonction du type de pathologie en cause. 11- Barbé F, Durán-Cantolla J, Capote F, de la Peña M, Chiner E,
Cependant, il convient de garder une certaine pru-
Masa JF, Gonzalez M, Marín JM, Garcia-Rio F, de Atauri JD, Terán J, Mayos M, Monasterio C, del Campo F, Gomez S, de la Torre
dence quant à l’utilisation de la PPC en mode auto- MS, Martinez M, Montserrat JM; Spanish Sleep and Breathing
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FLASH INFO
OBESITE ET SOMMEIL
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Le symposium déjeunatoire proposé par AN-
l’essoufflement, ou l’application de solutions chi-
TADIR lors du congrès de la société française pour
rurgicales en laissant au patient la décision sur son
la recherche médicale sur le sommeil (SFRMS) qui
mode de vie après son opération.
s’est déroulé à Strasbourg en novembre 2011 avait
A l’opposé il y a ceux qui pensent que l’o-
comme thématique la prise en charge médico-
bésité est un problème de comportement et que
chirurgicale des patients obèses souffrant de trou-
pour le soigner il faut aider les individus à chan-
bles du sommeil. La thématique était assez large
ger leur mode et style de vie. Dans cette optique
allant de l’éducation thérapeutique à la ventilation
l’approche générale est individuelle mais l’aspect
assistée et jusqu’à la prise en charge périopératoire
social de l’acquisition de poids excessif est à pren-
des patients avec obésité morbide.
dre en compte. Puis, certains pensent qu’il y un
L’obésité est devenue un problème de santé
majeur dans le monde occidental. Il est donc impératif que tous les aspects de cette « maladie » soient
pris en compte. D’abord les conséquences de l’obésité doivent être étudiées et chiffrées, puis les mécanismes de prise de poids mieux étudiés afin d’aider
la population à gérer l’obésité, les problèmes associés et les conséquences médicales et sociales. En
effet, l’obésité a des conséquences directes telles que
des douleurs articulaires et dorsales, l’essoufflement
et l’immobilité. De plus, il y a des conséquences directes sur la santé avec une augmentation du diabète et des problèmes cardiaques. On commence à
voir depuis 40 ans des conséquences plus indirectes
comme le syndrome d’apnée du sommeil et le syndrome métabolique. Ainsi on se rend compte que
l’obésité a un effet handicapant sur l’individu dans
son ensemble. Les possibilités de prise en charge
sont multiples, allant d’une approche visant à traiter
les conséquences directes, telles que la douleur ou
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
aspect politique et économique à prendre en
compte et que les choix de consommation sont
modulés par l’industrie agroalimentaire, la publicité et les modes de vie. Ces personnes font référence aux différences entre les pays et les sociétés
en ce qui concerne l’obésité et sa prise en charge.
Quoi qu’il en soit, il semble que le mode de vie
occidental et surtout nord américain a pris le devant et que l’obésité sera un problème en croissance. Dans ce contexte d’augmentation de la prévalence de l’obésité et devant le constat que le nombre d’obèses pris en charge dans le réseau associatif suit la tendance de la population générale, une
séance a été organisée par l’Antadir dans le cadre
du congrès de la SFRMS, dans lequel le vaste problème de l’obésité et ses complications diverses a
été abordé dans une dimension pluridisciplinaire,
allant de l’éducation thérapeutique jusqu’à la prise
en charge thérapeutique, en particulier ce qui
concerne le traitement instrumental des troubles
respiratoires et la chirurgie bariatrique.
FLASH INFO
Le symposium a soulevé beaucoup de réflexions
si bien que l’obésité, par sa fréquence et les risques
des professionnels de santé présents concernant
de mortalité, liés à des comorbidités, en particulier
les différents aspects médicaux, sociaux, psychologiques et même économiques de cette véritable
les maladies cardiovasculaires. De plus, l’augmentation de la mortalité semble davantage toucher les
sujets de moins de 60 ans.
Le Dr Sedkaoui-
épidémie. Il en découle que le patient obèse a une
Oumerzouka nous a rappelé que le SAS concerne
« carrière » de santé et que sa vie est complexe.
6% de la population générale entre 30 et 65 ans aux
D’abord il doit apprendre d’avantage sur sa
Etats Unis, et on peut considérer que presque la
« maladie » et la gestion de la diététique, car il aura besoin de se prendre en charge. S’il cherche
moitié de la population avec des maladies cardiovasculaires souffre du SAS. En regardant les données de l’Observatoire de l’Antadir on voit l’inexo-
une solution définitive dans une chirurgie bariatri-
rable augmentation du nombre de patients en Fran-
que il y a de toute façon une démarche individuel-
ce mis sous Pression Positive Continue (PPC) depuis
le à entamer de la part du patient dans les suites,
la fin des années 1980s, avec encore un doublement
même si la chirurgie réussit, il sera nécessaire d’arriver à un changement dans le comportement alimentaire si l’on veut pérenniser son efficacité.
I : EDUCATION THERAPEUTIQUE DES PA-
du nombre de patients sous PPC dans les années
2000. L’obésité touche 11.3% de la population en
France en 2003 et 14.3% en 2009 (données Obepi).
On arrive à 6.5 millions de personnes obèses actuellement et extrapolant au vue de la tendance des dernières années on peut imaginer que 20% de la popu-
TIENTS OBESES AVEC APNEES DU SOM-
lation sera affecté en 2020. Cette obésité augmente le
MEIL (SAS) (Dr. Kamila Sedkaoui)
risque de morbidité respiratoire (en particulier le
On peut penser que dans le contexte de
l’obésité et le SAS appareillé, le patient est soumis
SAS mais aussi le syndrome d’obésité hypoventilation). En outre, on assiste aussi à une augmentation
de l’incidence de l’asthme. Le SAS augmente les
à une double contrainte. Premièrement les person-
risques de cardiopathie arythmique, d’ischémie car-
nes obèses ont besoin de changer leur mode de vie
diaque et d’insuffisance cardiaque, probablement
pour arriver à perdre du poids. D’autre part pour
par activation du système nerveux sympathique,
le patient avec le syndrome d’apnée du sommeil il
par stress oxydatif et dérégulation métabolique.
y a aussi la contrainte d’adopter un nouveau trai-
Il y a une probabilité de SAS encore plus ac-
tement intrusif et contraignant toutes les nuits.
crue chez les sujets avec obésité morbide. Laaban et
Cette double contrainte, nécessite un engagement
fort de la part du patient, l’exposant facilement à
un échec.
(Service de
Pneumologie, CHU de Toulouse) a abordé le problème de l’éducation thérapeutique des patients
porteurs d’un SAS. Elle a commencé par le constat
que le SAS est un problème de santé publique ausPage 17
relle (IMC) >40kg/M², si on fait des examens du
sommeil on trouve une prévalence de SAS à 42%,
mais le niveau d’obésité entrainant un SAS est plus
La première intervenante dans ce symposium, le Dr Sedkaoui-Oumerzouka
coll. ont montré qu’avec un index de masse corpo-
élevé chez la femme. Dans le sens inverse; lorsqu’on
étudie les patients avec SAS on trouve beaucoup
d’obésité : 41% et même 60% d’obésité chez les SAS
les plus sévères (Young JAMA). La même équipe de
chercheurs trouve 32% de SAS s’il y a un IMC
>31kg/m².
FLASH INFO
La perte de poids est une des mesures princeps
La méthode d’intervention consiste à mettre en
pour réduire la morbimortalité dans cette popula-
place des ateliers de cinq demi-journées suite à
tion. La chirurgie bariatrique est à ce jour, chez des
une évaluation individuelle et avec suivi post in-
patients sélectionnés, la mesure la plus efficace pour
tervention sur deux mois. Il y a des ateliers prati-
obtenir une perte de poids significative et pérenne.
ques sur l’alimentation avec un travail sur la no-
L’efficacité d’une perte de poids d’au moins 10% sur
tion de « ration » et de quantité d’aliments indivi-
la sévérité du SAS, semble bien confirmée à ce jour.
duels pour chaque repas. En fin de journée les pa-
Malgré ceci, un certain nombre de ces patients ne
tients participent à des ateliers de préparation culi-
s’améliorent pas à un point permettant l’arrêt défini-
naire pour mettre en pratique ce qu’ils ont appris
tif de la PPC, même si dans la grande majorité parmi
dans la journée. En relation avec ces ateliers, les
eux on assiste à une réduction significative de l’in-
patients ont un suivi rapproché par une diététi-
dex d’apnées hypopnées (IAH)
cienne qui fait un contrôle hebdomadaire et tra-
En dehors de la chirurgie qui n’est pas indiquée ni souhaitée chez tout patient obèse, il y a des
études qui montrent un bénéfice variable de la perte
de poids chez ces patients. On n’a pas montré d’effet
significatif d’une perte de poids par d’autres moyens
que la chirurgie, sur l’IAH. Cependant d’autres bénéfices, tels qu’une réduction de la résistance à l’insuline sont à souligner. Toutefois, dans une étude
suédoise publiée récemment, l’application d’un régime draconien a montré une perte de poids significative et une rémission complète du SAS dans 10% des
vaille sur la surveillance de leurs habitudes alimentaires. Le suivi consiste en des contacts téléphoniques toutes les semaines pendant deux mois
et avec une évaluation nutritionnelle complète à la
fin. La population suivie comportait une majorité
d’hommes (75% hommes, avec un IMC moyen de
34.5 +/- 5.7 kg/m²). Dans le bilan initial, on constate une nutrition déséquilibrée avec rations hypercaloriques, parfois hyperlipidiques mais surtout hypoglucidiques; pauvre en glucides lents.
Les patients étaient bien observants à leur PPC >5
heures par nuit et cette adhérence a augmenté a
cas.
travers le temps Sur deux mois il y avait une perte
Une méta- analyse des études de chirurgie
des patients obèses démontre une perte de poids évi-
de poids en moyenne de 2.8kg avec diminution de
la masse grasse.
dente et globalement une réduction du nombre d’apLe Dr Sedkaoui-Oumerzouka a conclu que
nées et hypopnées avec tous les gestes chirurgicaux.
Les études sur les prises en charge non-chirurgicale
montrent moins de réduction de poids.
le lien entre obésité et morbidité respiratoire est
bien établi.
L’obésité constitue actuellement un
problème de santé publique dont l’augmentation
Par la suite le Dr Sedkaoui-Oumerzouka nous a dé-
de la prévalence du SAS n’est qu’un aspect. La
crit l’expérience de l’équipe toulousaine sur la prise
réduction pondérale y compris chez les patients
en charge nutritionnelle par un prestataire de servi-
correctement traités par PPC doit rester un objectif
ce, la SADIR, qui prend en charge les patients avec
important dans le cadre de la prise en charge du
PPC pour SAS. L’objectif de la démarche est de faire
SAS.
un suivi rapproché des patients obèses souffrant du
SAS (avec leurs conjoints) et de les inciter à changer
leurs pratiques alimentaires par rapport aux habitudes. Le programme est évalué sur l’effet sur leur
qualité de vie. Le SADIR a travaillé avec des patients
volontaires souffrant de SAS avec IMC >25kg/m².
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
Il y a une distinction importante entre l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique même si le but recherché est similaire: acquérir des compétences pour entretenir son « capital
santé ».
FLASH INFO
Quand la personne est en bonne santé le temps nécessaire pour acquérir ces compétences peut être
II : PPC VERSUS VENTILATION NON INVASIVE DANS LA PRISE EN CHARGE DU SYNDRO-
tique la personne est déjà malade et réellement
ME D’ APNEES DU SOMMEIL CHEZ LES PATIENTS AVEC UNE OBESITE MORBIDE ( Dr. R.
concernée par les facteurs de risque et donc le
Tamisier)
long, mais quand on est dans l’éducation thérapeu-
temps de pédagogie n’est pas le même et les choix
Tout d’abord, afin de bien placer la discus-
pédagogiques doivent favoriser des transforma-
sion, le Dr Tamisier (Grenoble) nous a montré la
tions des compétences de santé relativement plus
consommation calorique journalière sur un planis-
vite. Le problème pour un patient obèse avec mise
phère et nous a démontré où se situe le vrai problè-
en route de la PPC ou la VNI est que les deux pha-
me, qui se concentre dans le monde occidental. Il a
ses d’apprentissage doivent s’accomplir dans un
souligné qu’un article récemment publié dans le
même temps ce qui rend les choses très difficiles
New England Journal of Medicine nous montre les
pour le patient et le soignant.
risques accrus de mortalité selon la montée de l’index de masse corporelle (IMC = poids/taille ²). Ce-
Les contenus de l’éducation à la santé sont d’ordre cognitif (connaître la maladie, les traitements…), et pratique (mise en œuvre du traitement). L’éducation devra intégrer tout le savoir acquis par le patient dans son contexte psycho-social.
Différents niveaux d’éducation peuvent être distin-
ci montre que chez les hommes qui ne sont pas fumeurs le taux de mortalité augmente jusqu’à trois
fois entre un IMC à 25kg/m² et 45kg/m². La même
tendance est démontrée dans une étude publiée
dans le Lancet en ce qui concerne les risques cardiovasculaires.
gués. D’abord au niveau "de survie", où le patient
Dans ce contexte, les épisodes d’hypoxie et
doit acquérir des gestes élémentaires d’auto-soin.
de la fragmentation du sommeil paraissent avoir un
Un second niveau permet de développer une auto-
rôle fondamental. Le rôle de l’hypercapnie noctur-
prise en charge dans les différents domaines com-
ne comme facteur de risque est encore à préciser.
me la diététique, ou l’entretien de son appareil de
PPC. Un troisième niveau, ayant pour objectif de
répondre à des demandes des patients encore plus
personnalisées (notamment l’exploration des difficultés spécifiques des patients en échec) peut être
proposé à certains patients ayant déjà acquis les
deux premiers niveaux dans un but d’autonomisation du patient. Il est important que cette autonomisation soit progressive et respectueuse des désirs et
des capacités de la personne et de son environnement.
Une complémentarité d’éducation indivi-
duelle et éducation en groupe doit pouvoir être envisagée. Comme pour toute éducation, il n’existe
pas une seule méthode pédagogique pour l’éducation des patients. La pédagogie de la santé emprunte à la plupart des méthodes connues dans les différents secteurs de l’éducation.
Page 19
Les problèmes respiratoires chez l’obèse,
tout en reconnaissant une dimension multifactorielle (mécanique, métabolique et neurophysiologique), peuvent contribuer à la fragmentation du
sommeil D’abord il y a une augmentation du travail respiratoire avec réduction du volume résiduel
et de la capacité fonctionnelle probablement due à
des anomalies de la mécanique de la paroi thoracique. Ceci peut induire des atélectasies et augmente
le déséquilibre entre ventilation et perfusion. Les
voies métaboliques sont moins évidentes et sont
modifiées par une réduction de la respiration par
déficience réelle de l’activité de la leptine qui se
trouve associée avec l’obésité. Il a été décrit dans un
groupe de patients obèses une diminution ou abolition de la commande ventilatoire empêchant de
maintenir une ventilation appropriée.
FLASH INFO
Le troisième mécanisme proposé est celui de l’hypo-
sive et disproportionnée par rapport à la cause
ventilation lors du sommeil avec une alcalose méta-
incriminée, démasquant alors une anomalie venti-
bolique pendant cette période, qui pourra aggraver
le cercle vicieux avec une diminution additionnelle
latoire sous-jacente. D’autre part, lorsque des
symptômes évocateurs font adresser le patient au
laboratoire du sommeil pour la recherche d’un
de la réponse au CO2. Un monitorage nocturne par
SAOS. Il semblera que les patients porteurs de
capnographie permet de démontrer des épisodes
SAS sans hypoventilation en sommeil paradoxal et
d’élévation aigue de la PaCO2 dans la nuit pendant
avec une hypercapnie modérée répondent généra-
le sommeil paradoxal (REM sleep).
lement à la PPC.
Toutes ces réflexions sur les mécanismes
Il est difficile de prédire à l’avance si un patient
d’hypercapnie chez les obèses nous aident à orienter
répondra à une PPC ou s’il aura besoin d’une VNI.
le bilan à faire pour ces patients. Il faut bien sûr préciser l’amplitude et les caractéristiques de l’obésité
Néanmoins, l’expérience dicte qu’une simple PPC
à long terme peut être efficace chez un bon nombre de patients, en particulier ceux porteurs d’un
par mesure de l’IMC, et en plus mesurer le rapport
SAOS sévère. Quelques facteurs ont été identifiés
du périmètre de la taille et des hanches.
comme prédictifs d’une non réponse à une PPC :
Il est nécessaire de bien évaluer la fonction respiratoire par les explorations fonctionnelles en chiffrant les volumes pulmonaires, la force des muscles
respiratoires et les réponses ventilatoires au CO2.
Par la suite il est important de bien explorer le sommeil chez des individus afin d’évaluer la qualité du
sommeil et le comportement ventilatoire nocturne.
Ces évaluations peuvent éventuellement aider à décider sur la modalité du traitement, soit PPC ou
VNI. Chez les patients apnéiques sans hypercapnie
la PPC est le traitement de choix. D’autre part, chez
les patients hypercapniques, le choix doit être dirigé
vers une VDNP. Des études rétrospectives ont montré une augmentation du risque de mortalité. Chez
un patient obèse qui présente un tableau associant
somnolence, dyspnée et signes de cœur pulmonaire,
le diagnostic est quasi-inéluctable. Toutefois, dans
une proportion non-négligeable des cas, le tableau
clinique peut être sous apprécié, voire sa symptomatologie attribuée à une dépression, une insuffisance
un IMC élevé, un syndrome restrictif sévère, un
degré majeur d’hypoxémie nocturne et une hypoventilation sévère avant traitement. Le Dr Tamisier recommande chez ces patients modérément
hypercapniques de faire un essai initial de PPC
avec un suivi rapproché afin d’évaluer le comportement des échanges gazeux autant diurnes que
nocturnes.
Il existe quand même un problème pour l’installation de la PPC car les systèmes d’autotitration de
la PPC en mode autopilotée ne reconnaissent pas
les périodes d’hypoventilation en sommeil paradoxal et pour apprécier la réponse de la PPC en
sommeil paradoxal il faut faire une titration manuelle. Le Dr Tamisier illustre cette situation avec
un tracé de données sorties d’une PPC autopilotée
qui décrit peu d’événements résiduels mais le tracé d’oxymétrie et de la pression montre des périodes de désaturations profondes sans montée de la
pression en PPC autopilotée en face.
cardiaque ou à une BPCO « atypique ». De la sorte,
Dans une étude publiée en Thorax en 2008,
le diagnostic de SOH est rarement fait chez un pa-
Piper et coll. ont comparé la PPC et le VNI sur
tient consultant à l’état stable. Il est suspecté en gé-
trois mois chez ce type de patient souffrant d’obé-
néral dans deux situations: d’une part, lors d’une
sité hypoventilation et ils montrent une améliora-
décompensation, en général d’installation progres-
tion de l’oxygénation et une perte de poids avec
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
FLASH INFO
les deux traitements mais une meilleure améliora-
Le Dr Tamisier conclut en soulignant que dans
tion du sommeil avec la VNI selon un indice de qua-
une sous population de malades ne répondant pas
lité de sommeil subjective, le Pittsburgh Sleep Quali-
de façon adéquate à la PPC, la VNI est probable-
ty Index.
ment une alternative plus efficace, mais ceci au
Berry et coll. (J of Clin Sleep Med 2010) ont
proposé un algorithme pour l’installation de la VNI
en mode BIPAP chez ces patients obèses dans l’objectif de corriger les apnées, éliminer les épisodes de
désaturation et de corriger la ventilation. Ils préconisent un début du traitement en mode BIPAP à 8
cm d’aide inspiratoire et avec EPAP à 4 cm d’eau et
par la suite titration sur la pression selon les recommandations de l’AASM. Par la suite on peut passer
en mode « spontanée timed » si le patient reste en
hypoventilation et finalement rajouter de l’oxygène
si le patient reste hypoxémique.
Conte O (Chest
2012) vient de publier le cas d’un patient qui illustre
l’utilité de travailler sur la fréquence de rattrapage
du ventilateur pour éliminer les périodes de désaturation liées à des périodes d’hypopnées.
Une autre possibilité théorique qui pourrait
aider à mieux contrôler l’hypoventilation chez les
sujets obèses sera d’assurer un volume de ventila-
prix de la nécessité d’un suivi rigoureux.
Cela n’empêche pas qu’il faut travailler
aussi en amont sur la perte de poids. Zavorsky a
publié un méta analyse sur l’effet de perte de
poids sur les gaz du sang et dans une série d’études avec une perte de poids moyenne de 45 kg on
voit une augmentation de PaO2 de 10 mm Hg et
chute de PaCO2 de 3 mm Hg. Ainsi une perte de
poids importante chez un individu, comme plus
que 100kg, entraine des améliorations anatomiques au niveau des voies aériennes supérieures et
la structure du sommeil ainsi que le niveau d’oxygénation pendant le sommeil. Ces améliorations
immédiates peuvent se traduire en amélioration
de survie selon Mokhlesi et coll.
En conclusion le Dr Tamisier nous a livré quelques messages synthétiques :
tion minimum par l’addition de volume cible sur le
1°) L’impact de l’obésité sur la ventilation sponta-
ventilateur en mode barométrique selon les possibi-
née n’est souvent pas identifié en pratique de
lités des machines plus sophistiquées qui arrivent
sur le marché. Ce genre d’appareil pourrait améliorer l’hypercapnie de base sans forcement améliorer
la qualité de vie ni la tolérance à la ventilation fournit par un ventilateur plus classique (Storre et al
Chest 2006). Néanmoins, dans une étude publiée
plus récemment par l’équipe de Genève (JP. Janssens) ce type de mode bien que permettant d’obtenir
médecine et tout patient obèse doit pouvoir bénéficier d’un bilan minimal diurne et nocturne
d’évaluation. Il faut faire la part de l’obstruction
des voies aériennes supérieures et de l’hypoventilation alvéolaire. Le SOH n’est souvent pas
identifié en pratique de médecine générale
2°) Le traitement des anomalies respiratoires nocturnes associées au SOH améliore les gaz du
sang, la qualité de vie et probablement la mor-
un discret bénéfice sur la PCO2 montre une tendance
talité. Puisque la majorité des SOH ont un SAS
à une majeure fragmentation du sommeil par rap-
sévère, il est logique de tester en première in-
port à un mode ST conventionnel. Borel et coll. ont
tention l’efficacité de la PPC mais les AutoPPC
publié dans Chest en 2011 un papier qui montre une
ne réagissent pas face à l’hypoventilation al-
amélioration de la ventilation diurne et nocturne
véolaire nocturne. La VNI est nécessaire chez
ainsi que la qualité du sommeil avec la VNI en com-
des nombreux patients à l’étape initiale mais
paraison avec un groupe contrôle.
Page 21
peut secondairement être remplacée par la
PPC.
FLASH INFO
L’obésité est une maladie systémique qui doit être
traitée dans ses dimensions respiratoires, cardiovasculaires et métaboliques.
Elle reste une maladie
chronique impliquant une réévaluation en cas de
autre possibilité applicable aux patients les plus
obeses est le by-pass gastrique qui entraine une
certaine malabsorption. Aujourd’hui tous ces gestes sont abordables par voie de cœlioscopie.
variation de poids
Les interventions de chirurgie bariatrique reposent
III : BILAN PREOPERATOIRE D’UN PATIENT
PREVU POUR CHIRURGIE BARIATRIQUE (Pr.
G. Lebuffe)
sur deux grands mécanismes d’action :
réduction de la capacité gastrique (gastroplastie ver-
Le Pr G Lebuffe (de Lille) a adressé le sujet
de la gestion du périopératoire des patients bénéficiant d’une chirurgie bariatrique du point de vue de
l’anesthésiste. Il ouvre la discussion en présentant
un cas clinique typique pour aborder les problèmes
rencontrés. Donc les patients « typiques » pour ce
genre d’opération sont très souvent sujets à des comorbidités liées au surpoids, comme par exemple
l’hypertension artérielle, le diabète, les reflux œsophagiens et la dyspnée.
ticale calibrée, gastroplastie par pose d’anneaux ajustables, gastrectomie longitudinale) ;
les techniques mixtes qui associent à une restriction
gastrique le principe d’une malabsorption intestinale
par la création d’un système de court-circuit ou de
dérivation (court-circuit gastrique, dérivations biliopancréatiques).
La perte pondérale est favorisée par les
changements
de
comportement
alimentaire
L’obésité est une maladie chronique qui né-
(satiété précoce pour les techniques restrictives,
cessite une prise en charge au long cours. Ses consé-
diminution de la prise de graisses pour limiter les
quences sur la santé sont nombreuses, allant d’un
diarrhées pour les techniques malabsorptives) et
risque accru de décès prématurés à plusieurs mala-
les modifications dans la sécrétion d’hormones qui
dies non mortelles ayant des effets indésirables sur
stimulent l’appétit (la ghréline par exemple).
la qualité de vie. L’obésité prédispose à un certain
nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires, no-
Bien sûr il n’existe pas de chirurgie sans ris-
tamment l’hypertension artérielle (HTA), l’hyper-
que et Biersani et coll. (Am J Med 2005) ont regar-
cholestérolémie et une altération de la tolérance au
dé les risques pour les grands groupes d’interven-
glucose.
tions et rapportent que les interventions d’ordre
La chirurgie bariatrique est proposée aux
digestif portent un taux de décès autour de 3.6%
patients les plus obèses; plutôt définis comme
semblable aux gestes neurochirurgicaux ou des
« obèses morbides » si l’indice de masse corporelle
interventions thoraciques. Pour minimiser ce ris-
(IMC) est > 40kg/m², ou comme « super morbides »
que vital il faut bien évaluer le patient d’abord.
si IMC > 50kg/m² et « super supermorbides » si
Cette évaluation porte en premier temps sur les
IMC >60Kg/m². Selon le cas, le chirurgien (et par
capacités fonctionnelles, puisque les patients très
conséquent l’anesthésiste) doit prendre en compte le
obèses sont limités dans leur capacité de dépense
choix du geste chirurgical. Les choix sont la gastro-
énergétique et restent entre 1 et 4 METS ce qui
plastie avec création de poche (patients avec une
équivaut à une marche légère. Cette limitation
obésité morbide). Pour les patients plus obèses on
empêche une épreuve d’effort poussée et les ris-
peut proposer plutôt une « gastrectomie longue »
ques cardiovasculaires doivent donc souvent être
pour diminuer le volume gastrique de 75% et avoir
estimés en tenant compte des éléments cliniques
un volume gastrique résiduel de 60 à 250 ml. Une
tels que les comorbidités.
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
FLASH INFO
Le calcul de risques est formalisé par des systèmes
En outre, il a été démontré une perturbation du
de scorage, comme par exemple celui de Lell et coll
sommeil pendant la période péri opératoire. Dans
(Circulation 2009), tiré d’une cohorte de 2893 pa-
les trois jours postopératoires il y a une diminu-
tients qui porte sur l’estimation des complications
tion du temps total du sommeil et à partir du troi-
péri et postopératoires. Par exemple, une insuffi-
sième jour un rebond du sommeil paradoxal avec
sance rénale ou un diabète ou antécédent d’accident
augmentation de risque d’obstruction par diminu-
vasculaire cérébral augmente le risque de complica-
tion de l’activité tonique des muscles dilatateurs
tions de trois fois. Le système de classement de ris-
lors de cette phase du sommeil. En conséquence
que de Lee peut aider à identifier la probabilité des
les anesthésistes sont sensibilisés à ce jour pour
complications opératoires.
dépister un SAS dans cette population à risque.
Dans un travail similaire, Kheterpad montre
Les anglophones ont crée le sigle STOP BANG
que sur 77040 patients bénéficiant d’une chirurgie
pour les points clés qui sont; présence de ronfle-
générale ou vasculaire, 83 avait un événement car-
ment, de somnolence, des apnées observées et pré-
diaque en per opératoire et la moitié de ces patients
sence d’une hypertension artérielle chez les hom-
avait trois facteurs de risque ou plus.
mes surtout avec IMC >35 et âgés de plus de 50
Ayant fait le tour des risques, le Pr Lebuffe
les applique à notre patient type déjà introduit,
chez lequel on constate des facteurs de risque qui
méritent une évaluation selon des recommandations de l’European Heart Journal. On constate sur
une large cohorte de patients étudiés lors d’une
opération par anneau gastrique 55% porteurs d’un
SAS, et 43% d’une insuffisance respiratoire chronique en plus de HTA, diabète et asthme.
ans et avec un tour de cou >40cm. Si le risque est
accru il faut aller plus loin dans la démarche diagnostique en évaluant, en plus de l’existence d’un
SAS, sa sévérité, le degré de désaturation nocturne
et les comorbidités cardiovasculaires et respiratoires, des situations qui risquent de poser des difficultés pour une bonne efficacité de la ventilation
mécanique dans cette période difficile. Langerson
et Kheterpat ont identifié un IMC et un âge plus
élevé ou la présence de ronflements comme fac-
Citant le SAS on constate que 60% à 90% des
teurs prédictifs d’un risque accru de difficultés
patients avec SAS sont obèses et que, l’obésité est
lors de la mise en place d’une ventilation dans le
un facteur important dans l’aggravation du SAS car
péri opératoire.
il y a une infiltration graisseuse de la paroi pharyngée qui augmente la probabilité de collapsus de l’oropharynx. En fait la circonférence du cou est corrélée avec la sévérité du SAS. Par la suite on voit que
par les mécanismes comme l’hypoxie et les réveils
nocturnes le SAS augmente le risque d’arythmies,
d’hypertension et de cardiopathie ischémique. Malheureusement les produits anesthétiques augmentent les probabilités d’apnées via ses effets relaxateurs sur les muscles des voies aériennes supérieures. La sédation a un effet direct sur la collapsabilité
du pharynx. Eastwood a trouvé une relation entre
Il existe aussi pour les anesthésistes des
problèmes d’intubation qui peut atteindre, selon
certaines séries jusqu’à 83% des obèses surtout
ceux avec limitation d’ouverture de la bouche et
obstruction par la langue évaluée par le score de
Mallampati. L’index d’apnées et d’ hypopnées est
aussi un facteur prédictif de difficulté d’intubation. Un problème supplémentaire pour l’anesthésiste est celui d’une inhalation surtout chez ceux
avec reflux gastro-œsophagien ce qui est fréquent
dans ces cas.
la collapsabilité du pharynx au cours de la sédation
et l’IAH dans le sommeil.
Page 23
FLASH INFO
En outre, l’hypertension pulmonaire (HTAP) parfois existante chez ces patients représente un facteur additionnel de risque et est associée avec une augmentation de morbidité et donc fait partie des risques à évaluer avant de procéder et de les peser contre les bénéfices attendus d’une chirurgie bariatrique.
Si l’on prend toutes ces précautions, on doit s’attendre à un taux de mortalité péri opératoire à
moins de 1%.
En conclusion l’anesthésiste doit apprécier la réserve de fonction, rechercher un SAS, évaluer le
risque de régurgitation et adapter la prise en charge en relation avec les risques.
D’après les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), le
nombre annuel d’actes de chirurgie bariatrique a été multiplié par 7 de 1997 à 2006. En 2006, 13 653 séjours avec chirurgie bariatrique ont été dénombrés en France. Si l’on rapproche le nombre de séjours du
nombre de patients présentant un IMC ≥ 40 kg/m2 en 2006 (380 000 selon l’enquête Obepi-Roche), on
peut estimer que seulement 4 % de la population cible a été opéré. Le nombre d’équipes chirurgicales est
élevé. L’enquête en a dénombré 310 (2/3 privés, 1/3 public), qui pour 54,5 % d’entres elles avaient réalisé
moins de 3 interventions/an.
Une enquête menée avec la Cnamts a montré que les recommandations françaises concernant la
chirurgie bariatrique (1) n’étaient suivies que dans 34 % des cas. Pour 16% des patients, il y avait absence
d’indication à opérer ou contre-indications et pour 45 % des patients, absence d’un bilan pluridisciplinaire préopératoire. Les recommandations françaises indiquent la chirurgie bariatrique chez les patients
adultes présentant un IMC >40kg/m2 ou un IMC >35 kg/m2 avec comorbidités, après échec d’un traitement médical bien conduit pendant 6 mois ou 1 an. Néanmoins, certaines équipes commencent à rapporter des expériences de chirurgie chez des patients obèses ayant un IMC < 35 kg/m2.
La prise en charge de l’obésité doit être globale, pluridisciplinaire et à long terme. Les objectifs du
traitement ne se réduisent pas à la perte de poids ; le traitement des complications est un objectif primordial. Les approches sont complémentaires et reposent sur les conseils diététiques, l’activité physique, la
prise en charge des troubles du comportement alimentaire et d'éventuelles difficultés psychologiques, le
traitement des comorbidités et des complications de l'obésité. Le traitement chirurgical n’est proposé
qu’en seconde intention, après échec du traitement médical bien conduit, chez des sujets avec IMC
>40kg/m2 ou avec un IMC >35 kg/m2 associé à des comorbidités.
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Congrès de la SFRMS – Novembre 2011
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