procuration - FC Bayern München Fanclub Péiteng 2010 asbl

F.C. Bayern München Fanclub
Péiteng 2010 asbl
(agrééierten Fanclub vum FC Bayern München)
Pétange, le _________________ 2016
PROCURATION
Siège vum Veräin :
Café am Home
52, rue de l’Eglise
L-4732 Pétange
Tél : +352 507859
Postadress :
FCB Fanclub
Dan THOMA
12, cité D. Steichen
L-8451 Steinfort
Je soussigné(e)………………………………………………………………………,
né(e) le ……………………………………domicilié(e) à……………………………………
n°…………… rue……………………………………………………………………………..,
membre actif de l’association sans but lucratif “FC Bayern München Fanclub Péiteng
Bankkonto :
IBAN LU32 1111
3104 2121 0000
(CCPLLULL)
2010” déclare constituer mandataire
M/Mme…………………………………………………..………………..demeurant
à ………………………………n° ……rue…………………………………………………….
Agreement:
N° 99903632
à qui je donne charge et pouvoir de me représenter à l’assemblée générale du “FC
Bayern München Fanclub Péiteng 2010” qui aura lieu le 30 mai 2016 à 19.30 heures
à Pétange (Café am Home).
Le mandat confère procuration pour tous les points figurant à l’ordre du jour
de l’assemblée en question et demande au mandataire de l’y représenter.
Lieu et date
………………………………..
Mandat accepté
(signature du mandataire)
……………………………..
Lieu et date
…………………………………….
Bon pour procuration
(signature du mandat)
……………………………………